Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Эпидемиология, факторы риска и этиология ХСН 17
1.2. Портрет современного пациента с ХСН 19
1.3. Современное лечение ХСН 23
1.4. Приверженность пациентов с ХСН к лечению и соблюдению рекомендаций .27
1.5. Исходы у пациентов с ХСН 31
1.6. Повторные госпитализации у пациентов с ХСН 35
1.7. Специализированные клиники лечения ХСН: мировой опыт .37
Глава 2. Материалы и методы исследования .45
2.1. Характеристика условий оказания медицинской помощи пациентам с ХСН и структура Городского центра лечения ХСН 45
2.2. Клиническая характеристика групп обследуемых 49
2.3. Дизайн исследования 52
2.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования 56
2.5. Статистическая обработка данных 57
Глава 3. Клинический портрет пациентов с ХСН после острой декомпенсации сердечной недостаточности .59
3.1. Этиология ХСН и коморбидность 59
3.2. Симптомы и признаки ХСН у исследуемых пациентов .63
3.3. Гемодинамические параметры у исследуемых пациентов с ХСН 65
Глава 4. Динамика клинического портрета пациентов с ХСН при различных стратегиях амбулаторного наблюдения .68
4.1. Динамика симптомов и признаков ХСН у пациентов при различных стратегиях амбулаторного наблюдения 68
4.2. Динамика основных клинических показателей у пациентов с ХСН при наблюдении в условиях специализированного центра лечения ХСН .76
4.3. Динамика гемодинамических параметров у пациентов с ХСН при различных стратегиях амбулаторного наблюдения 79
4.4. Динамика показателей качества жизни у пациентов с ХСН при наблюдении в условиях специализированного центра лечения ХСН .83
Глава 5. Лечение пациентов с ХСН при различных стратегиях амбулаторного наблюдения 89
5.1. Базисная терапия ХСН и терапия петлевыми диуретиками при различных стратегиях амбулаторного наблюдения в динамике через один и два года исследования .89
5.2. Анализ антикоагулянтной терапии среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий 112
5.3. Терапия дополнительными препаратами у пациентов с ХСН при различных стратегиях амбулаторного наблюдения в динамике через один и два года исследования 115
5.4. Высокотехнологичная медицинская помощь, полученная пациентами в течение двух лет наблюдения при различных стратегиях амбулаторного наблюдения 129
Глава 6. Риски неблагоприятных исходов и повторных госпитализаций по поводу декомпенсации у пациентов с ХСН в зависимости от стратегии амбулаторного наблюдения 132
6.1. Анализ общей смертности у пациентов с ХСН в зависимости от стратегии амбулаторного наблюдения .132
6.2. Анализ сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХСН в зависимости от стратегии амбулаторного наблюдения .139
6.3. Анализ смертности по причине ОДСН у пациентов с ХСН в зависимости от стратегии амбулаторного наблюдения .142
6.4. Анализ совокупной конечной точки сердечно-сосудистой смертности и смертности по причине декомпенсации сердечной недостаточности в зависимости от стратегии амбулаторного наблюдения 144
6.5. Анализ смертности у пациентов с ХСН в зависимости от периода и стратегии наблюдения .147
6.6. Анализ рисков повторных госпитализаций по причине ОДСН в течение одного и двух лет наблюдения в зависимости от стратегии наблюдения 149
Глава 7. Приверженность пациентов к посещению специализированного центра лечения ХСН и исходы в зависимости от длительности и регулярности наблюдения в центре лечения ХСН .170
7.1. Оценка приверженности к диспансерному наблюдению в специализированном центре лечения сердечной недостаточности и критерии стабильного течения ХСН 170
7.2. Распределение пациентов на подгруппы в зависимости от приверженности к наблюдению в специализированном центре лечения ХСН 173
