Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 20
1.1. Современные представления о патогенезе ВИЧ инфекции 20
1.2. Репликация ВИЧ 21
1.3. Причины и механизмы развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции 1.4. Показатели иммунопатогенеза (CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов) на разных стадиях ВИЧ-инфекции и их значение 29
1.5. Пути передачи ВИЧ и их патогенетическое значение 32
1.6. Варианты клинического течения ВИЧ-инфекции 39
1.7. Принципы подходов к выбору схемы АРВТ и критерии оценки ее эффективности 45
1.8. Роль приверженности пациентов и ее влияние на эффективность и безопасность АРВТ 52
1.9. Предикторы клинического течения ВИЧ-инфекции и ответа на терапию 1.10. Роль вирусной нагрузки в период острой ВИЧ инфекции и ее прогностическое значение 62
1.11. Количественные и качественные иммунологические показатели 64
1.12. Влияние генетического варианта ВИЧ-1 на патогенез 66
1.13. Другие факторы, ассоциированные с прогрессированием ВИЧ-инфекции 67
1.14. Аллели генома человека, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией 70
1.15. Генетические особенности, влияющие на характер естественного патогенеза ВИЧ-инфекции 71
1.16. Генетические факторы влияющие на эффективность и развитие осложнений от АРВТ при лечении ВИЧ-инфекции 74
1.17. Наиболее часто встречаемые причины и виды осложнений АРВТ 76
1.18. Реакция гиперчувствительности 80
1.19. Другие осложнения применения АРВТ 84
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 87
2.1. Методики исследования 87
2.2. Первичная диагностика ВИЧ-инфекции
2.3. Общеклинические методы 92
2.4. Вирусологические методы 95
2.5. Иммунологические и серологические методы 96
2.6. Критерии распределения изучаемых пациентов на клинические группы 96
2.7. Биохимические методы исследования 102
2.8. Анализ хромосомных генов человека 1 2.8.1. Исследование аллеля HLA-B 5701 103
2.8.2. Анализ аллелей G2677T/A, C3435T, C1236T 104
2.8.3. Анализ геномной ДНК человека 110
2.8.4. Фенотипирование 110
2.9. Методика двухэтапного консультирования при подготовке к началу
терапии 111
2.10. Методы статистического анализа 114
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 115
3.1. Клинические характеристики исследуемой популяции 115
3.2. Вирусологические характеристики больных в исследуемых группах 131
3.3. Иммунологические характеристики исследованных группах 135
3.4. Анализ сроков начала терапии у больных исследуемых групп 1 3.5. Результаты индивидуального биохимического мониторинга пациентов в зависимости от принимаемой схемы АРВТ 150
3.6. Анализ влияния двухэтапного консультирования на приверженность к терапии ВИЧ-инфекции, полученные результаты и их обсуждение 160
3.7. Индивидуальные генетические факторы пациентов, влияющие на патогенез и терапию ВИЧ-инфекции 164
3.7.1.Исследование аллеля HLA-B 5701 164
3.7.2. Анализ аллелей G2677T/A, C3435T, C1236T 166
3.7.3. Анализ геномной ДНК человека 169
3.7.4. Генетические ассоциации с действием антиретровирусных препаратов 177
3.7.5. Оценка влияния комплексного персонифицированного подхода к выбору схемы АРВТ на эффективность и безопасность терапии 179
Обсуждение результатов и заключение 187
Выводы: 208
Практические рекомендации: 209
Рекомендуемый алгоритм и спектр биохимических исследований крови пациентов по отношению к АРВТ: 211
Список сокращений 215
Список литературы 217
- Пути передачи ВИЧ и их патогенетическое значение 32
- Иммунологические и серологические методы
- Анализ сроков начала терапии у больных исследуемых групп 1 3.5. Результаты индивидуального биохимического мониторинга пациентов в зависимости от принимаемой схемы АРВТ
- Оценка влияния комплексного персонифицированного подхода к выбору схемы АРВТ на эффективность и безопасность терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность научного исследования ВИЧ-инфекции определяется ее высокой социальной значимостью, обусловленной эпидемиологическими особенностями распространениясреди экономически и демографически значимойкатегории населения, а также длительностью и вариабельностью клинического течения с неизбежным летальным исходом в отсутствие своевременно назначенной антиретровирусной терапии (АРВТ).
Противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции – важнейшая
демографическая, политическая, медико-социальная и общечеловеческая задача (В.И.Покровский 2000).
