Автоматизированная система прогнозирования течения острого инфаркта миокарда с индивидуализированной реабилитацией больных на стационарном этапе Дмитриев, Дмитрий Викторович

Введение к работе

Актуальность темы

Проблема оптимизации лечебно —восстановительного процесса у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) в условиях кардиологических отделений отечественных клиник приобрела в настоящее время весьма острый характер. Применительно к оказанию лечебной помощи больным ИМ, приходится констатировать, что существующие сейчас подходы во многом устарели. Так уже 40—50 лет назад высказывались сомнения в целесообразности слишком длительного постельного режима после перенесенного ИМ (Levine S.A., 1944, 1952). Интенсивные же исследования последних 20—25 лет, предпринятые зарубежными учеными, не оставили практически никаких сомнений не только в возможности, но и в необходимости ранней активизации и выписки больных ИМ. В США.уже 15 лет назад больных с неосложнешшм ИМ, независимо от его распространенности, рекомендовалось выписывать из стационара всего через 8—11 дней после начала болезни (Yu P.N. et al, 1982).

В нашей стране эти вопросы начали серьезно обсуждаться лишь 5-6 /эт назад (Следзевская И.К. с соавт., 1989, 1990; Юпатов И.Ю. с соавт., 1989, 1993; Каган—Пономарев М.Я. с соавт., 1994) и составляют на сегодняшний день весьма актуальную проблему.

Особенно важным является индивьдуализированный подход к реабилитации больных ИМ. Данные литературы показывают, что индиви— ауализация реабилитационных программ теснейшим образом связана с задачами прогнозирования течения ИМ, а так же с разработкой автома— газированных компьютерных систем (Мешалкин Л. Д. с соавт., 1981, 1983, 1985, 1988; Такадзе Г.Ш. с соавт., 1985; Щербаткин Д. Д., 1988).

С учетом вышесказанного, разработка простой и эффективной автоматизированной системы', предназначенной для организации лечебно—реабилитационного процесса больных ИМ на стационарном этапе лечения, видится актуальной темой исследования.

Цель исследования

Разработка автоматизированной системы (АС), предназначенной для подбора и оптимизации режимов индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе.

Основные задачи исследования

Поставленная цель подразумевает решение следующих задач:

1. Разработать прогностические критерии, позволяющие индивидуализировать программу реабилитации больных ИМ.

2. Разработать алгоритмы определения сроков ранней активизации больных ИМ.

3. Разработать объективные критерии эффективности внутрибольнич-ной реабилитации больных ИМ.

4. Разработать методики проведения и контроля интенсивных физических нагрузок у больных ИМ на стационарном этапе.

5. Разработать алгоритм определения сроков выписки больных ИМ .

6. Разработать АС по осуществлению индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе.

Научная новизна

1) Разработаны прогностические критерии, учитывающие интегральную оценку тяжести течения ИМ в остром периоде, возраст больных и массу некроза (Мн), рассчитываемую количественно по данным прекордиального (абдоминального) картирования или на основании динамики активности MB КФК.

2. Предложен четкий алгоритм определения сроков активизации больных ИМ, основанный на указанных прогностических критериях.

3. Создай алгоритм определения сроков начала ходьбы по коридору, проведешш проб с физической нагрузкой (ПФН) и начала ранних физических тренировок (РФТ). Алгоритм учитывает прогностические критерии, а также динамику биохимических маркеров воспалительно—репаративных процессов в миокарде — хлорно—растворимого мукопротеида (ХМП), гликозаминрглнканов (ГАГ) и оксипролина (ОП).

4. Разработан новый неинвазивный способ оценки давления в легочной артерии (ДЛА) методом тетраполярной грудной реографии (ТГР), дающий возможность осуществлять мониторинг этого параметра во время нагрузки.

5. Предложен гемодинамический критерий прекращения нагрузки, основанный на параллельной динамической оценке ДЛА и ударного объёма (УО).

6. Впервые получено доказаіельство -/сшрения репаративных процессов в миокарде под воздействием РФТ, основанное на сопоставлении динамики биохимических маркеров воспалительно — репаративных процессов у тренировавшихся больных и больных контрольной группы.

