Туберкулез легких у больных психическими заболеваниями и наркоманиями Чубаков, Тулеген

Введение к работе

Актуальность проблеш. Внгапление и изучение групп насе
ления с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из
актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию
лиц входят больше психическими заболеваниями, алкоголизмом и
наркоманией, так как туберкулез у них встречается в'- 10-18 раз
чаще, чем среди людей, не отягощенных-этими сопутствующими за-
dc-лнваниями (С.В.Массино,' 1959; А.И.Бабич, Ї976.; В.В.Уткин и-
соавт., 1985; Н.М.Рудой и Т.Ч.Чубаков, 1385; А.Г.Хоменко, 1990;'
Ю.Я.Фишер и соавт., 19SI; ^klCUV а). ; 1982;

.fia-nW CI: el й-t. _t 1985; fa fa m. et a-t. ,1989;

к др.). Однако; истинная распространенность сочетания туберкуле
за легких, психических заболеванийи наркомании фактически' оста
ется неизвестной, так как большинство этих лиц не обследованы'
психиатрами и наркологами. .'

Больные с сочетанием туберкулеза и психических заболеваний (в т.ч. наркоманияш) являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции, и они,' как правило, страдают распространенными деструктивными и хроническими формами туберкулеза с массивным бакгериовыделением (А.И.Ершов, 1966; Т.Н.Стрепетова и соавт., 1969; Р.С.Галеев,'1969; Г.Славов и Д.Пантелеев, 1974; А.С.Щербагюк и соавт., 1979; В.П.Кострошша и соавт., 1986; А.Л. Кучеров ,1990; Н.И.Любкина, 1990; Т.Ч.Чубаков и/соавт., 1991; Ще^іихи^к ' j. , 1973; Ьгп-Ъои 2 и. Маїок &.Ц. ,1987, и др.).

Актуальность проблемы заключается еще и -в том, что совершенствование методов лечения как туберкулеза легких, так и психических заболеваний, позволяет в современных условиях заметно повысить эффективность лечебных мероприятий при каждом-заболевании (Н.М.Рудой и соавт., 1985; А.И,Сабанов и соавт., 1982; В.А.Калабуха и А.В.Калабуха, 1987; В.В.Пунга и соавт., .198?; А.А.Умняшкин, 1989, и др.).'Однако, при сочетании этих заболеваний имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериальной терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими заболевания}. и наркоманией,, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная их недисциплиниро-

- I -

ванностью и состоянием психики. Другими факторами, снижающими результативность лечения панной категории больных, считаются позднее выявление у них туберкулеза, високая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепарагов (О.С.Емельянов, ТТР-4; В.Ті.Пунга и соавт., ІС87, и др.).

Работ, в которых была бы отдельно изучена особенность клинического течения туберкулеза легких у больных наркоманиями, нам не встретилось. Кроме того, в доступной нагл литературе вопроси химиопрофилактики туберкулеза легких при сочетании его с психическими .заболеваниями изучены недостаточно.

Все вышеизложенное, имеющее 'большое-, теоретическое и практическое значение в современной фтизиатрической науке, определило актуальность исследований и послужило основанием идя проведения настоящей работы.

Цель работы. Целью настоящего исследования являются поиск путей оздоровления''больных туберкулезом легких, страдающих одновременно психическими заболеваниями.- и наркоманией и выработка конкретных научно-обоснованных рекомендаций для практического здравоохранения по совершенствованию методов.своевременного выявления и профилактики туберкулеза при сочетайной патологии. Для решения этой .цели поставлены следующие'задачи:

1. Установить распространенность психических заболеваний и наркоманий среди контингентов больных-1 и П -групп- учета противотуберкулезных диспансеров и распространенность туберкулеза органов дыхания среда больных психическими заболеваниями и наркоманией.

2. Изучить клинические проявления и течение туберкулеза, психических заболеваний и наркоманий при их-сочетании и'диспансерную характеристику этих контингентов, наблюдающихся противотуберкулезными диспансерами.

3. Изучить эффективность комплексного лечения-больных туберкулезом, легких, страдающих психическими заболеваниями и нар- . команией, в условиях специализированных сгационаров.

4. Изучить эпидемйологичеокую опасность.больных туберкуле-^зом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией.

5. Изучить эффективность^химиопрофилактики туберкулеза 'легких у больных", страдающих психическими'заболеваниями.

