Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1.Влияние вакцин на организм ребенка. Безопасность вакцинации
1.2. Характеристика неврологических и генетических нарушений у детей
1.3 .Иммунологическая характеристика неврологических нарушений 30
1.4.Вакцинация детей с отклонениями в состоянии здоровья, детей с 35
неврологическими нарушениями и синдромом Дауна
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования 40
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-неврологический мониторинг 47
2.2.2. Функциональные и лучевые методы 49
2.2.3. Иммунологические методы 51
2.2.4. Серологические методы 53
2.2.5. Статистические методы 56
ГЛАВА 3. Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с неврологическими нарушенияи и синдромом дауна
3.1. Общая характеристика детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна и группы сравнения
3.2. Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей группы сравнения 3.3. Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы з
3.4. Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с задержкой психомоторного и речевого развития
3.5. Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с грубым органическим поражением ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, энцефалопатия, врожденные пороки развития
ЦНС) 3.6. Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с синдромом Дауна
ГЛАВА 4. Безопасность вакцинации у детей с неврологическими нарушениями неживыми и живыми вакцинами
4.1. Клинико-иммуно логическая характеристика течения вакцинального процесса у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы
4.2. Клинико-иммуно логическая характеристика течения вакцинального процесса у детей с задержкой психомоторного и речевого развития
4.3. Клинико-иммуно логическая характеристика течения вакцинального процесса у детей с грубым органическим поражением ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, энцефалопатия, врожденные пороки
развития ЦНС)
Глава 5. Эффективность вакцинации у детей с неврологическими нарушениями, привитых неживыми и живыми вакцинами
5.1 Специфическое антителлобразование у детей с неврологическими нарушениями, привитых неживыми вакцинами
5.1.1. Специфическое антителлобразование против дифтерии у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы 4
5.1.2. Специфическое антителлобразование против дифтерии у детей с задержкой психомоторного и речевого развития
5.1.3. Специфическое антителлобразование против дифтерии у детей с грубым органическим поражением ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, энцефалопатия, врожденные пороки развития ЦНС)
5.2. Специфическое антителлобразование у детей с неврологическими нарушениями, привитых живыми вакцинами
5.2.1. Специфическое антителлобразование против кори и паротита у 143 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы 5.2.2. Специфическое антителлобразование против кори и паротита у 145 детей с задержкой психомоторного и речевого развития 5.2.3. Специфическое антителлобразование против кори и паротита у детей с грубым органическим поражением ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, энцефалопатия, врожденные пороки развития ЦНС)
ГЛАВА 6. Эффективность и безопасность вакцинации у детей с синдромом дауна, привитых неживыми и живыми вакцинами
6.1. Клинико-иммунологическая характеристика течения вакцинального процесса у детей с синдромом Дауна
6.2. Специфическое антителообразование против дифтерии, кори и паротита у детей с синдромом Дауна
ГЛАВА 7. Разработка тактики вакцинации детей с 173 неврологическими нарушениями и синдромом дауна ...
7.1. Разработка тактики вакцинации детей 173
7.1.1. Тактика вакцинации детей с перинатальным поражением 173
центральной нервной системы
7.1.2. Тактика вакцинации детей с задержкой психомоторного и речевого развития и детей с синдромом Дауна 5
7.1.3.Тактика вакцинации детей с грубым органическим поражением 179
ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, энцефалопатия, врожденные пороки развития ЦНС)
Заключение 188
Выводы 212
Практические рекомендации 213
Список сокращений 215
Список литературы
- Характеристика неврологических и генетических нарушений у детей
- Функциональные и лучевые методы
- Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы
- Клинико-иммуно логическая характеристика течения вакцинального процесса у детей с задержкой психомоторного и речевого развития
Введение к работе
Актуальность исследования. Вакцинопрофилактика является частью государственной политики в области здравоохранения, поскольку направлена на предупреждение управляемых инфекций (Лобзин Ю.В., Харит С.М., 2015). В соответствии с современными принципами считается, что вакцинированы должны быть практически все дети (Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., 2010; Костинов М.П., 2013; Таточенко В.К.,2014; Bonanni P., Sacco C., Donato R., Capei R. 2014; Шамшева О.В., Учайкин Г.Ф., Медуницын Н.В., 2016).
Однако, в последние годы возрастает число детей с отклонениями в
состоянии здоровья. Среди детей первого года жизни, до 60% имеют
различные по тяжести и структуре неврологические нарушения, что является
основной причиной необоснованных медицинских отводов из-за боязни
обострений основного процесса или развития осложнений на прививку
(Reinebrant H.E., 2010; Pandolfi E., Carloni E, Marino M.G., 2011; Greenwood
V.J., Crawford N.W., Reddihough D.S., 2013). Известно, что различные
неврологические нарушения, которые могут быть результатом гипоксически-
ишемического поражения ЦНС, внутриутробного инфицирования,
нейроинфекций периода новорожденности, генетических нарушений,
коррелируют с дисфункцией иммунной системы (Яцык Г.В. и др., 2007;
Баранов А.А., 2008; Зверев В.В., 2009; Ахмедова Д.И., Даминов Т.О. и др,
2009; Лазуренко С.Б., 2009; Скоромец А. П., 2011; Барашнев Ю.И., 2015;
Скрипченко Н.В., 2016). Показано, что у детей с ДЦП, эпилепсией,
гидроцефалией, с генетическими дефектами, в том числе при синдроме
Дауна, имеет место подавление клеточного звена иммунитета (Гончарова
О.В. и др., 2007; Зиновьева Т.Е., 2008; Демидова И.А., 2009; Семенов А. С.,
Скальный А. В. 2009; Филькина О. М., 2009; Ram G., 2011; Clinen, 2013).
