Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы исследования медицинских документов 9
1.1 Документ: понятие, признаки, свойства 9
1.2 Основные подходы к изучению медицинских документов 20
1.3 История болезни как медицинский документ 35
1.4 Периодизация развития истории болезни как документа 52
Выводы по главе 1 60
Глава 2. Формирование композиционно-содержательной структуры истории болезни 66
2.1 Композиционно-содержательная структура истории болезни первого периода: начало XIX в. – 20-е годы XX в 66
2.2 Композиционно-содержательная структура истории болезни второго периода: 20-е – 80-е годы XX в . 73
2.3 Композиционно-содержательная структура истории болезни третьего периода: 80-е годы XX в. – современность 81
Выводы по главе 2 89
Глава 3. Речевая организация истории болезни 94
3.1 Речевая организация истории болезни первого периода: начало XIX в. – 20-е годы XX в. 94
3.2 Речевая организация медицинского документа второго периода: 20-е – 80-е годы XX в. 99
3.3 Речевая организация истории болезни третьего периода: 80-е годы XX в. – современность 104
Выводы по главе 3 113
Заключение 120
Список использованной литературы 126
- История болезни как медицинский документ
- Периодизация развития истории болезни как документа
- Композиционно-содержательная структура истории болезни второго периода: 20-е – 80-е годы XX в
- Речевая организация медицинского документа второго периода: 20-е – 80-е годы XX в.
История болезни как медицинский документ
Анализ специальной литературы показал дискуссионность многих вопросов, касающихся научного осмысления документа. В частности, по-разному понимается сам термин «документ», нечетко разграничиваются признаки и свойства документа; остается открытым вопрос о типологии документных систем и др.
Термину «документ» приписывается разное содержание [Воробьев 1973; Илюшенко 1999; Ларин 2000; Столяров 2003; Янковая 1999; Отле 2004 и др.]. В широком понимании документом называют все то, что служит для регистрации, передачи и сохранения информации о каком-либо предмете или же для того, чтобы представить этот предмет в виде, пригодном для исследования [Отле 2004]; «систему – множество закономерно связанных друг с другом элементов и частей как определенное целостное образование, единство» [Кушнаренко 2004, с. 34]; «зафиксированную информацию либо объект, который воспринимается и обрабатывается как единое целое» [ISO 51489-1:2001 (E), с. 11]; материальный объект, содержащий информацию в зафиксированном виде и специально предназначенный для ее передачи во времени и пространстве [Кушнаренко 2008; Кузнецова 2011; Гринберг 2012; Михайлов 1968; Столяров 2000 и др.]. При таком подходе документами являются книги, журналы, газеты, письма и другая корреспонденция; доклады, заметки, письменные наброски всякого рода; карты, планы, статистические материалы, синоптические таблицы, фотографии, рисунки, диаграммы; документами в широком смысле слова будут также пробы, образчики, модели предметов, в натуральную величину или в уменьшенном виде. Наличие широкого понимания термина «документ» не исключает возможности существования узкоспециальных его трактовок применительно к различным научным дисциплинам и сферам общественной деятельности. По мнению Н.С. Ларькова, в зависимости от предмета, целей и задач общественных наук в определении понятия «документ» характерно выделение каких-то отдельных его сторон [Ларьков 2006]. Так, в юриспруденции акцентируется внимание на правовом аспекте (документ трактуется как средство документирования и доказательства правовых отношений), в сфере документационного обеспечения управления документ исследуется в первую очередь как средство фиксации и передачи управленческих решений, в исторической науке документы рассматриваются, прежде всего, как носители ретроспективной информации.
В узком, документоведческом (управленческом, административном), значении документ рассматривается как «зафиксированная на носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать» [ГОСТ Р 7.0.8-2013], которой приписывают фиксированный характер и ряд специфических свойств; «материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения» [Федеральный закон от 23 ноября 1994 года № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов»]; «зафиксированная на материальном носителе идентифицируемая информация, созданная, полученная и сохраняемая организацией или физическим лицом в качестве доказательства при подтверждении правовых обязательств или деловой деятельности» [ГОСТ Р ИСО 15489-1-2007].