Российская Федерация – одна из немногих стран в мире, где число новых
случаев заражений и число смертей, связанных с ВИЧ/СПИД в эпоху АРВТ,
продолжает расти. К концу 2015г официальной статистикой было
зарегистрировано 1 008 675ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом
граждан Российской Федерации. Из них умерли 212 579 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. 27 564 в 2015 году (на 12,9% больше, чем за аналогичный период 2014г). Пораженность ВИЧ-инфекцией к концу 2015г составляла 0,6% среди всего населения России, а среди демографически и экономически значимой категории населения в возрасте 15-49 лет инфицированы 0,9% населения. Динамика роста заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных граждан России в эпоху доступности АРВТ свидетельствует о том, что мероприятия, проводимые без комплексного персонифицированного подхода к мониторингу и терапии ВИЧ-инфекции, на территории РФ недостаточно эффективны.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции может иметь различный характер:
заболевание может протекать очень агрессивно, когда, начавшись с
выраженных клинических проявлений,острая ВИЧ-инфекциибыстро
прогрессирует до стадии СПИДа, минуя промежуточные клинические стадии.
Такой характер течения болезни наблюдали у большинства африканских
студентов, проходивших обучение в России в 80-90-е годы (О.Г. Юрин,1999).В
тоже время, ВИЧ-инфекция может длительно протекать без каких-либо клинико-лабораторных проявлений (латентная или субклиническая стадия болезни).Такой вариант течения болезни чаще наблюдают у пациентов скандинавских национальностей. Третий вариант – обычное, классическое течение, для которого характерна стадийность с постепенным развитием клинико-лабораторных проявлений вторичного иммунодефицита в течение 9-10 лет - наиболее распространен.
Лечение ВИЧ-инфекции в большинстве случаев предполагает
пожизненный прием антиретровирусных препаратов, но, как правило, их назначают не сразу после установления диагноза, а при наличии определенных клинико-лабораторных показаний, в том числе уровня РНК ВИЧ (вирусной нагрузки, ВН) и показателей иммунитета. Однако скорость прогрессирования заболевания и появление соответствующих показаний для назначения АРВТ подвержены значительным индивидуальным колебаниям и возможность их прогнозирования могла бы стать мощным инструментом оптимизации лечения ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев эффективность и безопасность применяемой терапии зависит не только от индивидуальных генетических особенностей пациентов (М.Р.Бобкова 2012), их приверженности (В.В.Беляева 1999)диспансерному наблюдению и принимаемой схеме АРВТ, но и от сроков ее назначения (А.В. Кравченко 2008, Дж. Бартлетт 2009-2010, Е.В.Степанова 2010).
Цель исследования: на основании анализа клинических и лабораторных параметров определить варианты клинического течения ВИЧ-инфекции для прогнозирования сроков начала АРВТ и ее индивидуализации.
Задачи исследования:
1. На основе ретроспективного анализа течения болезни у изучаемых пациентов
определить основные варианты клинического течения ВИЧ-инфекции.
2. Сопоставить данные клинических проявлений с показателями вирусной
нагрузки и иммунологическими параметрами на стадии острой ВИЧ-инфекции
для определения их роли в характере течения заболевания и сроков начала АРВТ.
3. Провести анализ результатов расширенного спектра биохимического состава
крови и дать рекомендации по его использованию для коррекции курса терапии
в зависимости от схемы АРВТ, прогнозирования нежелательных явлений и
способов их минимизации.
4. Исследовать генетические аллели пациентов и сопоставить их с клинико-
лабораторными проявлениями метаболических осложнений.
5. Разработать методику двухэтапного консультирования при подготовке
пациентов к началу АРВТ, апробировать ее на статистически значимой группе
пациентов и дать комплексную оценку ее влияния на приверженность и частоту
нежелательных явлений, связанных с лечением.
Научная новизна исследования
1. На основе ретроспективного анализа спектра, длительности и выраженности
клинических проявлений, показателей вирусной нагрузки и количества CD4+-
лимфоцитов на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции (в течение
первого года после инфицирования) был определен характер дальнейшего
течения заболевания.
2. Установлено, что при исходно высоком уровне РНК ВИЧ (105- 106
копий/мл.)течение ВИЧ-инфекции носит прогредиентный характер.
3. В ходе исследования определены три основных клинико-патогенетических
варианта течения ВИЧ-инфекции:
- вариант длительного (более 10 - 15 лет)клинического не прогрессирования
болезни–у 10,1% пациентов;
вариант обычного клинического течения болезни–у 79,6% пациентов;
вариант агрессивного течения болезни–у 10,3% пациентов.
4. Впервые в России показано, что как вирусная нагрузка, так и
иммунорегуляторный индекс (ИРИ) в начале диспансерного наблюдения
пациента могут служить инструментом определения тактики клинико-
лабораторного мониторинга и прогноза своевременного назначения АРВТ и выбора схемы лечения больных ВИЧ-инфекцией.
5. Впервые в РФ на примере репрезентативной выборки пациентов,
находящихся на длительном индивидуальном диспансерном наблюдении, дана
оценка эффективности комплексного подхода к индивидуализации АРВТ, на
основании которого предложен алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных
пациентов с учетом их биохимических параметров и генетических
особенностей.
6. Впервые в РФ проведены исследования генетических аллелей человека и
поиск их ассоциаций с особенностями ответа на АРВТ, в частности,
эффективности отдельных антиретровирусных препаратов и наличием
нежелательных явлений, обусловленных лечением.
