Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Особенности развития коронарной болезни сердца у больных с сахарным диабетом 2 типа . 11
1.2. Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после аортокоронарного шунтирования . 24
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 33
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Общеклиническое обследование 41
2.2.2. Инструментальное обследование 43;
2.2.3. Иммунологические методы 45
2.2.4. Методы математической обработки результатов исследования 46-
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 47
3.2. Течение госпитального периода у больных сахарным диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения. 60
3.3. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года 65
3.4. Динамика показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и факторы, влияющие на ранние исходы 77
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 91
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Литература
- Особенности развития коронарной болезни сердца у больных с сахарным диабетом 2 типа
- Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после аортокоронарного шунтирования
- Взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа
- Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще развивается- у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, который служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым фактором развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний [13, 140]. Полагают, что в возникновении и прогрессировании ИБС важную роль играет воспаление. В различных клинических и эпидемиологических исследованиях по изучению роли иммунологических механизмов в патогенезе атеросклероза показана связь между маркерами воспаления и риском развития атеросклероза [55]. По современным представлениям хроническое воспаление является частью метаболического синдрома (МС) [72]. В настоящее время расширяется спектр исследований, направленных на изучение взаимосвязей между маркерами иммунного воспаления и показателями липидного и углеводного обмена, особенно в постпрандиальном состоянии, так как постпрандиальная гипергликемия и гипертриглицеридемия могут служить причиной эндотелиальной дисфункции, повышать уровень циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов [83], что помогает расширить представление о механизмах развития и течения атеросклеротического процесса у больных с СД 2 типа. В г. Архангельске проводились исследования направленные на изучение постпрандиальных изменений липидного обмена у больных ИБС и МС, но в них не рассматривалась связь с маркерами иммунного воспаления [14, 33].
В связи с большой распространенностью СД среди населения, а так же частым выявлением ИБС у больных СД многие из них становятся кандидатами для проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В настоящее время существует алгоритм выбора метода оперативного лечения (с искусственным кровообращением (ИК) или без него) у различных групп пациентов. Имеются данные о предпочтении проведения АКШ без ИК у больных ИБС в сочетании с другой системной болезнью, которые
рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска. К одним из таких заболеваний относится СД 2 типа.
Сведения, касающиеся прогноза заболевания и смертности в ранние и отдаленные периоды после АКШ у этих пациентов очень противоречивы. По результатам одних исследований наличие СД усугубляет течение раннего послеоперационного периода, а ускоренное прогрессирование атеросклероза при СД неблагоприятно влияет на отдаленный прогноз пациентов, подвергшихся АКШ. Другие работы не выявляют влияния СД на ближайший и отдаленный прогноз после АКШ у этих пациентов [104]. Имеется ограниченное количество работ по оценке результатов АКШ, выполненного по разным методикам (с использованием ИК и на работающем сердце), в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить течение ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в раннем и позднем периодах после аортокоронарного шунтирования для прогнозирования исходов реваскуляризации миокарда.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и оценить их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Оценить течение госпитального периода у больных сахарным диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения.
3. Оценить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у
больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата
искусственного кровообращения, через один и три года.
4. Изучить динамику показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и выявить факторы, влияющие на ранние исходы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Изменения липидных показателей в постпрандиальной стадии и
факторы воспаления способствуют взаимообусловленному влиянию на
развитие осложненного течения атеросклероза у больных ИБС в сочетании с
СД 2 типа.
Наличие СД 2 типа у оперированных в условиях ИК пациентов не оказывает достоверного влияния на госпитальную летальность после АКШ и частоту ранних осложнений, за исключением медиастинитов. В отдаленном периоде выживаемость, а также частота инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, рецидива стенокардии в течение трех лет наблюдения у больных ИБС в сочетании с СД не имела различий по сравнению с больными без диабета.
Через 3 месяца после АКШ без ИК уровень маркера воспаления фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) достоверно превышает предоперационное значение и зависит от исходно повышенного содержания триглицеридов (ТГ). Через 6 месяцев после операции уровень TNF-a снижается и не отличается от исходного значения.
Показатели гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина (HbAic) через 6 месяцев после АКШ без ИК снижаются в большей степени у пациентов без симптомов коронарной недостаточности. Декомпенсация СД до и после операции ухудшает течение и прогноз ИБС.
і НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
5 Выявлен комплекс корреляционных взаимосвязей и регрессионных
! зависимостей между натощаковыми липидами плазмы и их значениями в ходе
жировой нагрузки, другими составляющими МС, содержанием показателей'
иммунной системы (лейкоцитами, лимфоцитами, моноцитами, TNF-a),
характеристиками, отражающими поражение коронарных артерий (КА), прежде всего наличием окклюзии. Это свидетельствует о значимом взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на развитие и прогрессирование атеросклероза. Впервые у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа изучена динамика провоспалительного цитокина TNF-(r после АКШ на работающем сердце в сроки через 3 и 6 месяцев после операции. Выявлена зависимость более выраженного повышения цитокина в первые три месяца от количества компонентов МС (прежде всего от исходно повышенного уровня ТГ натощак). Установлены предикторы сохранения стенокардии I-II функционального класса (ФК) после операции АКШ у больных ИБС в сочетании с СД: длительный стаж СД, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и НЬАю, соответствующие критерию суб- и декомпенсации СД.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Показано, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа госпитальная' летальность не имеет отличия от этого показателя у пациентов' ИБС без диабета, однако совокупная частота всех осложнений госпитального периода достоверно выше у больных, страдающих СД. Установлено, что отдаленные результаты операции АКШ в кардиохирургической клинике г. Архангельска по всем конечным точкам (смертность, фатальные и нефатальные ИМ, рецидив стенокардии и ре-АКШ) достоверных различий между группами ИБС (в сочетании с СД 2 типа и без диабета) не имели. Это доказывает безопасность и-целесообразность более активного выполнения АКШ при наличии показаний у этой категории пациентов. Выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после АКШ' с ИК у пациентов с СД: сочетание ИБС с атеросклерозом периферических артерий, периоперационный ИМ, предоперационный уровень гликемии натощак выше 8,9 ммоль/л.
10 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ГІУБЛЖАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию анестезиолого-реанимационной службы ГКБ № 1 (Архангельск, 2003 г.); на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2004 г., 2007 г.); на VII Российском научном форуме «Кардиология-2005» (Москва, 2005 г.); на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006 г.); на научной сессии общего собрания СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2007 г.).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 46 источников отечественных авторов и 111 источников зарубежных авторов. Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.
Особенности развития коронарной болезни сердца у больных с сахарным диабетом 2 типа
СД 2 типа в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к ее росту, признанный неинфекционной эпидемией конца XX — начала XXI века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему [51]. В настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. больных СД 2 типа, по некоторым оценкам, в течение ближайших 20 лет их количество удвоится [107].
Установлено, что при СД 2 типа частота развития сердечно-сосудистой патологии в 3 - 4 раза выше, чем у лиц без СД. Проспективное исследование, проведенное на большой популяции больных СД 2 типа в Финляндии, показало, что риск сердечно-сосудистой смертности у больных СД 2 типа, не имеющих ИБС, идентичен таковому у лиц без СД, перенесших ИМ [138]. Наличие СД сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, ИМ, внезапную сердечную смерть [4].
СД представляет собой классическую модель поражения микро- и; макрососудистого русла, что проявляется в развитии типичных осложнений» этого заболевания: атеросклероза магистральных сосудов сердца, мозга, нижних конечностей - у 70% больных, диабетической ретинопатии - у 80 —, 90% больных, диабетической нефропатии - у 35 — 40% больных. Столь масштабного поражения всего сосудистого русла не происходит ни при одном другом заболевании [6, 13]. По данным государственного регистра больных СД в Российской Федерации [40], смертность больных СД 2 типа от ИМ и, сердечной недостаточности составляет около 60%, что совпадает с данными мировой статистики [153]; смертность от инсульта в 1,5 раза превышает таковую в мире (17 и 12% соответственно) [41].
Поражение крупных и среднего калибра сосудов при СД практически не ! отличается от атеросклеротического их поражения, которое имеет место у; і больных без диабета, за исключением того, что указанное поражение сосудов у больных диабетом встречается на 8 - 10 лет раньше, чем у их сверстников, не; страдающих диабетом. В-течение первых 10 лет от начала СД 2 типа уже 15%-больных умирают от сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Причины столь, высокой предрасположенности больных СД 2 типа к патологии сердечнососудистой системы выявляются при анализе возможных факторов риска развития атеросклероза. К факторам риска при СД 2 типа относятся: гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность [13].
