Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Понятие о кардиоренальном синдроме 13
1.2 Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в рамках кардиоренального синдрома 14
1.2.1 Нарушение липидного обмена 15
1.2.2 Гиперурикемия 16
1.2.3 Нарушение углеводного обмена 16
1.2.4 Ожирение 17
1.3 Проблема АГ в современном обществе 19
1.3.1 Эпидемиология артериальной гипертензии 20
1.3.2 Артериальная гипертензия в сельской местности 21
1.3.3 Эпидемиологическая ситуация с артериальной гипертензией в Российской Федерации 22
1.3.4 Этнические и возрастные особенности эпидемиологии артериальной гипертензии в мире 24
1.3.5 Дополнительные эпидемиологические критерии мониторинга артериальной гипертензии 26
1.4 Почки как орган-мишень артериальной гипертензии 28
1.4.1 Маркеры дисфункции почек 29
1.5 Физико-климатическая характеристика Горной Шории 37
1.6 Этническая характеристика коренного населения 39
Глава 2 Материал и методы исследования 41
2.1 Эпидемиологический метод 41
2.2 Клинический метод 44
2.3 Антропометрический метод 46
2.4 Лабораторные методы 47
2.5 Методы статистического анализа 50
Глава 3 Результаты исследования и обсуждение 51
3.1 Структура, частота артериальной гипертензии и её факторов риска у коренных и некоренных жителей Горной Шории 51
3.2 Показатели почечной функции у коренных и некоренных жителей Горной Шории 64
3.2.1 Уровни креатинина и мочевины крови у населения горной Шории и его связь с артериальной гипертензией 64
3.2.2 Показатели расчётной скорости клубочковой фильтрации у представителей коренного и некоренного населения Горной Шории, имеющих и не имеющих артериальную гипертензию 71
3.2.3 Почечная дисфункция и артериальная гипертензия среди коренных и некоренных жителей Горной Шории 78
3.2.4 Факторы, связанные с развитием почечной дисфункции у коренного и некоренного населения Горной Шории с артериальной гипертензией 84
3.3 Альбуминурия, отношение альбумин/креатинин мочи, цистатин С крови и почечная дисфункция у населения Горной Шории 92
3.3.1 Альбуминурия в оценке функции почек у коренных и некоренных жителей Горной Шории, имеющих и не имеющих артериальную гипертензию 92
3.3.2 Отношение альбумин/креатинин мочи в диагностике почечной дисфункции у коренных и некоренных жителей Горной Шории с артериальной гипертензией и без неё 96
3.3.3 Цистатин С крови в диагностике почечной дисфункции у коренных и некоренных жителей Горной Шории с артериальной гипертензией и без неё 100
Глава 4 Математические модели прогнозирования возникновения артериальной гипертензии у коренных и некоренных жителей Горной Шории с нарушением функции почек 104
4.1 Математическая модель прогнозирования развития артериальной гипертензии у некоренных жителей Горной Шории с почечной дисфункцией 106
4.2 Математическая модель прогнозирования развития артериальной гипертензии у коренных жителей Горной Шории с почечной дисфункцией 109
Заключение 113
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 125
Приложение А 147
- Маркеры дисфункции почек
- Структура, частота артериальной гипертензии и её факторов риска у коренных и некоренных жителей Горной Шории
- Факторы, связанные с развитием почечной дисфункции у коренного и некоренного населения Горной Шории с артериальной гипертензией
- Математическая модель прогнозирования развития артериальной гипертензии у коренных жителей Горной Шории с почечной дисфункцией
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Артериальная гипертензия (АГ) является непосредственной причиной
поражения органов-мишеней, в том числе почек, и при отсутствии скрининга
и своевременной диагностики приводит к нарушению их функции [ESH/ESC,
2013; Ребров А. П., 2013]. Взаимоотношения кардиоваскулярной и ренальной
систем носят многосторонний характер и выстраиваются по принципу обратной
связи. Они рассматриваются в рамках своеобразного «порочного» круга –
кардиоренального континуума, которым объясняется однонаправленность
патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и в почках, а также
схожие клинические исходы с развитием сердечной и почечной
недостаточности [Шутов А. М., 2013; Гарсиа-Дониаре Ж. А., 2013]. Данные исследований свидетельствуют о высокой прогностической значимости даже самых ранних субклинических нарушений функции почек, которые являются независимым фактором риска развития кардиальных осложнений и смерти, а также повторных событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), при этом поражение почек может быть как причиной, так и следствием АГ [Кобалава Ж. Д., 2017]. Ввиду широкой распространенности АГ в России, а также многонациональной структуры населения страны необходимо изучение функционального состояния почек с целью проведения своевременных и специфических для каждой этнической популяции профилактических мер по предотвращению заболеваний, развивающихся в рамках кардиоренального процесса. Потери от своевременно не диагностированной патологии почек у этнических меньшинств особенно велики в связи с недостаточностью материальных ресурсов среди населения, проживающего в труднодоступных районах. Существуют убедительные данные о том, что у представителей малочисленных народов в развитых странах чаще регистрируются заболевания почек, нередко протекающие с худшим прогнозом. В связи с этим становится все более очевидной необходимость исследования не только традиционных, но и дополнительных факторов риска этих заболеваний и их осложнений, а также новых маркеров, ассоциированных с кардиоренальной патологией в разных этнических группах. Кемеровская область, на территории которой проживает малочисленный коренной народ – шорцы, не является исключением среди регионов РФ с высокой частотой АГ, однако научных работ по изучению
функции почек у коренных и некоренных жителей Горной Шории до настоящего времени не проводилось.