7. Новой является АС в целом как фактически единственная в своем роде система, включающая в себя не только четкие алгоритмы принятия решений на стационарном этапе, включая активизацию, клинико—биохимический контроль ВР и выписку, но также эффективную и безопасную методику РФТ с надежной системой отбора больных, дозирования ФН и функционального контроля.

Практическая значимость

Созданная АС, предназначена для оптимизации темпов и объемг реабилитационных мероприятий у больных ИМ на стационарном этапе.

Эта система может использоваться в практической работе кардиоин— фарктных отделений и блоков интенсивной терапии (БИТ). Её главное достоинство названной системы — это оптимизация сроков пребывания больного на постельном режиме и в стационаре. Оптимизация достигается за счет применения чётких критериев активизации, выписки из стационара, а также клинико—биохимического контроля состояния больных.

Разработана методика РФТ на велоэргометре (ВЭМ), включающая четкую систему определения сроков их проведеїшя, дозировашш нагрузок и функционального контроля в процессе тренировки и в межтренировоч— ный период. Доказано положительное влияние тренировок на скорость репаративных процессов в инфарцировашюм миокарде. Внедрение данной методики РФТ в практику кардиоинфарктных отделений позволит заметно повысить эффективность и темпы реабилитации.

Основні'м практическим выходом работы является возможность сокращения сроков пребывания больных в блоке интенсивной терапии на 1—3 дня и в стационаре в целом — на 5—12 дней без ущерба для здоровья больных и со значительным экономическим эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогноз ИМ, осуществляемый с целью последующей индивидуализации программы внутрибольничной реабилитации, должен проводиться на 6^е сутки болезни с учетом класса тяжести ИМ в остром периоде, возраста больных и Мн.

2. Сроки активизации больных должны определяться с учетом класса тяжести ИМ и величины двухфакторных ПИ, включающих возраст больных и Мн. Предлагаемый подход позволяет заметно сократить сроки постельного режима.

3. Оптимальным сроком для проведения ранней ПФН к начала РФТ является момент перехода главного пика повышения концентрации био —

химического маркера асептического воспаления в миокарде (ХМП, ГАГ) в плавное снижение показателя.

4. Для более надежного контроля состояния больных ИМ во время РФТ, а также для оценки функциональных возможностей пациентов при проведении ПФН, может быть использован гемодинамическнй критерий, отражающий соотношение показателей УО и ДЛА, рассчитываемых методом ТГР в реальном масштабе времени.

5. РФТ на стационарном этапе реабилитации больных ИМ оказывают положительный эффект на функциональные возможности пациентов, способствуют ускорению репаративных процессов в миокарде, не приводят к развитию осложнений и реинфаркта, а также не оказывают отрицательного влияния на течение постгоспитального периода.

6. Рекомендуется осуществлять выписку из стационара у больных без осложнений или с осложнениями I группы (I^й и 2^й классы тяжести) сразу после нормализации уровня ГАГ, а у больных с осложнениями II и III группы (3^й и 4^й, классы тяжести) в индивидуальном порядке. Дополнительным критерием выписки для всех классов тяжести является повышенной уровень ОП мочи (ОП„).

7. Вышеуказанные положения могут быть реализованы в виде АС, предназначенной для подбора и оптимизации режимов индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе лечения.

Практическое применение результатов

Основные положения работы, выводы, практические рекомендации внедрены в практику городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 18 мая 1995 г. на совместной научно—практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики

внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, научно-исследовательской лаборатории сердечно—сосудистой недостаточности и врачей кардиологических отделений ГКБ N4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ в отечественных медицинских журналах и сборниках, сделан 1 доклад на Всероссийском симпозиуме и 3 доклада на конференциях Модковской Ассоциации Кардиологов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, .11 глав, выводов,. практических рекомендаций, 2 приложений и указателя литературы. Материал изложен на 409 листах машинописного текста. В работе предстазлено 11 клинических примеров, 93 рисунки, 79 таблиц. Указатель литературы включает 374 работы; к них 190 - отечественные, 184 — зарубежные.