Большую роль в патогенезе атеросклероза и макроангиопатий отводят гипергликемии, являющейся основным показателем, который определяет принадлежность патологии к СД. Изучая факторы, способствующие нарушению функции сердечно-сосудистой системы у 1084 больных СД 1 и 2 типов, Т. Welborn et al. (1997) обнаружили у них высокую частоту! макроангиопатий (46%), в том числе ИБС (13%), нарушение мозгового- кровообращения (8%) и поражение периферических сосудов (38%) [153]. Основным фактором риска развития макроангиопатий был возраст. У 905, больных СД 2 типа факторами риска являлись уровни гликемии, общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП); і и артериальная гипертензия (АГ). Наряду с этим отмечены тесная обратная зависимость между поражением периферических сосудов и уровнем ХС ЛПВЦ и прямая зависимость между уровнем гликемии и НЬАю. D. Lerner и W. КаппеГ (1986) на основании многократных исследований 5000 больных, проводимых в, течение 26 лет, у которых на начало мониторинга их состояния здоровья не. было обнаружено клинических проявлений атеросклероза, показали, что многие больные к концу наблюдения имели СД 2 типа. Факторами риска развития атеросклероза служили повышение содержания общего ХС в крови;\ гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), АГ, курение и гипергликемия, причем у! І і і і мужчин обнаружена прямая зависимость между степенью гипергликемии и! риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Подчеркнуто влияние! гипергликемии на частоту проявления сердечной недостаточности. У больных; диабетом частота сердечной недостаточности была в 5,5 раза выше у мужчин и! в 10,1 раза у женщин, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была! соответственно в 2 и 6 раз выше по сравнению с этими показателями в группе; лиц того же возраста, не имевших диабета [6].
Гипергликемия приводит к увеличению гликозилирования белков в. организме, т.е. неферментативному присоединению глюкозы к молекуле белка. Конечные продукты гликозилирования являются необратимыми и,; накапливаясь в белках соответствующих тканей, приводят к значительным структурным изменениям, влияющим и на функцию соответствующих белков. Гликозилированию подвергаются коллаген и соединительнотканные элементы; сосудов, что изменяет свойства сосудов, способствуя накоплению! липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сосудистой- стенке. При этом; индуцируются процессы, приводящие к образованию бляшек на интиме, в! частности увеличивается перемещение в данную область макрофагов w происходит накопление в их цитоплазме липопротеидов. Одновременно наблюдается стимуляция местной продукции различных факторов роста и производных простогландинов - необходимых участников сложного «каскада» механизмов формирования бляшки при атеросклерозе [6]. В исследовании; UKPDS [141] прослежена четкая прямая зависимость между качеством компенсации углеводного обмена (по уровню HbAic) и частотой развития микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа. Статистическая обработка, материала в исследовании UKPDS, показала, что изменение HbAic на 1 пункт (от 8 до 7%) сопровождается достоверным изменением частоты развития; микроангиопатий (ретинопатия, нефропатия), но недостоверным изменением; частоты развития ИМ.
Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после аортокоронарного шунтирования
Решение вопроса о выборе метода лечения коронарной недостаточности у больных ИБС с СД 2 типа является одной из важнейших проблем. В связи с большой распространенностью СД среди населения, а так же частым выявлением ИБС у больных СД многие из них становятся кандидатами для проведения операции АКШ, которая является наиболее эффективным методом лечения ИБС и позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни»пациента [18]. АКШ на сегодняшний день является одним из основных методов прямой реваскуляризации миокарда (РМ), получившим широкое распространение во всем мире. По данным разных авторов, распространенность СД среди больных, подвергшихся АКШ в различных медицинских учреждениях, составляет 4,4 - 20% [98, 149] и может достигать 31% [68]. Согласно информации в базе данных об операциях на сердце Американского общества торакальных хирургов, из 174806 больных, которым в 1997 г. в США было выполнено АКШ, 53269 (30%) страдали СД [18].
На протяжении последних десятилетий хирургические методы лечения ИБС, техника ИК постоянно совершенствовались, что сделало сегодня операцию АКШ эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через; венозные и артериальные шунты [7, 118]. Однако при проведении операции АКШ в условиях ИК имеются как положительные, так и отрицательные стороны [17].
Преимуществами АКШ в условиях РЖ являются следующие моменты: создается неподвижная область, которая облегчает операцию на сердце; стабилизируется участок наложения анастомоза, что гарантирует качество наложения анастомоза; обеспечивается защита миокарда во время пережатия аорты [17].