Степень разработанности темы исследования
Проблема кардиоренальных взаимоотношений в истории медицины существует достаточно давно. Еще в XIX веке R. Bright обращал внимание на вероятную связь между заболеваниями почек и развитием АГ в сочетании с гипертрофией миокарда. Позже в многочисленных исследованиях был доказан факт о взаимоотягощающем влиянии ренальной и сердечно-сосудистой патологии на прогноз (НОТ (1998), INSIGHT (2000), Cardiovascular Heart Study (2003), SAVE (2004), Framingham Heart Study, PREVEND (2013), ЭССЕ-РФ (2015)). В настоящее время установлены точные патогенетические механизмы развития почечной дисфункции (ПД) при АГ и наоборот. Однако в России крупномасштабных исследований по данной тематике не проводилось [Кобалава Ж. Д., 2014]. Только в 2015 г. опубликованы результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, где изучалась, в том числе и превалентность ПД среди городских жителей нашей страны. ПД определялась при значениях расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) < 90 мл/мин/1,732 и её частота составила 26,5 %, что говорит о достаточно высокой распространенности. Однако в данном исследовании не оценивались дополнительные маркёры дисфункции почек и в обследование не включались сельские жители и лица в возрасте от 65 лет и старше. Также данной проблемой углубленно занимается Ж. Д. Кобалава и соавт. В эпидемиологическом исследовании ХРОНОГРАФ (2017) были обследованы городские жители с наличием сахарного диабета и без него, при этом доля лиц с рСКФ < 60 мл/мин/1,732 и/или отношением альбумин/креатинин мочи (ОАл/Кр) 30 мг/г составила 49,4 %. G. Garcia-Garcia и соавт. (2014) установили больший процент почечной патологии среди сельских общин разных стран, предполагая, что возможными причинами могут служить отсутствие информации о заболевании, удаленность от медицинских учреждений, располагающих современными диагностическими и лечебными технологиями, что приводит к снижению доступности специализированной медицинской помощи, а также некоторые факторы внешней среды.
Остаются открытыми вопросы о частоте ПД среди популяций, проживающих в труднодоступных населенных пунктах сельской местности и в сложных климатических условиях, а также её взаимосвязи с АГ, воздействия на
неё факторов риска ССЗ, роли дополнительных маркёров нарушения функции почек.
При этом в удалённо расположенных поселках на территории Юга Кузбасса имеются схожие условия проживания для пришлого и коренного населения, что позволяет также оценить влияние этнического фактора на риск возникновения ПД и АГ у жителей Горной Шории.
Цель исследования
Изучить состояние почечной функции и её взаимосвязь с артериальной гипертензией у коренного и некоренного населения Горной Шории.
Задачи исследования
1. Оценить частоту и структуру артериальной гипертензии у коренных и
некоренных жителей Горной Шории.
2. Определить межэтнические различия показателей, характеризующих
фильтрационную функцию почек, а также изучить частоту почечной
дисфункции у населения Горной Шории.
-
Изучить взаимосвязь показателей функции почек и частоты почечной дисфункции с артериальной гипертензией у коренных и некоренных жителей Горной Шории.
-
Разработать математические модели прогнозирования риска развития артериальной гипертензии у коренных и некоренных жителей Горной Шории со сниженной скоростью клубочковой фильтрации.
Научная новизна исследования
Впервые у коренных и некоренных жителей Горной Шории проводилась оценка состояния почечной функции посредством расчёта СКФ с использованием формулы CKD-EPI, точность которой сопоставима с клиренсовыми методами. Проведен корреляционный анализ связи показателей артериального давления (АД) и исследованных антропометрических данных со значениями рСКФ.
Впервые в данной популяции были изучены маркёры нарушения функции почек: альбуминурия (АУ), ОАл/Кр мочи, цистатин С (Cys С) крови. Установлены значимые межэтнические, половые и возрастные различия по основным изученным показателям функции почек среди жителей Горной Шории.
Впервые установлены ассоциативные связи ПД и АГ в каждой этнической группе. Определены факторы, способствующие развитию ПД у жителей Горной Шории с АГ.
Впервые разработаны математические модели прогнозирования риска развития АГ у лиц с ПД для представителей коренной и некоренной этнической принадлежности.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость работы состоит в установлении частоты ПД и её
связи с АГ, а также определении роли факторов сердечно-сосудистого риска
в возникновении нарушений почечной функции в обследованной популяции.
Получены новые данные о частоте выявления патологических значений маркёров
нарушения функции почек у обследованных с АГ и без неё в исследованных
этнических группах. Благодаря выявленным межэтническим различиям у шорцев
и некоренных жителей Горной Шории появилась возможность
дифференцированного подхода к первичной профилактике АГ и ранней диагностике ПД. Наиболее информативными для её диагностики являлись СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, ОАл/Кр мочи и Cys С крови.
Практическая значимость работы состоит в разработке математических моделей прогнозирования развития АГ у жителей Горной Шории, имеющих ПД, которые включают доступные методики обследования и могут быть использованы в рутинной практике медицинского персонала, осуществляющего свою деятельность в труднодоступных населенных пунктах Горной Шории.
Методология и методы исследования
Основой методологии диссертационной работы послужили научные
труды зарубежных и отечественных авторов в рамках проблемы
кардиоренального континуума; а также национальные рекомендации,
разработанные Комитетом экспертов Российского кардиологического общества
(РКО) совместно с Научным обществом нефрологов России (НОНР),
Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), Российским медицинским
обществом по артериальной гипертонии (РМОАГ), Российским научным
медицинским обществом терапевтов (РНМОТ), учитывающие стратегии
кардио-нефропротекции. В работе применялись современные
эпидемиологические, клинические и лабораторные методы исследования, а также соответствующий поставленным задачам статистический анализ на репрезентативной выборке, полученной в условиях экспедиционных выездов в
Горную Шорию в период с 2013 по 2017 годы. Протокол обследования (№ 69) одобрен локальным этическим комитетом НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота артериальной гипертензии у шорского населения оказалась
значимо ниже, чем среди некоренных жителей. В общей структуре
артериальной гипертензии наиболее распространенной была первая, реже
выявлялась третья степень повышения артериального давления. Среди
пришлых жителей чаще выявлялась первая степень артериальной гипертензии в
сравнении с шорцами, а у представителей коренного этноса – третья степень.
