Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1 Анализ клинического течения и коморбидной патологии у больных ХСН 45
3.2. Факторы, влияющие на летальность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в отдаленном периоде после госпитализации 52
3.3. Оценка генетических полиморфизмов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у больных хронической сердечной недостаточностью, и их влияние на исходы в отдаленном периоде после госпитализации .71
Обсуждение 81
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературных источников 106
- Анализ клинического течения и коморбидной патологии у больных ХСН
- Факторы, влияющие на летальность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в отдаленном периоде после госпитализации
- Оценка генетических полиморфизмов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у больных хронической сердечной недостаточностью, и их влияние на исходы в отдаленном периоде после госпитализации
- Обсуждение
Анализ клинического течения и коморбидной патологии у больных ХСН
Были обследованы 345 пациентов, поступившие с диагнозом «ХСН, декомпенсация», из них 157 мужчин (45,5%) и 188 женщин (54,5%), в возрасте от 40 до 94 лет (средний возраст 72,6+11,04 лет). В возрасте до 60 лет, преобладали мужчины, в возрастной группе старше 75 лет- женщины. В возрасте 61-74 года, соотношение мужчин и женщин было одинаково. Средний возраст в женской группе достоверно превышал аналогичный показатель в мужской группе на 10 лет. Подробнее особенности распределения пацииентов по полу и возрасту представлены в таблице 6.
Как видно из таб.7, несмотря на то, что в мужской группе (по сравнению с женской), несколько преобладала ИБС, а в женской группе-АГ, эти данные статистически не отличались. Около трети пациентов в обоих группах перенесли ИМ, четверть страдала СД, у трети пациентов было ожирение. В мужской группе достоверно чаще отмечались НРС, в том числе, приводившие к установке ЭКС. Также в мужской группе достоверно чаще отмечена ХОБЛ, в женской- бронхиальная астма. Верифицированные заболевания почек, достоверно чаще встречались в мужской группе, тем не менее, к ХБП С 3-5 можно было отнести несколько большее количество женщин. Анемия достоверно чаще отмечена среди женского контингента. Средний ИК был достоверно выше в женской группе.
Характеристика клинического течения ХСН, представленная в таб. 8.
По стадиям и ФК ХСН мужская и женская группа не имели существенного различия. В обоих преобладала ХСН 2Б-3 стадии и ФК 3-4. При анализе ФВ ЛЖ и наличия систолической дисфункции, было выявлено, что в мужской группе было равное соотношение пациентов как с СДЛЖ, так и со средней или сохраненной ФВ ЛЖ, в то время как в женской группе процентное соотношение лиц с СДЛЖ было достоверно ниже, чем в мужской. Также в женской группе средняя ФВЛЖ была достоверно выше.
Анализ данных по АД, показал, что среднее АД, как систолическое, так и диастолическое было достоверно выше в женской группе. В женской группе достоверно чаще встречались лица, у которых на момент поступления не были достигнуты целевые уровни АД. В то же время среди мужской группы достоверно чаще встречались пациенты с гипотонией при поступлении.
Анализ сердечного ритма показал, что в мужской группе было достоверно большее количество лиц с постоянной формой ФП, чем в женской. В тоже время в женской группе несколько чаще отмечались другие формы НРС. При этом среднее ЧСС при поступлении (по ЭКГ) в группах статистически не отличалось.
Характеристика медикаментозной терапии на начало исследования представлена в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, по большинству получаемых препаратов достоверных различий не выявлено. Большая доля пациентов, получающих сердечные гликозиды, в мужской группе, связана с более частым наличием постоянной формы ФП в этой группе. В женской группе чаще назначались сартаны. Достоверно реже в мужской группе назначались препараты АСК. Но надо отметить то, что большое количество пациентов в обеих группах получали препараты гепарина. Не было не одного пациента, не получающего препаратов, влияющих на систему свертывания крови. В тоже время, препараты основных классов, применяемых для лечения ХСН, а именно ИАПФ или сартаны в сочетании с БАБ не получало 8,9% пациентов в мужской группе, что было достоверно выше, чем в женской (3,7%). Неназначение данных групп препаратов было связано с выраженной гипотонией у пациентов.
