Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Нерешенные проблемы патогенеза и терапии ИБС 15
1.1 Современные подходы к патогенезу и лечению ОКС 15
1.2. Изменения метаболизма в кардиомиоцитах при ишемии 18
1.3. Диагностика состояния миокарда при ОКС на основании контроля ЭКГ и вариабельности сердечного ритма 21
1.4. Триметазидин - аспекты терапевтического действия 26
1.5. Состояние биологических мембран как универсальный маркер клеточных повреждений 34
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 41
2.1. Общая характеристика клинических исследований 41
2.2. Материалы и методы исследования. Дизайн исследования 47
2.3. Статистическая обработка результатов материалов исследований 57
ГЛАВА 3. Изменение показателей деятельности сердечно-сосудистой системы в возрастном аспекте 59
3.1. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики у здоровых людей и у больных с кардиологическими заболеваниями в возрастном аспекте 59
3.2. Функциональное состояние эритроцитарных мембран у здоровых людей различного возраста 71
3.3. Резюме 73
ГЛАВА 4. Течение острого коронарного синдрома при добавлении к стандартной терапии триметазидина
4.1. Оценка клинического течения ОКС на основании частоты эпизодов стенокардии у пациентов на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина 75
4.2. Оценка динамики суммарных депрессий сегмента ST у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина 78
4.3. Оценка корригированного интервала QT у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина 81
4.4. Оценка вариабельности сердечного ритма на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина 86
4.5. Оценка ЭХО-кардиографических показателей у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина 92
4.6. Резюме 94
ГЛАВА 5. Изменения функционального состояния клеточных мембран у пациентов с острым инфарктом миокарда 96
5.1. Изменения стабильности клеточных мембран у пациентов с острым инфарктом миокарда 96
5.2. Влияние триметазидина на функциональное состояние клеточных мембран у пациентов с острым инфарктом миокарда 105
5.3. Резюме 114
Заключение 117
Итоги выполненного исследования 117
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Перспективы дальнейшей разработки темы 123
Список сокращений и условных обозначений 125
Список литературы
- Изменения метаболизма в кардиомиоцитах при ишемии
- Статистическая обработка результатов материалов исследований
- Функциональное состояние эритроцитарных мембран у здоровых людей различного возраста
- Оценка корригированного интервала QT у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина
Изменения метаболизма в кардиомиоцитах при ишемии
Известно, что при ишемии нарушается энергетический обмен в миокарде и, в первую очередь, активируется бета-окисление жирных кислот [53, 63, 89, 150, 183]. В результате этого возникает блокада окисления глюкозы, что приводит к дефициту АТФ. В кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные жирные кислоты и свободные радикалы, повышается внутриклеточный ацидоз, увеличивается проницаемость клеточных мембран, высвобождаются внутриклеточные ферменты, накапливаются ионы кальция, что приводит к нарушению сократимости сердечной мышцы. Если ишемия сохраняется длительное время, то наступает повреждение митохондриальных мембран, активизация лизосомальных ферментов и, как следствие, гибель кардиомиоцита [62,117,141,225,235].
При ишемической болезни сердца недостаток кислорода приводит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и свободных жирных кислот, причем активность обоих путей метаболизма снижается [183, 235]. Глюкоза при этом расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, а образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию и переходит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Аэробный синтез аденозинтрифосфорной кислоты при ишемии осуществляется в основном за счет свободных жирных кислот, происходит сдвиг от окисления ГЛЮКОЗЫ К Р" окислению свободных жирных кислот. Однако, такой путь является метаболически невыгодным [18, 176, 206, 235].
В нормальных условиях основными субстратами для выработки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты, обеспечивающие от 60 до 80% синтеза аденозинтрифосфорной кислоты, и глюкоза (20-40% синтеза АТФ). Глюкоза вначале подвергается анаэробному гликолизу с образованием небольшого (около 10%) количества аденозинтрифосфорной кислоты и пирувата, а затем пируват поступает в митохондрии кардиомиоцитов, где с помощью пируватдегидрогеназного комплекса подвергается окислительному декарбокислированию с образованием ацетил-КоА, который в аэробных условиях окисляется и фосфорилируется в митохондриях, в результате чего получается АТФ [60, 63, 241].
Свободные жирные кислоты, поступая в цитоплазму кардиомиоцита, преобразуются в ацил-КоА жирных кислот, который подвергается Р-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот ацетил-КоА поступает в цикл Кребса, где и синтезируется АТФ [166, 183, 214].
В обычном режиме деятельности сердца кардиомиоциты предпочтительно используют жирные кислоты, а при повышенной функциональной нагрузке, когда требуется ускорить процесс синтеза аденозинтрифосфорной кислоты, используется глюкоза. В процессе окислительного фосфорилирования одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. При окислении глюкозы на 1 моль кислорода образуется на 14% больше АТФ, чем при окислении жирных кислот [67, 135].