Анализируя идентичный национальному стандарту РФ международный стандарт ISO 15489-1:2001 «Information and documentation. Records management. General», М.В. Ларин и О.И. Рысков [Ларин 2005] подчеркивают, что представленное в стандарте определение характеризует документ узкоспециально – как инструмент управленческой деятельности, является недостаточно полным, «лишено социальной составляющей» и не раскрывает содержание понятия «документ», которое изменилось в связи с появлением новых видов документов, имеющих особые свойства [Ларин 2002].
В научной литературе выделяют признаки и свойства документа, при этом их разграничение осуществляется непоследовательно. Отличительными признаками документа называют: наличие у него особого содержания (документ несет в себе смысл, переданный совокупностью знаков, которые используются в определенной последовательности); стабильность вещественной формы (обеспечивает возможность многократного использования, перемещения информации в пространстве и времени); предназначенность для социальной коммуникации (документы есть носители информации, которые созданы для коммуникационных целей); завершенность передаваемого документом сообщения (завершенность может быть относительной, однако чаще всего фрагментарное незавершенное сообщение не может быть полноценным документом).
В качестве основных свойств документа называют атрибутивность, функциональность, структурность [Кушнаренко 2004; Плешкевич 2006]. Атрибутивность документа - наличие неотъемлемых слагаемых, без которых он существовать не может. Документ как целостная система состоит из двух основных слагаемых: информационной и материальной.
Функциональность документа – его предназначенность для передачи информации в пространстве и времени. Именно способность документа выполнять свои сущностные функции позволяет рассматривать его как источник информации, средство социальной документной коммуникации. Документ является полифункциональным объектом, т.е. он выполняет множество общесистемных и специфических функций, обусловленных разнообразными потребностями общества в информации, знаниях. При этом выделяют общие функции, характерные для всех документов, независимо от типа и вида, и специальные, которыми документы наделяются в рамках конкретной сферы человеческой деятельности [Ларьков 2006].
Периодизация развития истории болезни как документа
Название «история болезни» появилось в начале XIX века, однако об этом документе имеются и более ранние сведения [Гукасян А.Г., 1949; Ромашова О.В., 2013–2015]. Впервые записи о состоянии больного и его лечении (их называли «скорбными листами») ввел в обиход в XVIII веке лейб-медик императрицы Елизаветы Петровны Павел Захарович Кондоиди, и через некоторое время использование их стало обязательным во всех госпиталях, однако никаких требований к оформлению тогда не существовало, и форма не отличалась единообразием.
В последующем, в 1806 г. по инициативе «главного по армии медицинского инспектора» Якова Васильевича Виллие (1768–1854) были утверждены для использования в военных госпиталях прообразы истории болезни – «скорбные листы».
Значимость истории болезни в процессе лечения больного подчеркивал выдающийся клиницист XIX века, считающийся одним из основоположников отечественной медицины, Матвей Яковлевич Мудров, который за годы своей работы сформировал архив историй болезни, включающий 40 томов. М.Я. Мудров очень ценил данные, зафиксированные в историях болезни, он писал: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написано моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни нигде» [Гукасян А.Г. 1949, Ромашова О.В., 2013–2015]. В историю болезни он заносил сведения о курируемом им пациенте, для чего выработал особую систему, ставшую своеобразным началом унификации формы документа. С именем Матвея Яковлевича Мудрова (1772–1831) связаны разработка первой в отечественной медицине системы врачебного расспроса больного и введение в практику гражданских лечебных учреждений России систематических записей, составляющих истории болезни [Бородулин 2006].
На формирование ИБ как документа оказывал влияние комплекс факторов. Это экстралингвистические факторы: форма организация медицинской помощи (земская, «государственная», страховая медицина), наличие регулирующих нормативных документов, состояние медицины как науки и практической деятельности, и лингвистические факторы: соответствие нормам официального и научного стилей. Учет совокупности этих факторов дает основания выделить три периода в процессе формирования ИБ как документа: начало XIX в. – 20-е годы XX в.; 20-е – 80-е годы XX в.; 80-е годы XX в. – современность.