Согласно современным Европейским рекомендациям по диагностике и лечению ХСН [103], в зависимости от ФВ ЛЖ можно выделить группы со сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%), средней ФВ ЛЖ (40-49%) и сохраненной ФВ ЛЖ (более или равно 50%). Характеристика этих групп в нашем исследовании представлена в таблице 10.
Анализ групп по ФВ ЛЖ показал, что при одинаковом среднем возрасте, в группе со сниженной ФВ ЛЖ преобладали мужчины, В то время как в группе с сохраненной ФВ ЛЖ-женщины. По этиологии ХСН (ИБС и/ или АГ) группы не различались, при этом ПИКС достоверно чаще отмечался в группах с ФВ ЛЖ менее 50%. Недостаточность кровообращения по обоим кругам, как и клинически выраженная ХСН (ФК 3-4), были более характерны при ФВ ЛЖ менее 50%. Гипотония при поступлении была более характерна для группы со сниженной ФВ ЛЖ. В тоже время в группе с сохраненной ФВ ЛЖ отмечалась тенденция к более частой гипертонии при поступлении. По нарушению функции почек группы не различались, несмотря на то, что СД более часто отмечался в группе с сохраненной ФВ ЛЖ. Постоянная форма ФП достоверно чаще отмечалась в группах с ФВ ЛЖ менее 50%. В то же время анемия более часто отмечена у лиц с сохраненной ФВ ЛЖ. ИК соответственно был выше среди лиц со сниженной и средней ФВ ЛЖ.
Таким образом, от этиологии (ИБС и/или АГ) ФВ ЛЖ не зависит, но перенесенный ИМ (а также клапанные пороки сердца), влияют на снижение ФВ ЛЖ. Для лиц с ФВ ЛЖ менее 50% характерно наличие гипотонии при поступлении и постоянной формы ФП, возможно преобладание ХОБЛ в данной группе. Для лиц с ФВ ЛЖ более 50% характерно наличие СД и анемии. Нарушение функции почек не зависит от ФВ ЛЖ. В нашем исследовании в группе со сниженной ФВ ЛЖ преобладали мужчины, в то время как в группе с сохраненной ФВ ЛЖ- женщины.
Факторы, влияющие на летальность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в отдаленном периоде после госпитализации
В нашем исследовании 4-х летнее наблюдение закончили 177 пациентов (51,3% от первоначально включенных в исследование). В наблюдаемой группе представлено 88 мужчин (49,7%) и 89 женщин (50,3%), средний возраст 73,2±11,1 лет, что сопоставимо с общей группой пациентов, включенных в исследование (таб.11.)
В группе пациентов, закончивших исследование, были выявлены гендерные различия, так в общей группе доля мужчин и женщин была сопоставима, но в группе пациентов с возрастом до 75 лет преобладали мужчины (63,4%), а в возрасте старше 75 лет преобладали женщины (62,1%) (ч2=11,5; p 0,0001). Средний возраст мужчин – 69,9±10,9, средний возраст женщин – 76,5±10,1 лет, что сопоставимо с общей группой (таб.11).
По основным причинам и коморбидным состояниям группы пациентов включенных в исследование, закончившие наблюдение не отличались (таб.12), что говорит о том что данные полученные в группе пациентов, закончивших исследование, возможно экстраполировать на общую группу.
Основной причиной ХСН в наблюдаемой группе являлось сочетание ИБС и АГ - 91,8%, у трети пациентов в анамнезе был ИМ, у четверти – выявлен сахарный диабет 2 типа. Некоторое различие было по наличию клапанных пороков сердца, как причины ХСН, в группе лиц, закончивших исследование, таковых было в два раза меньше. Также в этой группе было несколько большей количество лиц с избыточной массой тела
Оценивая характер клинического течения ХСН (таб.13), можно отметить, что по выраженности клинических проявлений ХСН группы не отличались, что также говорит о том, что данные полученные в группе пациентов, закончивших исследование, возможно экстраполировать на общую группу. Основные отличия были в большем числе лиц с анемией и снижением СКФ менее 60 в группе пациентов, закончивших исследование, а также в большем количестве отклонений от синусового ритма на ЭКГ (но не за счет ФП).