7.3. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от приверженности к наблюдению в специализированном центре лечения ХСН 175
7.4. Приверженность к самоконтролю и лечению в зависимости от регулярности и длительности наблюдения в специализированном центре лечения ХСН 182
7.5. Анализ исходов у пациентов с ХСН в зависимости от приверженности к наблюдению в специализированном центре лечения ХСН .189
Глава 8. Развитие специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН .204
8.1. Предпосылки формирования новой системы оказания медицинской помощи пациентам с ХСН .204
8.2. Первый уровень оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН: амбулаторно-поликлинические межрайонные центры лечения ХСН с функцией антикоагулянтного кабинета первого уровня 207
8.3. Второй уровень оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН: отделения лечения больных ХСН в условиях круглосуточного пребывания (стационары ХСН) .210
8.4. Третий уровень оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН: экспертный амбулаторный и стационарный центр лечения ХСН 213
Глава 9. Обсуждение полученных результатов 216
Выводы .241
Практические рекомендации .243
Перспективы дальнейшей разработки темы 245
Список литературы .247
Список сокращений .285
Список иллюстративного материала 288
Приложение 1. Протокол структурированного телефонного звонка .293
- Портрет современного пациента с ХСН
- Динамика симптомов и признаков ХСН у пациентов при различных стратегиях амбулаторного наблюдения
- Анализ рисков повторных госпитализаций по причине ОДСН в течение одного и двух лет наблюдения в зависимости от стратегии наблюдения
- Третий уровень оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН: экспертный амбулаторный и стационарный центр лечения ХСН
Портрет современного пациента с ХСН
По данным исследования ЭПОХА-ХСН в 2011 году в европейской части РФ распределение пациентов по ФК ХСН было следующим: I ФК — 22,7% случаев, II ФК — 47,4% случаев; III ФК — 25,1% и IV ФК — 4,7% случаев, что означает: в предыдущем десятилетии около трети пациентов в РФ имели клинически выраженную ХСН III-IV ФК [56]. Также известно, что с 1998 по 2014 гг. в РФ достоверно увеличилась доля пациентов с ХСН с 4,9 % до 8,8 % населения, а доля пациентов с ХСН III-IV ФК увеличилась с 1,2% (1998 г.) до 4,1% населения (2014 г.) [47]. Следовательно, в настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к увеличению распространенности не только ХСН в целом, но и клинически тяжелой ХСН III-IV ФК.
По данным отечественного исследования ЭПОХА-О-ХСН (2006 г.) у 56,8% пациентов в выборке европейской части РФ выявлена сохраненная ФВ ЛЖ (СНсФВ) [25], которая определялась как ФВ ЛЖ 50%. По данным исследования ЭПОХА с 2005 по 2017 гг. увеличилась доля пациентов с СНсФВ на 21,5% и достигла 53% от популяции больных ХСН, а доля пациентов с СНнФВ (ФВ 40%) в 2017 году составила 24 % [47]. В американском исследовании, проанализировавшем базы данных FHS (Framingham Heart Study) и CHS (Cardiovascular Health Study) с 1990 по 2009 годы, было установлено, что распространенность СНсФВ с каждым десятилетием увеличивалась, как среди мужчин, так и среди женщин [271]. На основании представленных данных в США в XXI веке проблема СНсФВ обозначена как неинфекционная эпидемия. В 2015 году опубликованы данные, свидетельствующие о более высокой распространенности СНсФВ в РФ (до 78%) среди амбулаторных пациентов с ХСН [33]. Схожие данные получены в российской выборке исследования IMPROVEMENT HF, где СНсФВ была зарегистрирована у 84,1% пациентов, включенных в исследование [5].