2. Почечная дисфункция реже выявлялась у коренных жителей по
сравнению с некоренными, у женщин чаще, чем у мужчин, число лиц с
нарушением фильтрационной функции почек значимо увеличивалось с
возрастом. У жителей Горной Шории отношение альбумин/креатинин мочи и
цистатин С крови наиболее точно коррелируют с наличием почечной
дисфункции.
3. Артериальная гипертензия ассоциировалась с уменьшением средней
расчетной скорости клубочковой фильтрации, нарастанием средних значений
креатинина крови и частоты почечной дисфункции в обеих этнических группах,
при этом отношение шансов возникновения почечной дисфункции у жителей
Горной Шории с артериальной гипертензией увеличивали некоренное
происхождение, возраст 65 лет и старше, избыточная масса тела, ожирение,
а также гиперурикемия, дислипидемия, стаж и степень артериальной
гипертензии.
4. Разработанные математические модели прогнозирования риска
развития артериальной гипертензии у лиц с почечной дисфункцией позволяют
повысить эффективность мероприятий по первичной профилактике
артериальной гипертензии у жителей Горной Шории.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов диссертационной работы
подтверждается объёмом репрезентативной выборки (1239 обследованных),
осуществлением широкого комплекса общепринятых клинических
и лабораторных методов обследования, личным участием автора в проведении осмотров и анализе полученных данных. Статистическая обработка набранного
материала осуществлялась с помощью пакета статистических программ STATISTICA (StatSoft, USA).
Главные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на V и VI научно-практических конференциях молодых учёных «Медицина XХI века» (Новокузнецк, 2015, 2016), на XI Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от теории к практике» (Кемерово, 2015), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дислипидемии и атеросклероза» с конкурсом молодых учёных (Кемерово, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени, 5 работ являлись материалами научных конференций, получен 1 патент на изобретение.
Обзор и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 39 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 194 источника, из них – 69 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автор являлся членом мобильной экспедиционной команды,
осуществлявшей медицинские осмотры в труднодоступных районах Горной Шории, принимал непосредственное участие в организации выездов, контроле материально-технической части работы бригады. Лично проводил осмотр населения в качестве терапевта и кардиолога. Производил литературный и патентный поиск по диссертационной теме, разработал дизайн исследования, проводил статистический анализ данных и обрабатывал полученные результаты проведенной работы, на основании которых материалы были опубликованы в виде статей в журналах и представлены на научных тематических конференциях.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации и научные выводы интегрированы в программу обучения на кафедрах кардиологии и терапии НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России г. Новокузнецка; на кафедре факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России г. Кемерово; в клиническую практику ФГБНУ НИИ КПГПЗ г. Новокузнецка и ГБУЗ КО ТРБ г. Таштагола.
Маркеры дисфункции почек
Патология почек встречается у 10-15 % лиц в общей популяции, она является одним из важнейших вопросов современного здравоохранения в разделе хронических неинфекционных заболеваний в связи с низким качеством жизни пациентов, высокой стоимостью мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и высокой смертностью [19, 35, 68, 102, 110]. Снижение функциональной способности почек даже в легкой степени коррелирует с более высокой заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых катастроф [11, 17, 35, 48, 67]. В связи с этим необходимо более тщательное выявление нарушений ренальной системы путем диагностики ранних маркеров почечного повреждения.
Наиболее точными методами оценки функции действующих нефронов считаются исследования клиренса экзогенных веществ. При их введении возможна объективная оценка СКФ; к подобным веществам «золотого стандарта» относятся: 125I-йоталамат, 51Cr- EDTA (этилендиаминтетрауксусная кислота), 99mTc-DTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота) и другие. Эти способы ограничены технически сложными условиями проведения, они инвазивные и материально затратные. Современные возможности диагностики позволяют клиницистам прибегать к использованию радиоизотопных методов исследования, благодаря которым появляется возможность выявить даже одностороннее поражение почек [67, 94, 110].
На сегодняшний день в клинической практике основными доступными маркерами определения поражения почечных структур считаются: эндогенный уровень креатинина сыворотки крови, СКФ, показатель АУ и ОАл/Кр. С другой стороны существует еще целый ряд биологических маркеров, способных идентифицировать отклонения в нормальной работе почек; к ним относятся: цистатин С, асимметричный диметиларгинин, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), ИЛ-18, молекула почечного повреждения-1 (kidney injury molecule-1) и другие [11, 31, 37].
Некоторыми авторами отмечается, что при ССЗ первичным звеном поражения почек выступает тубулоинтерстициальная ткань (ТИТ), а патологические изменения клубочков при этом могут запаздывать. Относительно удовлетворительная работа почечных клубочков может завуалировать уже начавшиеся нарушения ренальных структур, поэтому при оценке ранних изменений в работе ренальной системы при АГ следует учитывать маркеры поражения ТИТ, к которым относятся NGAL, ИЛ-18 и молекула почечного повреждения-1, а также другие методы, в том числе нагрузочные пробы [7, 47, 184]. Одним из первых маркеров, оценивающих выделительную функцию почек, был заявлен уровень креатинина сыворотки крови. Однако синтез эндогенного креатинина происходит в различных органах и тканях, в основном в мышечной, проходит множество ступеней превращения, следовательно, его уровень оказывается крайне зависимым от собственного метаболизма [31]. Кроме того, значение креатинина крови зависит от характера питания, мышечной массы, пола, возраста и его канальцевой секреции [7, 73]. Таким образом, оценка функции почек только лишь по уровню этого показателя часто приводит к ошибкам, тем более в выявлении степени нарушения ренальной функции и решении вопроса о заместительной почечной терапии. В связи с этим, постоянно идет работа по поиску новых маркеров, которые более достоверно характеризуют работу почек.