Средний срок наблюдения за пациентами составил 325,8 ± 291,5 дней (от 0 до 1267 дней). Из 177 пациентов летальный исход за время наблюдения зафиксирован у 55 больных (31,1% от общего количества). В первую же госпитализацию летальный исход зафиксирован у 16% (29 пациентов), в том числе у 5,6% (10 пациентов) - в первые 24 часа. Структура летальности в первую госпитализацию: досуточная - 35% (10 пациентов), 1-3 суток – 14% (4 пациента), более 3 суток – 52% (15 пациента). Из группы пациентов, выписанных в первую госпитализацию (148 пациентов), летальный исход в дальнейшем был у 17,6% (26 пациентов).
В последующем наблюдении 34% пациентов госпитализировались неоднократно, среднее число госпитализаций составило 3,05±2,4 (от 1 до 6 за время наблюдения).
При проспективном наблюдении были выявлены состояния, которые повлияли на неблагоприятный исход в дальнейшем.
Анализ ассоциации ИК с количеством госпитализаций в последующем не показал значимой корреляции (p=0,17). При анализе ассоциации ИК при первой госпитализации и летальности в долгосрочном периоде наблюдения было отмечено, что нахождение ИК в 1-м квартиле (до 4 баллов) способствовало большей выживаемости пациентов. Летальность в этой группе составила 19,2%, во 2-м квартиле (5-6 баллов)-33,3%, в 3-м квартиле (7-8 баллов)-40,4% и в 4-м квартиле (9 баллов и более)-32,2% (статистические различия по летальности между квартилями в общей группе были недостоверны). Особенно данный фактор, проявлялся на отрезки времени наблюдения в 650 дней. Так летальность при ИК 4 балла и менее за этот срок составила 16,7%, при ИК 5 баллов и более -30,7% (2 = 5,1, р = 0,024) (рис.1).
Анализируя факторы, влияющие на летальность, было выявлено то, что вполне ожидаемо летальность за время наблюдения экспоненциально возрастала функциональному классу (ФК) ХСН на начало наблюдения. Так при ФК2 летальность составила 9,5%, при ФК3 - 27,7% (2 = 3,60, р = 0,057), ФК4 - 66,6% (2 =11,89, р = 0,00046) соответственно (рис.2).
Хотя средний период времени выживания был несколько меньше в группе с ФВ ЛЖ менее 40% (402,1±49,7 дней, против 465,7±47,3 дней в группе с ФВ ЛЖ более 50% и 455,4±47,5 дней в группе со сниженной ФВ ЛЖ), различия также были недостоверны.
Анализируя влияние сопутствующей патологии на летальность пациентов с ХСН можно отметить, что хроническая болезнь почек (ХБП) со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (рассчитанной по формуле MDRD) менее 60 мл/мин/1,73 кв.м привела к летальному исходу у 35% наблюдаемых против 18% с сохранной СКФ на момент первой госпитализации (2=5,38; р=0,02) (рис.4). Наличие СД, само по себе не оказало значимого влияния на выживаемость пациентов. Хотя в группе с СД летальность за время наблюдения составила 35,6% против 27,7% в группе без СД, различия были недостоверны группы (2 =0,13, р=0,72). При этом присоединение нефропатии при СД оказывало значимое влияние на летальность в нашем исследовании. Летальность в группе с СД и снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 кв.м составила 40,6 % против 18,2% в группе с СД и сохраненной функцией почек (2 =4,7; р=0,031) (рис.5). Рис.5. График функции выживания (Каплана-Майера) у больных ХСН с СД в зависимости от СКФ на момент включения в исследование
Выделялась группа пациентов (11 человек или 7,5%) с наличием различных комбинаций клапанных пороков. В данной группе достоверно выше летальность: летальный исход у 8 из 11 или 72,7% против 26,7% среди оставшейся группы (2 =9,8, р 0,002) (рис.6). Кроме того, смерть наступала в более младшем возрасте по сравнению с контрольной группой: средний возраст умерших 68,0±9,6 против 73,72±11,3 лет (p 0,05).