В 2016 году в европейских рекомендациях впервые было представлено распределение пациентов на три категории в зависимости ФВ ЛЖ: СНсФВ при ФВ ЛЖ 50 %, СНпФВ при ФВ ЛЖ 40-49 % и СНнФВ при ФВ ЛЖ 40 % [62]. В клинических рекомендациях ОССН — РКО — РНМОТ «Сердечная недостаточность» с 2018 года также используется данная классификация [20]. С этого момента стали накапливаться новые отечественные и зарубежные данные о распределении ХСН в соответствии с новой классификацией по ФВ ЛЖ. Например, в госпитальном регистре двух стационаров г. Москвы, опубликованном в 2016 г., низкая ФВ ЛЖ отмечена у 45% пациентов [51]. По данным госпитального регистра GWTG-HF в США среди 39 982 госпитализированных пациентов с ХСН 46% имели СНсФВ, 8,2% имели СНпФВ и 46% пациентов — СНнФВ [178]. В 2018 году в когортном исследовании, в котором у 55,4% пациентов с ХСН был диагноз выставлен амбулаторно: 51,5% пациентов имели СНсФВ, 16,1% пациентов — СНпФВ и 32,4% пациентов — СНнФВ [209].
Таким образом, на основании анализа вышеприведенных исследований и с учетом последней классификации ХСН по ФВ ЛЖ пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ преобладают в популяции пациентов с ХСН. Вероятно, прирост популяции пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ обусловлен увеличением продолжительности жизни, и накоплением в популяции заболеваний, являющихся причинами ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в силу улучшения исходов у пациентов при лечении этих заболеваний.
Заболеваемость ХСН тесно связана с возрастом. По данным ежегодного отчета Американской ассоциации сердца на 2016 год распространенность ХСН в США резко увеличивается в несколько раз в возрасте 60-79 лет и старше независимо от пола. В возрасте 60-79 лет ХСН встречается у 6,6 % мужчин и у 4,8% женщин, а в возрасте 80 лет и старше — у 10,6 % мужчин и 13,5% соответственно [171]. По данным европейских популяционных исследований, распространенность ХСН в Италии среди людей в возрасте от 65 до 84 лет составляет 6,7%, причем основным фенотипом ХСН у пожилых пациентов установлена СНсФВ (PREDICTOR Study) [233]. В Швеции среди населения старше 75 лет получены такие же результаты — распространенность ХСН составила 6,7% случаев (Hedberg et al.) [205]. В исследовании Rotterdam study сообщается об увеличении распространенности ХСН с 4,0% среди 65-74 летних до 9,7% среди населения старше 75 лет, причем распространенность оказалась выше у мужчин [236]. В Австралии распространенность ХСН в популяции 60-85 лет составила 6,3% случаев, причем у мужчин она была выше и составила 8,2%, а у женщин — 4,4% в популяции (Canberra study) [232].
По данным европейского регистра ESC-HF Pilot средний возраст пациентов с ХСН составил 66+13 лет, и 46,5% включенных в исследование пациентов с ХСН были в возрасте 70 лет и старше [157, 158]. В РФ по данным эпидемиологической программы ЭПОХА более 65% пациентов с ХСН имеют возраст старше 65 лет, а средний возраст пациентов с ХСН за последние 18 лет увеличился с 64±11,9 лет до 72,8±11,9 лет [39, 47].
По данным европейского регистра ESC-HF Pilot выявлены гендерные различия среди регионов участников регистра. В частности, в странах восточной Европы в данный регистр было включено 36% женщин [157]. В течение последних лет, по данным российских и зарубежных исследований, сообщается о превалировании женщин среди госпитализированных и стабильных амбулаторных пациентов с ХСН [32, 269].
Так в госпитальном регистре пациентов c ХСН было 56% женщин [51], в исследовании ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН — 56,8% женщин [53]. По данным шведского регистра пропорция женщин при различной ФВ ЛЖ была следующей: 55% при СНсФВ, 39% при СНпФВ и 29% женщин при СНнФВ [66]. Также авторами прослеживается четкая связь пола, ФВ ЛЖ и коморбидности с ИБС: так, при СНсФВ 52/57% выборки были женщинами, при СНпФВ — 36/45% и при СНнФВ — 27/32%, причем первая цифра справедлива для ХСН в сочетании с ИБС, а вторая — при ХСН без ИБС [259]. Также по данным других исследований и регистров широко известно, что при СНсФВ превалировали женщины (до 65% в выборках), наблюдалась высокая ассоциация ХСН и СД — от 22 до 45% случаев [14, 68, 153, 236, 282].