Исследователи выявили выраженные изменения метаболизма в кардиомиоцитах при ишемии. При возникновении ишемии миокарда немедленно увеличивается захват клетками из крови глюкозы и ее образование из гликогена. При этом резко возрастает скорость реакции превращения пирувата в лактат. Усиление анаэробно-гликолитического пути продукции АТФ позволяет частично компенсировать дефицит энергообразования в условиях недостаточного поступления кислорода, что, однако, сопряжено с неблагоприятными существенными «издержками» для клеточного гомеостаза [13, 183, 235].
Накапливающаяся в клетке и не потребляемая (из-за сдвига обратимой реакции пируват-лактат в сторону образования последнего) молочная кислота обусловливает закисление внутриклеточной среды в виде избытка водородных ионов, что влечет за собой избыток в клетке ионов Na+, а затем Са++. Последнее сопряжено с нарушением сокращения и расслабления миофибрилл («ишемическая контрактура») и возрастанием электрической нестабильности (аритмогенной активности) кардиомиоцитов ишемизированной зоны [13, 22, 50, 130,150,206,235,241].
Данные нарушения ведут, в частности, к снижению обратного захвата ионов Са++ саркоплазматическим ретикулумом вследствие блокады Са-АТФазы. Нарушение структуры цитоскелета, происходящее при сердечной недостаточности, может приводить к разрыву энергетических связей между митохондриями и энергопотребляющими органеллами [183, 225].
Для нормализации работы ионных насосов (являющихся, как известно, АТФ-зависимыми) потребляется значительная часть АТФ, идущей на обеспечение работы сократительных белков, что увеличивает потребность в энергообразовании, которая заведомо не может быть удовлетворена в условиях несоответствия доставки кислорода и его потребления. Кроме того, избыток Са++ в цитозоле клетки, активируя фосфолипазы, выступает как один из триггерных факторов повреждения мембран кардиомиоцитов. Несмотря на интенсивное расщепление гликогена и увеличение захвата глюкозы клетками миокарда, наряду с увеличением анаэробного гликолиза наблюдается уменьшение окисления глюкозы. Это происходит потому, что в условиях ишемии, несмотря на уменьшение захвата СЖК миокардом, в митохондриях сохраняется относительно высокая скорость их Р-окисления, в то время как процессы окислительного фосфорилирования, требующие наибольшего количества кислорода, замедляются [13,50,61,183].
Снижается потребление восстановленного никотинамид адениндинуклеотйда (NADH) и ацетил КоА, в результате чего их концентрация в митохондриях возрастает. Оба этих метаболита стимулируют специфическую протеинкиназу - ингибитор пируватдегидрогеназы (ПДГ), которая фосфорилирует и тем самым угнетает активность последней, в результате чего ограничивается скорость превращения пирувата в ацетил КоА [89, 167, 196, 235].
К изложенному выше следует добавить, что при ишемии, в результате нарушения процессов окислительного фосфорилирования в виде «разобщения» дыхательной цепи переноса электронов в митохондриях, помимо снижения продукции АТФ, существенно возрастает образование количества свободнорадикальных форм кислорода. Последние, поступая в цитозоль, «запускают» процессы перекисного окисления липидов с соответственным повреждением мембран, нарушением работы ионных насосов и ферментных систем - включая угнетение митохондриальной креатининкиназы, обеспечивающей транспорт произведенной АТФ в цитозоль [50, 57, 85, 216].
Данные о нарушении метаболизма жирных кислот в условиях недостатка кислорода позволили выработать концепцию перевода метаболизма миокарда с Р-окисления жирных кислот на гликолиз. Современный этап в метаболической терапии ИБС был связан с появлением препаратов, стимулирующих окисление глюкозы или ингибирующих Р-окисление жирных кислот. К их числу относится триметазидин [38, 47, 183].
Статистическая обработка результатов материалов исследований
Проводили следующие исследования: электрокардиография в 12-и стандартных отведениях ЭКГ аппаратом Hewllet Packard с анализом дополнительных показателей (дисперсия интервала QT, депрессии сегмента ST, в том числе суммарная депрессия сегмента ST в грудных отведениях); эхокардиографию проводили на аппарате ATL HDI 3500 (цветной допплеровский сканер производство ATL Ultrasound, Германия) в MB режиме с использованием цветного и допплеровского картирования, с помощью которых осуществляли визуализацию структур сердца из парастернального и верхушечного доступов у пациентов, находящихся в положении на спине.