7.Установлены генетические связи между клиническими проявлениями липодистрофии у пациентов, получающих препараты класса НИОТ, и полиморфизмом rs10468473, влияние генотипа rs10468473 гена MAP2K4 на сниженную эффективность нельфинавира (NFV), а также связь генотипа rs1045642 с токсическим проявлением приема ИП и ферментопатией, взаимосвязь генотипа rs2575735 - с клиническими проявлениями симптомов интоксикации со стороны ЦНС при применении эфавиренза (EFV).
8. Впервые в России разработан и внедрен метод двухэтапной психоэмоциональной подготовки пациентов к началу приема длительной, сложной многокомпонентной АРВТ и динамического мониторинга с целью формирования и сохранения приверженности лечению.
Теоретическая и практическая значимость исследования
На основе определения вариантов клинического течения ВИЧ-инфекции предложены подходы к оптимизации сроков начала АРВТ.
Анализ полученных результатов исследования биохимических
параметров и генетических аллелей позволил разработать индивидуальный подход к выбору схемы АРВТ первой линии.
Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику метод консультирования на основе двухэтапной психоэмоциональной подготовки пациентов к началу длительного (пожизненного) приема АРВТ, что позволило существенно повысить (с 67% до 91%) приверженность больных лечению.
Разработка подходов к прогнозированию скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции и сроков начала этиотропной терапии имеет одновременно большое теоретическое и практическое значение.
Принципиально новое направление - прогнозирование ответа на АРВТ на основании анализа генома человека - находится лишь в начале становления, и результаты, полученные в данной работе, подтверждают возможность и необходимость его практической реализации.
Данные исследования, будучи расширены, продолжены и апробированы на большом объеме материала, получат практический выход в виде генетических тестов, которые будут рекомендованы пациентам перед принятием решения о выборе схемы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На основании анамнестических данных, с учетом клинических особенностей течения болезни, показателей вирусной нагрузки в начале болезни, количества С04+-лимфоцитов в динамике наблюдения были определены следующие клинические группы ВИЧ-инфицированных пациентов:
пациенты, не имеющие длительное время (более чем 15 лет) клинико-лабораторных признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции - вариант длительного клинико-лабораторного непрогрессирования ВИЧ-инфекции (для этой группы пациентов характерно длительное стабильное состояние);
пациенты с обычным клинико-лабораторным характером течения ВИЧ-инфекции (для этих пациентов характерна последовательность, стадийность и прогнозируемость клинико-лабораторных проявлений болезни в течение 6-9лет);
> пациенты с агрессивным вариантом клинико-лабораторного
течения ВИЧ-инфекции (для этих пациентов характерна ярко выраженная клиническая картина и сравнительно высокие уровни РНК ВИЧ в период острой стадии, быстрое развитие клинических проявлений вторичных заболеваний, минуя промежуточные стадии болезни).
-
Показатели вирусной нагрузки на момент первичного осмотра соответствуют разделению пациентов на клинические группы и имеют самостоятельное патогенетическое и прогностическое значение. Исходные показатели уровня РНК ВИЧ у пациентов первой группы не превышали 1,0х103 копий РНК/мл, во второй группе пациентов они находились в интервале от 1,0х 104 до 1,0х105 копий РНК/мл, в третьей группе вирусная нагрузка, как правило, значительно превосходила концентрацию 1,0х105 копий РНК/мл и, у отдельных пациентов, достигала 1,0х107.
-
Установлено, что показатели ВН, количестваС04+лимфоцитов и ИРИ на острой стадии ВИЧ-инфекции позволяют прогнозировать сроки начала этиотропной терапии (АРВТ).
-
Индивидуальный мониторинг показателей биохимического анализа крови больных с ВИЧ-инфекцией, принимающих разные схемы АРВТ, уже с первых недель лечения позволяет выявлять и минимизировать развитие нежелательных явлений, обусловленных терапией.
-
Выявлены значимые ассоциации ряда изучаемых генетических маркеров с развитием клинико-лабораторных проявлений липодистрофии, ферментопатии, токсического действия на ЦНС и вирусологическую неэффективность. В частности, обнаружены статистически достоверные ассоциации генотипа rs 10468473 гена MAP2K4 с липодистрофией и сниженной эффективностью NFV, генотипа rs2575735 - с симптомами проявления токсического действия на ЦНС при применении EFVи генотипа rs 1045642 - с токсическими проявлениями приема ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП) и ферментопатией.
6. Применение двухэтапного консультирования при подготовке пациентов к
началу АРВТ позволяет выявлять индивидуальные психологические и
поведенческие особенности пациентов, оказывает влияние на поведение
пациентов в целом, достоверно уменьшил частоту нежелательных явлений с
9,8% до 3,7% и как следствие увеличил приверженность (с 67% до 91%)
принимаемой терапии.