Однако ряд исследователей обращают внимание на отрицательные последствия стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию почек, печени, легких, центральной нервной системы [17, 23, 42, 43, 44]. После операции на сердце в условиях ИК возникает системная воспалительная реакция, которая приводит к высвобождению биохимических, клеточных и молекулярных маркеров воспаления, это проявляется [63, 106]: активацией системы комплимента, высвобождением разного рода цитокинов из мононуклеаров, в і частности TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10; повышеним продукция С-реактивного белка, эластазы; увеличением количество лейкоцитов; маркеров оксидативного стресса; нарушением равновесия в системе гемостаза в виде снижения образования плазминогена, тромбоцитов и повышения уровня D-димера.
Клинически осложнения ИК проявляются развитием инсульта, гибернацией миокарда, отеком легких, кровотечением, почечной недостаточностью и системной тромбоэмболией. Повреждающие эффекты ИК хорошо исследованы и нежелательные клинические последствия четко определены. Отказ от ИК при выполнении АКШ означает потенциальное исключение клинических и субклинических проявлений осложнений, связанных с ИК [61, 63, 106]. В последнее время отмечается повышенный интерес к РМ без использования ИК, для которой характерны низкая летальность, небольшое количество осложнений. АКШ на работающем сердце имеет значительные преимущества и явную экономическую эффективность по сравнению с вмешательством в условиях ИК [17, 23, 42, 43, 44, 63, 106]. Действительно, при проведении АКШ на работающем сердце, имеются преимущества, которые включают в себя: уменьшение воспалительного ответа; уменьшение ренальной дисфункции; снижается риск развития коагулопатий, необходимость в переливании препаратов крови; снижаются показатели госпитальной летальности, уменьшается количество периоперационных ИМ, аритмий; уменьшается сфера распространения когнитивных расстройств; и, как следствие, уменьшается продолжительность сроков пребывания больного в отделении реанимации и стационаре.
Показания для проведения АКШ без ИК следующие: ИБС, требующая хирургической реваскуляризации; высокий риск или противопоказания для экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты; выраженные изменения коронарных сосудов; гемодинамическая неустойчивость; дисфункция левого желудочка; недавно перенесенный ИМ; транзиторные ишемические атаки; сниженная функция почек или потребность пациентов в гемодиализе; пациенты, которые отказываются от гемотрансфузий; пожилые пациенты, пациенты с заболеваниями легких или другой системной болезнью, которые рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска и летальности [17, 23, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 63, 137].
Взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа
Выделяли следующие градации стенозов КА: О - нет поражения; 1 — менее 50 %; 2 - от 50 до 69 %; 3 - от 70 до 99 %; 4 - 100 %, окклюзия.
Иммунологическое исследование проводилось в иммунологической лаборатории на кафедре микробиологии СГМУ (заведующая кафедрой -профессор Т.А. Бажукова). Определяли количественный уровень цитокина TNF-a. Для этого использовалась свежезамороженная плазма пациентов, забранная в разные сроки: до операции, через 3 и 6 месяцев после операции. Цитокин TNF-a определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора «Humen TNF-a» (BIOSOURS EUROPE S.A.), ЗАО «БиоХимМак», г. Москва.
Данный тест основан на методе трехфазового иммуноферментного. анализа. Микропланшет покрывается моноклональными антителами к TNF-a. В1 ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты, контроли и неизвестные образцы. Во время первой инкубации антиген TNF-a-связывается с иммобилизованными в лунках антителами одним сайтом связывания. После" промывки добавляются вторые биотинилированные моноклональные антитела против TNF-a. Во время второй инкубации эти антитела связываются с иммобилизованным TNF-a, захваченным во время первой инкубации. После удаления избытка вторых антител добавляется стрептавидин-пероксидаза; которая связывается с биотинилированными антителами с формированием сэндвич-комплекса из 4-х реагентов. После третьей инкубации и промывки удаляется несвязавшийся фермент, после чего добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с. ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора прямо пропорциональна концентрации TNF-a, присутствующего в образце.
Методы математической обработки результатов исследования.