Определение значения креатинина в сыворотке крови с целью оценки выделительной способности почек используется уже давно. Ещё в далеком 1926 году Реберг рассматривал введение экзогенного креатинина в организм обследуемого для расчета СКФ. Буквально через 10 лет Тареевым Е.М. для этой цели была предложена возможность использовать эндогенный креатинин [7]. В дальнейшем методики исследования СКФ совершенствовались, что выражалось в различных методах исследования ренальной функции, в том числе в расчетных формулах СКФ. Однако показатель креатинина не всегда характеризует реальную картину состояния функциональной способности почек. Его уровень может зависеть от внушительного количества неренальных факторов [7, 31, 73]. В основном за такими ошибками скрывается латентная, клинически себя не проявляющая ПД, которая уже принимает участие в качестве «бомбы замедленного действия» патологического каскада сердечно-сосудистых событий и рассматривается в качестве фактора неблагоприятного прогноза ССЗ [45, 47].
В настоящее время для корректной оценки работы почек используются различные формулы подсчета СКФ на основании уровня эндогенного креатинина и других факторов. Каждая из них имеет собственные вариации, свои относительные преимущества и недостатки. Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft D.W., Gault M.H.), предложенная еще в 1976 г., изначально предоставляла возможность оценить лишь клиренс эндогенного креатинина. Спустя некоторое время она была изменена и с помощью пересчета на площадь поверхности тела обследуемого человека исследователям удалось получить значения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) [138].
Эта формула используется и по настоящий день, она считается простой и доступной в расчетах. В свое время она была разработана при обследовании определенной когорты мужчин, в связи с этим для женщин необходимо вводить коэффициент коррекции (0,85) [48], кроме того формула нежелательна к использованию у пожилых лиц и обследуемых с ожирением [7, 190].
В 90-ые годы прошлого столетия Levey A.S. и соавт. была представлена формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) для более детального расчета СКФ у взрослых. При её вычислении не требуется использовать антропометрические данные и производить поправку результата с учетом площади поверхности тела обследуемого. Уравнение валидизировано в соответствии со значением клиренса 125I-йоталамата [91, 160]. Эта расчетная формула имеет возрастные ограничения: у лиц, не достигших восемнадцатилетнего возраста и старше семидесяти лет, беременных женщин, полученные значения могут быть некорректными. Изначально формула MDRD разрабатывалась на данных обследованных жителей Северной Америки и предоставляет ошибочные результаты тестов при оценке рСКФ среди прочих национальностей. Еще одним «минусом» данного уравнения оказались некорректные результаты при исследовании почечной функции среди лиц с нормальной работой почек [27, 48, 73]. Таким образом, можно поставить под сомнение целесообразность использования уравнения MDRD в эпидемиологических исследованиях, особенно в странах, где существует множество этнических групп населения, например в России [48, 67].
Наиболее универсальным математическим выражением для определения СКФ на данный момент считается разработанная в 2009-2011 гг., формула CKD-EPI, в функции которой заложен точный расчет искомого параметра без какой-либо зависимости от функционального состояния почек и для любой расы. Данное уравнение учитывает поправку на мышечную массу пациента и не зависит от канальцевой секреции при тяжелых поражениях почек, при которых её уровень может доходить до 40 % и более [48, 68, 160]. При помощи CKD-EPI проведение расчетов СКФ стало возможным для населения разных стран и народностей. Используя в расчетах это уравнение, клиницист обладает возможностью оперировать данными, максимально приближенными к результатам, полученным при проведении исследований с 99mTc-DTPA, даже у лиц с исходно нормальной функцией почек [94, 110, 160].
Мочевина крови – еще один показатель функционального состояния почек, она является продуктом метаболизма аминокислот и белков и в большем своем объеме экскретируется с мочой. Широкое диагностическое значение азотистых шлаков было введено в клиническую практику в начале ХХ века, однако в настоящее время определение этого маркера признается субоптимальным показателем для точной оценки ренальной функции, поскольку повышение содержания мочевины в крови не всегда является причиной снижения СКФ. Мочевина подвержена значительной реабсорбции в канальцах нефронов (до 40 50 %), при этом в условиях уменьшения объема циркулирующей крови, её концентрация увеличивается, хотя СКФ остается в пределах прежних значений. На концентрацию мочевины в крови оказывает множество факторов, наиболее значимыми из них являются диета с высоким содержанием белков, гиперкатаболизм, терапия кортикостероидами, желудочно-кишечные кровотечения и другие. Совместная оценка мочевины и креатинина плазмы крови дает более точную информацию о СКФ при выраженной почечной недостаточности в связи с тем, что процессы секреции креатинина и реабсорбции азотистых шлаков взаимно уравновешивают друг друга [39, 104].
Структура, частота артериальной гипертензии и её факторов риска у коренных и некоренных жителей Горной Шории
При обследовании 1239 жителей Горной Шории выявлено 539 человек с АГ (43,5 %), из них 38,7 % мужчин и 45,8 % женщин (р=0,017). Полученные данные по частоте АГ сопоставимы с результатами недавно проведенного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ – 43,4 % по Кемеровской области и 44,0 % в РФ в целом [77, 82, 103, 112]. Выявлены значимые различия по частоте АГ среди представителей некоренного и коренного населения. Среди первых она составила 47,2 % против 41,4 % у коренных жителей (р=0,045). Меньшая доля лиц с АГ выявлена у мужчин-шорцев – 34,6 %, по сравнению с мужичинами некоренного этноса – 46,8 % (р=0,017). Статистически значимых различий данного показателя при сравнении женщин шорского и нешорского происхождения получено не было: 44,9 % против 47,4 % соответственно (р=0,476) (таблица 3).
