Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Частота АГ у лиц молодого возраста достигает по данным различных авторов 11-15 и имеет тенденцию к росту (Е.И.Волчанский, 1987; В.А.Алмазов с соавт., 1992; М.Uchari е.а., 1991). Обнаружена большая распространенность данного состояния у мужчин по сравнению с женщинами на 2-4-ом десятилетиях жизни (В.С.Волков, А.Е.Цикулин, 1989; Л.Т.Малая с соавт., 1990; Л.Д.Стрекалов, 1993). Не вызывает сомнений гетерогенность группы больных АГ. Современные исследования, касающиеся синдрома АГ у молодых, характеризуются чередованием сообщений о более значительном месте ЭГ, либо симптоматических ги-пертензий (Г.Г. Арабидзе с соавт., 1979; А.С.Алмазов, 1980; В.А.Люсов с соавт., 1983; A.R.Slnajko е.а., 1989). Изучение проблемы АГ у лиц молодого возраста обнаружило недостаточное внимание к врожденным полиорганным изменениям, связанным с ДСТ как причиной АГ (Г.Н.Верещагина с соавт., 1993; В.М.Яковлев с соавт., 1993). Варианты ДСГ, не относящиеся к классически очерченным формам врожденной соединительнотканной патологии (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.), обозначаются как "недифференцированные", "малые", "стертые" и т.д.
Риск развития АГ у лиц молодого возраста с ДСТ связан с наличием висцеральных дефектов, к которым можно отнести первичную несостоятельность гипоталамических структур, диспластичес-кие изменения позвоночника, патологию клапанно-хордального аппарата сердца, сопровождающуюся повышением активности САС, аномалии строения и расположения почек и почечных сосудов (Б. И.Шу-лутко, 1987; М.С.Игнатьева, 0. С.Вельтищев, 1989; Г. И. Сторожа-ков, Г.С.Верещагина, 1990; В.М.Яковлев с соавт., 1993; H.Bondo-ulas е.а., 1988; E.A.Streeten е.а., 1991).
Однако, помимо висцеральных дефектов, являющихся фундаментом формирования АГ, при ДСТ, как и при ЭГ, существуют другие патогенетические механизмы прогрессирования гипертензионного синдрома, известна роль в формировании эссенциальной гипертен-эии и некоторых симптоматических форм АГ наследственной предрасположенности, в том числе генетических нарушений мембранного транспорта хатионов (Ю. В.Постнов, С.Н.Орлов, 1983; Ю.И.Бубнов, 1987; П.М.Лещинский, Г.Г.Арабидзе, 1990; Б.И.Шулутко, 1993;
D.Canten, 1990); количества употребляемой поваренной соли и порога чувствительности к ней (И.К.Шхвацабая, 1987; M.R.Lee, 1987; J.H.Sullivan е.а., 1987; B.Wedler е.а., 1989); нарушений гормональной регуляции сердечно-сосудистой системы, в том числе у юношей в пубертатный период (В.В.Малышев, B.C.Стрижаков, 1984; Н.П.Бочков с соавт., 1989; А.Ю.Бельгов, 1993; W.B.Kannel е.а., 1991; E.Ferranini, A.Natali, 1991); изменений со стороны гемостаза и реологии крови, выражающихся в повышении коагуляци-онной активности, агрегационных свойств клеток, вязкости (В.А.Люсов с соавт., 1986; Н.Г. Редчиц с соавт., 1988; Б.М. Щепо-тин с соавт., 1989; В.А.Шабанов с соавт., 1990; М.Нурог е.а., 1990; F.R.Saniabadi е.а., 1991).
В то не время, в доступной литературе практически не встретилось сведений, касающихся оценки перечисленных и некоторых других патогенетических механизмов формирования и стабилизации АГ у лиц с дисплазией соединительной ткани. Особый интерес для нас представляло сопоставление механизмов формирования АГ при ДСТ в сравнительном аспекте с больными ЭГ молодого возраста, как представителями наиболее распространенной и изученной формы артериальных гипертензий.
Учитывая малочисленность сведений о конституциональных особенностях лиц молодого возраста с АГ, представлялось актуальным изучение отдельных патогенетических механизмов в сопоставлении с данными морфометрических исследований как при ЭГ, так и при ДСТ.
Наконец, до настоящего времени дискутируются вопросы, касающиеся тактики лечения больных АГ молодого возраста, а проблема реабилитации молодых мужчин с АГ на фоне ДСТ, включая вопросы выбора профессии, годности к воинской службе, занятий спортом, показаний к ортопедической, хирургической коррекции, медикаментозному лечению, остается открытой.
