Введение к работе
Актуальность проблемы
У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), гибель части функционирующего миокарда левого желудочка (ЛЖ) инициирует компенсаторные в своей основе изменения сердца, затрагивающие его размеры, геометрию и функцию. Комплекс этих изменений объединяется понятием постинфарктного ремоделирования [Белов Ю.В., 2003; Cohn J.N., 2000, Sutton M.G., 2000]. У части пациентов исходом ремоделирования является длительная стабилизация размеров и функции ЛЖ, что сопровождается достаточно благоприятным сердечным прогнозом. Вместе с тем, у других больных оно переходит в фазу дизадаптации, которая сопровождается гемодинамически невыгодным, чрезмерно выраженным и/или прогрессирующим увеличением ЛЖ и снижением его сократимости [Gaudron P., 1993]. В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, была продемонстрирована связь увеличения конечно-диастолического объема (индекса) ЛЖ, его конечно-систолического объема (индекса) и снижения фракции выброса, связанных с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием, с возрастанием риска сердечной смерти, повторного ОИМ, развития застойной сердечной недостаточности (СН), а также эмболического инсульта [Беленков Ю.Н., 2000; Pfeffer M.A., 1993; Schaer G., 2002; Solomon S.D., 2005].
Следовательно, возможность прогнозирования неблагоприятного характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ равнозначна возможности идентифицировать в раннем периоде инфаркта пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и сердечной смерти в отдаленные сроки. Такое прогнозирование, в свою очередь, может играть существенную роль при оценке целесообразности выполнения эндоваскулярной / хирургической реваскуляризации в бассейне инфаркт-связанной артерии у больных, которым проводился тромболизис [Ляпкова Н.Б., 2007], а также более дифференцированно подходить к назначению в постинфарктном периоде медикаментозных препаратов, способных препятствовать ремоделированию [Беленков Ю. Н., 2005; Скворцов А. А., 2006; Kloner R.A., 2001]. В исследованиях последних лет была показана связь некоторых показателей острого периода инфаркта, в том числе, успешности проведенной реперфузии, ряда показателей, отражающих размеры инфаркта, и др., с вероятностью неблагоприятного постинфарктного ремоделирования [Solomon S.D., 2001; Bolognese L., 2002; Manes C., 2003]. Тем не менее, общепринятых подходов к выявлению пациентов, которым оно угрожает, не существует [Sutton M.J., 2002].
Развитие СН после инфаркта сопровождается ухудшением качества жизни и значительным снижением выживаемости больных [Новикова Н.А., 2002; Bouvy M.L., 2003; Bursi F., 2005]. При этом, несмотря на серьезные успехи, достигнутые за последние годы в лечении ОИМ, уровень смертности у пациентов с СН в течение первого года после ОИМ практически не снизился [Spencer F., 1999]. Поскольку ремоделирование ЛЖ является основным фактором, определяющим развитие СН после инфаркта миокарда [Cohn J.N., 2000], представляется важным изучить возможность прогнозирования развития СН на основании анализа показателей, влияющих на характер постинфарктного ремоделирования.
Цель исследования
Разработка критериев прогноза неблагоприятного течения постинфарктного ремоделирования левого желудочка на основании анализа доступных клинических, лабораторных и инструментальных показателей острого периода инфаркта миокарда.
Задачи исследования
-
Разработать предикторы успешности реперфузии, основанные на анализе концентрации сердечных ферментов в остром периоде инфаркта миокарда.
-
Выявить электрокардиографические параметры острого периода инфаркта, позволяющие наилучшим образом прогнозировать результат реперфузии.
-
Изучить частоту неблагоприятных изменений важнейших параметров постинфарктного ремоделирования – конечно-диастолического, конечно-систолического индекса левого желудочка и фракции выброса.
-
Изучить возможность прогнозирования характера ремоделирования на основе анализа клинических показателей острого периода.
-
Выявить ферментные и электрокардиографические показатели, позволяющие прогнозировать неблагоприятный характер ремоделирования.
-
Найти важнейшие эхокардиографические предикторы неблагоприятных изменений основных параметров ремоделирования, в том числе изучить прогностические возможности показателей тканевого допплеровского исследования.
-
На основании анализа выявленных предикторов неблагоприятной динамики конечно-диастолического, конечно-систолического индексов и фракции выброса разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятного ремоделирования левого желудочка в целом.
-
Выявить факторы, определяющие раннее (в течение первого года) развитие сердечной недостаточности после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Научная новизна работы
Научная новизна работы состоит в выявлении показателей, доступных в остром периоде инфаркта миокарда, позволяющих прогнозировать характер постинфарктного ремоделирования.
Выявлены неинвазивные (ферментные и электрокардиографические) маркеры успешности реперфузии – фактора, способного существенно влиять на характер ремоделирования.
Среди клинических, лабораторных, электрокардиографических и эхокардиографических переменных острого периода инфаркта миокарда выявлены показатели, оказывающие наибольшее влияние на ремоделирование, а также найдены их количественные значения, позволяющие с большой вероятностью прогнозировать неблагоприятный вариант ремоделирования.