По данным исследования ЭПОХА-ХСН самыми частыми симптомами ХСН у пациентов в РФ являются одышка (у 93,0% пациентов), учащенное сердцебиение (у 68,9% пациентов) и общая слабость (у 59,4% пациентов), а более выраженные симптомы, такие как отечный синдром, кашель, ортопноэ, выявлялись реже и преимущественно при III-IV ФК ХСН [41, 47, 56]. В клинических рекомендациях ОССН — РКО — РНМОТ «Сердечная недостаточность» 2018 года представлены основные симптомы ХСН, которые распределены на типичные и менее типичные для современного пациента с ХСН [20].
К сожалению, типичные симптомы ХСН (одышка, ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, плохая переносимость физической нагрузки, утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки, отек лодыжек) у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при высокой ассоциации ХСН с СД, ХОБЛ, анемией могут быть неспецифичными. Специфичные для ХСН признаки (набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево, систолический шум), также чаще выявляются при ХСН III-IV ФК [47, 56].
За счет того, что за последние 20 лет число пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокаторы (ББ) и петлевые диуретики (ПД), в РФ стало почти в три раза больше, в эпидемиологической картине клинического образа пациента чаще встречаются легкие симптомы ХСН [47].
Таким образом, современный пациент с ХСН — это человек пожилого возраста, чаще женщина, с СНсФВ и высокой коморбидностью. Симптомы и признаки ХСН в течение последних двух десятилетий изменились в сторону формирования более легкой клинической картины ХСН и уменьшения числа пациентов с отёчным синдромом, что произошло в связи с ростом приема ИАПФ, ББ и ПД в популяции.
Динамика симптомов и признаков ХСН у пациентов при различных стратегиях амбулаторного наблюдения
Проведен анализ клинических симптомов и признаков ХСН у пациентов исследуемых групп в течение двух лет наблюдения, который представлен в таблицах 4 (для группы 1) и 5 (для группы 2).
Показатели через три, шесть месяцев и один, два года наблюдения рассчитаны за вычетом умерших к тому периоду наблюдения пациентов. Так в группе 1 через 3 месяца продолжили наблюдение 506 пациентов, через 6 месяцев — 499 пациентов, а через год и два года наблюдения — 489 и 458 пациентов соответственно. В группе 2 через три и шесть месяцев продолжили наблюдение 407 и 391 пациентов, а через один и два года — 370 и 303 пациентов соответственно. Подробный анализ исходов у пациентов исследуемых групп представлен в главе 6.
Наиболее распространенными симптомами в обеих группах были: одышка, отеки, утомляемость и сердцебиения. Необходимо отметить, что, в группе 1 симптомы и признаки ХСН в динамике определялись в ходе амбулаторного приема в центре ХСН, а в группе 2 — на основании структурированных телефонных звонков, выполняемых медицинской сестрой центра ХСН. По этой причине прямое сравнение динамики симптомов и признаков ХСН между группами 1 и 2 не проводилось.
Можно предположить, что истинная распространенность симптомов ХСН была бы выше, если бы пациенты группы 2 были обследованы врачом в центре ХСН. Особенно это касается таких симптомов, как отеки и увеличение выраженности отечного синдрома за последние четыре недели, утомляемость и увеличение веса. Частота выявления этих симптомов и признаков ХСН могла быть ниже в группе 2, т.к. известно, что приверженность к самоконтролю симптомов ХСН и веса была ниже в группе пациентов, которые наблюдались в АПУ по месту жительства (группа 2) (Глава 7). Например, через 3 месяца в группе 2 только 30,1% пациентов контролировали изменение веса, тогда как в группе 1 таких пациентов было 57,3% (р=0,00001). Подробно приверженность пациентов к самоконтролю АД, ЧСС и веса описана в главе 7.
В группе 2, в отличие от группы 1, была недоступна повторная оценка в динамике таких симптомов и признаков ХСН, как ортопноэ, хрипы в легких, выпот в грудной клетке (гидроторакс), выпот в перикарде (гидроперикард), асцит, анасарка, увеличение печени и набухшие шейные вены.