Достаточно интересным оказался тот факт, что в общей группе пациентов ожирение рассчитанное по формуле индекса массы тела улучшало прогноз – летальный исход у 20% против 35% без ожирения (2 = 4,67, р = 0,03). Однако внутри группы исследованных с ожирением обнаружена зависимость летальности от степени ожирения. Так, при 1 степени ожирения летальность составила 15,3%, 2 степени – 21% и 3 степени – 35,7% (рис.7).
Наличие анемии при поступлении также являлось фактором, определяющим выживаемость пациентов. Несмотря на небольшую разность в летальности (26,8% при отсутствии анемии и 32% при ее наличии), кривые выживаемости достоверно расходились до 750 дня наблюдения (2 =9,6, р=0,002) (рис.8).
Наличие нарушений гемодинамики в виде гипотонии или гипертонии на момент первого поступления также существенно влияло на выживаемость пациентов в последующем долгосрочном периоде наблюдения (таб.15, рис.9). летальность за время наблюдения в группе с гипертонией составила 13,3%, АД в пределах целевых значений-37,5%, с гипотонией-55,6%
Следующим значимым клиническим фактором, влияющим на выживаемость пациентов при ХСН было наличие клинического диагноза «пневмония» при первом поступлении. Данный диагноз был поставлен 24 пациентам (9%), летальный исход у 11 из них (45,8%). Мы получили данные патологоанатомических заключений 8 умерших, диагноз «пневмония» подтвержден только в 3 случаях, в остальных случаях выявлены признаки интерстициально-альвеолярного отека легких (в том числе и на фоне острого инфаркта миокарда). Исключив случаи пневмонии, которые не были подтверждены по результатам патолого-анатомических исследований, мы провели дальнейшую оценку долгосрочных исходов (на основании анализа выживаемости Каплана Майера), при этом прослеживалась зависимость летальных исходов больных в краткосрочном периоде от наличия пневмонии на момент первого обращения. При ограничении времени наблюдения за пациентами до 100 дней, летальность после первой госпитализации в группе пациеентов перенесших пневмонию составила 33% в группе пациентов не имевших пневмонии в первую госпитализацию 13,7% (2 =11,03, р=0,0009) (рис.10).
Анализируя влияние такого показателя, как NT-pro BNP, можно отметить, что по данным корреляционного анализа, уровень NT-pro BNP не имел взаимосвязи с частотой госпитализаций в последующем (р=0,24). При этом по-квартильный анализ летальности, не показал достоверного статистического различия, хотя в 1-м квартиле (до 1709 мкмоль\мл) летальность была 0%, во в2-м (1710-2691 ммоль\л)-25%, в 3-м (2692-4118 ммоль\л)-28,6% и в 4-м (более 4119 ммоль\л)- 37,5%. Однако, разделив пациентов на группа до 1200 ммоль\л и более (согласно Евр.рекомендациям) мы обнаружили достоверное расхождение кривых выживаемости на сроке до 500 дней (летальность при уровне NT-proBNP 1200 ммоль\л) -0%, при уровне более 1200-31,6%; 2 =5,4, р=0,045) (рис.11). При анализе влияния назначаемых групп препаратов на летальность отмечено, что изолированное применение бета-адреноблокаторов (БАБ) не влияло на смертность в общей группе, (27,7% летального исхода в группе принимавших БАБ против 27,5% - в группе не принимавших БАБ, соответственно 2=0,063; р = 0,802). Однако для лиц с ФВ ЛЖ менее 40% применение БАБ имело важное значение. Так в этой группе летальность среди лиц, принимающих БАБ составила 15,4%, в то время как среди тех, кому в этой группе БАБ не были назначены, летальность составила 50,0% (2=4,16; р = 0,041) (рис. 12).