Активация иммуносупрессивных механизмов отмечена авторами при
афебрильных судорогах и эпилепсии (Корякина О. В., Ковтун О. П. 2007;
Зубарева О. Е., 2009; Липатова Л.В., 2009). Не исключено, что исходные
особенности иммунных реакций могут определять течение вакцинального
процесса. В тоже время, именно детям с неврологической патологией
необходима вакцинация, так как инфекционные заболевания у них протекают
неблагоприятно и вызывают декомпенсацию основной патологии
(Скрипченко Н.В., 2013). Следует отметить, что сведения об эффективности
и безопасности вакцинации детей с неврологическими нарушениями
фрагментарны и противоречивы. Ряд авторов (Ferreira C.T., Leite J.C., 2004;
Ольховикова А.И., Самарина О.В., 2008; Харсеева Г.Г., 2010; Pruna D.,
Balestri P., 2011; Рычкова О.А., Казакевич Н.В.; 2011, Зайкова С.В., 2013)
считает вакцинацию детей с перинатальным поражением ЦНС, ДЦП,
эпилепсией и синдромом Дауна возможной. Другие описывают
недостаточную эффективность и высокий удельный вес оставшихся
незащищенными (26,3% - 67%) и большую частоту вакцинальных реакций и
осложненного течения поствакцинального периода (Соловьева И.Л., 2006; Зверев В.В., 2009; Махмудова Д.И., Низамова З.А, 2011; Edwards K.M., Berbers G.A., 2014, Beyazova U., Yuksel N., 2013). Отсутствие единого подхода, появление новых вакцин диктует необходимость разработки современной тактики вакцинации детей с патологией нервной системы. Традиционно, при иммунизации детей с неврологическими нарушениями учитывают только нозологическую форму и не принимают во внимание того, что дети с различными неврологическими нарушениями могут иметь сходные варианты иммунных реакций. Поэтому, требуется изучение вакцинального процесса при введении различных современных вакцин у детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна для оптимизации вакцинопрофилактики этой группы детей в рамках Национального календаря профилактических прививок.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на широкий интерес исследователей к различным аспектам вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, нерешенными остаются многие вопросы, связанные с обоснованностью проведения вакцинации детям с патологией ЦНС и с закономерностями развития вакцинальных реакций при применении им различных неживых и живых вакцин. Исследования, касающиеся клинических аспектов течения вакцинального процесса, а также частоты развития неблагоприятных явлений (осложнений) в поствакцинальном периоде, эффективности иммунизации, значительно различаются (Вундцеттель Н. Н. 2006; Низамова З.А. 2010; Principi N., Esposito S., 2013).
Не получено убедительных данных, объясняющих развитие осложненного течения вакцинального процесса и сильных вакцинальных реакций при использовании различных вакцин у этих детей. Не обоснованы вопросы выбора вакцинного препарата в рамках индивидуального подхода к вакцинации детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна (Corsi M.M., Ponti W., 2003; Денисенкова Е. В., Петрин А. Н., Байков А. Д., 2005; Roat E., Prada N., Ferraresi R., 2007; Solaf M. Elsayed, Ghada M. Elsayed, 2009; Ram G., 2013). У этих детей проведены разрозненные изучения безопасности и эффективности использования отдельных вакцин, их иммунного статуса, но без оценки влияния его на вакцинальный процесс (Кибченко С.Н., Шамшева О.В., 2005; Харсеева Г.Г., Москаленко Е.П, Федорук С.И., 2006; Bonhoeffer J. Siegrist C., 2006; Sternberg E.M 2006; Вдовицына Н.А., Ишеева Е.Н., Толпинская И.А. 2009; Ляшенко В.А., и др. 2010; Coffman R.L., Sher A., Seder R.A., 2010; Рычкова О.А., Казакевич Н.В., 2011; Rose-Minke Schure, Lotte H. Hendrikx, 2013; Yuksel N., 2013; Гайсина Л. З., 2013; A Strmbeck et al, 2016).
Основным недостатком этих исследований явилось то, что в них не принималось во внимание, что дети с различными неврологическими
нарушениями могут иметь сходные варианты иммунных реакций и ответа на вакцинацию.
Таким образом, несмотря на проводившиеся исследования, нерешенными остаются многие вопросы, связанные с иммунопатогенезом безопасности и эффективности вакцинопрофилактики этих детей.
Вышеизложенное явилось основанием для определения цели настоящего исследования и формулирования задач для ее достижения.
Цель исследования: Разработка и обоснование эффективной и безопасной тактики вакцинопрофилактики детей с различными нозологическими формами неврологических нарушений и синдромом Дауна на основании клинико–иммунологического мониторинга вакцинального процесса для оптимизации их вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинических проявлений и иммунного статуса детей с
неврологическими нарушениями и синдромом Дауна.
2. Выявить особенности вакцинального процесса и динамику
иммунологических показателей у детей с различными нозологическими
формами неврологических нарушений при иммунизации неживыми и
живыми вакцинами.
3. Оценить эффективность антителообразования у детей с различными
нозологическими формами неврологических нарушений в зависимости от
иммунного статуса и характеристик вакцин.