В соответствии с дизайном исследования, ЭХО-КГ выполнялось один раз в год, поэтому динамика наличия выпота в перикарде (гидроперикарда) не была доступна через три и шесть месяцев наблюдения в группе 1.
Исходная распространенность симптомов и признаков ХСН подробно описана в главе 3.
В группе 1 количество больных, которых беспокоила одышка через три месяца после включения в исследование, имело тенденцию к снижению до 84,3% случаев. Только через шесть месяцев доля пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, стала статистически значимо меньше (76,5%) с сохранением этой тенденции через один (73,2%) и два (75,3%) года наблюдения. Это свидетельствует о том, что о реальной стабилизации состояния пациентов после ОДСН можно говорить спустя шесть месяцев от начала амбулаторного ведения пациентов в условиях специализированного центра лечения ХСН (Таблица 4).
Увеличение одышки за последние 4 недели уже через три месяца беспокоило статистически значимо меньшее число пациентов группы 1 (37,6 %, р 0,001), что сохранялось и через 6 месяцев (20,8%), один (14,3%) и два (17,7%) года наблюдения (Таблица 4).
Снижение числа пациентов, которые имели усиление одышки в течение последних 4-х недель, свидетельствует о большей приверженности к терапии и достижению оптимальных доз лекарственных средств на фоне эффективного контроля гемодинамики и основных симптомов и признаков ХСН. С другой стороны, снижение распространённости такого симптома, как увеличение одышки за последние 4 недели с течением времени наблюдения в группе 1, может быть связано и с гибелью части тяжелых пациентов, что говорит о необходимости развития системы специализированной медицинской помощи тяжелым пациентам с «продвинутой» стадией ХСН, используя патронажную службу и более активное применение высокотехнологичных методов лечения.
Хотя пациенты группы 1 находились на оптимальной медикаментозной терапии и под контролем врача центра ХСН, отмечается незначительное увеличение числа пациентов, которые отметили усиление одышки (6,75%). Можно предполагать, что в течение двух лет наблюдения в центре лечения ХСН позволяет активно контролировать данный показатель среди пациентов, имеющих хороший прогноз жизни, но к концу второго года необходимо включать пациентов в программы по физической реабилитации.
При выписке из стационара больше половины пациентов имели отечный синдром (54,3%), что говорит о невозможности безопасно купировать отечный синдром за столь короткий период госпитализации после декомпенсации ХСН (11 койко-дней).
При адекватной диуретической терапии в группе 1 отечный синдром через три месяца диагностирован только у 43,6% пациентов. Данная тенденция к снижению отечного синдрома продолжилась в течение последующего года: через шесть месяцев (33,5%) и год (27,8%) данный признак ХСН присутствовал примерно у трети пациентов (р 0,001). Через два года наблюдения в группе 1 отмечалось незначительное увеличение доли пациентов, имеющих отечный синдром (30,6%), что подтверждает предположение о необходимости более активного воздействия на больных ХСН в период двухлетнего наблюдения (Таблица 4).
Признак «увеличение отечного синдрома за последние 4 недели» также статистически значимо уменьшился в группе 1 уже через три месяца (25,3%), с последующей тенденцией к снижению до 9,4% к одному году наблюдения ( 0,001). Этот клинический признак был в анамнезе у каждого третьего больного ХСН за 30 дней до поступления пациентов по поводу ОДСН в стационар. К концу второго года наблюдения в группе 1 отмечалось некоторое повышение доли больных с увеличением выраженности отечного синдрома за последние 4 недели до 11,4%, что может быть связано с прогрессированием ХСН у части пациентов (Таблица 4).
В группе 1 пациенты стали отмечать утомляемость статистически значимо меньше только через шесть месяцев от исходного визита (60,3% пациентов), с сохранением статистически значимых различий через один год (63,2% пациентов) и два года наблюдения (63,8% больных) в сравнении с исходным показателем (Таблица 4).