Оценка генетических полиморфизмов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у больных хронической сердечной недостаточностью, и их влияние на исходы в отдаленном периоде после госпитализации
В данный раздел исследования был включен 51 пациент (27 женщин и 24 мужчин, средний возраст 73,1±11,3 года). В анализируемой группе было выявлено достоверное различие по полу и возрасту, так в группе лиц моложе 75 лет преобладали мужчины (70,8%), в то время как в возрастной группе старше 75 лет преобладали женщины (74,1%) (2=10,29, p=0.001). Средний возраст мужской группы составил 66,7 ± 10,8 лет, женской - 76,7±11,1 лет, (p=0,002), что было сопоставимо с общей группой пациентов в исследовании.
В изучаемой группе гомозигота 1166А определялась у 43,1%, гомозигота 1166С – у 9,8%, гетерозигота – у 47,1% больных ХСН, при этом аллель А1166 в генотипе была выявлена у 2\3 наблюдаемых. Генотип M174M выявлен у 27,5%, T174T - у 43,1% и соответственно гетерозиготный вариант T174M - у 29,4% пациентов, при этом аллель Т174 была найдена в 57,8%. Гомозигота T235Т и M235M выявлялись в 19,6%, а гетерозиготный вариант M235T - в 60,8% исследований. Распределение аллелей M235 и 235T было представлено в равных пропорциях. Аллель D гена АПФ определялась в 51% наблюдений (рис. 21). При проведении сравнения генотипов РААС в различных возрастных группах достоверных различий не было выявлено.
При анализе гендерных различий выявлено достоверно увеличение частоты аллели Del гена АПФ среди женщин (66,7% против 33,3% у мужчин, 2=5,65, р=0,025), при этом увеличение доли лиц с аллелей Del было характерно для всех возрастных групп. Отмечена тенденция к увеличению частоты гомозигот 174M в женской группе по сравнению с мужской (78,6% против 21,4%, 2=5,2, р=0,076). Аллель Т174 достоверно чаще отмечалась в мужской группе (70,7% против 46,3% в женской группе, 2=6,4, р=0,003), при этом в возрасте до 75 лет среди мужчин чаще встречались гомозиготы Тhr174 (58,8% против 14,3% в соответствующей возрастной женской группе, 2=6,2, р=0,044). В возрасте старше 75 лет частота данного генотипа составляла 42,9% у мужчин и 40,0% у женщин (рис.22).
Наше исследование не показало ассоциации генетических полиморфизмов РААС с СДЛЖ. Выявлена тенденция к ассоциации носительства аллеля А1166 (генотипы АА и АС) с более низким ФК ХСН (93,3% при ФК3 против 66,7% при ФК4, 2=4,26, р=0,099). Такая же тенденция отмечена при наличии аллеля М235 (генотипы ММ и МТ) (84,4% при ФК3 против 50% при ФК4, 2=43,99, р=0,081), что сочеталось с тенденцией к более низкому уровню NТ-proBNP у лиц имеющих аллель М235 (2086,6 [658,9;2996,5] против 3482,0 [1563,3;4487,3] при ее отсутствии, р=0,06). Наиболее низкий уровень NТ-proBNP был отмечен у гетерозигот (генотип М235Т) у которых уровень NТ-proBNP составил 1988,2 [475,7; 2460,8] (р=0,045 при сравнении с генотипом ТТ, и р=0,092 при сравнении с генотипом ММ) (рис.23)
Анализ распределения генотипов РААС в зависимости от клинического течения ХСН с учетом стадии ХСН, ФК ХСН, а также наличия систолической дисфункции левого желудочка, оцениваемой как ФВЛЖ по данным ЭХОКГ менее 40%, не выявил ассоциаций генетических полиморфизмов Т174М и АПФ с клиническим течением ХСН
Было проведено сопоставление частоты генотипов РААС с сопутствующей патологией у пациентов ХСН. Прововдился анализ взаимосвязи генотипов с наличием СД, имеющегося у 33,3 % пациентов; АГ —96,1%; перенесенного ранее ИМ — 41,2%; хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — 17,6%; хронической болезнь почек (ХБП) со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73кв.м — (62,7%); ожирением — 41,2%; анемией —58,8%; фибрилляцией предсердий (ФП) — 52,9%. Статистический анализ показал достоверную взаимосвязь носительства гомозиготы 1166А с СД у пациентов с ХСН (64,7% наличия генотипа АА при СД, против 67,6% генотипов, включающий аллель 1166С у лиц, без СД, 2=4,83, р=0,038). При этом у лиц с носительством аллеля 1166С была тенденция к более высокому уровню гемоглобина (119,4±20,14 г/л против 111,12±13,3г/л, р=0,091).