4. Изучить особенности вакцинального процесса, динамику
иммунологических показателей и эффективность вакцинации у детей с
синдромом Дауна при иммунизации неживыми и живыми вакцинами.
5. Разработать и обосновать тактику вакцинации детей с различными
нозологическими формами неврологических нарушений и синдромом Дауна
с учетом вариантов иммунного ответа.
Гипотеза исследования.
В основе клинических проявлений вакцинального процесса, а также специфического ответа, то есть безопасности и эффективности прививок, лежат варианты иммунных реакций, которые зависят от особенностей иммунного реагирования детей с различными заболеваниями. В тоже время, на течение вакцинального процесса влияет тип используемых вакцин. Понимание этих принципов позволит разработать тактику иммунизации детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна и усовершенствовать систему их вакцинопрофилактики.
Научная новизна исследования
Установлено, что дети с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) в большинстве случаев (80%) не имели
значительных неврологических нарушений и их иммунный статус
характеризовался активацией клеточного и гуморального звеньев
иммунитета, проявляющейся достоверным повышением числа субпопуляций лимфоцитов и цитокинов.
Определено, что дети с задержкой психомоторного и речевого развития (ЗПМРР) в 21% случаев имели: задержку моторного и в 100% речевого развития; в их иммунном статусе выявлено снижение числа основных субпопуляций лимфоцитов при нормальном содержании цитокинов.
Показано, что дети с грубым органическим поражением центральной нервной системы (ГОПЦНС) в неврологическом статусе имели: органические нарушения с исходом в двигательные расстройства, нарушения координации (62%), выраженные изменения по данным НСГ (56%) и ЭЭГ (93%). В иммунном статусе доказано снижение общего числа лимфоцитов и Т - клеток при повышении уровня активированных лимфоцитов и цитокинов.
У детей с синдромом Дауна, в отличие от других групп, выявлено в 89,1% случаев сопутствующая патология, в 100% случаев задержка речевого и психомоторного развития; в иммунном статусе - достоверное снижение числа лимфоцитов и их субпопуляций, а также иммуноглобулинов А, М, G.
Впервые сформулировано положение о различных вариантах иммунного ответа у детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна, что позволило разработать индивидуальную тактику их вакцинации. Дети с перинатальным поражением ЦНС имели гиперэргический вариант иммунного реагирования, дети с задержкой психомоторного и речевого развития и дети с синдромом Дауна - гипоэргический вариант и дети с грубым органическим поражением ЦНС - смешанный вариант иммунного реагирования.
Убедительно доказана безопасность и эффективность вакцинации детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна неживыми и живыми вакцинами.
Впервые выявлена зависимость частоты вакцинальных реакций и осложненного течения от вариантов иммунного реагирования.
В целом, установлено достаточное антителообразование к кори и эпидемическому паротиту у большинства детей с неврологическими нарушениями (79,2% - 93%), за исключением детей с эпилепсией, имевших сероконверсию к эпидемическому паротиту только в 50% случаев.
Определено, что после законченного курса прививок все дети имели защитный титр к дифтерийному антигену. Дети с перинатальным поражением ЦНС, в отличие от детей других групп, формировали в 50,9 -75,9% случаев высокие титры антител ко всем вакцинным антигенам.
Детализирована и обоснована тактика вакцинации детей с различными неврологическими нарушениями и синдромом Дауна, включающая дифференцированный подход, с учетом клинических критериев, исходного иммунного статуса и выбора вакцинного препарата, что позволило усовершенствовать вакцинопрофилактику указанных групп детей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования обобщают и существенно дополняют
современные представления о безопасности и эффективности вакцинации детей с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна.
Детально изучены и представлены клинико-иммунологические
характеристики детей с различными неврологическими нарушениями и
синдромом Дауна, особенности течения вакцинального процесса и
иммунного ответа на введение неживых и живых вакцин, позволившие на
основании полученных данных разработать индивидуальный подход к
вакцинации этих групп детей с целью совершенствования их
вакцинопрофилактики в целом.
Исходные показатели иммунного статуса являются прогностическими критериями гладкого или осложненного вакцинального процесса и используются для определения тактики вакцинации детей с различными неврологическими нарушениями при введении различных неживых и живых вакцин.
Разработанная тактика вакцинации указанных групп детей включает выбор вакцинного препарата и медикаментозную поддержку, что позволяет предупредить осложненное течение вакцинального процесса.
В практической деятельности основные положения исследования и разработанная тактика могут быть востребованы врачами-педиатрами, неврологами, врачами общей практики, обеспечивая оптимальную схему вакцинации и преемственность между врачами различных специальностей.
Внедрение данных исследования в практическое здравоохранение
позволило увеличить своевременную защиту детей с неврологической
патологией от управляемых инфекций, что вносит существенный вклад в «Программу элиминации кори и краснухи в Российской Федерации» (2016-2020 г.г.).
Методология и методы исследования
В диссертационной работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально-логических, общенаучных и специфических методов.
Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с
использованием фундаментальных, клинических, инструментальных,
лабораторных, в том числе серологических и иммунологических, статистических методов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Для детей с перинатальным поражением ЦНС, имеющих гиперэргический вариант иммунного реагирования, характерно развитие сильных реакций на вакцинацию и высокий уровень антителообразования.
-
Дети с задержкой психомоторного и речевого развития и дети с синдромом Дауна имеют гипоэргический вариант иммунного реагирования, что
определяет слабые и средней силы вакцинальные реакции, большую частоту и длительность осложненного течения, и выработку защитных антител в низких и средних титрах.
