Введение к работе
^
Актуальность проблемы. В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Распространенность АГ составляет 15-25%, а у лиц старше 65 лет она превышает 50% (А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова, 2000), среди мужчин 39,2%, среди женщин 41,1% (И.Е.Чазова, 2002; Р.Г.Оганов, 2003). Снижение качества жизни при АГ, ухудшает прогноз (Фомина И.Г. с соавт., 2003), способствует развитию других заболеваний (запускает «сердечно-сосудистый континуум») (M.Iriarte, 1993; R.Cooper, 1993; В.Ю.Мареев, Ю.Н.Беленков, 2003).
В понятие «гипертонического сердца» уже не вкладывается представление только о гипертрофии левого желудочка, как следствие перегрузки артериальным давлением (W.Kannel, 1991; C.Chen, 1998; Е.В.Шляхто; E.Agabiti-Rosei, 2001; А.О.Конради, 2002). В современной литературе используется термин ремоделирование сердца, который включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе и АГ (B.Maisch, 1996; D.Bertoli, 1998; А.О.Конради, 2000). Ремоделирование сердца при АГ, с одной стороны, является компенсаторной реакцией, дающей сердцу возможность работать в условиях повышенного давления, а с другой - один из этапов прогрессирования изменений сердца к формированию дисфункции ЛЖ и развитию сердечной недостаточности (M.Balogun, F.Dunn, 1991; D.Levy, 1994; Ю.Н.Беленков, 2002).
Ремоделирование ЛЖ у пациентов с АГ, особенно его концентрические формы, повышают шанс развития фибрилляции предсердий (А.В.Чапурных с соавт., 2001). Перестройка предсердной электрофизиологии при фибрилляции предсердий ассоциирована с изменениями вегетативного статуса (D.Wagoner, 2001; A.Waldo, 2001), создающего условия для поддержания аритмии (D.Zipes, 1997; Н.А.Козиолова, 1998; D.Andersen, 1998). Процессы возбуждения и сокращения в значительной мере взаимосвязаны. Нарушение такой гармонии патологическим процессом может проявиться нарушением функции доминантного пейсмекера и/или атриовентрикулярного соединения, появление которых трудно объяснить с точки зрения одной только электрофизиологии. Все это требует более глубокого изучения данной проблемы у больных АГ.
Вопросам диагностики и классификации дисфункции синусного узла посвящено большое количество публикаций. Кроме этого, с точки зрения клинициста, наиболее важным является ранняя диагностика поражения синусного узла (L.Szatmary, 1994; В.А. Шульман, 1995; А.В.Туев, 2003). Дисфункция синусного узла вызывает значительное снижение "качества" жизни и может быть причиной жизнеопасных нарушений ритма сердца: у пациентов с синкопальными состояниями в 15-20% случаев находят синдром слабости синусного узла (A.Malliani, 1994).
Несмотря на чрезвычайную популярность, до сих пор нет чёткого определения терминов, обозначающих патологию синусного узла, -"дисфункция синусного узла" и "синдром слабости синусного узла"
(А.С.Сметнев, А.АГросу, 1992; A.Capucci, 1992; В.А. Шульман, 1995; О.В.Соловьев, 1999; P.Alboni, 1999; ПХ.Джанашия, Н.М.Шевченко, 2002).
Понимание сути~ субстрата дисфункции синусного узла, нарушения атриовентрикулярного проведения, их взаимосвязь с процессами ремоделирования сердца у больных АГ может привести к адекватному подходу в терапии, как самой АГ, так и сопутствующим ей аритмиям. Все это предопределило актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучить структурно-функциональное и электрофизиологическое ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией, определить роль вариабельности сердечного ритма, функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения в формировании аритмий. Разработать оптимальные количественные критерии прогнозирования нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией.
Основные задачи исследования.
-
Изучить структурно-функциональное ремоделирование левого предсердия у больных артериальной гипертонией в зависимости от варианта ремоделирования левого желудочка.
-
Исследовать функцию синусного узла у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечнососудистых осложнений, типа гемодинамики и ремоделирования левого предсердия и левого желудочка.
-
Оценить функцию атриовентрикулярного соединения у больных артериальной гипертонией в зависимости от функции синусного узла, степени повышения АД, риска сердечно-сосудистых осложнений, типа гемодинамики и ремоделирования левого предсердия и левого желудочка.
-
Провести изучение вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечно-сосудистых осложнений, типа гемодинамики и структурно-функционального ремоделирования миокарда. Оценить взаимосвязь вариабельности ритма сердца и функции синусного узла у больных артериальной гипертонией.
-
Определить роль вариабельности ритма сердца, функции синусного узла, атриовентрикулярного соединения и ремоделирования миокарда в прогнозировании аритмий.
-
Разработать количественные критерии электрофизиологических и структурно-функциональных показателей для прогнозирования аритмий и дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией.
Научная новизна.
Представлены данные, свидетельствующие о структурно-функциональном ремоделировании левого предсердия у больных артериальной гипертонией, сопряженном с известными вариантами ремоделирования левого желудочка.