Выявлена тенденция к различию в распределении генотипов M235T при сопутствующей анемии (в исследовании не было лиц с анемией тяжелой степени). Наличие аллеля M235 в генотипе достоверно чаще ассоциировалось с легкой степенью анемии (95,8% против 33,3% при отсутствии данного аллеля (2=4,54, р=0,033). У лиц гомозиготных по 235Т достоверно реже отмечалось отсутствие перенесенного ИМ в анамнезе (7,1%, против 38,1%, включающих другие генотипы, 2=7,1, р=0,012), в то время как при наличии аллели M235 достоверной разницы по отношению к наличию перенесенного ИМ отмечено не было.
С ХБП непосредственно ассоциации генотипов РААС не было выявлено, но отметим, что наличие аллеля M235 достоверно ассоциировалось с более низким уровнем крреатинина (114,2±47,3 мкмоль/л против 151,0±41,2 мкмоль/л при его отсутствии, р=0,036). Проведенный статистический анализ не выявил ассоциаций генетических полиморфизмов РААС со снижениеем СКФ 60 мл/мин/1,73кв.м. В тоже время с тяжелым нарушением функции почек (СКФ 30 мл/мин/1,73кв.м) ассоциировались ряд полиморфизмов А1166С и М174Т. С СКФ 30 мл/мин/1,73кв.м ассоциировалось наличие аллели 1166С (100% при СКФ 30 мл/мин/1,73кв.м, против 0% гомозиготы А1166, 2=4,11, р= 0, 043, р (F)= 0, 063), а также наличие аллели 174М (100% при СКФ 30 мл/мин/1,73кв.м, против 0% генотипа T174T, 2=4,11 р= 0, 043, р (F)= 0, 063).
Проведено сопоставление частоты генотипов РААС с исходами у пациентов с декомпенсацией ХСН. Статистический анализ не показал ассоциаций с летальным исходом генетических полиморфизмов РААС (таб.19).
Проведен анализ влияния взаимосвязи генотипов и получаемого лечения по основным группам препаратов: ИАПФ, БАБ, диуретики, АМКР, дигоксин, а также БКК, на летальный исход.
Анализ Каплана-Мейера по изучению взаимосвязи получаемого лечения и генотипа показал тенденцию к большей кумулятивной выживаемости среди пациентов которые получали ИАПФ и имели аллель Del гена АПФ, по сравнению с пациентами имевшими аллель Ins, в данной группе (2=3,54, р 0,06). Доля тех кто выжил составила 94,4% в группе Del – АПФ, против 71,4% в группе с Ins– АСЕ (р=0,053). Нужно отметить, что расхождение кривых выживаемости начиналось непосредственно с первых недель наблюдения. Средний срок наблюдения за больными, которые получали ИАПФ, с генотипом Del – АПФ составил 905,3±50,7дней против 594,3±120,1 в группе Ins– АПФ (р=0,0001) (рис.24).
