Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Определение, классификация гэрб 9
1.2. Эпидемиология, распространенность гэрб 11
1.3. Этиология, патогенез гэрб 13
1.4. Клиническая картина гэрб 21
1.5. Диагностика гэрб 23
1.6. Основные принципы лечения гэрб 27
1.7. Метаболизм оксида азота и его роль в моторике жкт 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Общая характеристика обследованных групп 40
2.3. Лабораторные методы исследования 44
2.4. Определение концентрации нитритов в плазме крови и в моче 46
2.5. Инструментальные методы исследования 48
2.6.1. Методы статистического анализа полученных данных 51
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Данные клинического обследования больных до начала проведения антирефлюксной терапии
3.2. Оценка эндоскопической картины 56
3.3. Результаты 24-часового рн-мониторирования в пищеводе 59
глава 4. Особенности метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
4.1. Исследование концентрации нитритов в плазме крови у больных гэрб
4.2. Особенности экскреции нитритов с мочой 65
Глава 5. Применение корректоров метаболизма оксида азота у больных гэрб
5.1. Результаты клиничского обследования больных после проведения антирефлюксной терапии
5.2. Динамика показателей инструментального обследования
5.2.1. Динамика эндоскопической картины 72
5.2.2. Динамика результатов суточной рн-метрии 74
5.3. Влияние метионина на метаболизм оксида азота 77
У больных гэрб
5.3.1. Динамика концентрации нитритов в плазме крови 77
5.3.2. Динамика уровня экскреции нитрит аниона с мочой 78 заключение 83 выводы 92 практические рекомендации 93 список литературы 94
- Определение, классификация гэрб
- Данные клинического обследования больных до начала проведения антирефлюксной терапии
- Исследование концентрации нитритов в плазме крови у больных гэрб
- Динамика показателей инструментального обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из ведущих хронических патологий в гастроэнтерологии, по праву став «болезнью XXI века». Изжога - основной симптом ГЭРБ, имеется у 60% жителей Европы и 50% американцев. Данные по России мало отличаются от полученных в Европе и США [26, 72]. Растет число осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. ГЭРБ значительно снижает качество жизни, вызывая проблемы со сном, раздражительность, нервные расстройства, мешая заниматься спортом и принимать пищу [59, 72]. До сих порі остаются не до конца понятными механизмы патогенеза, в частности влияния оксида азота (NO) на развитие и прогрессирование заболевания.
Имеются экспериментальные данные о влиянии нитрергического звена регуляции на развитие моторных нарушений тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НДС), который играет ведущую роль в патогенезе ГЭРБ [52, 63, 102, 107]. Расслабление пищевода и НПС осуществляется за счет неадренергической нехолинергической иннервации (NANG), где NO является главным медиатором, высвобождающимся из NANC-нейронов межмышечного сплетения [84, 131, 132]. NO синтезируется из гуанидинового атома азота L-аргинина синтазой оксида азота (NOS), которая присоединяет кислород к конечному атому азота в гуанидиновой' группе L-аргинина с участием основного кофактора NADPH и ионов кальция. Стимуляция нейронов сопровождается увеличением активности NOS и выделением N0. Проникнув в мышечные слои, NO связывается с гемовой группой фермента гуанилат-циклазы, ответственной за синтез вторичного мессенджера - циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ). Активность гладкомышечных клеток прямо пропорционально зависит от концентрации цитозольного кальция [7]. Увеличение уровня^ внутриклеточного кальция способствует соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Напротив, активация гуанилатциклазы
приводит к увеличению содержания цГМФ, который снижает уровень внутриклеточного кальция и тем самым способствует расслаблению НПС [33, 50].
Проведение исследований, посвященных оценке роли NO в регуляции моторики пищевода, представляется необходимым в целях углубления знаний о патогенезе ГЭРБ для выделения новых объективных клинических и диагностических критериев и разработки рекомендаций по целенаправленному воздействию на процессы формирования ГЭРБ, расширения возможностей фармакологической коррекции нарушений моторики кардиоэзофагеальной зоны.
