Введение к работе
Актуальность проблемы. Разработка вопросов функционирования различных систем организма в условиях хронической . недостаточности кровообращения составляет одну из важных проблем кардиологии.
Вольное число научных исследований посвящено изучению компенсаторно-приспособительных процессов в различных системах организма, возникающих в ответ на энергодефицитное состояние при нарушении
системного кровообращения.
Процессы компенсации не ограничиваются изолированным вовлечением кардиальных и экстракардиальных факторов энергообеспечения органов и тканей, а сопровождаются глубокой перестройкой нейрогуморальний регуляций, направленной на сохранение циркуляторного го-меостаэа.
Как свидетельствуют результаты весьма немногочисленных исследований, у больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдается Изменение ряда иммунологических параметров периферической крови -содержания Т- и В-лимфоцитов, Г-хелперов и t-супрессоров, фагоцитарной активности неЯтрофилов, концентрации дамуноглобулинов сыворотки крови (. А.Н.Сененко и соавт., 1981; Я.Й.Коц и соавт., 1982; П.В.Барановский, 1985; Е.И.Еаров и соавт., 1987} Н.И.Татишви-ли, Н.С.Дурмишидэе, 1987; Л.Я.Эберт, 1989? Э.П.Яковенко и соавт., 1989 ).'"_.
Однако многие из этих исследований проводились в группах боль-ных^ неоднородных по эгиопатогенетическин факторам, приводащим к развитию сердечной недостаточности, а имеющиеся в работах сведения об изменениях.отдельных иммунологических показателей весьма противоречивы. Остается во многом нерешенным вопрос о клинической значимости подобных иммунологических сдвигов. Кроме того, в литературе
нет данных о нормативах параметров иммунного отатуса индивидуумов, — характерных для каждой из стадий хронической недостаточности кровообращения при вполне определенных заболеваниях. В практическом плане это важно для создания индивидуального "пішунного паспорта", роль которого должна играть имыунограмма, представляющая собой сочетание классической лейкограмш с иммунологическими показателями Г уровня, необходишй набор которых был утвержден в нашей стране в середине 60-х годов ( Р.В.Петров и соавт., 1994; К.А.Лебедев, И.Д.Лонякина, 1990 ).
Знания особенностей индивидуальной ишунограмш больных ИБС с
хронической недостаточностью кровообращения важны для клинической практики. В случае возникновения на этом ионе острого или хронического воспалительного процесса динамика изменений иммунологических показателей будет в той или иной степени искаженной, атипичной, и это необходимо четко помнить при использовании такой шцунограмш для составления прогноза и проведения иммунокоррищруицей терапии воспаления.
Число больных с хронической застойной сердечной недостаточностью в последние десятилетия прогрессивно нарастает ( Щ/ОЧии,, І983; Molt%, I986iM(jMfoffi,№Apie?mQn, IQ85 ), что в определенной степени связано с постарением населения (я.0.9уп/гв МирЄ1> ,
По данным разных авторов, среди всех лиц с сердечной недостаточностью на доли различных форм ИБС приходится от 50. до 75
( я.и.коц, І9Ш; W-ЯШпнеВ, iv&t ШЦ»&ег et а& , дав;
T.O-Cfoetig, 1990; ОМФІеи , 1990 ),
Если учестьf что частота "встречаемости хронической сердечной недостаточности в популяции-больных ИБС составляет 68,3 ( Я.Й.Коц,
1988 ), а распространенность ИБС - 130-140' случаев на 1000 населения
( Ю.П.Лисицын, 1987 ), то становится понятной необходимость проведе-
- г -
ния исследований иммунного статуса и изучения особенностей индиви4 дуальной иммунограммы у данного контингента больных.
Кроме того, известно, что диагноз и определение стадии хронической недостаточности кровообращения базируется на комплексе клинических и инструментальных данных и носит вероятностный характер ' ( Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвкцкнй, 1986; Ц-.Иетд et а., 1991 ). В некоторых противоречивых случаях знания о характерных сдвигах показателей иммунограммы могли бы служить дополнительным количественным критерием оценки ее тяжести.
. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования било установить закономерности изменения иммунного . статуса больных ишеиичеокой болезнью сердца при хронической недостаточности кровообращения.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи :
І. Изучить влияние фактора хронической недостаточности кровообращения на различные показатели ит.муно граммы у больных ИБС, сопоставить между собой показатели больных стабильной и нестабильной' стенокардией.