: 6. Разработать предложения и .рекомендации., по осущо'сгвле-

' -- г :*,

нию полного учета больных туберкулезом легких,страдающих психическими заболеваниями и наркоманией, и тактике противотубер- . .кулезного диспансера в отношении этих лиц, включая организацию' комплекса лечебно-прос^ілактических мероприятий.

Научная новизна работы^. Показаны пути выявления лиц, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией среда больных туберкулезом легких, и впервые установлены как их численность в структуре I и И групп учета противотуберкулезного диспансера, так и численность больных туберкулезом органов дыхания среди контингентов больных психическими заболеваниями и наркоманией.

Представлена полная нликико-диспансерная характеристика
оольных сочетанной патологией на современном этапе по материа
лам изучения I и П групп диспансерного учета противотуберкулез
ного, диспансера.

Установлены клинические особенности проявления и течения туберкулеза легких, психических заболевашш и наркомании при их сочетании. Изучены клинические проявления и течение рецидивов туберкулеза органов дыхания у больных с указанными сочетанными заболеваниями.

изучена эффективность комплексного лечения больных туберкулезом легких и психическими заболеваниями в условиях стационара психиатрической больницы, а также впервые показаны результаты терапии больных, страдаюгздх наркоманией, в условиях стационара со специальным режимом (принудительное лечение).

Изучены частота и характер сопутствующих заболеваний, лекарственной непереносимости и лекарственной устойчивости мико-бактерий туберкулеза у-больных с этой сочетанной патологией.

Впервые изучена эпидемиологическая опасность больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией. '

Впервые показана эффективность химиопрофилантшш.туберкулеза легких у больных психическими заболеваниями в условиях психиатрической больницы и детского психо-неврологического дома-интерната.

Ир^качгде^шя^нзшюс^ь_^рабохй. Проведенное исследование показало необходимость организации во всех противотуберкулезных диспансерах полноценного учета больных туберкулезом легких с данной сочетанной.-патологией с привлечением специалистов:

_ 3 -

психиатров, наркологов. На основании'обобщения опыта работы стационаров со специальным режимом,- являющихся структурными подразделениями психиатрической и наркологической больниц, сформулированы организащонно-лечебнне предложения по повышению эффективности работы таких стационаров. Разработаны пути совершенствования мероприятий по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди больных психическими заболеваниями и наркоманией.

Основные ..положения... выносимые- да. защиту.

I.B настоящее время'сочетание туберкулеза легких с'психическими заболеваниями и наркоманией наблюдается довольно часто, и эпидемиологическая опасность таких больных велика.

2. Больные психическими .заболеваниями-и наркоманией являются контингентами с повышенным риском заболевания туберку- . лезом. Выявление туберкулеза легких у .больных с указанными заболеваниями имеет определенные трудности, которые можно уменьшить путем систематических флюорографических осмотров,.тщательным клиническим обследованием таких лиц и поиском микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии и посева.

3.^: !Химиопрофилактика является довольно эффективным методом'специфической, профилактики туберкулеза среди пациентов психиатрических больниц. .

4. Особенности клинических проявлений и течения туберкулеза легких, психических заболеваний и наркомании при' их сочетании состоят в нередком взаимном утяжелении каждого заболева-

'ния. '''''.."'

.5. Эффективность терапии больных туберкулезом легких при его сочетании с психическими заболеваниями.в значительной мере определяет использование комплексного лечения обоих заболева-. ний. Достижение благоприятного исхода туберкулеза при-его ^: сочетании с наркоманией представляет большие трудности.

Внедрение,.'. Разработанные пути выявления распространенности психических заболеваний а наркомании и туберкулеза органов дыхания среда контингентов психиатрических учреждений внедрены в практику противотуберкулезного диспансера в.г.Бишкеке, Республиканского психоневрологического диспансера, Республиканской психиатрической.больницы в с. Чим-Коргон, Ошского областного психоневрологического, диспансера и городской наркологической

больницы г.Бишкека.

Методы комплексного лечения туберкулеза у больных психическими заболеваниями и наркоманией внедрены в специализированное отделение Республиканском психиатрической больницы и туберкулезное отделение наркологической больницы г..Бишкека.

Методы. хшиопрофилактиии туберкулеза у психически больных внедрены в Республиканскую,психиатрическую больницу и дом-интернат для психически больных.

изданы методические рекомендации " Организация раннего
выявления и профилактики туберкулеза у больных психическими
заболевания.-ии" (Бишкек, 1991), используемые лечебными учрежде
ниями Республики Кыргызстан.