Цель исследования
Изучение изменений метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, уточнение их значения в развитии и прогрессировании заболевания, исследование возможностей фармакологической коррекции этих изменений.
Задачи исследования
Изучить взаимосвязь изменений метаболизма оксида азота с клиническими проявлениями ГЭРБ.
Изучить взаимосвязь изменений метаболизма оксида азота со степенью повреждений слизистой оболочки пищевода.
Провести оценку динамики клинических и инструментальных проявлений ГЭРБ на фоне проводимой терапии.
Исследовать влияние ингибитора протонной помпы рабепразола на динамику секреции продуктов метаболизма оксида азота.
Обосновать возможности применения корректоров метаболизма оксида азота в терапии больных ГЭРБ.
Научная новизна исследования
Впервые установлена взаимосвязь клинической картины, показателей суточного внутрипищеводного рН-мониторирования и эндоскопической стадии ГЭРБ с изменениями показателей метаболизма оксида азота. Доказана роль оксида азота в развитии и прогрессировании заболевания. Установлено, что ингибитор протонной помпы рабепразол влияет на динамику выделения продуктов метаболизма оксида азота. Показано, что применение метионина в комплексной терапии больных ГЭРБ уменьшает показатели гастроэзофагеального рефлюкса и способствует лучшей регрессии проявлений заболевания.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали, что для повышения качества диагностики ГЭРБ наряду с традиционными лабораторно-инструментальными методами обследования целесообразно определять уровень нитритов плазмы крови и мочи. При выявлении повышенного уровня нитритов плазмы и мочи следует применять комплексную терапию с использованием ингибитора протонной помпы рабпразола в дозе 20мг 1 раз в сутки и корректора метаболизма оксида азота (метионин в дозе 500мг 3 раза в день) в течение четырех недель.
Пути реализации результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, МСЧ № 33. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии. МГМСУ. Они используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов по гастроэнтерологии ФПДО МГМСУ.
! I
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных ГЭРБ происходит повышение продукции оксида азота, что проявляется в увеличении уровня его метаболитов в плазме и моче.
Выраженность изменений метаболизма оксида азота зависит от длительности заболевания, эндоскопической стадии заболевания.
На фоне проводимой стандартной терапии с применением рабепразола происходит нормализация уровня оксида азота, проявляющаяся в уменьшении секреции его метаболитов.
Оценка особенностей метаболизма оксида азота обеспечивает возможность повышения эффективности^ схем фармакотерапии ГЭРБ посредством комбинированного лечения с включением метионина.
Личный вклад автора
Автором лично поведено-длительное наблюдение 96 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было проведено исследование уровня метаболитов оксида азота в крови и моче у больных ГЭРБ, проведена 24-часовая рН-метрия, оценка субъективной симптоматики по шкале Лайкерта. Проведена оценка влияния рабепразола и метионина на динамику уровня метаболитов оксида азота и динамику клинической и инструментальной картины заболевания. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Состоялась 26 декабря 2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры патофизиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Определение, классификация гэрб
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из ведущих хронических патологий в гастроэнтерологии, по праву став «болезнью XXI века». В последние годы растет число больных ГЭРБ во всем мире, растет и число ее осложнений, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. ГЭРБ значительно снижает качество жизни, вызывая проблемы со сном, раздражительность, нервные расстройства,.мешая заниматься спортом и принимать пищу.
До настоящего времени имеются разногласия в подходах к определению заболевания. В Генвальских рекомендациях (1999) было предложено использовать термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» применительно ко всем пациентам, подверженным риску появления осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), или имеющих клинически значимое ухудшение качества жизни вследствие появления симптомов; вызванных ГЭР: Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная .болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.
Таким образом, ГЭР выделяют в качестве основы возникновения ГЭРБ [4, 31]. Но забросы желудочного содержимого в пищевод наблюдаются и у практически здоровых людей, в то же время, продолжительное закисление дистального отдела пищевода не всегда сопровождается клиническими и морфологическими изменениями, а при выраженных симптомах ГЭРБ могут отсутствовать воспалительные изменения в пищеводе [20].