7. Суммарный эффект одновременного применения всех вышеуказанных
подходов к индивидуализации АРВТ проявляется в двукратном снижении
числа побочных реакций; при этом сокращается частота и спектр
биохимического мониторинга, на 24% повышается приверженность к терапии
и, как следствие, значительно сокращаются расходы на лечение (в 4,7 раза).
Личный вклад автора
Автор лично проводил сбор и анализ клинического материала,
участвовал в сборе образцов крови для исследования, разработке и
поддержании базы данных, проводил анализ мировой литературы по данному
вопросу, самостоятельно анализировал архивную и клиническую
документацию, статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов, подготовку и публикацию материалов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.09 – инфекционные болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 2 и п.3 паспорта специальности.
Основные материалы диссертации опубликованы в 30 отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 13 в рекомендованных ВАК РФ
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты и методы индивидуализации терапии ВИЧ-инфекции применяются в научно-практической работе Медицинского
информационно-аналитического центра Российской Академии медицинских
наук, Балтийского медицинского образовательного центра, Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, а также включены в учебный курс врачей по циклу усовершенствования инфекционистов в Республике Северная Осетия - Алания.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 13 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации была проведена на заседании Ученого Совета
МИАЦ РАМН №002 от17 февраля 2016г. Основные результаты были
доложены на научных конференциях:1-й научно-практической конференции
по ВИЧ/СПИД и парентеральным гепатитам, Суздаль, 12-15 сентября
2001г.Материалы международного конгресса по терапии ВИЧ-инфекции, 17-21
ноября, Глазго, С.62.Р.151., Великобритания, 2002г. Европейском
фармацевтическом комитете, Лондон, 19 апрель 2006г.,Международном конгрессе «Человек и Лекарство», г. Москва, апрель 2007г.
На областной научно-практической конференции по клинико-
лабораторному мониторингу ВИЧ-инфекции, г. Саратов, 18-го февраля 2008г.,
научно-практической конференции в областном центре СПИД, г. Ярославль,
21.мая 2008г.,краевой научно-практической конференции по инфекционным
заболеваниям и ВИЧ-инфекции, г. Красноярск, 17-19 апреля 2009г.,
конференции по патогенезу и терапии ВИЧ-инфекции в госпитале Chelsea &
Whestminster Hospital, Лондон, Великобритания, 5 апреля 2010г.,
республиканской научно-практической конференции по эпидемиологии, профилактике и терапии ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний, Владикавказ, Республика Северная Осетия - Алания, 2010г., «III-е Виноградовские чтения «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ», Санкт-Петербург, 2011г.IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 26-28.03.2012г., республиканской научно-практической конференции
по эпидемиологии, патогенезу и терапии ВИЧ-инфекции и других
инфекционных заболеваний, Минск, Республика Беларусь, 22-23.10.2012г., научно-практической конференции VII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 31.03.2015г.
Объем и структура диссертации
Пути передачи ВИЧ и их патогенетическое значение 32
ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусных частиц – вирионов, содержащих РНК вируса, и обладает особым сродством к клеткам, имеющим на своей поверхности рецептор CD4. В первую очередь CD4 рецепторы сконцентрированы на мембране Т-лимфоцитов (хелперов), в меньшей степени они содержатся на мембранах макрофагов, еще меньше их на мембранах В-лимфоцитов. Вместе с тем следует заметить, что существует ряд клеток, которые, не имея рецептора СD4, селективно сорбируют, транспортируют на мембране или проводят через себя ВИЧ. К такому типу клеток относятся М-клетки слизистой прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды.
Итак, из перечисленных клеток-мишеней, несущих на мембране CD4, важнейшими в патогенетическом плане ВИЧ-инфекции являются Т-лимфоциты, выполняющие функцию хелперов/индукторов и эффекторов; их доля является наибольшей среди клеток, несущих рецептор CD4 в системе крови человека. В ходе патогенеза снижается как количество, так и функциональные свойства этого пула клеток. События, происходящие между вирусом и иммунной системой хозяина, приводят к истощению Т-хелперов и, как следствие, последние уже не могут полноценно обеспечивать функцию и взаимодействие других иммунокомпетентных клеток. Кроме того, происходит существенная элиминация молекул CD4+ с поверхности клетки, вследствие чего лимфоциты уже не могут нормально взаимодействовать с белками главного комплекса гистосовместимости II класса (ГКГС II) для формирования нормального иммунного ответа против ВИЧ В моноцитах/макрофагах, в отличие от Т-лимфоцитов, ВИЧ реплицируется с умеренной интенсивностью, при этом вирионы, выходя из клетки, не оказывают цитонекротического действия. Инфицированные макрофаги, хотя и не подвергаются быстрому цитолизу, но при массовом высвобождении вирионов, так же как и Т-лимфоциты, претерпевают значительные преобразования. Эти изменения могут стать причиной последующего снижения бактерицидной активности макрофагов/моноцитов.