Такие симптомы, как сердцебиения, кашель и ортопноэ стали беспокоить статистически значимо реже пациентов группы 1 уже через три месяца наблюдения. Наличие сердцебиений у пациентов снизилось с исходного уровня в 62% до 51,2% через три месяца наблюдения, затем — до 22,7% через шесть месяцев и до 18,4% и 17,7% через один и два года наблюдения соответственно. Следовательно, подбор пульсурежающей терапии у большинства пациентов завершился к концу шестого месяца наблюдения. Распространенность симптома «кашель» с исходного уровня в 16,5% снизился до 11,1% через три месяца наблюдения, затем — до 2,6%, 1,6% и 2,0% через шесть месяцев, один и два года исследования соответственно. Жалобы на ортопноэ исходно предъявляли 21,4% пациентов группы 1, а уже через три месяца наблюдения статистически значимо меньше — 7,1% больных, а в дальнейшем от 2,9 до 3,7% пациентов испытывали ортопноэ в зависимости от периода наблюдения (Таблица 4).
В группе 1 из признаков ХСН только хрипы в легких и набухшие шейные вены выявлялись статистически значимо реже уже через 3 месяца наблюдения. Другие признаки ХСН, соответствующие тяжелой сердечной недостаточности (гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка и увеличение печени), не имели динамики к снижению, что, с одной стороны, могло быть связано с дожитием тяжелых пациентов до конца наблюдения, а с другой — с рефрактерностью к диуретической терапии у части больных (Таблица 4).
Таким образом, динамика основных симптомов и признаков ХСН при специализированном наблюдении свидетельствует о начале клинической стабилизации уже через три месяца и более выраженном положительном эффекте через шесть месяцев специализированного наблюдения.
Анализ рисков повторных госпитализаций по причине ОДСН в течение одного и двух лет наблюдения в зависимости от стратегии наблюдения
Анализ повторных госпитализаций у пациентов с ХСН после ОДСН представляет большую практическую ценность, так как повторные госпитализации по поводу ухудшения течения или декомпенсации ХСН значительно увеличивают затраты на ведение пациентов. Также важно понимать, что повторная госпитализация по поводу ОДСН — это всегда жизнеугрожающее состояние с высоким риском смертельного исхода как во время госпитализации, так и после выписки из стационара [9].
Известно, что именно пациенты с III-IV ФК ХСН характеризуются частыми повторными госпитализациями по причине ОДСН, поэтому представляет практический интерес сравнение частоты повторных госпитализаций именно у этой когорты пациентов в зависимости от стратегии длительного амбулаторного наблюдения (в специализированном ЦХСН или в АПУ по месту жительства) [9].
Выполнен анализ частоты повторных госпитализаций у пациентов с ХСН после ОДСН и проведен анализ эффективности профилактики повторных госпитализаций при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН по сравнению со стандартным ведением пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях [9].
Как было описано выше в главе 2, пациенты группы 2 оказались статистически значимо старше по сравнению с пациентами группы 1, имели ниже средний уровень ТШМХ и выше оценку по ШОКС при выписке из стационара, чаще имели III ФК и реже — I ФК в сравнении с группой 1. При группировке по ФК ХСН на I-II и III-IV, группа 2 характеризовалась большим числом пациентов с III-IV ФК ХСН (56,9% пациентов) против группы 1 (47,1% пациентов, р1/2=0,002). Различия в клинических характеристиках групп пациентов были учтены при выполнении анализа рисков повторных госпитализаций [9].
Необходимо отметить, что в обеих исследуемых группах оказалось больше женщин, чем мужчин. Проанализировано независимое влияние пола на частоту повторных госпитализаций.
В среднем продолжительность первой госпитализации по поводу ОДСН, после которой пациенты были включены в исследование, была 11 койко-дней в обеих группах наблюдения.