Первый период (начало XIX в. – 20-е годы XX в.) – зарождение ИБ как документа. В это время формой организации медицинской помощи была земская медицина. Хотя «Положение о земских учреждениях» не включало в число обязательных повинностей земства «попечение о народном здравии», но опасность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о «народном здравии» вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40% всех расходов. Земская медицина просуществовала до 1917 г. [Бородулин 2006]. Несмотря на это, возможность получения медицинской помощи была ограниченной, проблема выбора врача и лечебного учреждения зависела, в первую очередь, от территориальной и финансовой доступности. Земские управы организовывали медицинские учреждения (больницы, амбулатории), прежде всего для малоимущих; нанимали врачей, платили им зарплату. Земский врач не только работал в такой больнице, но также ездил и по прикрепленным к ней деревням. Состоятельные граждане вызывали частнопрактикующего врача за счет собственных средств, оплачивали ему посещение и лечились в основном на дому. В крупных городах (Санкт-Петербурге и Москве) существовали больницы для бедных (например, Мариинская, Александровская), лечебные учреждения для лиц среднего достатка (например, роддом Снегирева, Видемана), а также для богатых и титулованных (роддом Отта - с отдельными апартаментами для рожениц). В больнице для бедных лечили во многом за счет пожертвований, и это контролировали попечители больницы. Рабочие крупных предприятий считались лицами с достаточным доходом, и поэтому должны были оплачивать лечение, для этого создавались больничные кассы на предприятиях - прообраз современного обязательного медицинского страхования, что было закреплено законодательно. Таким образом, до революции 1917 г. медицина при том, что основной формой была земская, являлась "многоукладной"; только 13 % населения страны жили в городах, и это накладывало отпечаток на организацию медицинской помощи.
В этот период традицию ведения истории болезни определяла практическая потребность медицинской науки и лечебного дела, заинтересованность врачей в познании закономерностей течения болезни. То есть оформление ИБ не регулировалась каким-либо документом, а базировалось на существовавшем опыте и традициях.
Композиционно-содержательная структура истории болезни второго периода: 20-е – 80-е годы XX в
Адресатом следует считать также специалистов-медиков, которые уполномочены осуществляют функции контроля и учета. Так, например, направление было адресовано врачу больницы: прошу многоуважаемого товарища не отказать в приеме служащего; прошу господина дежурного врача принять на 2 хирургическое отделение и тотчас сообщить доктору Зетрарду. В температурном листе как внутреннем для ИБ документе адресат имплицирован.
Реализация образов прошлого и будущего связана со свойством системности документа. «Прошлым» для ИБ является предшествующий ей документ или ситуация, которая стала поводом для ее создания. «Будущим» - вторичный документ, который может быть создан на основе ИБ, например, выписка из ИБ, справка, заключение ВКК и др.
Образ прошлого для ИБ является «направление на лечение» -документ, который предшествовал ИБ, а также содержащееся в разделе «анамнез» описание жизни больного и начала заболевания. При поступлении пациента в стационар врач, его принимающий, кратко описывает развитие заболевания, а также особенности жизни больного, которые могли повлиять на возникновение болезни. Анамнез излагается в форме повествования, где главную смысловую нагрузку несут глаголы прошедшего времени, которые находятся в начале предложения и называют симптомы болезни, динамику процесса (больная лежала в нашей больнице с означенным заболеванием, поступила вновь с ухудшением…; считает началом своей болезни месяц, когда появились боли в животе…; 7 дней назад стал замечать припухлость под нижней челюстью, глотание стало затрудненным и болезненным, дней за 12-10 болели зубы). Отметим, что описание было достаточно развернутым: как и когда заболел пациент, с чем врач связывает возникновение болезни, как развивалось заболевание. Это было важно вследствие весьма ограниченных возможностей дополнительных методов обследования.
Образ будущего как жанровый элемент выражен слабо. ИБ фиксирует изменения в течении болезни на фоне процесса лечения (выписан с улучшением, умер). Прогноз заболевания и планирование лечения не находят отражения в разделах документа. Можно считать будущим назначения, сделанные врачом для воздействия на патологический процесс, и его симптомы. Например: Camphorae n-b под кожу по пульсу; Rp.: Codei phosp. 0,2 Aquae dist. 20 S.: по 20 капель 2 раза; Rp.: Inf. Valtrianae 4,0-120 N bromati 4,0 S.: 4-5 раз в день; согревающий компресс на живот; полоскать рот; диета. Основой диктумного содержания являются описываемые события. Эти события относятся к профессиональной сфере автора - специальные медицинские сведения о больном на конкретном этапе лечения и об изменении его состояния; они происходят в координатах настоящего времени, описание прошлого нужно для понимания настоящего; установки на будущее почти нет; практически не выражены причинно-следственные связи между событиями, динамика фактов не фиксируется в перспективе на результат.