В настоящее время под термином ГЭРБ понимают определенный клинический симптомокомплекс (изжога, ретростернальные боли, дисфагия), возникающий в результате заброса содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения пищевода или нет. В первом случае говорят об «эндоскопически позитивной ГЭРБ» (или рефлюкс-эзофагите), во втором - об «эндоскопически негативной ГЭРБ», тогда диагноз ставится на основании типичной клинической картины и данных дополнительных методов исследования [17].
В 2002 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную рефлюксную болезнь (или ЭРБ) и пищевод Барретта [31], характеризующийся метаплазией многослойного плоского эпителия. О НЭРБ говорят, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных (возникновение изжоги 2 раза в неделю и более в течение 12 месяцев), или катаральные изменения в пищеводе по данным ЭГДС. ЭРБ предполагает наличие эрозивных или эрозивно-язвенных поражений пищевода. В то же время есть мнение, что все это стадии одного процесса, и в течении ГЭРБ можно выделить несколько стадий (с учетом клинико-эндоскопических данных) [4]: I- без патологических изменений пищевода (при наличии клинических данных), так называемая «эндоскопически негативная» рефлюксная болезнь. II- рефлюкс-эзофагит, где выделяют 3 степени (по Savary-Miller) III- пептические язвы и стриктуры пищевода (4-ая степень по Savary-Miller). IV- развитие осложнений заболевания (пищевод Барретта, кровотечения).
Ряд исследователей считает, что НЭРБ может прогрессировать в эрозивную форму заболевания только в условиях неправильно проводимой терапии, а большая часть пациентов характеризуется непрогрессирующим течением и патогенетические механизмы НЭРБ и ЭРБ различны [26, 92,137].
Для проведения рандомизированных исследований по изучению безопасности и эффективности различных медицинских препаратов в терапии ГЭРБ используются эндоскопические классификации Savary-Miller, 1978 и Лос-Анджелесская классификация 1994 года, в которых в основном учитываются лишь очаговые патологические изменения слизистой оболочки (СО) пищевода.
Эндоскопическая классификация эзофагита по Savary-Miller предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести РЭ [65]: О-катаральные изменения (гиперемия) 1-катаральные изменения, единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности СО дистального отдела пищевода. П-сливные эрозии захватывают до 50% поверхности СО дистального отдела пищевода. Ш-циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность СО пищевода. IV-пептические язвы и стриктуры пищевода. V-развитие тонкокишечной метаплазии (синдром Барретта). Согласно эндоскопической Лос-Анджелесской классификации выделяются следующие степени поражения пищевода [25]: А-одно или более поражение СО, ограниченное пределами складки СО, длиною менее 5 мм В-одно или более поражение СО, ограниченное пределами складки СО, длиною более 5 мм С-одно или более поражение СО, распространяющееся на две и более .складок, но занимающее менее 75% окружности пищевода D-одно или более поражение СО, распространяющееся на 75% и более по окружности пищевода.
Данные клинического обследования больных до начала проведения антирефлюксной терапии
Проведенное обследование больных ГЭРБ до назначения.терапии показало, что в клинической картине преобладали жалобы на изжогу, отрыжку, дисфагию и боли за грудиной. Среди больных НЭРБ жалобы на изжогу предъявляли 35 (85%) человек, у 23 (56%) обследованных достоверно чаще (р 0,05), чем в группе больных ЭРБ, отмечалась отрыжка кислым, дисфагия беспокоила 6 (14,6%) больных, 4 пациента (9,8%) не предъявляли никаких жалоб (диагноз им был поставлен на основании выявленного при ЭГДС катарального воспаления в пищеводе).