Важной особенностью ВИЧ является индукция апоптоза в мононуклеарных клетках, в результате чего происходит избирательное и прогрессирующие уменьшение CD4+Т лимфоцитов, а также изменение функции макрофагов. Избирательное цитопатическое действие вируса на Т-лимфоциты-хелперы, является патогномоничным синдромом для ВИЧ-инфекции. Следствием выраженной иммуносупрессии становятся оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования или другие осложнения, угрожающие жизни человека [43, c. 50-51]. СПИД является последней стадией этого процесса, и без своевременного применения АРВТ терапии может закончиться летальным исходом в среднем через 1,5-3 года с момента постановки стадии СПИД. Прогноз в стадии СПИД - неблагоприятный. Продолжительность жизни больных в этой стадии составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Считается, что через 1 год погибает 50 % больных, через 3 года - 75 % больных [32].
Причины массивной гибели CD4+ Т-лимфоцитов, по всей видимости, многочисленные. Так, установлено, что апоптоз клеток способны вызывать не только полноценные вирусы, прямо инфицирующие Т-лимфоциты-хелперы, но и свободный вирусный белок gp120 путем связывания молекул CD4. Другой возможной причиной считают цитотоксический эффект, который вызван реакцией CD8+ клеток на антигены ВИЧ, формирующиеся в CD4+ Т-лимфоцитах и экспонированные на их поверхности. Наиболее широко обсуждается в мировой литературе теория хронической гиперактивации иммунной системы при ВИЧ-инфекции.
Как известно, ВИЧ характеризуется как антропозооноз [44], однако, в отличие от человека, обезьяны являются только носителями вируса. Все многочисленные попытки вызвать у обезьян патогенетические проявления ВИЧ-инфекции не увенчались успехом из-за того, что у обезьян, в отличие от человека, не происходит активации иммунной системы, что является ключевой в патогенезе заболевания и необходимой для развития иммунодефицита.
Более 80% объектов иммунной системы человека находится в кишечнике, и вирус иммунодефицита человека в основном размножается в лимфоидной ткани желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [27, c. 17-25]. Вероятно, этим можно объяснить корреляцию клинических проявлений с выраженностью клинических проявлений со стороны ЖКТ и уровнем РНК ВИЧ как на стадии ранней ВИЧ-инфекции, так и на стадии СПИД, т.е. чем выше концентрация РНК ВИЧ, темя ярче выраженность дисфункций со стороны ЖКТ.
Согласно популярной теории микробной транслокации [45, 46, 47, 48] дисфункция иммунной системы является результатом нарушения целостности слизистого барьера кишечного тракта. Это нарушение происходит в период острой ВИЧ-инфекции, сопровождаемой массивной гибелью CD4 Т-клеток в подслизистой. Следствием этой дисфункции является транслокация микробных продуктов (например, липоподисахаридов) через стенку кишечника в системную циркуляцию. В свою очередь, микробные продукты обладают способностью стимулировать широкий спектр иммунных клеток, включая неинфицированные ВИЧ лимфоциты, В-клетки и макрофаги. Активация этих клеток, начавшись с их пролиферации, завершается их апоптозом.
У пациентов, получающих антиретровирусную терапию, степень активации иммунной системы значительно снижается, однако никогда не возвращается к нормальному уровню даже при условии стабильно недетектируемой вирусной нагрузки. Причиной этого считают остаточный уровень репликации ВИЧ в клетках-резервуарах.
Иммунологические и серологические методы
Одними из хорошо известных и основных причин, определяющих особенности патогенеза, являются ко-рецепторы присоединения ВИЧ к клетке, и в первую очередь CCR5 и альтернативный ему CXCR4. Естественными лигандами CCR5 являются хемокины MIP-1, MIP-1 и RANTES, единственный природный лиганд CXCR4 – фактор SDF-1.
Известно, что на более ранних этапах ВИЧ-инфекции в популяции вируса, как правило, преобладают R5-тропные варианты, заражающие клетки, на поверхности которых представлены CCR5-рецепторы. На более поздних стадиях заболевания основной мишенью вируса становятся Т-клетки, поверхность которых обогащена CXCR4-рецепторами; приблизительно в этот момент меняется и тропность вируса. Тем не менее, в настоящее время все еще не изучены причины и механизмы изменения тропизма вируса с CCR5 на CXCR4. На эффективность процесса присоединения может влиять полиморфизм рецепторов и их лигандов; нередко эти же аллели способны воздействовать на скорость прогрессирования инфекции. Самым известным полиморфизмом является мутация ccr532 – делеция, в гомозиготном состоянии, практически полностью исключающая возможность ВИЧ-инфицирования. Как выяснилось позднее, ccr532 опосредует формирование укороченного белка CCR5, не способного транспортироваться на поверхность клетки.
