Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, и особенно в Западной Сибири ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу принимает резко выраженный характер. Заболеваемость составила 116,1 на 100.000 жителей (Краснов В.А. и соавт., 1997).
Несмотря на успехи химиотерапии в предыдущие годы, в современных условиях социально-экономического кризиса на фоне роста заболеваемости туберкулезом резко снизилась эффективность лечения больных туберкулезом. Это связано с выраженным падением жизненного уровня населения, утяжелением клинической структуры заболевших, нежеланием больных длительно лечиться в стационаре в связи с боязнью потерять работу.
Значительная часть пациентов нуждается в помещении их в стационарные условия, где есть возможности для создания гигиенодиетического режима (рационального сбалансированного питания, регулярного сна и отдыха, здорового образа жизни) с целью устранения причин, вызвавших ослабление резистентности макроорганизма, заболевание туберкулезом и для восстановления удовлетворительного иммунитета. (Урсов И.Г., Боровинский А.И 1993; Урсов И.Г., Боровинская Т.А., 1994; Кононенко В.Г., 1998).
В то же время, при нарастающем дефиците средств на здравоохранение становится невозможной госпитализация всех регистрируемых больных туберкулезом органов дыхания. В условиях вынужденного сокращения стационарной помощи при увеличении численности нуждающихся в госпитализации больных в 2-3 раза представляется необходимой разработка новых методов и организационных форм лечения.
Внедрение в клиническую практику различных схем внутривенной интермиттирующей химиотерапии, разработанных в 70-х-90-х годах в Новосибирском НИИ туберкулеза и медицинском институте, обеспечивает высокую эффективность, хорошую переносимость препаратов за счет снижения лекарственной нагрузки, строгий контроль за лечением, что позволяет достигнуть максимально возможного терапевтического эффекта в короткие сроки (4-8 месяцев) и тем самым, существенно сократить срок стационарного пребывания. (Кононенко В.Г., 1975, 1998;Савелова С.А.; 1977, Кузина Л.Н.; 1975; Урсов И.Г. и соавт., 1979; Урсов И.Г., Боровинская Т.А., 1981; Рейхруд В.М.; 1982 Боровинская Т.А., 1983; Болганова М.Н.; 1986; Савоненкова Л.Н., 1986; Федорова М.В., 1990;НарышкинаС.Л., 1998).
При существующих методах химиотерапии к трем месяцам лечения удается достигнуть негативации мокроты у 75-90% больных
деструктивным туберкулезом легких, что дает основания к этому сроку переводить больных на амбулаторный этап долечивания.
Показания к амбулаторному лечению у впервые выявленных больных с неосложненным туберкулезом могут быть установлены с учетом определенных социальных факторов, в их числе индивидуальное отношение пациента к заболеванию туберкулезом и лечению, материально-бытовые условия, состав семьи, вид трудовой деятельности и мотивация самого пациента на быстрейший возврат к труду (Урсов И.Г. и соавт., 1979; Урсов И.Г. и соавт., 1983, 1984; Урсов И.Г, Боровинская Т.А., 1994; Кононенко В.Г, 1998).
Для достижения максимальной результативности амбулаторной терапии необходима организация строго контролируемого приема препаратов. При соблюдении этого правила эффективность амбулаторного лечения равна таковой в стационаре.
В амбулаторной практике контролируемый прием лекарственных препаратов обеспечивается только на 35 - 40% (Гавриленко B.C., Побережных Л.И, 1987).
Значительно облегчают правильную организацию амбулаторного лечения методы одноразового введения суточной дозы препаратов и применение интермиттирующей химиотерапии (ШебановФ.В, 1976).
Разработка Т.А. Боровинской методики бактерицидного лечения больных свежевыявленным деструктивным туберкулезом легких 2 раза в неделю, применяемая с 1974 года, упростила долечивание в амбулаторных условиях абациллированных лиц, рано выписанных из стационара, способствуя своевременной адаптации организма к изменяющимся условиям в процессе выздоровления (Урсов И.Г, Боровинская Т.А, 1994).