В.группе больных ЭРБ 37 человек (97%) предъявляли жалобы на изжогу. У 12 человек (31,6%) отмечалась отрыжка кислым, дисфагия беспокоила 15 пациентов (39,5%), что достоверно чаще, чем в группе больных НЭРБ (р 0,05). У 9 (23,7%) имел место болевой- синдром, у 4 (5%) имелись внепищеводные проявления заболевания (кашель) и 3 пациента (7%) не предъявляли никаких жалоб (диагноз им был поставлен на основании выявленного при ЭГДС эрозивного поражения пищевода). Распределение больных по частоте встречаемости основных жалоб представлено в таблице 8. и на рисунке 8. Примечание: -показатель достоверно отличается от показателя в группе сравнения (р 0,05)
Необходимо отметить, что изжога и отрыжка в период обострения основного заболевания, были наиболее частыми жалобами у обследованных больных. Больных ЭРБ чаще беспокоила дисфагия, которая выявлялась у 15 человек (39,5%) и болевой синдром, отмеченный у 9 (23,7%) больных, что достоверно чаще, чем у пациентов НЭРБ. Интересно, что среди пациентов с ЭРБ, 3 пациента (7%) не предъявляли вообще никаких жалоб со стороны ЖКТ, и диагноз им был поставлен на основании выявленного при ЭГДС рефлюкс-эзофагита, причем у 2 человек III степени выраженности. Также важно подчеркнуть, что в группе пациентов с ЭРБ 4 пациента (5%) предъявляли жалобы на длительный кашель, который после проведенного обследования был расценен нами как внепищеводное проявление заболевания.
Клинические симптомы ГЭРБ по частоте возникновения и интенсивности могли варьировать у одних и тех же больных. По нашим наблюдениям, это нередко совпадало с режимом, качеством и количеством принимаемой пищи и напитков, курением, употреблением алкоголя.
Нами проведен анализ проявления изжоги по частоте, интенсивности и продолжительности по данным дневников пациентов.
Отмечено, что у пациентов с НЭРБ преобладала слабая (51,2%) и умеренная (26,8%) изжога, тогда как для больных ЭРБ была более характерна умеренная (36,8%) и сильная (31,5%) симптоматика. Сильную и очень сильную изжогу испытывали 7,3% и 4,8% больных НЭРБ, 7,9% пациентов ЭРБ беспокоила слабая степень данного симптома. Пациенты с НЭРБ испытывали изжогу ежедневно в 68,6% случаев, особенно после еды (70,7%) и лежа (43,9%). Больных с выявленной ЭРБ изжога беспокоила ежедневно в 55,3% случаев, в 23,7% случаев очень сильная. Данные по характеристике проявления изжоги представлены в таблице 9. -показатель достоверно выше, чем при-длительности заболевания менее 5 лет (Р 0,05) -показатель достоверно выше, чем при длительности заболевания более 5 лет (р 0,05)
Таким образом, у обследованных пациентов ведущим клиническим проявлением заболевания была изжога (91%), более выраженная у больных ЭРБ (р 0,05), а также у пациентов с длительным (более 5 лет) анамнезом заболевания. Средняя длительность заболевания в группе пациентов ЭРБ была статистически достоверно больше (6,4+0,5 года, р 0,05), чем в группе больных НЭРБ (3,6+0,42 года), что подтверждает связь прогрессирования заболевания с его длительностью.
Проведение эндоскопического исследования позволило оценить степень выраженности рефлюкс-эзофагита у пациентов с ГЭРБ. При ЭГДС у 41(51,9%) пациента была выявлена неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), у 38 (48,1%) пациентов была обнаружена эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) разной степени выраженности по классификации Savary-Miller. У 16 человек (42,1%) был выявлен рефлюкс-эзофагит (РЭ) I степени тяжести, у 12(31,6%) - II степени и у 10(26,3%) - III степени тяжести (рис. 10). 20% Рис. 10. Распределение больных по результатам эндоскопического исследования.
При анализе гистологической картины биоптатов, взятых с пораженных отделов СО пищевода при проведении ЭГДС, у всех пациентов были выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. В 23,3%случаев выявлялась атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя. Эпителиоциты находились в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени, которая была выявлена у 28% больных выборки.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое в 67% биоптатов выявлялись очаговые, а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, представленные моноцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами. У 3 пациентов выявлены в биоптате СО фибробласты. В 37% случаев изменения в биоптатах характеризовались наличием гипер- и паракератоза.