Результаты научных исследований по проблеме сочетания туберкулеза легких с психическими заболеваниями и-наркоманией внедрены в учебный процесс и преподаются слушателям на циклах фтизиатрии шакультета усовершенствования врачей Кыргызского государственного медицинского института.,

Основные положения диссертации доложены на: . I.Заседании Кыргызского республиканского научного медицинского общества фтизиатров. Бишкек ,1984,1985,1987,1989,1991 гг,"

2. Ш съезде фтизиатров Казахстана. Алма-Ата,1988 г,

3. Ьаучно-лрактической конференции Кыргызского .'государственного медицинского института. Бишкек,1989,1991,1992 гг,

4. Научно-практической конференции врачей. Ульяновск,

1989 г. '..

. '5, II Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Челябинск,1991-г.

Пу^лірацди: -По теме диссертации опубликовано 17 работ, ибъем и структура работы: диссертация состоит из 8 разделов; введения , обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 224 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы включает 256 источников.

МШШ И іІЕТОДИ ЙССВДОВАНИЯ

В пелях установления распространенности хронических пси- . хических заболеваний и наркомании среди больных активным ту-

- Ъ -

беркулеэом органов дыхания осмотрены совместно с психиатром-наркологом все лица, наблюдающиеся по I и П группам диспансерного учета в противотуберкулезных диспансерах г.Бишкека и г. Москвы (противотуберкулезный диспансер № 2). Всего₄состояло в активных группах диспансерного учета на 31.УЛ.1990 г. 1815 больных, 914 - в противотуберкулезном диспансере г.Бишкека и 901 - в противотуберкулезном диспансере Я 2 г.іДосквн.

Выявление среди больных туберкулезом легких лиц, страдающих психическими заболеваниями и наркоманиями, осуществлялось тремя путями; а) сопоставлением списков лиц, страдающих психическими заболеваниями, с картотекой психоневрологического и наркологического диспансера; б) обследованием больных, лечившихся в стационаре противотуберкулезного диспансера, психиатром-наркологом; в) активным амбулаторным привлечением больных I и П групп диспансерного учета к обследованию у психиатра-нарколога, проводившего прием непосредственно в диспансере.

Для установления распространенности туберкулеза органов дыхания среди контингентов больных психоневрологических и наркологических "учреждений были использованы следующие методы исследований: а) флюорографическое обследование больных, страдающих психическими заболеваниями и наркоманией; б) полное нлинино-рентгенологическое и лабораторное обследование больных психическими заболеваниями и наркоманией с клинической картиной легочной патологии (наличие у больных кашля, "грудных" проявлений заболевания и т.д.). В этих случаях также.была использована туберкулинодиагностика.

Изучение показателей распространенности туберкулеза органов дыхания среди больных психическими заболеваниями и наркоманией проводилось на базе следующих учреждений:

а) республиканской психиатрической больницы в с. Чим-. Коргон * обследовано 1022 больных ( 1989 г.);

' б) дома-интерната для психических больных (взрослые) -обследовано 2.61 больной;

. в) наркологического диспансера г.Бшпкека (данные за 1989 г.) - обследовано 525 больных. .

.... Наряду с изучением частоты сочетанных заболеваний нами были установлены и проанализированы интенсивные показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди всех наркоманов

и такие же эпидемиологические параметры наркомании среди больных туберкулезом с использованием как наших собственных мате-, риалов, так и данных наркологического диспансера г.Бишкека, деятельность которого распространяется на те же районы обслуживания. Полученные результаты сопоставлялись с эпидемиологическим показателем туберкулеза органов дыхания и наркомании среди всего населения (взрослых и подростков).

Обследование психически больных имеет ряд особенностей. У них часто не удается достоверно собрать анамнез заболевания туберкулезом, не представляется возможным ориентироваться на их жалобы (нередко больные из-за тяжести нарушений со стороны психики вообще не предъявляют жадоб). Из-за сухости слизистых оболочек дыхательных путей и снижения рефлексов,.являющихся следствием приема нейролептиков, многие больные не кашляют ж не выделяют мокроты. Указанные обстоятельства в значительной степени ограничивают обследование больных, усложняют правильную интерпретацию клинического диагноза.

Для получения материала с целью поиска в нем минобанте-рий туберкулеза мы широко использовали раздражающие ингаляции, или попытались получить промывные воды трахеи, и бронхов. У больных с тяжелыми психическими заболеваниями брали мазки о задней стенки глотки.

Для характеристики контингентов больных, страдающих туберкулезом легких и шизофренией, проанализированы результаты наблюдений за 112 больными с сочетанной патологией за 6-летний.период с 1984 по 1990 гг.