Предложен новый подход к анализу показателей тканевого допплеровского исследования острого периода инфаркта миокарда, позволяющий прогнозировать неблагоприятное постинфарктное ремоделирование.
Разработан алгоритм прогнозирования неблагоприятного ремоделирования в целом, основанный на полученных данных о предикторах постинфарктного ремоделирования.
Выявлены наиболее значимые предикторы развития важнейшего негативного следствия неблагоприятного ремоделирования – сердечной недостаточности – в раннем постинфарктном периоде.
Полученные данные позволяют оптимизировать выбор медикаментозного и хирургического лечения больного после острого инфаркта миокарда.
Положения, выносимые на защиту
-
Изучение «профиля» концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы в остром периоде инфаркта миокарда позволяет оценить успешность тромболитической терапии «на уровне миокарда».
-
Оценка ряда электрокардиографических параметров реполяризации левого желудочка, доступных для анализа в остром периоде инфаркта миокарда, позволяет делать вывод о результате миокардиальной реперфузии после тромболитической терапии.
-
Неблагоприятные изменения конечно-диастолического, конечно-систолического индексов и фракции выброса левого желудочка в отдаленные сроки после острого инфаркта миокарда, можно прогнозировать на основании анализа ряда клинических, лабораторных и инструментальных показателей, доступных в остром периоде инфаркта миокарда.
-
Анализ ряда предлагаемых нами параметров тканевого допплеровского исследования, отражающих количественные характеристики локальной сократимости и расслабления левого желудочка, получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, позволяет прогнозировать характер постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
-
Анализ основных предикторов различных вариантов неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка позволяет прогнозировать неблагоприятный характер ремоделирования в целом.
-
Исследование ряда показателей острого периода делает возможным прогнозирование раннего развития сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы
-
Предложен метод диагностики результатов тромболитической терапии, основанный на анализе варианта изменения концентрации общедоступных сердечных маркеров (креатинкиназы и её МВ-фракции) в течение первых суток острого инфаркта миокарда.
-
Разработаны методы диагностики результатов миокардиальной реперфузии на основании анализа электрокардиографических параметров, получаемых в течение первых двух суток острого инфаркта миокарда (динамика максимальной и суммарной элевации сегмента ST, динамика суммарной амплитуды зубца Т).
-
Выявлены важнейшие предикторы неблагоприятного варианта постинфарктного ремоделирования левого желудочка, заключающегося в значимом увеличении конечно-диастолического, конечно-систолического индексов, а также снижении фракции выброса левого желудочка. Найдены количественные значения этих предикторов, разделяющие пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом ремоделирования.
-
Выявлены параметры тканевого допплеровского исследования, относящиеся к острому периоду инфаркта миокарда, позволяющие прогнозировать характер постинфарктного ремоделирования левого желудочка, в том числе, предложен расчет с этой целью ряда новых информативных параметров.
-
Разработан алгоритм прогнозирования неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка, основанный на анализе доступных инструментальных и лабораторных показателей острого периода инфаркта.
-
Продемонстрирована возможность прогнозирования развития сердечной недостаточности в течение первого года после острого инфаркта миокарда на основании анализа ряда показателей острого периода. Показано, какие именно эхокардиографические параметры, оцениваемые через 12 месяцев после острого инфаркта миокарда, имеют наибольшую корреляцию с наличием клинических проявлений сердечной недостаточности.
Личный вклад автора
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученного материала. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование, наблюдение в течение 12 мес., клиническое обследование, количественный анализ всех электрокардиограмм и ферментных показателей, лично выполнены все эхокардиографические исследования.
Внедрение
Результаты проведенного исследования внедрены в работу кардиоло-гических отделений и отделения эхокардиографии Санкт-Петербургского ГУЗ «Покровская больница», отделения рентгено-эндоваскулярной хирургии Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Материалы диссертации включены в лекционные курсы и семинары кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Основные результаты диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004 г; Москва, 2005 г.; Москва, 2007 г.); Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007 г.); 5-м Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 год); Научно-практической конференции «Использование передовых ультразвуковых технологий в исследовании пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями» (СПб, 2007 г.); 7-й Международной конференции «Coronary artery disease: from prevention to intervention» (Венеция, Италия, 2007 г.); Совместном научном семинаре Биомедицинской секции Дома ученых им. М.Горького РАН, Северо-западного отделения Общества ядерной медицины и Санкт-Петербургского Эхокардиографического клуба «Современные проблемы кардиовизуализации» (СПб, 2008 г.).
Основные положения диссертации отражены в 28 опубликованных печатных работах, 10 из которых опубликованы в журналах ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 9 глав, посвященных анализу собственных материалов, заключения и списка литературы. Текст диссертации изложен на 281 машинописной странице, иллюстрирован 42 рисунками и 113 таблицами. Список литературы состоит из 266 наименований, в т.ч. 37 отечественных и 229 иностранных источников.