Выявлена слабая положительная корреляционная взаимосвязь между выраженностью изжоги и характером эндоскопических изменений пищевода (г=. 0,25, р 0,05). Так, у 9 (90%) из 10 больных РЭ III степени отмечена очень сильная степень изжоги, в то время как большая часть пациентов с РЭ I степени (75%) и с РЭ II степени (58,3%) чаще испытывали умеренную симптоматику, слабую степень изжоги отмечали 18,75% пациентов с РЭ I степени и 16,7% больных с РЭ II степени. Данные о выраженности симптома изжоги приведены в табл. 11.
Исследование концентрации нитритов в плазме крови у больных гэрб
Уровень нитритов плазмы крови в группе больных НЭРБ составил 34,07±1,3 мкмоль/л, был близок к показателю в контрольной группе - 33,01+0,9- мкмоль/л. Отмечены статистически более высокие цифры исходной концентрации нитритов-у пациентов с ЭРБ - 44,78+1,1 мкмоль/л (р 0,01) в сравнении с контрольной группой и с группой пациентов с НЭРБ (табл. 15).
Таблица 15. Концентрация нитритов плазмы крови в группах Показатель Контрольная группа НЭРБ ЭРБ Концентрация нитритов плазмы,мкмоль/л 33,01+0,9 34,07+1,3 44,78+1,1 # "- показатель достоверно отличается от показателя в контрольной группе (р 0,01), - показатель достоверно отличается от показателя в группе НЭРБ (р 0,05).
При изучении взаимосвязи концентрации нитритов плазмы крови и степени РЭ отмечены самые высокие уровни- показателя в группе больных с РЭ III степени (49,06±1,8 мкмоль/л), что статистически достоверно выше, чем у пациентов с РЭ I степени (39,47±2,3 мкмоль/л, р 0,05). При РЭ II этот показатель составил 45,02+1,73 мкмоль/л, что статистически достоверно отличалось от показателя при РЭ I степени (р 0,05)(табл.16).
Таблица 16 Концентрация азота нитритов плазмы крови при различной степени РЭ Показатель РЭ1 РЭП РЭ1П Концентрациянитритов плазмы,мкмоль/л 39,47±2,3 45,02±1,73 49,06±1,8 - показатель достоверно отличается от показателя при РЭ I степени (р 0,05).
Выявлено нарастание уровня концентрации нитритов с увеличением длительности заболевания. Отмечаются достоверные отличия (при р 0,05) от значений у больных с длительностью заболевания 10 лет и более (при НЭРБ концентрация нитритов плазмы составляла 45,14±2,3 мкмоль/л, при ЭРБ - 51,53+2,1 мкмоль/л) с уровнем показателя при длительности заболевания менее 2 лет (при НЭРБ - 34,14+2,4 мкмоль/л, при ЭРБ - 38,25±2,3 мкмоль/л) (Табл.17).
Таблица 17 Концентрация нитритов плазмы крови (мкмоль/л) при различной продолжительности ГЭРБ - показатель достоверно отличается от показателя при длительности заболевания менее 2 лет (р 0,05) Группы менее 2 лет 2-4 года 5-9 лет 10 лети более НЭРБ 34,14+2,4 34,7±1,41 41,9±2,8 45,14±2,3 ЭРБ 38,25+2,3 42,4±1,1 42,2+2,9 51,53+2,1 Выявлена умеренная положительная, корреляционная связь длительности заболевания и концентрации нитритов плазмы крови у больных НЭРБ (г=0,46, р 0,05) и у больных ЭРБ (г=0,51, р 0,05).
Мы не обнароужили корреляционной связи между данным показателем и выраженностью изжоги во всех обследуемых группах. Также не выявлено связи плазменного уровня нитритов с показателями суточного рН-мониторирования. Такое отсутствие взаимосвязи может быть обусловлено динамичностью уровня нитриов плазмы, зависимостью его от многих факторов.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что при ГЭРБ происходит изменение продукции N0 в виде повышения концентрации его стабильных метаболитов (нитритов плазмы крови). Выявлено нарастание уровня концентрации нитритов с увеличением длительности заболевания и со степенью изменений слизистой оболочки пищевода. В связи с простотой использования и быстрым получением результатов этот метод может использоваться для ориентировочной оценки напряженности нитроксидергической системы. 4.2. Особенности экскреции нитритов с мочой
Для оценки напряженности нитроксидергической системы и образования NO в течение суток контрольной и обследуемым группам проводилось определение суточной экскреции нитритов с мочой (раздельно в дневное и в ночное время), которая, согласно данным литературы, коррелирует с общей активностью NOS в организме.