3. Дети с грубым органическим поражением ЦНС имеют смешанный вариант иммунного реагирования, с чем связано отсутствие сильных реакций, развитие осложненного течения в виде бактериальных инфекций, низкий уровень антителообразования на живые вакцины при достаточном ответе на дифтерийный антиген.
-
Дети с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна имеют различные типы иммунных реакций, определяющие эффективность и безопасность иммунизации живыми и неживыми вакцинами.
-
Вакцинация детей с различными неврологическими нарушениями и синдромом Дауна безопасна и эффективна при дифференцированной тактике иммунизации, включающей выбор вакцины и медикаментозную поддержку.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
В работе использованы современные методики сбора и обработки
исходной информации. Исследования являются репрезентативными, о чем
свидетельствуют представительные выборочные совокупности с
обоснованием подбора объектов наблюдения. Достоверность и
обоснованность результатов исследования обеспечена системностью процедур и использованием современных способов статистической обработки информации с применением пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 5,5), проверкой статистических гипотез.
Апробация результатов исследования
Результаты исследований и основные положения работы были доложены
и обсуждены на международных, национальных конгрессах, симпозиумах,
ежегодных научно-практических конференциях: Всероссийский ежегодный
конгресс «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и
профилактика» (СПб, 2012); VII Российский Форум с международным
участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых
заболеваний» (СПб, 2013); V Российский Форум с международным участием
«Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (СПб, 2013);
VIII, IХ Всероссийская научно-практическая конференция с международным
участием «Здоровье – основа человеческого потенциала» (СПб, 2013, 2014);
Юбилейная научно-практическая конференция ФГУП «Гос.НИИ ОЧБ»
ФМБА России: «Современные проблемы иммунофармакологии,
биотехнологии и цитокиновой регуляции» (СПб, 2014); Научно-практическая конференция ДГКБ им. Филатова «Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков» (СПб, 2014); ХII ежегодная городская Научно-практическая конференция педиатров с международным участием «Современные проблемы Педиатрии» (СПб, 2014); XIX, XX, XXI научно-практические конференции неврологов (СПб, 2013, 2014, 2015); XXI
Всероссийская конференция «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (СПб, 2016); VI Балтийский конгресс по детской неврологии (СПб, 2016).
Разработанная тактика вакцинации внедрена в практику проведения вакцинации детям с неврологическими нарушениями и синдромом Дауна в Специализированных психоневрологических Домах ребенка №12 и №13 г. Санкт-Петербурга, СПбГБУЗ ДГП №45.
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 15 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в «Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук» а также 1 работа в зарубежном научном издании.
Составлены методические рекомендации «Вакцинация детей с синдромом
Дауна». В ходе выполнения работы получен патент на изобретение №
2580899 (от 18.03.2016г) «Способ прогнозирования течения
поствакцинального процесса у детей с поражениями ЦНС».
Личное участие автора в получении результатов
Автором самостоятельно проведены анализ отечественных и зарубежных
литературных источников по изучаемой проблеме, планирование
исследования. Автор принимал непосредственное участие в анализе
архивных данных (историй болезни и карт воспитанников Домов ребенка),
осуществлял клинико-диагностический мониторинг привитых (отбор на
вакцинацию, иммунизацию, наблюдение), участвовал в выполнении
серологических и иммунологических методов исследования, отработал
тактику вакцинации детей с различными неврологическими нарушениями и
синдромом Дауна неживыми и живыми вакцинами с применением
медикаментозных средств. Автором сформулированы цели и задачи
исследования, разработана методология проведения и дизайн комплексного
научного исследования по проблеме вакцинации детей с неврологическими
нарушениями и синдромом Дауна, выполнен сбор, анализ, статистическая
обработка результатов исследования, самостоятельно выполнены анализ и
обобщение полученных данных, написание текста диссертации,
сформулированы выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертационной работы
Характеристика неврологических и генетических нарушений у детей
При введении вакцин возникают закономерные иммунологические реакции, приводящие к формированию гуморального (для всех вакцин) и клеточного (для живых) иммунного ответа [259, 284, 340]. Иммунный ответ на введение вакцины, осуществляется в несколько этапов [176, 372]. После парентерального введения вакцина фагоцитируется антигенпрезентирующими клетками, в частности дендритными, и макрофагами/моноцитами. Рецепторы антигенпрезентирующих клеток, в первую очередь Toll-подобные (TLR), распознают молекулярные структуры антигена вакцины (РАМР - pathogen associated molecular protein). Контакт с антигеном (вакциной) ведет к созреванию дендритных клеток, которые приобретают способность мигрировать по лимфатическим сосудам к лимфоузлам. В Т- и В-зонах лимфатического узла идет представление главного комплекса гистосовместимости наивным Т-лимфоцитам-хелперам. Покоящиеся Т-хелперы (ТЪО или CD4+) дифференцируются на ТЫ- или ТЪ2, в зависимости от типа иммунного ответа и продуцируют различный спектр интерлейкинов [84, 418]. Установлено, что Thl, Th2, ТЫ 7 имеют различное значение в формировании защитного иммунитета от различных патогенов [322, 399]. Дисбаланс в Thl/Th2 звеньях иммунитета при вакцинации менее длительный, чем при инфекционном процессе, и его восстановление происходит быстрее [432]. Регуляция иммунного ответа осуществляется Т-хелперами через цитокины [260]. Т-хелперы ТЫ продуцируют интерлейкин ИЛ-2, гамма-интерферон и лимфотоксин (ФНО-бета), участвующие в развитии гиперчувствительности замедленного типа. Th2 -хелперы продуцируют интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13 [116]. Под влиянием ИЛ-4 происходит пролиферация В-клеток, их дифференцировка в плазматические клетки и в В-клетки памяти [330, 344, , 361, 422]. Формирование В-клеток памяти в процессе иммунного ответа важно для создания длительной защиты от инфекции. У В-клеток памяти длительный (4-6 месяцев) процесс созревания афинности. Данный процесс проходит под воздействием ИЛ-2 и ИЛ-10, в результате чего появляются высокоаффинные антитела класса IgG. В-клетки памяти живут несколько десятилетий, что имеет огромное значение для программ иммунизации, так как вакцинальный комплекс за счет бустер-эффекта может продолжаться с того момента, как был прерван [51, 352, 405]. Единого мнения о формировании Т-клеток памяти при введении вакцин нет, эти данные продолжают изучаться. Предполагают, что определенное число центральных клеток памяти формируется при участии интерферона - альфа либо независимо от Т-эффекторов, либо непосредственно из них [375].