В доступной нам литературе не встретилось работ, посвященных амбулаторному лечению 2 раза в неделю больных с ограниченными закрытыми или открытыми туберкулезными процессами, преимущественно инфильтративными и очаговыми, в том числе с деструкцией, на основе внутривенного капельного введения изониазида и назначения внутрь пиразинамида, когда другие антибиотики и химиопрепараты (стрептомицин внутримышечно, рифампицин и ПАСК внутривенно капельно) назначались в зависимости от характера процесса.
Цель исследования:
Обосновать возможность проведения высокоэффективного лечения впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера.
Задачи исследования:
-
Разработать и апробировать методику контролируемого амбулаторного лечения больных малыми и ограниченными деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера.
-
Оценить эффективность бактерицидной терапии 2 раза в неделю у впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера.
-
Определить показания и противопоказания к раннему переводу на амбулаторное лечение впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких.
Научная новизна:
Впервые внутривенная интермиттирующая химиотерапия с
обязательным назначением изониазида внутривенно, пиразинамида
внутрь, а также третьего или четвертого препарата (стрептомицина
внутримышечно, ПАСК и рифампицина внутривенно) в зависимости
от характера процесса для больных малыми и ограниченными
формами туберкулеза легких апробирована в амбулаторной практике в
условиях районного противотуберкулезного диспансера. Разработаны
научно-обоснованная тактика и показания для стационарно-
амбулаторного внутривенного лечения впервые выявленных больных
малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза
легких (очаговыми, инфильтративными, ограниченными
диссеминированными) в сокращенные сроки стационарного этапа лечения и 100 % эффективностью.
На защиту выносятся следующие положення:
1. Методика внутривенной интермиттирующей химиотерапии
больных малыми и ограниченными деструктивными формами впервые
выявленного туберкулеза легких является высокоэффективной при
применении ее в амбулаторной практике, позволяет значительно
сократить стационарный этап.
2. Основными показаниями для перевода больных на
амбулаторное лечение являются: исчезновение интоксикационного
синдрома, положительная рентгенологическая динамика, прекращение бактериовыделения, отсутствие отягощающих социальных факторов.
3. Применение методики внутривенной интермиттирующей химиотерапии в условиях районного противотуберкулезного диспансера позволяет значительно уменьшить экономические затраты и излечивать больных без отрыва от их трудовой деятельности.
Практическая значимость исследования:
Разработанная методика химиотерапии с обязательным назначением изониазида внутривенно, пиразинамида внутрь, а также третьего или четвертого препарата (стрептомицина внутримышечно, ПАСК и рифампицина внутривенно) в зависимости от характера процесса позволила излечить больных малыми и ограниченными формами впервые выявленного туберкулеза легких в 100% случаев.
Предложенные варианты внутривенной интермиттирующей химиотерапии свидетельствуют о возможности раннего (2-2,5 месяца) после абациллирования и ликвидации деструкции перевода больных с ограниченными деструктивными формами на долечивание в районный противотуберкулезный диспансер. Большинство больных малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких могут начинать лечение на базе внутривенной интермиттирующей химиотерапии в противотуберкулезных диспансерах после полного клинического обследования, минуя госпитальный этап.
Ранний перевод больных с малыми и ограниченными деструктивными процессами на амбулаторное лечение в противотуберкулезные диспансеры на базе внутривенной интермиттирующей химиотерапии значительно снижает экономические затраты на лечение больных.
Внедрение результатов исследования в практику:
МСМО "Фтизиатрия" (областной и районные
противотуберкулезные диспансеры города Новосибирска N2, N4, N5, N6).
Апробация работы: на совместном заседании кафедр туберкулеза ИМИ и Ученого совета Новосибирского НИИ туберкулеза 2 апреля 1999 г.
Результаты исследования доложены на: внутренних конференциях Новосибирского НИИ туберкулеза (1995, 1997, 1999 г.г.), Новосибирском научно - практическом обществе фтизиатров (1996), рабочем региональном совещании руководителей противотуберкулезной службы (Горно - Алтайск, 1997).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации: Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 86 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами, 9 фотоотпечатками рентгенограмм. Список литературы содержит 108 источников отечественных и 59 зарубежных авторов.