У больных НЭРБ и ЭРБ отмечено повышение показателей суточной экскреции нитрит-аниона по сравнению с контрольной группой. У больных НЭРБ этот показатель был достоверно выше (128,63+6,54 мкмоль/л, р 0,05), чем в контрольной группе (62,52±4,51 мкмоль/л), преимущественно за счет повышения ночной экскреции (94,52+5,51 мкмоль/л). У больных ЭРБ показатель суточной экскреции был также достоверно выше, чем в контрольной группе и составил 147,89±8,36 мкмоль/л (р 0,05), превышал его в группе НЭРБ, однако это различие было не достоверным. Повышение суточной экскреции нитритов при ЭРБ происходило также преимущественно за счет увеличения ночного выделения (106,02±4,84 мкмоль/л, в контрольной группе - 40,42±4,12 мкмоль/л, р 0,05)(рис. 11). дневная Контрольная группа Суточная экскреция I Рис. 11. Суточная экскреция нитритов с мочой Примечание: - показатель достоверно отличается от показателя в контрольной группе (р 0,01),
При оценке уровня суточного количества нитритов в моче у больных с различной выраженностью РЭ, в группе пациентов с эзофагитом III степени данный показатель превышал аналогичные показатели в группах с менее выраженной эндоскопической картиной заболевания и составил 170,53±4,02 мкмоль/сут при РЭ III степени, 159,11+6,32 мкмоль/сут при РЭТ1 степени, 140,64±5,12 мкмоль/сут при РЭ I степени. Также отмечено статистически достоверное увеличение ночной экскреции при РЭ III (119,87+6,52 мкмоль/л) в сравнении с ночной экскрецией при РЭ I (98,22±7,11 мкмоль/л, р 0,05)(табл.18):
Динамика показателей инструментального обследования
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является важной медицинской и социальной проблемой современного общества, что обусловлено ее высокой распространенностью среди населения, многообразием клинических проявлений, . как типичных, так и нетипичных, снижающих качество жизни больных, приводящих к развитию осложнений, в том числе,, фатальных. Несмотря» на достигнутые к настоящему времени успехи в диагностике; и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной: болезни; имеется- ряд вопросов, которые требуют дальнейшего изучения, в частности, остаются- не до конца: выясненными патогененетические механизмы,. в том числе обусловленные эффектами оксида азота, необходимость» длительной подцерживающештерапии для предотвращения.рецидивов заболевания;.
В целях изучения- метаболизма оксида, азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможностей1 дифференцированного применения? корректоров его метаболизма в: дополнение к:используемым схемам лечения; нами был проведен комплексный анализ: особенностей-, клинических проявлений .,и результатов инструментального обследования у больных ЕЭРБ; Это- позволило уточнить, известные и выявить ряд новых факторов, характеризующих патогенетическую и клиническую гетерогенность заболевания;
Длярешения поставленных задач на первом этапе анализировали клинические особенности заболевания, результаты инструментального исследования и показатели метаболизма NO у 79 человек в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 44,1+1,96 года), из них 48 мужчин (62%) и 31 женщина (38%), в сравнении с контрольной группой, которую составили 17 практически здоровых добровольцев (1.1 мужчин (64%) и 6 (35%) женщин, средний возраст 42+2,1 года).