В трёх выделенных возрастных группах определена частота АГ. У лиц от 18 до 44 лет она составила 13,2 %, в средней возрастной группе АГ определялась в 54,0 %, среди людей старше 65 лет – в 85,5 % случаев. Также установлена частота АГ в каждой возрастной группе среди мужчин и женщин разной этнической принадлежности. В когорте молодых мужчин АГ встречалась в 21,0 % случаев среди некоренных жителей мужского пола и 8,7 % у коренных (р=0,027). В группе среднего возраста также сохранялись статистически значимые различия превалентности АГ: 59,7 % у некоренных мужичин против 43,0 % у шорцев (р=0,031). Мужчины старшего возраста имели близкие показатели частоты АГ: 80,0 и 76,3 % у некоренных и коренных представителей соответственно (р=0,747). Статистически значимых межэтнических различий в разных возрастных группах женщин выявлено не было (таблица 4).
По результатам обследования жителей Горной Шории с АГ установлено, что доля лиц, знающих о своем заболевании, выше у обследованных нешорского происхождения – 72,3 % по сравнению с шорским – 60,4% (р=0,005). Значимые межэтнические различия установлены в процентном соотношении лиц, принимавших гипотензивные препараты: представительницы некоренной этнической принадлежности имели значимо больший процент приема лекарственных средств – 75,7 %, среди коренных женщин этот процент был ниже – 63,9 % (р=0,016); в группе мужчин межэтнических различий по этому показателю не обнаружено: 64,6 % против 51,6 % (р=0,104) соответственно. Мужчинам нешорского происхождения удавалось чаще достигать целевых цифр АД – 32,3 % по сравнению с мужчинами-шорцами – 12,9 % (р=0,003), среди женщин наблюдалась схожая тенденция: 31,1 % против 22,3 % (р=0,056) соответственно.
При анализе структуры АГ выявлено, что лиц с первой степенью оказалось больше среди некоренного населения – 61,0 %, в отличие от коренного – 49,1 % (р=0,006), процент лиц, имеющих вторую степень, значимо не различался в двух этнических группах: 27,7 % у лиц некоренного происхождения и 29,7 % у шорцев (р=0,607). Третья степень АГ, напротив, преобладала среди коренных жителей по сравнению с некоренными: 21,2 % против 11,3 % (р=0,003) (рисунок 2).
Различия в структуре АГ становятся значимыми в старших возрастных группах. У жителей от 18 до 44 лет значимых различий не было (рисунок 3).
У обследованных лиц в возрасте 65 лет и старше установлено преобладание первой степени АГ среди представителей нешорского этноса – 64,6 % по сравнению с шорским населением – 38,6 % (р=0,0014) и, наоборот, процент лиц с третьей степенью АГ оказался выше у коренных жителей: 35,2 % против 6,2 % у некоренных (р 0,0001) (рисунок 5).
Установлена большая доля лиц с АГ первой степени среди некоренных мужчин – 60,0 % в отличие от мужчин-шорцев – 42,0 % (р=0,025), в когорте женщин такой зависимости не наблюдалось: 61,5 % среди некоренных и 51,9 % среди шорок (р=0,067). Однако значимые различия выявлены для обследуемых с третей степенью АГ, так процент шорок превосходил таковой показатель у женщин некоренного этноса: 18,9 % против 8,1 % соответственно (р=0,004). Значимых различий в группах мужчин и женщин коренного и некоренного населения со второй степенью АГ выявлено не было (таблица 5).
В группе мужчин в возрасте 65 лет и старше были выявлены значимые межэтнические различия в структуре АГ, так доля некоренных мужчин с первой степенью АГ превалировала над таковой среди мужчин-шорцев: 81,3 % против 31,0 % соответственно (р=0,001). В свою очередь 3-я степень АГ чаще выявлялась у последних: 38,0 % против 6,2% (р=0,021), как и в группе женщин: 33,9 % среди шорок и 6,1% среди представительниц некоренного этноса, р=0,0004 (таблица 6).
Усредненный показатель САД в группах некоренных и коренных жителей Горной Шории оказался приблизительно равным: 133,86±1,01 и 134,51±0,89 мм рт. ст. (р=0,644), как и при сравнении средних уровней САД в группах мужчин нешорского и шорского происхождения: 135,87±1,78 против 133,96±1,48 мм рт. ст. (р=0,432), а также женщин: 132,96±1,22 против 134,80±1,12 мм рт. ст. (р=0,289) соответственно. Схожая картина получена при изучении среднего значения ДАД. Значимых различий у некоренной группы и представителей шорского этноса, имеющих АГ, по этому показателю выявлено не было: 82,61±0,58 и 82,79±0,44 мм рт. ст. (р=0,799). Межэтнических различий в когортах мужчин и женщин также получено не было: 84,63±1,17 мм рт. ст. у некоренных представителей мужского пола и 82,28±0,76 у шорцев (р=0,082); у женщин 81,71±0,65 и 83,07±0,55 мм рт. ст. соответственно (р=0,120).
При делении выборки на возрастные группы выявлено наличие межэтнических различий по среднему уровню САД. В группе некоренных жителей от 18 до 44 лет значения САД оказались значимо выше: 122,8±1,23 против 119,37±0,99 мм рт. ст. у шорцев (р=0,033). В связи с большим процентом лиц с третьей степенью АГ среди коренного населения, установлены и более высокие усредненные показатели САД среди обследованных в возрасте 65 лет и старше: 147,95±2,38 мм рт. ст. у некоренных жителей и 158,65±2,57 мм рт. ст. у шорцев (р=0,004). Значимых межэтнических различий в разных возрастных когортах по среднему уровню ДАД выявлено не было (таблица 7).