В тексте используются единицы, имеющие семантику констатации: двусоставные неполные предложения с пропущенным сказуемым (пульс 128 в минуту…, смерть при явлениях сердечной слабости); двусоставные предложения со сказуемым в форме краткого прилагательного (тоны сердца глухи); устойчивые сочетания слов (Status Idem, анализ крови); принятые в медицинской практике сокращения: уд. вес; Inf. fol., по 1 ст. л; цифры (Codeini 0,015, пульс 88 уд. в минуту, t=38,5), графики, например, температурная кривая, и другие невербальные средства, которые отражают показания лабораторных исследований.
Языковое воплощение жанра ИБ детерминировано коммуникативной целью документа и его семантико-смысловой доминантой, которую можно сформулировать как фиксация лечебно-диагностического процесса . Семантико-смысловая доминанта текста является его основной идеей, индикатором главного смысла, которая находит выражение в лексике и устойчивых сочетаниях слов. Семантико-смысловая доминанта реализуется: - наименованиями разделов формуляра документа, в которых фиксируются основные моменты процесса лечения: «анамнез жизни», «анамнез болезни», «настоящий статус», «объективные данные», «осложнения», «начало настоящей болезни», «status presents», «название болезни», «осложнения» и др.; - краткими страдательными причастиями с грамматической семантикой совершенных в процессе лечения действий (выпущен гной, выпрыснуто 20 к.с. антистрептококковой сыворотки, выписан с улучшением, подтверждена Pneumonia cruposa); - медицинской терминологией, как исконной, так и латинской (Hepar et lien, Ren, Cor), которая называет диагноз (Pneumonia cruposa sinistra, Epilepsia, Morbus Bazedovii), методы обследования и лечения (плевральная пункция, операция), лекарственные препараты (Codeinum, Valeriana, Coffeinum) и т.п.; - - глаголами изменения состояния, показывающими динамику лечения (боли утихли / усилились, появился экссудат), состояние пациента (Cor – тоны глухи, смерть при явлениях сердечной слабости); - устойчивыми сочетаниями слов с положительной и отрицательной оценкой наблюдаемых изменений: стала легче и меньше болезненность…, дышит несколько лучше…, цианотичен, дышит часто, звучно…); - оценочными единицами в сочетании с интенсивом, которые выражают мнение автора о ходе лечебно-диагностического процесса: в общем чувствует себя лучше; - отглагольными существительными, называющими изменение состояния как результат лечения (укорочение перкуторного звука, притупление перкуторного звука; улучшение, ухудшение).
Таким образом, текст ИБ первого периода характеризуется полифункциональностью (документ выполняет учетно-статистическую, информативно-кумулятивную и контролирующую функции), что связано с ее коммуникативной целью – точная, объективная фиксация специальной информации; полисубъектностью, которая детерминирована комплексностью документа; слабой эксплицированностью образов прошлого и будущего. В тексте практически не выражены причинно-следственные связи между событиями, динамика фактов не фиксируется в перспективе на результат. В тексте используются единицы, имеющие семантику констатации, устойчивые сочетания слов, принятые в медицинской практике сокращения, графические средства. Речевая организация текста ИБ детерминирована его коммуникативной целью и семантико-смысловой доминантой фиксация лечебно-диагностического процесса .
Речевая организация медицинского документа второго периода: 20-е – 80-е годы XX в.
Медицинские документы представляют собой систему документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
Разноаспектный анализ материала, учитывающий документные и лингвистические параметры истории болезни, позволил определить ее как первичный медицинский документ, фиксирующий динамику состояния и процесс лечения пациента. 2) Выявлены основные периоды в формировании ИБ и факторы, обусловливающие изменение композиционно-содержательной и речевой структуры этого документа, их отражение в документах разных периодов.
Становление ИБ как медицинского документа обусловлено факторами экстралингвистического (форма организации медицинской помощи – земская, государственная, страховая медицина; наличие регулирующих нормативных документов; состояние медицины как науки и практической деятельности) и лингвистического (соответствие нормам официального и научного стилей) характера, что дает основание выделить три периода в процессе формирования ИБ как документа: начало XIX в. – 20-е годы XX в.; 20-е – 80-е годы XX в.; 80-е годы XX в. – современность. 3) Определены функции и свойства ИБ.