Впервые проведено исследование функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечно-сосудистых
осложнений, типа гемодинамики и структурно - функционального ремоделирования миокарда.
Предложен еще один патогенетический вариант дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией - электрофизиологический, характеризующийся наличием патологических значений показателей корригированного времени восстановления функции СУ на фоне фармакологической вегетативной блокады сердца, при отсутствии клинических и/или электрокардиографических его проявлений.
Изучена вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечнососудистых осложнений, типа гемодинамики и структурно-функционального ремоделирования миокарда.
Предложен термин - преддисфункция синусного узла у больных артериальной гипертонией - состояние, характеризующееся низкой вариабельностью ритма сердца при наличии у них нормальной функции синусного узла.
Разработаны количественные критерии показателей
электрофизиологического и структурно-функционального исследования миокарда в прогнозировании аритмий и дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией.
Полученные результаты позволили обосновать концепцию, согласно которой у больных артериальной гипертонией имеет место структурно-функциональное ремоделирование сердца, затрагивающее камеру не только левого желудочка, но и левого предсердия. Параллельно структурно-функциональному ремоделированию, происходит электрофизиологическое, которое приводит к развитию дисфункции синусного узла, нарушению атриовентрикулярного проведения и возникновению различных аритмий. Разработанные количественные критерии показателей вариабельности сердечного ритма, электрофизиологического исследования и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании аритмий обеспечат своевременную профилактику нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией.
Практическая значимость работы.
Показано, что процессы ремоделирования затрагивают не только камеру
левого желудочка, но и камеру левого предсердия в прямой их функциональной
связи. Комплексная оценка предсердно-желудочкового комплекса позволяет
глубже представить процесс ремоделирования применительно к
«гипертоническому сердцу» и, с учетом этого, применять дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии.
Предложена структура дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией. Известная классификация дисфункции синусного узла, включающая синдром слабости синусного узла и вегетативную дисфункцию синусного узла, дополнена еще одним патогенетическим вариантом - электрофизиологической дисфункцией синусного узла.
Оценена вариабельность ритма сердца, ее роль в формировании нарушений ритма сердца и взаимосвязь с функцией синусного узла у больных артериальной гипертонией.
Представлена структура нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией. Определены количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца, электрофизиологического исследования и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании аритмий. Использование предложенных количественных критериев обеспечат своевременную профилактику нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией.
Разработаны количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией, которые могут быть широко использованы в практическом здравоохранении при обследовании данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Процессы ремоделирования левого предсердия у больных с
артериальной гипертонией сопряжены с известными вариантами
ремоделирования левого желудочка: эксцентрической и концентрической
гипертрофии сопутствует дилатация левого предсердия; у пациентов с
нормальной моделью левого желудочка отмечена тенденция к дилатации
предсердного комплекса; при концентрическом ремоделировании дилатация
левого предсердия отсутствует.
-
Дисфункция синусного узла выявлена у больных артериальной гипертонией. Выраженность дисфункции зависит от степени повышения АД, категории риска сердечно-сосудистых осложнений, типа гемодинамики и ремоделирования левого предсердия. Предложен новый патогенетический вариант дисфункции синусного узла - электрофизиологический.
-
Атриовентрикулярное проведение у больных артериальной гипертонией ускорено. Степень ускорения зависит от варианта ремоделирования левого желудочка. Замедление проведения по атриовентрикулярному соединению и увеличение его рефрактерности сопутствует органической дисфункции синусного узла.
-
Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией снижена. Степень снижения зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений и типа гемодинамики. Преддисфункция синусного узла -состояние, характеризующееся низкой вариабельностью ритма сердца у больных артериальной гипертонией при наличии у них нормальной функции синусного узла.
5. Электрическая нестабильность миокарда у больных артериальной
гипертонией проявляется, в основном, наджелудочковыми аритмиями. Риск
развития фибрилляции предсердий возрастает при снижении вариабельности
ритма сердца, дисфункции синусного узла и увеличении размеров левого
предсердия. Риск желудочковых аритмий увеличивается при снижении
вариабельности ритма сердца, увеличении значений ИММ ЛЖ и ОТС ЛЖ.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и электрофизиологической лаборатории Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы; кардиологического отделения Кировской городской клинической больницы № 1. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 и № 2 Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 и № 2, кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» 26 сентября 2003 года.
Основные положения диссертации изложены на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (1993, 1995, 1997, 2002), Всероссийской научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (Санкт - Петербург, 1995), II Международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт - Петербург, 1996), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), I Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), V, VI, X Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 1999, 2003), IV, V Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим» (Санкт - Петербург, 2000, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000, 2001, 2003, Санкт - Петербург, 2002), Всероссийском научном обществе кардиологов «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), I Съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1998, 2000, 2003).
По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе патент на изобретение № 2064775 «Способ дифференциальной диагностики артериальных гипертензий», 2 свидетельства об интеллектуальном продукте: № 73200200211 «Способ ранней диагностики дисфункции синусового узла у больных артериальной гипертензией», № 73200300028 «Диагностика электрофизиологической дисфункции синусового узла».
Объем и структура диссертации.