Частота встречаемости гомозиготного варианта ccr532 составляет в среднем 1%, при этом распространенность в мире среди коренного населения колеблется от 0% (Африка) до 13 % (страны Северной Европы). Наличие в геноме одной копии мутантного гена CCR5 от заражения не защищает, однако несколько замедляет наступление стадии СПИДа. По-видимому, это вызвано тем, что у гетерозигот снижена концентрация CCR5 на поверхности чувствительных клеток, чем и объясняют наблюдаемый эффект [124, 125].
На вероятность инфицирования и скорость развития симптомов ВИЧ-инфекции способны оказывать влияние и единичные замены (SNP, single nucleotide polymorphism) – точечные мутации в составе гена CCR5, в частности в его промоторной области. Ген рецептора CXCR4 полиморфных мутаций, способных повлиять на ход инфекции, не содержит [126, 127, 128].
Среди лигандов рецепторов ВИЧ наиболее известным является SDF-1, имеющий сродство к CXCR4. Серьезных генетических дефектов у SDF-1 не описано, однако этот ген отличается значительным полиморфизмом. Лучше других изучена мутация SDF1-3 A, расположенная в некодирующей области CXCL12; ее наличие связывают с замедлением патогенеза ВИЧ-инфекции, при этом на вероятности заражения она не сказывается. Распространенность мутантного аллеля SDF1-3 A составляет 21% среди населения Европы, 2% у африканцев и у жителей Восточной Азии 26% [129, 107]. К факторам прогрессирования ВИЧ-инфекции относятся в первую очередь аллели HLA, кодирующие молекулы гистосовместимости, и рецепторы естественных киллеров (KIR), а также некоторые аллели, кодирующие цитокины.
Связь аллелей HLA c эффективностью иммунного ответа на ВИЧ определяется их прямой связью с характером активности цитотоксических CD8+ клеток (CTL, cytotoxic lymphocytes) – важнейшего звена противовирусного иммунитета. Как известно, набор молекул HLA каждого индивида определяет спектр антигенов ВИЧ, участвующих в формировании CTL-ответа. Сущность этого ответа состоит в лизисе инфицированных клеток под действием литических ферментов, вырабатываемых CTL. Как стало известно в последние десятилетия исследований, именно эффективность CTL-ответа, в особенности на ранних этапах ВИЧ-инфекции, определяет скорость патогенетического процесса. Высокий уровень активности ВИЧ-специфических CTL ассоциирован с низкими значениями вирусной нагрузки и медленным снижением числа CD4+ Т-клеток, и наоборот.
Как оказалось, отдельные аллели HLA могут быть ассоциированы со сниженной вероятностью заражения и замедлением (HLA-B14, HLA-B27, HLA-B57, HLA-C8) либо, напротив, ускоренным прогрессированием течения инфекции (HLA-A24, HLA-A29, HLA-B35, HLA-C4) Распространенность аллеля HLA-B57 среди белого населения составляет в среднем 10%, а аллель HLA-B35 чаще встречается в Африке, где его выявляют у 20% людей [130, 131, 132, 133, 134].
Среди рецепторов естественных киллеров - KIR, взаимодействующих c HLA в ходе формирования иммунного ответа, также выделяют «благоприятные» и «неблагоприятные» в отношении ВИЧ-инфекции варианты, однако чаще говорит о наследовании «успешных» и «неуспешных» сочетаний KIR/HLA. Наиболее известным примером является «совместный гаплотип», включающий аллель активирующего рецептора KIR3DS1 и HLA-Bw4-80I. Альтернативный пример – сочетание аллеля ингибиторного KIR2DL2 с любым из аллелей группы HLA-Bw6 [135]. Распространенность аллелей KIR в мире очень неравномерна: так, KIR3DS1 в Европе встречается у 40% населения (в России – 21%), а в странах Африки от 2 до 12%; напротив, частота встречаемости KIR2DL2 в африканских странах доходит до 80%, а в Европе составляет 46% [136].
Еще один вид молекул, играющих важную роль в иммунитете, – это молекулы цитокинов. Так, имеется информация о существовании аллеля интерлейкина IL-10, характеризующегося наличием полиморфизма в промоторной области и замедляющего снижение числа CD4+ Т-клеток. Наличие некоторых из аллелей IL-1 служит предсказанием эффективного контроля над репликацией ВИЧ, а аллель IL-4 6516G связан с устойчивостью к заражению ВИЧ [137, 138, 139].
Анализ сроков начала терапии у больных исследуемых групп 1 3.5. Результаты индивидуального биохимического мониторинга пациентов в зависимости от принимаемой схемы АРВТ
В исследовании приняли добровольное участие 219 инфицированных ВИЧ пациентов, из них женщин - 96 (43,8%), мужчин - 123 (56,2%) и разделенные на две клинические группы.
Методика апробировалась только на пациентах 1-й клинической группы, которую составили 107(48,9%) из 219 пациентов
2-я группа из 112 (51,1%) из 219 пациентов выступила в роли контрольной. Период наблюдения пациентов обеих групп составил 96 недель.