Изучали стандартные параметры: конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) в мл; конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка (КДР и КСР, мм), фракция выброса (ФВ, %) и ударный объем (УО, мл) левого желудочка. Оценивали диастолическую функцию левого желудочка. Показатели центральной гемодинамики изучали методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко с помощью аппарата РПГ 2-02 и программно-измерительным комплексом «РЕОДИН» («МЕДАСС», г. Москва).
Поскольку показатели функционирования сердечно-сосудистой системы имеют тенденцию меняться в зависимости от возраста и, развивающиеся возрастные изменения в системе кровообращения обуславливают нарушение ряда функций органов и систем, особенно у больных с компрометированным сердцем [8,10, 20, 58, 69, 99, 105], мы проанализировали динамику изучаемых показателей в возрастном аспекте.
Минутный объем сердца (МОС) рассчитывали по реографической кривой с учетом изменений ударного объема (УО) за полный дыхательный цикл. Использовали 3-7 комплексов кривой, при аритмиях - 13-15 комплексов и выводилась средняя величина. Интегральным антропометрическим показателем, учитывающим росто-весовые особенности, является величина поверхности тела. В 1932 году Грольман предложил пользоваться отношением МОС к поверхности тела, чтобы судить о степени отклонения показателя от свойственной ему индивидуальной нормы. Это отношение получило название сердечный индекс (СИ) - это объем крови, выброшенный сердцем в одну минуту на единицу площади тела, л/мин м2.
Для определения площади тела использовали формулу Дюбуа: S = p0 425 xt0 725 х 0,07184, где р - масса тела больного в кг, I - рост больного в см, S - площадь тела в м .
Среднее артериальное давление (САД), как результирующая величина всех переменных давлений в артерии на протяжении полного сердечного цикла, определялась по формуле Хикема:
САД = ПД / 3 + АДд, где ПД - пульсовое давление, являющееся разностью между систолическим и диастолическим артериальным давлением (АДд), мм рт.ст. Общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку (ОПСС) представляет суммарное сопротивление системы артериол и венул, состояние их тонуса. Величина этого показателя рассчитыватся по формуле Франка-Пуазейля: ОПСС, дин сек см"5 = САД, дин см2 / МОС, см3 сек
Чтобы перевести мм рт.ст. в дин/см вводится коэффициент 1333. Средние нормальные значения ОПСС находятся в пределах 900-1800 дин сек см"5. Для исключения индивидуальных различий и возможности более достоверного сравнения показателей сопротивления кровотоку в формуле вместо МОС используют СИ. Получаем показатель удельного периферического сопротивления сосудов кровотоку (УПС), дин сек-см" /м. Работа левого желудочка (РЛЖ) представляет собой энергию, сообщаемую крови во время систолического изгнания и определяется на основании уравнения Бернулли-Мостерда: произведением систолического объема (МОС) на среднее гемо динамическое давление (САД): РЛЖ = МОС САД + mV2/2
Величина mV2/2 составляет всего 1—2% от общей работы, выполняемой левым желудочком, и поэтому, по мнению большинства исследователей, может быть без большой погрешности опущена. И тогда: РЛЖ, кгм /мин = МОС САД 0,0135, где 0,0135 - коэффициент для перевода давления в мм водного столба. Нормальные значения РЛЖ - 6-7 кгм /мин (59-69 Дж/мин). Индекс минутной работы левого желудочка сердца (ИМР) - является отображением работы миокарда с учетом конституционных особенностей больного (Дж/мин м ). ОСВ, мл/с - объемная скорость сердечного выброса в сек. ОСВ = МОС / S Расход энергии (РЭ) показывает энергетические затраты миокарда на передвижение одного литра крови. Рассчитывается по формуле: РЭ, мВт/л = 133-10"6 САД, торр, где 133-10"6 - константа преобразования размеренности торр в мВт/л. Нормальные значения РЭ - 12-13 мВт/л. При расчете на площадь тела -индекс расхода энергии (ИРЭ), мВт/л м . Кислотно-щелочное состояние и газы крови исследовались с помощью аппарата фирмы «Corning».
Вариабельность сердечного ритма определяли регистрацией ЭКГ на коротких участках, обрабатывали методами анализа в частотной области с использованием статистических и геометрических расчетов на аппаратно-компьютерном комплексе «DEL MAR Avionics» Techcare, США.
Общепринятым подходом для стандартизации исследований в настоящее время считается использование кратковременных 5-минутных записей при стабильном физиологическом состоянии.
Оценивали такой временной показатель вариабельности сердечного ритма, как SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, которое является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом и отражает короткие периодики сердечного ритма.
При сочетании двух способов определения вероятности возникновения желудочковых нарушений ритма сердца (Qc и ВСР) положительная прогностическая точность увеличивается [132, 133].