Обсуждение
Анализ клинического течения и коморбидных заболеваний у больных ХСН в нашем исследовании показал, при практически одинаковом гендерном соотношении, преобладание в женской группе лиц более старшего возраста. Средний возраст пациентов в нашем исследовании составил 72,6+11,04 лет. Проведенные в России эпидимиологические исследования ХСН показывают, что распространенность клинически выраженной ХСН линейно увеличивается от 0,3% в группе до 20 лет, до 70% в группах старшего возраста (90 лет) [59]. Аналогичные данные получены и в многочисленных зарубежных исследования [100, 154, 177]. Таким образом, пациенты, госпитализированные в г.Тюмени с декомпенсацией ХСН, соответствуют общей картине ХСН, показанной в обширных исследованиях. Анализ сопутствующей патологии, показал то, что основным субстратом ХСН в нашем исследовании являлось сочетание АГ и ХСН, у четверти пациентов был СД, у трети -ожирение, что является типичной картиной по данным как российского Регистра ХСН, так и по данным ряда зарубежных регистров [34, 35, 79, 99, 129, 157, 212, 233, 239]. При этом женская и мужская группа по сопутствующей патологии значимо не отличались. Данное распределение является достаточно типичным. По данным Регистра ХСН, оцениваемого в РФ с 2013г, из 8700 пациентов у 48% была ХБП, у 18%-СД, у 15%-анемия, хроническая форма ФП - у 10%, ХОБЛ- у 9%. При этом сбор медицинских данных Регистра проводился как в амбулаторных медицинских учреждениях, так и в стационарах [35]. По данным исследований, проводившихся в г.Тюмени за последние 10 лет основной причиной ХСН, у пациентов, госпитализированных в стационары города, являлась ИБС (в 94-96%) и АГ (83,3-95%), сочетание ИБС и АГ регистрировалось у 60-90% пациентов, при этом перенесенный ИМ в анамнезе был только у трети больных. Доля больных СД составляла от 18,6до 33,3% [4, 23, 57, 60]. Таким образом, анализ показал, что в на стационарное лечение в диагнозом «декомпенсации ХСН» попадают более тяжелые пациенты, чем в общей популяции ХСН. Ряд авторов отмечает, что частота коморбидной патологии, достигает 92% у пациентов поступивших в стационар по поводу декомпенсации ХСН [68].
Оценивая частоту коморбидной патологии, необходимо отметить то, что в нашем исследовании практически не встречалось пациентов без нее. Средний ИК был достоверно выше в женской группе, но необходимо учитывать, что при применяемом методе подсчета ИК, существенный вклад в балльность вносил возраст (который был выше в женской группе).
По тяжести клинических проявлений ХСН (стадия, ФК) мужская и женская группы были сопоставимы. При этом в мужской группе достоверно чаще отмечались нарушения ритма сердца, в том числе, приводившие к установке ЭКС, достоверно больше было количество лиц с постоянной формой ФП. Также в мужской группе достоверно чаще отмечена ХОБЛ. Обращает на себя внимание и более частая гипотония при поступлении в мужской группе. В женской группе чаще встречался анемический синдром. Также в женской группе отмечен недостаточный контроль АД при поступлении.
Таким образом, при схожести клинической картины ХСН, преобладании ХСН 2Б-3 стадии и ФК 3-4, обратила на себя внимание разность коморбидной патологии в мужской и женской группе.
Данный факт получил новую интерпретации при подходе к анализу течения ХСН по ФВЛЖ. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов, в 2016г было предложено выделить три группы пациентов с ХСН по ФВЛЖ: СН со сниженной ФВ (СН-нФВ) (менее 40%), средней ФВ ЛЖ (СН-срФВ)(40-49%) и СН с сохраненной ФВ (СН-сФВ) (более или равно 50%) [51]. Исследование Euro Heart Survey, показало достаточно наличие большое количество пациентов с ХСН на фоне ФВЛЖ 50 % [258]. Результаты исследования ЭПОХА–О–ХСН, в РФ подтвердили, что 56,8 % пациентов с клинически выраженной ХСН имеют ФВЛЖ 50 % [55]. При выраженной клинической картине заболевания, в нашем исследовании, только у 22,9% были выявлены признаки систолической дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%) и они могли быть отнесены к группе со сниженной ФВ (СН-нФВ). Примерно у трети пациентов ФВЛЖ была в диапазоне 40-49%, что относило их к группе «СН с диапазоном средних ФВ (СН-срФВ)». У 40,4% обследованных, ФВЛЖ была 50 или более %, что относило их у группе СН с сохраненной ФВ (СН-сФВ). Таким образом, клиническое течение ХСН не всегда коррелирует со значительным снижением ФВЛЖ [41].