. 2. Оценить состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ИБС на различных стадиях хронической недостаточности кровообращения, провести исследование корреляционных взаимосвязей между показателями иммунограмш и величинами ударного и сердечного индексов.
-
Изучить возможности использования определенных интервалов значений иммунологических параметров в качестве критериев, отражающих реакцию иммунной системы больных ИБС в ответ на развитие хронической недостаточности кровообращения.
-
Провести анализ особенностей индивидуальных иммунограмм больных ИБС в зависимости от стадии хронической недостаточности ' кровообращения и формы стенокардии.
5. Дать оценку патогенетической и клинической значимости
иммунного статуса, определяемого по показателям иммунограмш, больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения.
Научная новизна. В работе впервые проведено иссле- дование иммунного статуса больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения, определяемого по данным иммунограмш, которая представляет собой сочетание классической лейкограммы с показателями популяций и субпопуляций лимфоцитов, .фагоцитарной и адгезионной активности нейтрофилов, результатами постановки клеточных нагрузочных тестов и содержанием иммуноглобулинов А, М, G- в сыворотке крови.
Установлено, что прогрессировав е хронической недостаточности кровообращения у больных ИБС приводит к изменению содержания в периферической крови палочкоядершх и сегиентоядерных нейтрофилов, по-, казателей адгезионной и фагоцитарной активности нейтрофилов, общего числа лимфоцитов, уровня Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, 0-лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов с функцией супрессоров, концентрации иммуноглобулинов А сыворотки крови, а также снижению величины индекса нагрузки, которое свидетельствует об усилении связности множества компонентов иммунной системы и нарастании перенапряженности в ее функционировании по мере декомпенсации кровообращения.
Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи между рядом показателей иымунограшы и основными параметрами центральной гемодинамики - ударным и сердечным индексами.
Обнаружены различия в характере изменений иммунологических показателей при сердечной недостаточности у больных стабильной и
нестабильной стенокардией.
Доказана возмо:кность использования определенных интервалов значений імлунологических показателей в качестве иммунологических признаков, отражающих реакцию иммунной системы больных ИБС в ответ на
развитие хронической недостаточности кровообращения.
Впервые установлены особенности индивидуальных иммунограш у больных с различной степенью тяжести хронической недостаточности . кровообращения и различным характером стенокардии.
Показано, что хроническая недостаточность кровообращения у больных ИБС приводит к формированию атипичного иммунного статуса, что, однако, не приводит к развитию вторичной иммунологической недостаточности.
Практическая значимость работы. Знание исходного состояния иммунограммы у больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения позволит правильно проводить иммунологический анализ течения, прогнозировать исход и определять показания к назначению иммунокорригирующей терапии в случаях возникновения на этом фоне острых или хронических воспалительных заболеваний.
Комплекс типичных сдвигов иммунологических показателей, определяемый у больных ИБС, может служить дополнительным количественным критерием тяжести хронической недостаточности кровообращения.
Сравнительная простота и доступность технологии определения иммунограммы, требующая использования минимальных количеств капиллярной крови, а также материалов однократного применения и химических реактивов отечественного производства, позволяют рекомендовать этот метод оценки иммунного статуса для широкого внедрения в„клиническую практику.
На защиту выносится положение о том, что хроническая недостаточность кровообращения у больных ИБС приводит к формированию атипичного, но функционально компенсированного иммунного статуса, что является отражением адаптации гажунной систе-' мы к условиям данной патологии.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на Всесоюзной научно-практической конференции, посвя-
щепной проблемам диагностики, лечения и профилактики артериальной
гипертонии и ииемичеокой болезни сердца ( г.Иваново, 1991 ), УІ Всесоюзном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" ( г.Красноярск, 1991 ), I Съезде иммунологов России ( г.Новосибирск, 1992 ), областной научно-практической конференции ( г.Иваново ), на совместном заседаїгии терапевтических кафедр и кафедры иммунологии и аллергологии Ивановского медицинского института.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Внедрение в практику. Методы определения и оценки индивидуальных ишунограш больных ІЕС с различной степенью тяжести хронической' недостаточности кровообращения внедрены на базе 1-го и 2-го терапевтических отделений 7-ой городской клинической больницы г.Иванова.
Объем и структура диссертации. Диссертация, представленная 200 страницами машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клинико-иногрументальную характеристику больных, три главы, содержащие результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, вывода,-практические рекомендации и приложения. В указателе литературы 241 работа ( 153 отечественных и 88 иностранных ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками и 4 выписками из историй болезни.