Факт повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) устанавливался на основании медицинских карт стационарного больного, медицинских карт амбулаторного больного и структурированных телефонных звонков с последующей проверкой данных в медицинский картах пациента. Повторная госпитализация по поводу СН фиксировалась, если пациент проводил в стационаре более одних суток и нуждался во внутривенном введении ПД. В течение периода наблюдения оказалось, что максимальное число повторных госпитализаций у одного пациента было семь. Анализ повторных госпитализаций проведен в течение двух лет наблюдения, данные представлены в таблице 25 [9]. В течение первого года наблюдения оказалось, что доля повторно госпитализированных пациентов из группы 2 статистически значимо больше, чем из группы 1: 55,3% против 39,8% пациентов (ОШ=1,9, 95% ДИ 1,4-2,4; р1/2 0,001). Данный факт напрямую отражает стабильность клинического течения ХСН у пациентов в течение первого года после выписки из стационара после ОДСН и подтверждает данные, опубликованные в главе 4, которые свидетельствуют о благоприятной клинической динамике течения ХСН в группе 1 и об отсутствии этой динамики в группе 2.
Так как до второго года исследования не дожила часть пациентов из обеих обследуемых групп, то доли пациентов на втором году исследования рассчитаны на оставшихся в живых, с учетом годовой общей смертности.
Как было указано выше (глава 6, раздел 6.1), годовая общая смертность пациентов в группах 1 и 2 составила 4,2% и 14,4% пациентов соответственно (ОШ=3,9, 95% ДИ 2,3-6,5; р1/2 0,001). Среди пациентов, наблюдение за которыми продолжалось на втором году исследования, доля повторно госпитализированных во второй год наблюдения также оказалась выше в группе 2 (67,3% пациентов) в сравнении с группой 1 (28,2% пациентов, ОШ=5,3, 95% ДИ 3,9-7,1; р1/2 0,001). Эти данные также свидетельствуют о более благоприятном и стабильном течении ХСН у пациентов группы 1 в сравнении с пациентами группы 2 в течение второго года исследования [9].
Необходимо отметить, что пациенты группы 1 госпитализировались статистически значимо чаще в течение первого года исследования (39,8%), чем в течение второго года (28,2%, р1г/2г 0,001). Обратная зависимость обнаружена у пациентов группы 2, где повторные госпитализации в течение второго года наблюдения были чаще (67,4%), чем в течение первого года (55,3%, р1г/2г 0,001) [9].
Суммарно за два года наблюдения доля госпитализированных повторно пациентов в группе 2 также оказалась статистически значимо больше (78,0% пациентов) против группы 1 (50,6% пациентов) (ОШ=3,5, 95% ДИ 2,6-4,6; р1/2 0,001) [9].
Распределение числа повторных госпитализаций за два года наблюдения рассчитана среди пациентов групп 1 и 2, которые хотя бы однократно были повторно госпитализированы в течение двух лет (Рисунок 11).
Пациенты групп 1 и 2, в целом, чаще были госпитализированы по поводу СН однократно в течение двух лет, но в группе 1 доля пациентов, у которых была одна госпитализация, оказалась статистически значимо больше (58,9% и 49,6% пациентов в группах 1 и 2 соответственно, р1/2=0,02). Доля пациентов, госпитализированных двукратно, оказалась статистически значимо больше в группе 2 против группы 1 (32,9% и 24% соответственно, р1/2=0,018). После объединения пациентов, госпитализированных три раза и более в течение двух лет, в одну подгруппу, оказалось, что статистически значимых различий между группами 1 и 2 не получено (17,1% и 17,5% в группах 1 и 2 соответственно, р1/2=0,88). Это может быть связано с меньшим временем дожития пациентов группы 2 как до конца первого, так и до конца второго года исследования. Хотя интересен факт, что в группе 2 были пациенты, госпитализированные шесть и семь раз за два года (по 0,3%), а в группе 1 не было более пяти госпитализаций за два года исследования (Рисунок 11) [9].
Методом бинарной логит-регрессии были определены риски повторных госпитализаций в зависимости пола и возраста, а также — при сочетании пола и возраста, данные представлены в таблице 26. Референсными параметрами были мужской пол и увеличение возраста на один год [9]
Но риск повторной госпитализации снижался статистически значимо при объединении двух факторов — пола и возраста. Как видно из результатов, происходило это за счет влияния пола.