Решение поставленных вопросов имеет принципиальное значение для разработки мер диагностики, профилактики и лечения АГ у мужчин молодого возраста, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение механизмов формирования и особенностей течения артериальной гипертенизии у мужчин молодого возраста с дисплазией соединительной ткани в сравнении с больными эссенциальной гипертензией и обоснование подходов к дифференцированной коррекции.
-
Сопоставить характер течения АГ у больных с полиорганными проявлениями ДСГ и эссенциальной гипертензией.
-
Изучить и сопоставить место некоторых факторов риска АГ в обеих группах больных.
-
Сравнить особенности гемодинамики и биохимических показателей крови при АГ на фоне ДСТ и ЭГ.
-
Изучить частоту различных соматотипов и особенности клинико-биохимичесхих механизмов формирования АГ при них в обеих группах.
-
Оценить гормональный спектр и чувствительность к поваренной соли у больных сравниваемых групп и сопоставить полученные данные с конституциональными особенностями.
-
Изучить состояние системы гемостаза, реологические свойства крови и электропроводность эритроцитов у больных АГ.
-
Обосновать комплекс немедикаментозных подходов к реабилитации больных АГ на фоне ДСТ.
Показано, что артериальная гипертензия при первичных полиорганных проявлениях ДСТ имеет вторичный сложный характер и представляет собой самостоятельную форму симптоматических ги-пертензий. Впервые проведена сравнительная оценка характера течения АГ на фоне ДСТ и ЭГ у мужчин молодого возраста. Обнаружена высокая частота диагностических ошибок у врачей амбулаторного приема при работе с больными АГ молодого возраста. В первую очередь это относится к лицам с АГ на фоне полиорганных прояв-
лений ДСТ, более 40У. из которых направлялись в стационар с диагнозами "нейроциркуляторная", либо "вегетососудистая" дисто-ния.
Определены характер и частота висцеральных дефектов у лиц с ДСТ (несостоятельность гипоталамических структур, спондило-дисплаэия, дефекты клаланно-хорхального аппарата, почек), ответственных за формирование гипертензии.
В обеих группах обнаружена высокая (2,9±0,1 при ДСТ и 3,7+0,2 при ЭГ) распространенность основных факторов риска АГ, включая наследственную отягощенность, злоупотребление пищевым натрием, повышение ПВЧПС, занятия силовыми видами спорта с участием в соревнованиях, курение и других.
Определены ведущие гемодинамичесхие механизмы формирования АГ, к которым при АГ на фоне ДСТ относятся повышение ударного объема, минутного объема и сердечного индекса , а при ЭГ - повышение периферического сосудистого сопротивления.
Проведенное морфометрическое исследование позволило определить частоту различных соматотипов в обеих группах с преобладанием брюшного СТ при ЭГ и неопределенного при ДСТ. Показана и обоснована неблагоприятная роль указанных соматотипов в становлении и прогрессировании АГ.
Впервые определены в качестве универсальных патогенетических механизмов для АГ на фоне ДСТ и ЭГ повышение содержания некоторых прессорных гормонов, тенденция к повышению уровня мочевой кислоты в крови и изменения со стороны гемокоагуляции, клеточной агрегации, реологии крови и электропроводности эритроцитов.
По результатам однократных фармакологических проб изучено влияние представителей различных классов антагонистов кальция на показатели гемостаза, реологии и удельной электропроводности крови.
Отработаны подходы и показания к немедикаментозной и медикаментозной коррекции АГ при ДСТ и определен эффект проводившейся терапии.
1. Артериальная гипертензия при ДСТ является самостоятель
ной формой гипертензий, обусловленной первичной несостоятель
ностью гипоталамических структур (12,3'/.); патологией клапан-
но-хордального аппарата 182,7'/.); нефроптозом и другими аномали
ями положения и строения почек (35,6'/.), как правило осложненны
ми вторичным пиелонефритом; спондилодисплазией (85,9) с исхо
дом в остеохондроз, способствующим формирование дисциркулятор-
ной энцефалопатии.
Первые подъемы АД при ДСТ возникает достоверно раньше, чем при ЭГ (нередко в детском возрасте). В остальном характер жалоб, течения АГ, включая частоту и характер кризов, распространенность многих факторов риска, сопутствующая патология при обоих состояниях различаются мало.
-
В группе больных ЭГ преобладали лица с брюшным сомато-типом, а при ДСТ - с неопределенным. Данные соматотипы являются наиболее неблагоприятными в плане формирования и дальнейшего прогноза АГ.