ИБ является полифункциональным документом. Она выполняет учебно-статистическую, учетно-финансовую, информативно-кумулятивную, контролирующую, правовую, научно-дидактическую функции. В процессе формирования и развития ИБ на фоне социальных преобразований и развития медицины происходило расширение функций, выполняемых этим документом, что определило изменение ее композиционно-содержательной структуры и речевой организации текста.
С развитием этого документа полифункциональность усиливается: в первый период ИБ выполняла учетно-статистическую, информативно-кумулятивную и контролирующую функции; во второй к ним добавилась учетно-финансовая; в третий – правовая и научно-дидактическая функции.
Расширение функций определило изменения в композиционно-содержательной и речевой структуре ИБ. Как и всякий документ, ИБ присущи свойства атрибутивности, структурности, информативности, системности и др. При этом ее отличительной особенностью является комплексность взаимосвязанность в пределах одного документного объекта функционально и содержательно организованных отдельных документов и записей, представляющая собой проявление свойства системности. 4) Охарактеризованы формуляр и композиционно содержательная структура ИБ разных периодов.
Структура ИБ является одной из его инвариантных характеристик, отражает внутреннюю организацию, устойчивый способ связи его элементов. В процессе формирования ИБ как документа ее композиционно-содержательная структура менялась. ИБ всех трех периодов имела реквизиты «наименование документа», «наименование организации» и «подпись»; состояла из титульного листа и основной части, включающей несколько разделов, которые были организованы по-разному.
В первый период история болезни содержала: титульный лист и текст основной части, состоявший из следующих разделов (некоторые из которых оформлены как отдельные документы): первичный осмотр, дневниковые записи, назначения, температурный лист, выписной (посмертный) эпикриз. Для истории болезни второго периода использовалась форма бланка, объем документного текста увеличился практически вдвое: до 6-10 страниц рукописного текста. Текст основной части истории болезни содержал такие разделы, как титульный лист, записи врача при поступлении, дневниковые записи, выписной эпикриз. Информация в них давалась более развернуто.
В третий период документ уже включал титульный лист, лист первичного осмотра, лист первичного осмотра лечащим врачом, дневник ежедневного наблюдения, температурный лист, данные обследований и консультаций специалистов, записи обходов заведующего отделением и эпикризов (этапных, предоперационных, выписного или посмертного), лист назначений, протоколы операций и манипуляций.
Такой порядок структурирования информации предопределяется логикой содержания данного документа. Информация передается более развернуто и детализованно. Строго фиксированное расположение данных вырабатывает у врача стереотип восприятия данного документа.
На основании результатов сравнительного анализа ИБ трех периодов охарактеризована динамика композиционно-содержательной структуры документа, сопровождающаяся усилением детализации (расширение рубрикации текста) и формализации (увеличение числа элементов пространственно-графического представления информации), что является приемами унификации; возрастанием комплексности ИБ, обусловленной изменением характера лечебно-диагностического процесса, усилением его коллегиальности и преемственности.
В процессе формирования ИБ как документа речевая организация ее текста претерпевала изменения, что показал анализ реализации основных элементов модели речевого жанра (коммуникативная цель, автор, адресат, образ прошлого, образ будущего, диктумное содержание, языковое воплощение).
Коммуникативная цель ИБ не менялась - точно и объективно передать медицинскую информацию о состоянии здоровья пациента, в то время как другие жанровые элементы проявляли себя по-разному.
На протяжении времени увеличивается объем документного текста, расширяется диапазон средств экспликации автора и адресата; образы прошлого и будущего становятся более подробными, отражая новые научные подходы к этиологии и патогенезу патологического процесса.
Суть диктумного содержания документа на протяжении времени остается неизменной – это данные обследования, сведения о пациенте и изменений его состояния в ходе лечебного процесса, но преобразуются их объем и меняется качество и способы представления информации, что связано с появлением новых методов диагностики и лечения. Если сначала события были представлены в координатах настоящего момента, то в последующем формировалось единство темпорального пространства: прошлое нужно для понимания настоящего, которое ориентировано на будущее. События стали представляться в перспективе на результат, фиксируется динамика фактов; в тексте эксплицируются причинно-следственные связи между событиями, появились элементы аргументации диагноза и выбора методов лечения.