При обследовании у 41(51,9%) пациента была выявлена, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ);, у 38 (48; 1%) пациентов была обнаружена эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) разной степени выраженности по классификации Savary-Miller. У 16 человек (42,1%) был выявлен рефлюкс-эзофагит (РЭ) I степени тяжести, у 12(31,6%)-II степени и у 10(26,3%) — III степени тяжести. На втором этапе для проведения исследования влияния стандартной терапии с применением ингибитора протонной помпы- (ИПП) рабепразола и терапии с применением корректора метаболизма NO метионина, все пациенты были случайным образом рандомизированы на 4 группы. В первую группу (I) вошли пациенты с НЭРБ(п=21), которым проводилась стандартная терапия-рабепразолом в, дозе 20 мг 1 раз в сутки. Вторую группу (II) составили больные НЭРБ (п=20), которым в дополнение к стандартной терапии рабепразолом был добавлен метионин в дозе 500 мг 3 раза в сутки. В III группу вошли больные ЭРБ (п=19), которым проводилась стандартная терапия рабепразолом по 20 мг 1 раз в сутки, в IV группе пациентов с ЭРБ(п=19) к лечениюбыл добавлен метионин по 500 мг 3 раза в сутки. Лечение проводилось в течение 4 недель.
Проведенное клиническое обследование больных ГЭРБ. до назначения терапии показало, что изжога являлась ведущим клиническим проявлением ГЭРБ. Среди больных НЭРБ жалобы на изжогу предъявляли 35 (85%) человек, в группе больных ЭРБ этот симптом беспокоил 37 пациентов(97%)і
Отмечено, что у пациентов с НЭРБ преобладала слабая-(51,2%) и умеренная-, М (26,8%) изжога, тогда как для больных ЭРБ была более характерна умеренная (36;8%) и сильная (31,5%) симптоматика. \
Необходимо отметить, что больных НЭРБ из других жалоб чаще беспокоила отрыжка кислым (отмечена у 23 (56%) обследованных), а больных ЭРБ чаще беспокоила дисфагия, которая выявлялась у 15 человек (39,5%) и болевой синдром, отмеченный у 9 (23,7%) больных. Интересно, что среди пациентов с ЭРБ, 3 пациента (7%) не предъявляли вообще никаких жалоб со стороны ЖКТ, и диагноз им был поставлен на основании выявленного при ЭГДС рефлюкс-эзофагита, при чем у 2 человек III степени выраженности. Также важно подчеркнуть, что в группе пациентов- с ЭРБ 4 пациента (5%) предъявляли жалобы на длительный кашель, который после проведенного обследования был расценен нами как внепищеводное проявление заболевания.
Средняя продолжительность заболевания у пациентов с ЭРБ составила 6,4+0,5 года, что статистически достоверно больше (р 0,05), чем при НЭРБ (3,6±0,42 года). Отмечено значительное увеличение длительности анамнеза (достоверно при р 0,05) у больных РЭ III степени (7,14±1,2 года), что соответствует данным литературы о взаимосвязи стадии заболевания- с его продолжительностью.
При анализе особенностей выраженности изжоги в зависимости от длительности заболевания выявлено, что в группах с длительным анамнезом чаще, чем в других группах отмечалась сильная и очень, сильная симптоматика1 (в 53% и 12% случаев при длительности 5-9-лет и в 20% и 80% случаев при длительности заболевания-, 10 лет и более). Для больных с непродолжительным анамнезом ГЭРБ была более характерна слабая и умеренная степень изжоги (при-длительности менее 2 лет в- 35% и 47% случаев, при длительности до 4 лет - в 18% и 45% случаев соответственно). Отмечено, что больные с впервые установленным диагнозом чаще, чем в других группах испытывали слабую степень данного симптома (в 72% случаев).
При оценке связи выраженности изжоги с характером эндоскопических изменений получены, данные; свидетельствующие о том, что интенсивность основного симптома ГЭРБ - изжоги связана со степенью РЭ.Так, у 9 (90%) из 10 больных РЭ III степени отмечена очень сильная степень, изжоги, в то время как большая часть пациентов с РЭ I степени (75%) и с РЭП степени (58,3%) чаще испытывали умеренную симптоматику. Слабую степень изжоги отмечали 18;75% пациентов с РЭ I степени и 16,7% больных с РЭП степени.
![Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс]](/i/i/4414/208646.png "Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс] Поляруш Наталия Александровна")