Более детальный анализ, заключающийся в распределении обследуемых в группы по возрастным критериям и гендерному признаку, показал, что у шорцев и шорок в старшей возрастной группе средние значения САД были выше, чем у представителей нешорского этноса. У некоренных мужчин средний уровень исследуемого показателя составил 141,05±4,19 мм рт. ст., а у шорцев – 157,18±4,94 мм рт. ст. (р=0,035), у шорок – 159,46±2,81 и 150,62±2,81 мм рт. ст. у некоренных женщин этого возраста (р=0,036). В младшей возрастной когорте мужского пола среднее значение САД у некоренных мужчин было выше, чем у шорцев: 128,16±2,10 против 121,0±1,49 мм рт. ст. (р=0,005). Межэтнические различия между средними значениями ДАД выявлены в группе молодых мужчин. Более высокие средние значения ДАД оказались у представителей некоренного этноса – 79,55±1,56 против 75,67±0,89 мм рт. ст. у шорцев (р=0,021). У шорок в возрасте 65 лет и старше прослеживается тенденция к более высоким средним значениям ДАД, чем у некоренных женщин: 89,52±1,32 против 85,71±1,37 мм рт. ст. соответственно (р=0,051). В остальных возрастных группах значимых различий среднего значения ДАД не обнаружено (таблица 8).
Методом корреляционного анализа были определены связи значений САД и ДАД с возрастом, ИК, ОТ, уровнем мочевой кислоты плазмы крови, показателями липидного спектра (ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ). В шорской популяции выявлена заметная прямая связь возраста с САД и умеренная прямая с ДАД, в популяции некоренных жителей – умеренные прямые связи с САД и ДАД. В обеих этнических когортах установлены умеренные прямые связи САД и ДАД с ОТ, а с ИК – умеренная прямая связь с ДАД и слабая прямая корреляционная связь с САД. Среди некоренного населения определена умеренная прямая корреляционная связь ДАД и слабая прямая САД с уровнем мочевой кислоты плазмы крови, у коренного населения связей с данным показателем не выявлено. Проведенный анализ корреляционных отношений позволил выявить в обеих этнических группах слабые прямые связи между значениями САД, ДАД и всеми изученными показателями липидного спектра, кроме значения ХС-ЛПВП (таблица 9).
Факторы, связанные с развитием почечной дисфункции у коренного и некоренного населения Горной Шории с артериальной гипертензией
В нашей работе продемонстрированы связи факторов сердечнососудистого риска с развитием ПД в зависимости от этнической принадлежности жителей Горной Шории. В когорте некоренного населения с АГ ПД выявлялась в 2,1 раза чаще среди женщин (58,2 %) [ОШ 2,05; 95 % ДИ (1,07 – 3,91), р=0,028] по сравнению с мужчинами (40,4 %) [ОШ 0,49; 95 % ДИ (0,26 – 0,93), р=0,028]. В группе коренного населения с АГ гендерных различий при нарушении функции почек выявлено не было. Отношение шансов выявить ПД среди мужчин с АГ было больше в 3,3 раза (40,4 %) у некоренных по сравнению с шорцами (16,9 %) [ОШ 3,3; 95 % ДИ (1,52 – 7,32), р=0,002]. Установлена аналогичная закономерность в группе женского пола с АГ: у некоренных женщин ПД ассоциировалась с АГ в 58,2 % и в 24,5 % случаев у шорок [ОШ 4,27; 95 % ДИ (2,72 – 6,71), р 0,0001] (таблица 26).
В обеих этнических популяциях с АГ установлена связь возраста с наличием ПД. Отношение шансов выявить ПД увеличивалось с возрастом обследованных. Так, в младшей возрастной группе частота развития ПД составила 23,8 % [ОШ 0,24; 95 % ДИ (0,08 – 0,67), р=0,004] у некоренных жителей и отсутствовала у коренных. В средней возрастной когорте искомый показатель у пришлого населения составил 46,5 % [ОШ 0,50; 95 % ДИ (0,28 – 0,91), р=0,021] и 13,6 % у шорцев [ОШ 0,28; 95 % ДИ (0,16 – 0,49), р 0,0001]. Отношение шансов выявления ПД в возрасте 65 лет и старше у представителей некоренной этнической принадлежности увеличивалось в 4,6 раза по сравнению с лицами более молодого возраста (77,6 %) [ОШ 4,6; 95 % ДИ (2,27 – 9,630), р 0,0001], а у коренных оно было больше в 7,9 раза (50,6 %) [ОШ 7,9; 95 % ДИ (4,38 – 14,15), р 0,0001]. Установлены и межэтнические различия частоты ПД в схожих возрастных группах (таблица 27). Следовательно, увеличение возраста повышает риск развития ПД как у коренных, так и у некоренных жителей Горной Шории с АГ, что вероятно связано с большим стажем повышения АД в этой группе.