Иммунизация индуцирует выработку специфических антител классов Ig-G, Ig-М, Ig-A [35, 36, 407]. Антителообразование при первичном введении вакцины (первичном иммунном ответе) характеризуется появлением сначала антител класса Ig-M, затем Ig-G и Ig-A (в том числе секреторных, которые определяют защиту слизистых, предупреждая реинфекцию) [37]. Выделяют 3 фазы антителообразования: латентную (период между введением вакцины и появлением антител в крови), фазу роста (период накопления антител с формированием выраженного плато) и фазу снижения специфического иммунитета [436]. Титр антител является суррогатным маркером оценки эффективности вакцинации и зависит от иммуногенности вакцины, дозы антигена, схемы введения, адъюванта, возраста и генетических особенностей привитого [31]. Важной характеристикой антител является их афинность (специфичность), выражающаяся в соответствии антигенной структуре вакцины и возрастающая при ее повторном введении.
Интенсивность специфического антителообразования контролируется генами иммунного ответа (Ir-гены), главного комплекса гистосовместимости, субклассами иммуноглобулинов, антиидиотипическими антителами, иммунными комплексами, цитокинами, что определяет интенсивность высокого или низкого иммунного ответа на конкретный антиген [31, 159, 160, 322]. Дети с более зрелой иммунной системой реагируют на вакцинацию большим антительным ответом [429]. Т-клеточный путь иммунного ответа филогенетически более древний и важен для нас при вирусных инфекциях [158]. Высота специфического антителообразования зависит и от наличия иммунопатологии, например, иммунодефицитных состояний, и от демографических, природных, профессиональных факторов, сезонных биоритмов и пр. [158,285,301,302,306]. Таким образом, в формировании специфического ответа на вакцинацию участвуют многочисленные факторы клеточного и гуморального иммунитета.
Активная продукция цитокинов в поствакцинальном периоде определяет развитие неспецифических клинических проявлений поствакцинального периода, симптомов интоксикации и лихорадку. При применении живых вакцин определенное значение имеет и тропность вируса к определенным тканям. Поэтому вакцинальный процесс является стереотипным по проявлениям и срокам возникновения для определенного типа вакцины [93, 101]. Наиболее частыми клиническими проявлениями привведении живых вакцин,появляющимися с 5-го по 14-й день после прививки являются температура, гиперемия зева, насморк, покашливание, реже - конъюнктивит, могут отмечаться симптомы интоксикации: вялость, ухудшение самочувствия, снижение аппетита, головная боль. У большинства детей (более 80% по данным авторов) вакцинальный процесс выражен слабо или протекает бессимптомно [296, 433]. Местная реакция в виде гиперемии и отека тканей в месте введения вакцины, как правило, возникает на вакцины, содержащие адъюванты. Клинические проявления при введении неживых вакцин и анатоксинов развиваются в первые 3 дня, проявляются повышением температуры и кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита) [200]. При использовании зарегистированных комбинированных вакцин, частота ряда реакций, по данным исследований, снижается [19, 86, 345, 376, 455].
Функциональные и лучевые методы
Исследования проводились в лаборатории функциональных и лучевых методов исследования ФГБУ НИИДИ ФМБА России (заведующий отделением функциональных методов исследования к.м.н. Войтенков В.Б) и включали проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) на 19-канальном электроэнцефалографе «Мицар» ЭЭГ-0,3/3 5-201 (Россия), нейросонографии (НСГ) на аппарате Toshiba, Япония; электрокардиографии (ЭКГ) на аппарате Fukuda DENSAI, Япония; ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) на аппарате LOGIQ Е9,США (таблица 2.5). При выявлении патологических изменений на ЭКГ, с учетом данных анамнеза, для детализации нарушений проводилось ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ).
Все исследования выполнялись детям до вакцинации. При выявлении патологических изменений при первичном обследовании, проводили повторное исследование в процессе вакцинации и после завершения курса прививок.
В соответствии с основными задачами научной работы проведено иммунологическое исследование и изучение антителообразования до вакцинации и в динамике, на 14-й и 30-й дни вакцинального процесса. Лабораторное обследование детей осуществляли в биохимической лаборатории ФГБУ НИИДИ ФМБА России (руководитель отдела клинической лабораторной диагностики - зав. д.б.н. Л.А. Алексеева), в бактериологической лаборатории ФГБУ НИИДИ ФМБА России (зав. проф. А.С. Кветная), в вирусологической лаборатории ФГБУ НИИДИ ФМБА России (зав. проф. Е.А. Мурина), в лаборатории клинической иммунологии ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины (ВЦЭРМ) им. A.M. Никифорова МЧС России.