Для проверки вариационных рядов на нормальность распределения применялся тест Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены как среднее арифметическое (М) ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения и как медиана (Md) и квартили (Q) при других распределениях. Достоверность различий определяли по парному и непарному t-критерию Стъюдента и критериям непараметрической статистики: %2, Вилкоксона, Манна-Уитни, Фридмана. При множественном сравнении были использованы однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (с процедурой Post Нос парных сравнений с поправкой Шеффе при равной дисперсии), анализ повторных измерений. Статистическая достоверность присваивалась при значении р 0,05. Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона (г) и ранговой Спирмена (rs). В случае номинальных и порядковых переменных для вычисления зависимостей между ними использован кросстабуляционный анализ (анализ перекрестных распределений), статистическую значимость определяли критерием % , силу связи - критериями Cramer s V или Phi. Проводился простой и множественный линейный регрессионный анализ и логистическая регрессия. Использовался метод ROC-кривых (кривые операционной характеристики для диагностических тестов), по которым определяли точку разделения, чувствительность и специфичность предложенных прогностических тестов. Для математической обработки результатов исследования использовалась компьютерная программа SPSS for Windows (версия 11). Для построений кривой выживаемости Каплана-Мейера и сравнения выживаемости в группах использована программа STATISTICA 6:0 [10, 28, 32].
Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года
У больных, получавших инсулинотерапию, показатели углеводного обмена до операции были выше по сравнению с показателями гликемии у больных, принимающих сахароснижающие препараты или находящихся на диете. Показатели гликемии больных на диете и инсулинотерапии через год несколько увеличились, но достоверного различия получено не было, а вот у больных, получавших сахароснижающие препараты, отмечается достоверное увеличение гликемии через год (рис. 26).
Таким образом, уровень гликемии у больных с СД 2 типа увеличивается за время наблюдения, что, возможно, обусловлено многими факторами, одним из которых, вероятно, является наличие ИК при проведении АКШ. Кроме того, обращает внимание, что достоверное увеличение гликемии происходит у пациентов, получавших ПССП.
Была предпринята попытка определения факторов, влияющих на неблагоприятные исходы (смертность) в отдаленном периоде. \ Методом множественной логистической регрессии определены предикторы отдаленного неблагоприятного прогноза: декомпенсация СД перед операцией (Score -8,204; р=0,004), наличие периферического атеросклероза со снижением ПЛИ (Score -6,033; р=0,014) и осложненное течение АКШ в виде периоперационного ИМ Score-13,315; р 0,001).
Разработан прогностический тест, который позволяет предполагать риск неблагоприятного исхода у больного при выписке его из стационара, после проведенной операции АКШ.
Неблагоприятный прогноз имеет оперированный больной ИБС !с СД, который страдает мультифокальным атреосклерозом (есть признаки периферического атеросклероза со снижением ПЛИ), была декомпенсация СД перед операцией и осложнение послеоперационного периода в- виде периоперационного ИМ. Построена кривая операционной характеристики для предоперационного уровня гликемии натощак, площадь под кривой составила 0,944±0,42 (95% ДИ 0,862 - 1,027), р = 0,011.
По таблице координатов ROC кривой выбрана оптимальная точка разделения для прогностического теста: уровень глюкозы натощак до операции 8,93 ммоль/л, которая дает чувствительность 100% и специфичность 87,2%, отношение правдоподобия для положительного результата - 7,69.
Таким образом, при наблюдении за больными в течение трех лет после оперативного лечения не было выявлено достоверных различий по количеству летальных исходов и развитию кардиоваскулярных осложнений в группе больных с СД и без него. Наблюдалось ухудшение углеводного обмена у больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты до и после традиционно выполненной операции АКШ с ИК. Установлены предикторы неблагоприятного отдаленного прогноза после РМ в условиях ИК для больных с СД 2 типа. 3.4. Динамика показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и влияние этих факторов на ранние исходы. В настоящее время сообщения об уровне TNF-a у больных ИБС до и после проведения АКШ остаются противоречивыми. В Архангельске уже проводились исследования направленные на определение уровня циркулирующего TNF-a и его взаимосвязей у мужчин с ИБС в,разные сроки до и после АКШ с ИК и без ИК([9, 22]. В данной работе оценивается изменение содержания цитокина TNF-a у больных с ИБС и СД 2 типа до и после АКШ, проведенного без ИК. -"
Всем больным группы 3 (п=15) исследовали уровень циркулирующего цитокина TNF-a до операции, через 3 месяца и 6 месяцев после АКШ, выполненного на работающем сердце без ИК (табл. 24, рис. 28).
![Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс]](/i/i/4499/176181.png "Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] Петрова Ксения Николаевна")