При использовании таких антропометрических параметров как ОТ и ИК определено отношение шансов развития ПД у лиц с повышенным АД, а также значимые межэтнические различия между полученными показателями. Процент лиц с повышенным значением ОТ и ПД составил 23,9 % у шорцев с АГ [ОШ 1,21; 95 % ДИ (0,71 – 2,06), р=0,489] и был ниже, чем среди некоренного населения с АГ – 58,5 % (р 0,0001). Отношение шансов установить ПД у последних было выше (58,5 %) в 2,2 раза [ОШ 2,2; 95 % ДИ (1,13 – 4,19), р=0,018]. У представителей некоренного этноса с повышенным АД установлено наименьшее отношение шансов возникновения ПД в группе лиц с нормальной массой тела (30,3 %) [ОШ 0,31; 95 % ДИ (0,14 – 0,70), р=0,004], в когорте с избыточной массой тела и АГ процент ПД установлен на уровне 54,0 % [ОШ 1,03; 95 % ДИ (0,54 – 1,97), р=0,917]. В свою очередь, относительный риск ПД возрастал в 1,9 раза у обследованных с ожирением и АГ (60,0 %) [ОШ 1,9; 95 % ДИ (1,05 – 3,32), р=0,033]. В когорте коренных жителей, имеющих АГ, взаимосвязей между наличием ПД и ИК не выявлено. Межэтнические различия получены при сравнении доли лиц с ПД у обследованных с АГ, имеющих избыточную массу тела и ожирение (таблица 28). Анализ влияния курения на ПД в полной мере не отражает объективной картины проблемы, поскольку основной процент курящих приходился на младшую (48,0 %) и среднюю (44,2 %) возрастные группы обследованных, где частота ПД ниже, чем в старшей возрастной когорте. Сочетание курения и ПД у некоренных жителей с АГ установлено в 39,5 % [ОШ 0,49; 95 % ДИ (0,24 – 0,97), р=0,039], а у шорцев с АГ в 14,9 % случаев [ОШ 0,52; 95 % ДИ (0,27 – 1,01), р=0,051] и оказалось значимо больше среди первых (р=0,002). Такую тенденцию можно объяснить все большим вовлечением в табакокурение молодых лиц.
Проанализированы связи изученных показателей липидного спектра крови с развитием ПД. Только у шорцев с повышенным АД низкое содержание ХС-ЛПВП увеличивало риск развития ПД в 2,2 раза (30,9 %) по сравнению с лицами с нормальным уровнем этого показателя [ОШ 2,2, 95 % ДИ (1,14 – 4,06), р=0,016]. Вместе с тем наличие дислипидемии проявлялось установленными межэтническими различиями при сравнении доли лиц с ПД у обследованных с АГ. Так, в когорте представителей некоренного населения с повышенными значениями ОХС ПД встречалась намного чаще, чем у представителей коренного – 51,3 % против 22,4 % (р 0,0001). Такая же закономерность имела место и при анализе остальных показателей липидного спектра. При пониженном содержании ХС-ЛПВП в нешорской популяции процент лиц с ПД был выше (50,0 %), чем в шорской популяции – 30,9 % (р=0,021). ПД встречалась чаще у некоренных жителей с АГ в группах с повышенным содержанием ХС-ЛПНП и ТГ по сравнению с коренными жителями с АГ: 53,6 % против 22,5 % (р 0,0001) и 57,4 % против 23,4 % (р 0,0001) соответственно (таблица 29).
Гиперурикемия оказывала выраженное влияние на ПД в зависимости от этнической принадлежности. Частота ПД среди лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты была значимо выше у некоренных жителей по сравнению с лицами шорской популяции: 71,4 % против 32,3 % (р 0,0001). Отношение шансов выявить ПД среди некоренных жителей с АГ и гиперурикемией увеличивалось в 2,34 раза (71,4 %) [ОШ 2,34; 95 % ДИ (1,12 – 4,91), р=0,023]. У шорцев с АГ и наличием данного маркера процент ПД составил 32,3 % [ОШ 1,29; 95 % ДИ (0,66 – 2,53), р=0,457].
Изменения углеводного обмена в виде нарушения гликемии натощак (НГН) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) не оказывали значимого эффекта на развитие ПД у жителей Горной Шории с повышенным АД. Дисфункция почек выявлена у 39,3 % представителей некоренного этноса с АГ и НГН и у 58,7 % без данного метаболического нарушения [ОШ 0,45; 95 % ДИ (0,20 – 1,05), р=0,059], а при сочетании с НТГ и АГ частота ПД установлена в 50,0 % случаев и статистически не отличалась от процента лиц с АГ без НТГ – 55,8 % [ОШ 0,79; 95 % ДИ (0,24 – 2,56), р=0,694]. В когорте шорского этноса с АГ и НГН процент ПД не отличался от такового у лиц без нарушения углеводного обмена: 24,4 % против 21,2 % [ОШ 1,21; 95 % ДИ (0,57 – 2,56), р=0,624]. Риск выявить ПД у коренных жителей, имеющих АГ и НТГ, оказался статистически незначим по сравнению с лицами без НТГ: 36,8 % против 20,5 % [ОШ 2,25; 95 % ДИ (0,85 – 6,01), р=0,100]. Ни по одному из исследованных показателей нарушения углеводного обмена значимых межэтнических различий не получено.
Среди жителей Горной Шории оценивалась связь ПД со степенью и длительностью повышения АД. Отношение шансов выявить ПД было увеличено в 2,1 раза у шорского населения, имеющего третью степень АГ (33,3 %) [ОШ 2,1; 95 % ДИ (1,14 – 3,78), р=0,020] по сравнению с представителями коренного этноса с меньшей степенью повышения АД. У лиц с первой степенью АГ ПД чаще выявлялась у некоренных жителей Горной Шории по сравнению с коренными: 55,9 % против 18,8 % [ОШ 5,5; 95 % ДИ (3,17 – 9,42), р 0,0001]; у лиц со второй степенью АГ наблюдалась аналогичная закономерность: 49,1 % против 20,4 % [ОШ 3,8; 95 % ДИ (1,81 – 7,80), р=0,0003] соответственно. Межэтнических различий в частоте ПД среди обследованных, имеющих третью степень АГ не выявлено.