Для исследования использовали сыворотку, оставшуюся при плановом взятии крови, проводимом при первичном поступлении в закрытое учреждение (Приказ от 18 ноября 1996 года «О порядке оформления документации при направлении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в дома ребенка, детские дома всех типов и школы-интернаты» и Приказ Министерства образования и науки РФ от 17 февраля 2015 г. N 101 "Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей»); при плановом обследовании детей -носителей антител в вирусам гепатитов В, С и ВИЧ (Приказ МЗ РФ № 295 от 1995г), при ежегодной плановой диспансеризации детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 240н от 15 апреля 201 Ог).
Иммунологические исследования (п= 10481) проводили 3-х кратно: до, на 14 и 30 день после прививки против кори и в эти же сроки после 3 или 4 введений вакцин против дифтерии (таблица 2.6). Изучали: - субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, CD95) на цитометре Backton Dickenson FACSCalibur (USA), с использованием программного обеспечения MultiSET и CellQuestPro, моноклональных антител производства компании Becton Dickinson (США); - пролиферативную активность лимфоцитов в спонтанной и индуцированной фитогемаглютинином (производство Sigma, Швеция) реакции торможения миграции лейкоцитов; - уровни цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН-у, ФНО-а в сыворотке крови методом ИФА с коммерческими тест системами ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокины», Санкт-Петербург; - концентрацию иммуноглобулинов классов A (Ig-A), М (Ig-M), G (Ig-G) турбодиметрическим методом с реактивами фирмы Sentinel, Италия; - содержание общего иммуноглобулина Е (Ig-E) методом твердофазного ИФА с использованием диагностикума «Алкор-Био» (Санкт-Петербург); - общего пула ЦИК методом преципитации полиэтиленглюколем (ПЭГ) по Digeon (1977) с 3,5% раствором ПЭГ "Диакон", Москва, приготовляемого на боратном буфере (рН 8,5-8,7) с измерением оптической плотности на фотометре планшетного типа Sunrise фирмы Тесап при длине волны 620 нм.
Иммунологические исследования включали в себя, кроме того, определение основных специфических антител к белкам нервной ткани (п=112). Определение содержания Ig-M и Ig-G к основному белку миелина (ОБМ) в крови проведено в ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины (ВЦЭРМ) им. A.M. Никифорова МЧС России с использованием диагностикума «Навина» (Москва) (таблица 2.7).
Количество исследований специфических антител к белкам нервной ткани определяемые антитела Единицы измерения всего исследований Антинуклеарный фактор (АНФ, НЕр2) Диагностический титр 1:160 31 Антитела к двухцепочечной ДНК (AT к дсДНК, анти-dsDNA), IgG МЕ/мл 10 Антитела к основному белку миелина (ОБМ), Ig-M нг/мл 26 Антитела к основному белку миелина (ОБМ), Ig-G нг/мл 26 Белок S-100 Мкг/л 19 всего 112
Серологические исследования (п=1367) включали в себя: определение титров антител 3-х кратно в сроки иммунологических исследованиях и через 3 года после вакцинации: противокоревых, противопаратитных антител в стандартной РПГА на тест- системах фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск), противодифтерийных антител в стандартной РНГА (с диагностикумом эритроцитарным дифтерийным антигенным жидким, производства АО «Биомед», Россия). Минимальным защитным уровнем противокоревых и противопаратитных антител в РПГА считали титр 1/5; титры 1/5-1/20 - расценивали как низкие, 1/40-1/80 - средние и 1/160 и выше - высокие. Отрицательнвми считали антитела, не определяемые уровнем чувствительности тест-системы (для кори и паротита ниже 0,15 МЕ/мл или менее 1/5). Защитными титрами для дифтерии в РНГА считали более 1:20, низкими - 1:20-1:80, средними-1:160-1:320, высокими-1:640 и выше.
При оценке уровня антителообразования использовали средние геометрические показатели титров антител, выраженные в log2 (для кори и паротита титры считали низкими при значениях 2,32-3,32, средними - 4,32- 5,32 и высокими - 6,32 и выше; для дифтерии - низкими 4,32-5,32, средними - 6,32- 7,32 и высокими -8,32 и выше). Не все привитые дети были обследованы во все указанные сроки, в связи с чем количество исследований не всегда соответствовало данному количеству детей (таблица 2.8).
Характеристика клинических проявлений и иммунного статуса у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы
В 2007-2015 гг. под наблюдением находилось 637 детей в возрасте от 3 месяцев жизни до 4 лет включительно, из них 453 ребенка с неврологическими нарушениями, 63 с синдромом Дауна и 121 ребенок группы сравнения без неврологических и генетических нарушений, сопоставимые по полу и возрасту. Проведено изучение анамнеза детей с учетом особенностей течения беременности и родов, социального статуса родителей.