После установления стадии заболевания и необходимости начала АРВТ пациенты 1-й группы приглашались на консультирование.
Первый этап подготовки пациентов включал консультирование по вопросам интерпретации клинико-лабораторных показателей, оценку психологической готовности и мотивации пациентов к планируемому началу АРВТ.
В процессе консультирования пациентам подробно разъяснялись цели и задачи терапии, обсуждались возможные побочные явления и причины их возникновения, в том числе индивидуальные, предопределенные генетически: наличие гиперчувствительности к ABC, конъюгационная билирубинемия при приеме препарата ATV, интоксикационный синдром от приема бустированных ингибиторов протеазы (ИП).
Первый этап подготовки пациентов к терапии также включал обсуждение возможностей и способов минимизации нежелательных явлений в процессе их возможного проявления.
После завершения 1-го этапа консультирования пациентам давалось время от 7-14 дней для обдумывания и обсуждения полученной им информации (с родственниками, независимыми специалистами, на интернет-сайтах) всех вопросов и сомнений, касающихся результатов анализов и рекомендаций лечащего врача по поводу предстоящего начала АРВТ.
Второй этап подготовки пациентов включал в себя обсуждение предполагаемой схемы АРВТ с учетом выявленных нами на 1-м этапе особенностей пациента (возраста, пола, наличия сопутствующих и перенесенных заболеваний, сексуального поведения а также наличия в анамнезе употребления психостимуляторов), в том числе и генетических (наличие аллеля HLA-B 5701).
Обсуждали кратность приема и количество таблеток, их связь с приемом пищи и режимом дня. Обращали внимание пациентов на негативное влияние алкоголя и психостимуляторов на эффективность принимаемой ими схемы терапии. Проводили поддерживающие беседы о значении приверженности для профилактики резистентности, а также значение и возможность получения поддержки со стороны близких людей, членов семьи. Пациентов информировали о результатах новых научных исследований и достижениях в области профилактики и терапии ВИЧ-инфекции и других вирусных заболеваний, таких как вирусные гепатиты.
После двухэтапного консультирования пациентов 1-й группы была проведена оценка степени психологической готовности пациентов к началу терапии, наличия плана действий пациента в случае появления нежелательных явлений от АРВТ и владения способами их минимизации, возможность удержания на рекомендованной схеме терапии.
Методика также включала динамическое консультирование пациентов 1-й группы (на каждом визите). В процессе терапии с пациентами проводились поддерживающие беседы. На каждом визите в свободной форме пациенты рассказывали, как они принимают назначенную схему препаратов. Когда, сколько и по какой причине были допущены пропуски приема. Обсуждались результаты клинико-лабораторных исследований, динамика их психического и соматического состояния, возникающие в процессе лечения тревожные опасения.
Вторая группа пациентов в количестве 112 из 219 (51,1%) была набрана в Калужском Областном центре СПИД на основании изучения историй болезни, где пациенты получили стандартную подготовку в виде беседы в рамках обсуждения добровольного информированного согласия на лечение. Пациенты этой группы получали стереотипные рекомендации перед началом АРВТ. В лечебный процесс они, как правило, включались по решению лечащего врача на основании показателей ВН и СD 4+ клеток, а схему терапии пациентам этой группы подбирали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями. Степень приверженности в обеих группах оценивали по формуле (общее число принятых таблеток за месяц)/число назначенных таблеток в месяц) 100%. Среднюю приверженность в группе рассчитывали, как среднее между результатами расчета приверженности каждого пациента. Нежелательные явления (НЯ) оценивали по степени их клинико-лабораторных проявлений. Пациентам, принимающим Атазанавир (AТV), наряду с комплексом биохимических показателей крови на каждом визите также измеряли фракции билирубина в соответствии с клиническими рекомендациями. Тест на наличие аллеля HLA-B 5701 проводили всем пациентам, которым предполагалось назначить ABC. Отсутствие аллеля позволяло применить этот препарат, наличие исключало его назначение. Во время каждого визита анализировали случаи пропусков приема лекарств, их кратность, последовательность и причины.
Оценка влияния комплексного персонифицированного подхода к выбору схемы АРВТ на эффективность и безопасность терапии
В этом исследовании приняли участие 219 инфицированных ВИЧ пациентов, из них женщин - 96(43,8%), мужчин – 123(56,2%), находящихся на длительном амбулаторном наблюдении и получающих разные схемы АРВ терапии. Оценивали суммарный эффект от применения предварительного двухэтапного консультирования, а также подбора схемы терапии с учетом оценки функции печени и наличия аллеля HLA-В 5701 в двух группах сравнения.
Оценку степени приверженности производили путем подсчета числа приемов лекарственных препаратов (со слов пациента) в отношении к числу приемов назначенной схемы, выраженную в процентах.