С целью изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных другими органическими заболеваниям* центральной нервной системы (травматическая энцефалопатия, инволюционные и сосудистые, поражения ВДС, эпилепсия,олигофрения и др. заболевания) мы наблюдали за 103 больными с указанной сочетанной патологией. Наши наблюдения по этим заболеваниям мы представляем в работе в совокупности, поскольну сравнительно с шизофренией число их не столь велико и проявления и течение туберкулеза при его. сочетании с ними, в основном,' идентичны,- '

Для изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных, страдающих наркоманией в токсияома-

нией нами проанализированы результаты наблюдения за 68 больными с указанной сочетанной патологией.

С целью изучения особенностей клиники и течения туберкулеза легких у больных, страдающих одновременно ещё двумя заболеваниями - алкоголизмом и психическими заболеваниями (или наркоманией), мк проанализировали данные, относящиеся к 94 больным с указанной сочетанной патологией.

Для изучения клинических проявлений и течения рецидива туберкулеза легких в сочетании с психическими заболеваниями было проведено комплексное обследование 434 больных туберкулезом легких, которые были разделены на 3 группы: первую группу составили больные с рецидивом туберкулезного процесса, отягощенного алкоголизмом и психическими заболеваниями - 85 человек; вторую - больные с рецидивом туберкулеза при отсутствии.у них психических заболеваний - 46; третью - больные с впервые выявленным туберкулезом легких - 303.

Для выяснения особенностей клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, страдающих тяжелыми нервно-психическими заболеваниями с выраженной задержкой психомоторного развития, нами проанализированы'результаты наблюдения за 31 больным с сочетанной патологией.

^Больным провод/.ялось комплексное (клиническое,лабораторное и инструментальное) исследование. Полученные результаты были вынесены на двухрядные перфокарты К-4, в которых отражены основные вопросы.относительно каждого больного: анамнез, социальная характеристика» форма и фаза специфического процесса, бактерио-выделение. Наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, данные клинико-рентгенологического и бактериологического обследований, с учетом режимов проводимого противотуберкулезного лечения, его- длительность и переносимость химиопрепаратов, характер психических заболеваний и наркомании, их клиническое проявление, наличие особенностей клиники сочетанной патологии и эффективность комплексной .терапии психических заболеваний и наркомании.

Изучение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких при его сочетании-с психическими заболеваниями и наркоманиями проводилось в условиях специализированных стационаров. Наш опыт лечения касается 163 больных туберкулезом легких, сочетавшимся с психическими заболеваниями и 40 пациентов с туберкулезом, страдающих наркоманией.

-'8 -

Для оценки эпидемиологической опасности больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями и наркоманиями, проводилось изучение уровня инфицированности и заболеваемости туберкулезом 333 детей и подростков, проживающих в 199 очагах туберкулезной инфекции, а также проведен анализ заболеваемости 233 взрослых-контактов. Б зависимости от наличия отягощающих факторов, очаги разделены на 2 группы:

. 1-я - 105 очагов туберкулезной инфекции, где проживали больные туберкулезом, страдающие, психическими заболеваниями и наркоманией ;

2-я - 94 очага, где проживали больные без указанных выше заболеваний и соблюдающие санитарно-гигиенические требования.

Эффективность хшиопрофилактики нами изучена как у всего контингента пациентов психиатрической больницы, так и отдельно у тех лиц, у которых имелись посттуберкулезные остаточные изменения в легких. Для решения первой задачи нами была проведена химиопрофилактика 147 больным психическими заболеваниями. Контрольную группу, не получавшую химиопрофилактику составили 375 больных. Исследование проводилось в условиях психиатрической больницы. Для выполнения второй задачи были отобраны психически больные с наличием посттуберкулезных остаточных изменений в легочной ткани (187 больных - основная группа). Контрольную группу, не получавшую химиопрофилактику составил¹ 31 человек. Эти группы больных не отличались по длительности наблюдения, возрастно-половой и клинической характеристике,

Кроме того., нами изучена эффективность контролируемой химио-профилактини у 77 детей и подростков, страдающих тяжелыми нервно-психическими заболеваниями» с первичным инфицированием туберну-лезом. Для хшиопрофилактики применялся либо один противотуберкулезный препарат изониазид, либо 2 препарата (изониазид и этам-бутол) из расчета 10 мг/кг и 20 мг/кг массы тела соответственно. Эффективность хшиопрофилактики оценивалась по частоте заболеваемости туберкулезом и по снижению.туберкулиновой чувствительности у этих инфицированных лиц.