На основании данных математической модели бинарной логит-регрессии выяснилось, что вероятность повторной госпитализации в обеих группах была статистически значимо выше среди мужчин, чем среди женщин (Рисунок 13).
На рисунке 14 показано, что вероятность регоспитализации женщин была ниже, но в абсолютных числах женщины госпитализировались чаще за счет превалирования женщин в обеих группах.
Третий уровень оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН: экспертный амбулаторный и стационарный центр лечения ХСН
В структуре оказания специализированной медицинской помощи больным ХСН представлен экспертный центр III уровня, который необходим для оказания двух видов медицинской помощи экспертного уровня для больных ХСН (Рисунок 32):
1. Амбулаторная консультативная помощь, которую осуществляет врач-кардиолог, врач-кардиохирург, кардиолог-аритмолог для решения вопросов о реваскуляризации миокарда, хирургических методов лечения ИБС, пороков сердца, нарушений ритма и других состояний в сочетании с ХСН, требующих высокотехнологичной медицинской помощи.
2. Стационарная помощь с целью проведения высокотехнологичной медицинской помощи и инвазивного обследования пациентов с ХСН. На этом этапе проводится коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, имплантация искусственных клапанов сердца и пластические операции на клапанах сердца, стентирование и аортокоронарное шунтирование сосудов сердца, ресинхронизирующая терапия, имплантация ЭКС и ИКД, механическая поддержка кровообращения, подготовка к трансплантации сердца и трансплантация сердца.
Задачами экспертного центра III уровня являются: решение экспертных вопросов диагноза, инвазивные методы обследования больных ХСН и обследование пациентов в амбулаторных условиях (ЭХО-КГ, компьютерная томография, в том числе с контрастированием), решение сложных вопросов назначения медикаментозного лечения, отбор пациентов с ХСН на высокотехнологичное хирургическое лечение и обследование, отбор пациентов с ХСН на имплантацию ресинхронизирующих устройств, ЭКС и ИКД, отбор пациентов на хирургическое лечение (протезирование клапанов, аорто-коронарное шунтирование, пластические операции на сердце и другие виды операций на сердце и магистральных сосудах), отбор пациентов на механическую поддержку кровообращения и трансплантацию сердца.
В экспертный центр III уровня пациенты могут направляться из учреждений первого уровня (межрайонные амбулаторно-поликлинические центры лечения ХСН) или второго уровня (отделения лечения ХСН).
Категории пациентов с ХСН, которые должны быть направлены в экспертный центр III уровня: пациенты с ХСН IIБ-III стадии, пациенты с низкой ФВ ЛЖ, пациенты с любой стадией ХСН, но с выраженными нарушениями ритма сердца и/или проводимости и/или пороками сердца, ИБС и другими заболеваниями, требующими хирургических или высокотехнологичных методов лечения.
Следовательно, экспертный центр III уровня должен играть ключевую роль в лечении тяжелой «продвинутой» стадии ХСН, формировать отбор пациентов на высокотехнологичные и хирургические методы лечения ХСН.
Таким образом, «бесшовная» модель оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН, состоящая из стационара и амбулаторного кабинета на базе одного учреждения (как пример — пилотный проект «Городской центр лечения ХСН г. Нижнего Новгорода»), может быть в будущем расширена и дополнена другими структурами, ответственными за оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН.
Сегодня система оказания специализированной медицинской помощи больным ХСН в виде «бесшовного» сопровождения мультидисциплинарной командой стационара и амбулаторно-поликлинического центра в содружестве с патронажными сестрами на амбулаторном этапе, с активным телефонным или телемедицинским мониторингом, оправдана экономически. Замыкает эту логичную структуру экспертный центр III уровня для эффективного управления течением заболевания у тяжелых больных ХСН.
Разработанная трехуровневая комплексная система оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН в Нижегородской области вошла в региональную программу «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в части, касающейся ХСН)». Реализация программы комплексной системы оказания помощи пациентам с ХСН в Нижегородской области намечена на период с 01.09.2019 по 31.12.2024 гг.