В популяции некоренных жителей с длительностью АГ до 5 лет отношение шансов возникновения ПД оказалось меньше (27,0 %), чем у лиц с большим стажем повышения АД [ОШ 0,25, 95 % ДИ (0,11 – 0,55), р=0,0003]. Доля лиц с ПД и длительностью АГ от 5 до 10 лет составила 43,5 % [ОШ 0,59; 95 % ДИ (0,30 – 1,16), р=0,123]. Отношение шансов выявить ПД оказалось выше в 3,5 раза в группе лиц нешорского происхождения со стажем АГ более 10 лет (66,4 %) [ОШ 3,5; 95 % ДИ (1,92 – 6,34), р 0,0001]. Частота ПД у представителей шорского этноса, длительность течения АГ у которых не превышала 5 лет, составила 14,0 % [ОШ 0,52; 95 % ДИ (0,22 – 1,21), р=0,122], а в группе шорцев со стажем АГ от 5 до 10 лет она увеличилась до 15,5 % [ОШ 0,53; 95 % ДИ (0,29 – 1,00), р=0,049]. Установлено увеличение шансов развития ПД среди коренных жителей, имеющих повышенное АД более 10 лет, в 2,3 раза по сравнению с лицами с меньшим стажем АГ (28,9 %) [ОШ 2,31; 95 % ДИ (1,23 – 4,06), р=0,003]. Выявлены важные межэтнические различия частоты ПД в когортах лиц с длительностью АГ от 5 до 10 лет и более 10 лет (таблица 30).
Нами продемонстрировано влияние факторов сердечно-сосудистого риска на развитие ПД. Отношение шансов развития ПД у жителей Горной Шории с АГ увеличивали некоренное происхождение, возраст 65 лет и старше, избыточная масса тела и ожирение, повышенная окружность талии, а также увеличение концентрации мочевой кислоты, дислипидемия, стаж и степень АГ. Роль нарушения углеводного обмена в виде НТГ и НГН как фактора риска ССЗ и сердечно-сосудистой смертности доказана в исследованиях DECODE (10 европейских когортных исследований), Сhicago Heart Study, Japanese Funagata Diabetes Study и других [75]. Однако наличие этих нарушений значимо не отразилось увеличением частоты ПД среди жителей Горной Шории.
Математическая модель прогнозирования развития артериальной гипертензии у коренных жителей Горной Шории с почечной дисфункцией
Для оценки прогноза риска развития АГ среди коренного населения Горной Шории, имеющего ПД, нами использованы 10 критериев (таблица 39). Наличие отягощенного по АГ семейного анамнеза предрасполагало к развитию повышенного АД (ПК= +1), однако отсутствие упоминания о данной ситуации прогностического значения не имело (в том числе, если анамнез неизвестен) (ПК= 0).
У лиц в возрасте от 18 до 44 лет ПК оказался равным нулю (ПК= 0). В когорте от 45 до 64 лет отмечалась устойчивость к возникновению АГ (ПК= -2), однако риск её развития увеличивался в старшей возрастной группе (ПК= +3).
Негативными факторами формирования повышенного АД для лиц шорской популяции оказались НМТ и ОЖ: ПК составил +1 балл для каждого маркёра. ИМТ, напротив, характеризовалась протективными свойствами (ПК= -2).
Рост ниже 165 см у мужчин и 155 см и женщин оказывал негативное влияние на прогноз (ПК= +1), у лиц с ростом выше этих показателей установлен ПК= -1.
Прогностической значимости повышенного ИТБ не установлено (ПК= 0), но при нормальной величине этого маркера отмечено снижение риска развития АГ (ПК= -3).
Выявление среди шорцев НТГ усугубляет прогноз АГ (ПК= +5), референсные значения глюкозы в плазме крови влияния на него не оказывают (ПК= 0).
Аналогично исследуемым признакам прогностической системы для некоренного населения маркёр ОАл/Кр мочи оказался наиболее информативным. Его повышенное значение вносило наибольший вклад в итоговую сумму ПК (+8) и, наоборот, ОАл/Кр мочи в пределах физиологической нормы уменьшал вероятность возникновения повышенного АД (ПК= -4).
Концентрация мочевины в крови выше 5,6 ммоль/л также негативно сказывалась на прогнозе (ПК= +2), у лиц с её меньшим содержанием в плазме снижается риск формирования повышенного АД (ПК= -4).
Из исследованных нами показателей липидного спектра наиболее информативными стали ТГ и ХС-ЛПВП. Патологические уровни этих маркеров способствовали увеличению риска развития АГ: ПК= +1 и ПК= +3 соответственно. Их нормальное содержание в крови благоприятно влияло на прогноз (ПК= -1 для каждого маркёра).
Клинический пример 3. Обследуемая Ч., шорка, 29 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. Наследственный анамнез по АГ не отягощен. При клиническом обследовании установлено: рост – 157 см, масса тела – 69 кг, ОТ – 80 см, ОБ – 96 см, АД 117/78 мм рт. ст. Произведен расчёт: ИК – 28,0 кг/м2, ИТБ – 0,83 (повышен). Получены результаты лабораторных исследований: креатинин – 94 мкмоль/л, мочевина 4,0 мкмоль/л, ОАл/Кр мочи – 0 мг/г, ТГ – 0,84 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л, НТГ отсутствует. Вычислена рСКФ –87 мл/мин/1,73м2.
Сумма ПК= 0+0-2-2+0+0-4+0-4-1-1= -14. По результатам обследования установлен низкий риск возникновения АГ.
Клинический пример 4. Обследуемая Т., шорка, 54 лет. Жалобы на незначительную одышку при быстром подъёме в гору. Наследственный анамнез по АГ отягощен по линии отца. При клиническом обследовании установлено: рост – 153 см, масса тела – 81 кг, ОТ – 103 см, ОБ – 108 см, АД 130/84 мм рт. ст. Произведен расчёт: ИК – 34,6 кг/м2, ИТБ – 0,95 (повышен). Получены результаты лабораторных исследований: креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина 8,1 мкмоль/л, ОАл/Кр мочи – 32 мг/г, ТГ – 1,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,9 ммоль/л, НТГ выявлена. Вычислена рСКФ –68 мл/мин/1,73м2.
Сумма ПК= 1-2+1+1+0+5-4-1+2-1-1= +2. Обследованная отнесена к группе лиц «вероятно предрасположенных» к развитию АГ.