-
Идентичный характер изменений в системе гемостаза, ге-мореологии, электрических свойств эритроцитов позволяет рассматривать их в качестве универсальных механизмов формирования и, очевидно, стабилизации АГ в молодом возрасте.
-
Реабилитационные мероприятия у молодых пациентов с АГ должны проводиться комплексно врачами различных специальностей с обязательным включением социальных аспектов. Медикаментозная терапия должна быть направлена не только на коррекцию АГ, но и на стабилизацию соединительнотканных структур при ДСТ, что достигается назначением коллагенстабилизирующего комплекса.
Выделены наиболее частые висцеральные проявления ДСТ, ответственные за формирование синдрома АГ. Наличие двух и более внешних признаков ДСТ, особенно на фоне малых аномалий разви-
тия, требует тщательного исследования ШОП, церебрального кровотока, проведения ультразвукового исследования сердца, почек, а также радиоренографии и по показаниям экскреторной урографии.
Ухе само наличие внешних и висцеральных проявлений ДСТ отвергает диагноз "НЦД" ("ВСД") и должно фокусировать внимание врачей на связи AT с полиорганными проявлениями дисплазии соединительной ткани.
Такие факторы риска как наследственная отягощенность по АГ, злоупотребление поваренной солью и повышение ПВЧПС, физические перегрузки, считавшиеся характерными для ЭГ, примерно с той же частотой встречается и при ДСТ,
Большая частота поражения ШОП как при ДСТ, так и при ЭГ, требует тщательной коррекции, включая ортопедические мероприятия и лечение дисциркуляторной энцефалопатии.
Молодые лоди с брюшным и неопределенным соматотипами нуждаются даже при нормальных цифрах АД в диетических рекомендациях, ограничении физических перегрузок и длительных статических нагрузок.
Важным этапом реабилитации лиц молодого возраста с АГ является социальный, вкличающий выбор профессии, занятий спортом, службу в армии. Реабилитация больных ДСТ должна осуществляться врачами различных специальностей (терапевты, ортопеды, урологи и т.д.) под контролем кардиолога. Диспансерное наблвдение за пациентами с АГ должно начинаться с детского и подросткового возраста.
Уточнено место коллагенстабилизирующего комплекса в лечении больных ДСТ; в этой связи расширены показания к назначешш бета-блокаторов. Результаты проведенных однократных фармакологических проб с представителями различных групп антагонистов кальция позволяют оптимистично подходить к дифференцированному назначение данных препаратов с цельр коррекции гемостаза и ге-мореологии при АГ у молодых.
Результаты исследования используются в отделениях клинической больницы N11 г.Новосибирска; в Областном кардиологическом диспансере г.Новосибирска; в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами в Новосибирском медицинском институте.
Материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции (Новосибирск, 1987); региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990); научно-практической конференции "Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике" (Чита, 1990); I, II, III, IV региональных симпозиумах "Дисплазия соединительной ткани" (Омск, 1990, 1992-94); I Съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991); симпозиуме "Патофизиологический анализ факторов риска артериальных гипертензий и атеросклероза" (Новосибирск, 1992); международном симпозиуме "Современные аспекты применения антагонистов кальция в кардиологии" (Томск, 1992); научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН , Ассамблеи кардиологов СНГ "Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии" (Томск, 1993); Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" (Санкт-Петербург, 1993); 4-ой научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1994); симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Красноярск, 1994); научно-практической конференции "Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение" (Иркутск, 1994); региональной Ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск, 1994); 5-th Int. Symposium on Hypertension in the Community (Tel-Aviv, Israel, 1994); 55-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых НМИ (Новосибирск, 1994); совместном заседании научно-практических обществ терапевтов и кардиологов (Новосибирск, 1994); региональной конференции "Здровье населения Сибири" (Новосибирск, 1994); 17-th World Congress of the Int. Union of Angiology (London, UK, 1995); конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995); региональной конференции "Новое - в практику кардиологии" (Тюмень, 1995).
По теме диссертации опубликовано 42 работы. Получено авторское свидетельство на изобретение N 1759402 "Устройство для измерения активной и реактивной составляющих импеданса биологических жидкостей" от ОБ.05.1992 г. Опубликованы Методические рекомендации "Профилактика артериальной гипертензии у молодых лиц" (Новосибирск, 1989).
Диссертация изложена на 422 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу "Материалы и методы исследования", четыре главы, отражающие результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 93 таблицами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 420 работ отечественных и 261 - зарубежных авторов.