Анализ социального статуса родителей позволил установить, что 24,3 % матерей страдали наркотической и алкогольной зависимостью, 87% женщин курили. Были инфицированы хроническими вирусными гепатитами В и/или С -5,2%, имели ВИЧ - инфекцию 3,5% женщин, хроническую урогенитальную патологию (в том числе сифилис, герпесвирусную инфекцию, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз) - 20,3% (рисунок 1). В группе сравнения только у 9,5% женщин были выявлены указанные проблемы. Таким образом, состояние здоровья матерей в группах детей с неврологическими нарушениями существенно отличалось от группы сравнения что могло оказать влияние на развитие фетопатий различного генеза.
Анализ соматической заболеваемости показал, что беременность у матерей протекала на фоне различных хронических заболеваний. Все женщины имели до 25% различной патологии (анемия беременных, хронический пиелонефрит, ожирение, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и вегетодистонии) (рисунок 2).
Аномалии родовой деятельности отмечены в 8,7% случаев, в связи с чем проведено Кесарево сечение, в остальных 91,3% роды были физиологические. Хроническая внутриутробная гипоксия выявлена у 13,3% новорожденных.
Наиболее значимые отклонения в антенатальном, интранатальном и раннем постнатальном периодах отмечены у детей с ДЦП (таблица 3.2). Оценка новорожденных по шкале Апгар у детей с ДЦП была ниже по сравнению с группами детей с эпилепсией и энцефалопатией (4,58±0,65 балл; 5,83±0,77 балл; 6,14±0,55 балл), в состоянии тяжелой гипоксии родились 57,2 % детей данной группы. Безводный период в группе детей с ДЦП составил в среднем 28,3±10,1 дней, что больше чем в других группах (в среднем 18,4±3,4 дня). Самое длительное нахождение на ИВЛ - 23,7±5,4 дня у детей с врожденными пороками развития ЦНС, дети с ДЦП после рождения находились на ИВЛ в среднем 19,1 ±4,78 дня, тогда как новорожденные остальных групп - не более 7 дней (в среднем 6,8±1,9 дней). Таблица 3.2 - Особенности состояния новорожденных
Исследуемые параметры Группы детей, (абс/%) ППЦНСп=127 ЗПМРР п=134 гопцнсп=192 с Дауна п=63 ГС п=121 Средний возраст родителей (лет) 29,3±0,94 27,4±1,1 27,8± 1,48 30,7±1,3 32,0±91,4% Родилисьдоношенныминедоношенными 111/87,7% 16 / 12,3% 118/88,1% 16/11,9% 164/85,4% 28 /14,6% 38/60,3% 25 /39,7% 118/97,5%3 /2,5% Средний вес детей при рождении вес доношенных вес недоношенных 2492,7±208,23362,8±238,8 1866,9± 130,9 2496,9± 104,9325 7,9± 111,9 1730,6 ±97,8 2349,6±252,63060,9±453,9 1627,5± 174,5 2969,0±271,13268,6±1Ю,1 2443,8±79,3 3283,7± 135,53393,6± 107,6 2130,0±8,66 оценка по Апгар 6-7балоценка по Апгар 4-6балоценка по Апгар 2-4бал 3 / 2,4% 8 / 6,3% 2/1,6% 2/1,5% 4/2,9%0/ 9/4,7%8 /4,2% 7/3,6% 3 / 4,8% 3 / 4,8% 3 / 4,8% 2/1,7% 0/ 0/ р 0.05 между группами
Недоношенными родились 16,5% детей с неврологическими нарушениями, это в 6,6 раз больше, чем в группе сравнения (2,5%). Тяжелая степень гипоксии и более длительное пребывание на ИВ Л наблюдалось у детей, рожденных ранее 32 недель беременности (таблица 3.3, рП 0,05).
У детей с неврологической патологией (в отличие от группы сравнения) было выявлено при клиническом обследовании несколько сопутствующих заболеваний одновременно (нарушения зрения, слуха, речи, заболевания сердечно-сосудистой системы, кроветворения, ортопедическая и хирургичекая патология). Дети с грубой органической патологией нервной системы имели, в основном, 3-ю (в 44,8% случаев) или 4-ю (в 53,6% случаев) группу здоровья, тогда как дети других групп, в основном 2-ю группу (таблица 3.4).
Обследование на наличие антител к герпесвирусным и бактериальным инфекциям грцппы TORCH -инфекций (таблица 3.5) выявило наличие антител класса иммуноглобулинов Ig-M и G к вирусам Эпштейн-Барра, цитомегаловирусу и вирусам простого герпеса 1 -2 типов у детей с перинатальным поражением ЦНС и в группе детей с грубым органическим поражением ЦНС. Исследование проводилось катамнестически, острых антител класса Ig-M выявлено не было.
Таким образом, изучение анамнеза позволило выявить наличие групповых характерологических особенностей, определить факторы риска их развития (отягощенный социальный статус родителей, патологическое течение беременности и родов у матерей, развитие внутриутробной гипоксии, недоношенность и незрелость новорожденныхи др.), которые могли оказать влияние на течение вакцинального процесса.
Клинико-иммуно логическая характеристика течения вакцинального процесса у детей с задержкой психомоторного и речевого развития
Показатели исходного иммунного статуса у детей с грубым органическим поражением ЦНС являлись разнонаправленными с общей тенденцией к снижению числа CD3+ клеток (50,2±1,24%) и CD4+ (31,1±0,82%). Для оценки достоверности результатов проведено сравнение частот превышения пределов лабораторной нормы и частот ниже нормы для иммунологических показателей у детей с грубым органическим поражением ЦНС с параллельным применением критериев х2 и р.