Первую группу пациентов составили 107 (48,9%) из 219 пациента, где проводили индивидуальный подбор схем противовирусных препаратов с учетом всех возможных факторов, способных повлиять на эффективность и безопасность АРВТ, то есть был применен персонифицированный подход в наблюдении и лечении этих пациентов. Все пациенты этой группы получали предварительное дотерапевтическое консультирование и постоянный мониторинг процесса лечения и таким образом у них выявляли психологические и поведенческие особенности, формировали наличие мотивации и желания лечиться. Процесс динамического мониторинга позволил выявить и минимизировать неудобства, связанные с приемом препаратов и способствовал формированию приверженности к терапии. В роли второго фактора, влияющего на эффективность и безопасность АРВТ, выступил учет нарушения функций печени вследствие принимаемой схемы терапии препаратами ЗТС /AZT + ATV, проявляющийся билирубинемией, которую в ряде случаев определяли при клиническом осмотре (оценка состояния склер, кожных покровов и других видимых слизистых) и при измерении фракций билирубина в биохимическом анализе крови.
Третьим фактором индивидуализации терапии стало выявление наличия аллеля HLA-B 5701, с которым связана гиперчувствительность к абакавиру. Методика была применена только к пациентам 1-й клинической группы, которую составили 107 (48,9%) человек.
Во 2-ю группу вошли 112 (51,1%) из 219 пациентов, получавших стандартную подготовку виде беседы в рамках назначения добровольного информированного согласия на лечение и находящихся на разных схемах АРВТ.
Участники второй клинической группы выступали в роли контрольной, по отношению к первой группе пациентов и были включены в лечебный процесс на основании Национальных клинических рекомендаций [60]. Они не получали предварительного консультирования перед началом лечения, индивидуального подхода к выбору схем АРВТ и выявлению побочных явлений от принимаемой терапии. У них не определяли аллель HLA-В 5701, вызывающий гиперчувствительность к ABC, и не учитывались возможные изменения функции печени, проявляющиеся конъюгационной билирубинемией. У этих пациентов, в ходе лечебного процессе не принимали в расчет их индивидуальные психологические и поведенческие особенности, способные повлиять на эффективность и безопасность принимаемой АРВТ.
Таким образом, во второй клинической группе не был применен индивидуальный (персонифицированный) подход к лечению ВИЧ-инфекции.
В первой клинической группе у 16 (14,9%) больных отмечались проявления побочного действия АРВТ (таблица 13). Замену одного препарата производили только в 2 (18,6%) случаях. У остальных 91(85%) больных регистрировался стойкий вирусологический и иммунологический эффект, а также улучшение качества жизни пациентов на фоне приема АРВТ. Случаев прерывания или полной замены схемы АРВТ из-за побочных проявлений в первой группе не было зарегистрировано. Уровень приверженности в первой группе был достаточно высоким и составил 91%. У двух пациентов с отрицательным HLA-B 5701 и принимающих ABC/3TC (таблица 13), наблюдались побочные явления в виде незначительной температурной реакции, слабости и редкого, сухого кашля. Эти явления не были ассоциированы с гиперчувствительностью к абакавиру, не требовали медикаментозного вмешательства и купировались самостоятельно в течение последующих 2-3 дней после появления.
У пяти (4,6%)пациентов первой группы обнаружили повышение билирубина в 2-2,5 раза больше допустимой нормы, которое удавалось снизить путем соблюдения строгого алиментарного режима при приеме ATV.
Во второй группе пациентов, у 16(14,2%) больных принимающих ABC + 3TC, наблюдалась лихорадка, папулезная сыпь, кашель, одышка, слабость. C учетом того, что распространенность аллеля HLA-В 5701 в России составляет 4,06%, общее число побочных реакций, достоверно (P 0,005) отличающееся от первой группы, позволяет предположить значительный вклад этого вида отклонений в развитие нежелательных явлений, связанных с АРВТ, в этой группе пациентов. Только определение аллеля HLA-В 5701 каждому пациенту перед назначением препаратов содержащих АВС способно предотвратит подобные осложнения.
Число пациентов, имеющих заметное повышение уровня непрямого билирубина во второй группе (17/14,7%) также достоверно (Р 0,01) отличалось от первой группы, что послужило причиной для отмены препарата у большинства из них. Это осложнение вызывало существенное снижение качества жизни пациентов, поскольку проявляется заметным косметическим дефектом – иктеричностью склер, что способствует стигматизации пациентов и вызывает психологический дискомфорт, особенно у молодых людей с гомосексуальными предпочтениями и женщин. Это послужило одной из причин прерывания терапии с последующей заменой схемы терапии у 17 (14,7%) пациентов этой группы. Число случаев замены одного препарата в этой группе составило 15(13,3%) из112. Приверженность во второй группе была снижена на 24% достоверно (Р 0,05) по сравнению с первой группой и составила 67%; основной причиной недисциплинированности пациентов послужило побочное действие, а также необходимость соблюдения строгого алиментарного режима при приеме препаратов.