По данным обзора зарубежных исследований было показано, что пациенты с сохранной ФВЛЖ имеют такую же вероятность неблагоприятных исходов после госпитализации по поводу острой левожелукдочковой недостаточности, как и больные с СДЛЖ, а годичная смертность у пациентов с СН-сФВ колеблется от 10%-до 30%, при этом две трети больных умирают от сердечно-сосудистых причин [131, 209]. При анализе ФВЛЖ и наличия систолической дисфункции, в нашем исследовании было выявлено, что в группе с СН-нФВ 68% составляли мужчины в то время как в группе с сохраненной ФВЛЖ 60% женщин (p 0,05). По этиологии ХСН (ИБС и/ или АГ) группы не различались, при этом ПИКС достоверно чаще отмечался в группах с ФВЛЖ менее 50%, в этих же группах был несколько более высокий процент пациентов в клапанными пороками сердца.
Недостаточность кровообращения по обоим кругам, как и клинически выраженная ХСН (ФК 3-4), были более характерны при ФВЛЖ менее 50%. Гипотония при поступлении была более характерна для группы со сниженной ФВЛЖ. В тоже время в группе с сохраненной ФВЛЖ отмечалась тенденция к более частой гипертонии при поступлении. По нарушению функции почек группы не различались. СД более часто отмечался в группе с сохраненной ФВЛЖ, в этой же группе отмечалось несколько большее количество пациентов с ожирением. Постоянная форма ФП достоверно чаще отмечалась в группах с ФВЛЖ менее 50%. В то же время анемия более часто отмечена у лиц с сохраненной ФВЛЖ. ИК соответственно был выше среди лиц со сниженной и средней ФВЛЖ. Таким образом, от этиологии (ИБС и/или АГ) ФВЛЖ в нашем исследовании не зависит, но перенесенный ИМ (а также клапанные пороки сердца), влияют на снижение ФВЛЖ. Для лиц с ФВЛЖ менее 50% характерно наличие гипотонии при поступлении и постоянной формы ФП, возможно преобладание ХОБЛ в данной группе. Для лиц с ФВЛЖ более 50% характерно наличие СД и анемии, возможно преобладание ожирения. Нарушение функции почек не зависит от ФВЛЖ. В нашем исследовании в группе со сниженной ФВЛЖ преобладали мужчины, в то время как в группе с сохраненной ФВЛЖ- женщины. По мнению ряда авторов среди пациентов с СН-сФВ чаще встречаются женщины старших возрастных групп старше, как правило с сопутствующей гипертонией и ФП, в то же время среди них меньше лиц с перенесенным ИМ [265]. В нашем исследовании постоянная форма ФП более часто встречалась при ФВЛЖ менее 50%.
Таким образом, можно согласиться с мнением ряда авторов, что СН-сФВ развивается на фоне компонентов метаболического синдрома, в то время как на развитие СН-нФВ влияет органическое поражение структуры сердца в виде перенесенного ИМ и наличия клапанных пороков сердца [173], что подтверждается еще и типичным составом гендерным составом этих групп. В то же время, надо отметить, что в нашем исследовании ИБС и АГ, как правило в сочетании, были определяющей причиной ХСН. Тем не менее, преобладание данных категорий не являлось 100% в соответствующих группах. И надо учитывать сочетанный механизм развития ХСН, что особенно было характерно для группы СН-срФВ, которая по сути являлась смешанной или, возможно, переходной. По мнению ряда аторов, переход в систоличекую дисфункцию левого желудочка бывает, главным образом, обусловлен перенесенным ИМ [174].