Для иммунного статуса детей с детским церебральным параличом было характерно снижение числа лимфоцитов (х2=3,233; р=0,072) за счет субпопуляций CD3+ (42,2±3,10% при ДЦП, 51,4±1,58% в ГС; рП0,05), CD4+ (26,5±2,06% и 32,9±1,05% в ГС; рП0,05), CD8+ (14,2±0,87% и 20,2±0,49% в ГС; %2=9,771; р=0,02), В-лимфоцитов CD20+ (19,7±1,62% и 24,1±1,07% в ГС; %2=3,935; р=0,047), при среднем уровне интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-4, интерферона-гамма и иммуноглобулинов Ig-A, Ig-M и Ig-G. При этом отмечено достоверное повышение иммуноглобулина Е (325,4±68,31МЕ/л и 60,7±11?73МЕ/л в ГС; х2=7,519; р=0,006) и повышение продукции ФНО-а (10,6±2,56пг/мл и 356±0,46пг/мл в ГС; х2=5,804; р=0,016) (таблица 3.17).
В подгруппе детей с эпилепсией, в отличие от всех других групп, до вакцинации отмечалась низкое число лимфоцитов в процентном и абсолютном количестве (44,1±2,54% и 3,2±0,24х109/л соответственно, tf=2$60\ рП0,05). Выявлено достоверное снижение абсолютных значений CD3+ (1,8±0,13х109/л и 2,6±0,18 х109/л в ГС, рП0,05), CD4+ (1,0±0,08х109/л и 2,1±0,16х109/л, %2=8,041; рП0,05), CD8+ (0,8±0,06х109/л и 1,0±0,04х109/л, %2=4,588; р=0,044) и уровня натуральных киллеров CD16+ (10,4±0,93% и 12,6±0,49% в группе сравнения; Х2=4,060; р=0,044). Отмечено значительное превышение возрастных показателей уровня иммуноглобулина Е (789,5±164,22МЕ/л с группой сравнения 60,7±11,73МЕ/л; х2=3,220, р=0,073). Кроме того, у детей с эпилепсией выявлено увеличение уровня потенциально нейротоксичных медиаторов (в частности, Ig-M и Ig-G к ОБМ), высокие концентрации провоспалительных цитокинов в крови -ИЛ-4 (29,1±2,95пг/мл и 16,4±2,59пг/мл в ГС) и ИЛ-6, уровень которого в сыворотке был максимально высоким в группе детей с грубым органическим поражением ЦНС (275,5±34,08пг/мл и 31,1 ±6,53пг/мл в ГС, рП0,05), а так же лимфоцитов, экспрессирующих рецептор апоптоза CD95+ (29,0±2,42% и 15,2±0,94% в группе сравнения, рП0,05). Полученные данные свидетельствуют либо о возможном аутоиммунном процессе по отношению к ткани ЦНС, либо о функциональном дефекте гуморального звена или гиперактивность В-клеток с активацией синтеза Ig-E. Наличие аутоиммунного механизма при эпилепсии предполагали Штарк М.Б. (1977), Chester А. (1981), Чехонин В.П. (2000), Васильева Е.М. (2004), Голосная Г.С, Липатова Л.В. (2010) и др. Это может быть причиной низкого специфического антителообразования при вакцинации.
В подгруппе детей с энцефалопатией иммунный статус детей до вакцинации характеризовался средними значениями Т и В-клеточного иммунитета. Особенностью данной группы детей было значительное повышение натуральных киллеров CD16+ (19,2±1,51% и 12,6±0,49% в группе сравнения; %2=3,825, р=0,05), а также достоверное превышение показателей актививрованных лимфоцитов CD25+ (19,0±1,10% и 11,4±0,54% в группе сравнения; х2=4,(В4, р=0,045) и повышение маркеров апоптоза CD95+ (27,2±1,26% и 15,2±0,94%, соотв.; Х2=6,874, р=0,009).
У детей с врожденными пороками развития ЦНС до вакцинации определено превышение уровня CD3+ (68,7+1,92%, в ГС 51,4+1,58%), Т-хелперов CD4+ (37,9+0,74% и 32,9+1,05% соответственно), В-лимфоцитов CD20+ (27,2±1,35% и 24,1±1,07% в группе сравнения; %2=4,330, р=0,037), иммуноглобулина Е (659,7±146,37МЕ/л, в ГС 60,7±11,73МЕ/л), ИЛ-1 (21,4±3,23пг/мл, 7,9±1,46пг/мл в ГС; х2=3,750, р=0,053), ИЛ-4 (39,9±4,93пг/мл и 16,4±2,59пг/мл соответственно, рП0,05), интерферона гамма (91,8±25,36 ME и 41,6±4,41МЕ в ГС). В данной группе детей выявлена тенденция к снижению натуральных киллеров CD 16+ (8,2±1,46% и 12,4±0,49% в группе сравнения).
Таким образом, дети с грубым органическим поражением ЦНС до проведения вакцинации имели разнонаправленные клинические проявления в неврологическом статусе, но сходные показатели иммунного статуса в виде дисбаланса клеточного и гуморального звена за счет субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+, Т-хелперов CD4+, тенденции к активации натуральных киллеров CD 16+, актививрованных CD25+ клеток и лимфоцитов, экспрессирующих рецептор апоптоза (CD95+). Несмотря на общие неврологические проявления, дети каждой подгруппы с ГОПЦНС имели иммунологические особенности, которые, не повлияли (как показали дальнейшие исследования) на течение вакцинального процесса и эффективность их вакцинации.