Основным методом измерения QT является вычисление корригированного интервала QT (QTc) по частоте сокращений сердца (ЧСС), как отношение продолжительности интервала QT (в миллисекундах) к квадратному корню из интервала RR (в секундах). Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Н. Bazett, преобразованную L. Тагап и N. Szilagyi: где Q и R-R - интервалы, измеренные на ЭКГ в сек.; Qc -корригированный интервал [94, 135, 138, 155, 156, 279]. Удлиненным считался интервал Qc, если величина корригированного интервала Q превышала 0,44 с [215, 222].
При анализе вариабельности сердечного ритма оценивали следующие параметры: временные - стандартные отклонения среднего значения интервалов RR (SDNN) и спектральные - общую мощность спектра - ТР, мощность колебаний очень низкой (0,003-0,04 Гц) - VLF (very low frequency), спектр низких частот с диапазоном 0,04-0,15 Гц - LF (low frequency) и спектр высоких частот с диапазоном 0,15-0,4 Гц частот - HF (high frequency); и соответствующее изменение соотношения LF/HF [83].
До настоящего времени не существует единых стандартов нормы при анализе параметров вариабельности ритма сердца, поэтому мы сравнивали только две группы пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и с добавлением к этой терапии триметазидина.
Обработку полученных результатов выполняли с помощью методов корреляционного анализа и вариационной статистики. Данные представлялись в виде среднее ±стандартное отклонение.
Приведенные выше исследования проводили на следующих этапах: при поступлении, через 2 часа и на 3-й сутки, когда проводили оценку ЭКГ, вариабельности сердечного ритма; через 7 суток - оценивали ЭКГ, вариабельность сердечного ритма и свободные радикалы и выполняли ЭХО-КГ; через месяц проводили весь комплекс исследования.
Через полгода при повторных визитах пациентов также проводили полный комплекс исследования. Частоту приступов стенокардии фиксировали при поступлении, через неделю, месяц и 6 месяцев. В дальнейшем, ретроспективно, (у части пациентов по телефону) оценивали количество госпитализаций, количество произошедших ОИМ, время пребывания в отделении кардиореанимации, количество ангинозных приступов и изменения в терапии, проведение операций на коронарных сосудах, случаи смерти от общих и сердечно-сосудистых причин.
Функциональное состояние эритроцитарных мембран у здоровых людей различного возраста
Время нахождения в блоке кардиореанимации увеличилось преимущественно за счет пациентов с развившимся инфарктом миокарда, которых было больше в контрольной группе (6 человек) против 2-х больных в группе с применением триметазидина.
Частота развития повторных инфарктов миокарда уменьшается в 2 раза, повторные госпитализации снижаются в 2,2 раза (таблица 4.2).
Наблюдается меньшее количество неблагоприятных исходов. Если в контрольной группе летальный исход фиксировали в 2-х случаях (5%), то в группе с применением триметазидина у наблюдаемых больных летальных исходов не было [данные использованы в статье 49].
Учет клинических событий дал следующие результаты: в контрольной группе отмечалось большее количество произошедших инфарктов миокарда и хирургических вмешательств на коронарных артериях, а также значительная частота повторных госпитализаций по сравнению с основной группой, соответственно, 18 и 8 человек. Примерно трети пациентам контрольной группы в дальнейшем был рекомендован прием триметазидина с целью усиления антиангинального эффекта. Эти пациенты в дальнейшем были исключены из анализа контрольной группы и через полгода не проходили полного комплекса исследования.
Анализ развития ишемической болезни сердца после проведенного лечения у больных с острым коронарным синдромом показал, что включение в терапевтический комплекс на ранних этапах триметазидина, приводит к благоприятным результатам на протяжении всего периода (6 месяцев) нашего наблюдения за пациентами [данные использованы в статьях 29, 48].
Оценка динамики суммарных депрессий сегмента ST у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина Аналогичная положительная картина складывается при обработке суммарных депрессий сегмента ST в грудных отведениях (таблица 4.3). Таблица 4.3. Динамика суммарных депрессий сегмента ST у пациентов на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина
Группа//Этап При поступлении Через 2 часа 3-й сутки 7-е сутки 30-е сутки Через 6 месяцев
Контрольная 3,8±0,4 2,60±0,25лл 2,09±0,19лл 2,03±0,18лл 1,95±0,18ллл 1,96±0,18ллл Основная (с триметазидином) 4,2±0,4 1,14±0,10 1,11±0,12 1,09±0,11 0,76±0,08 0,74±0,06 Примечание: - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001 - достоверность изменений величины депрессии сегмента ST в контрольной группе относительно группы с применением триметазидина. 0,05; лл -р 0,01; ллл - р 0,001 - достоверность изменений величины депрессии сегмента ST в контрольной группе относительно исходных значений. На момент поступления депрессии сегмента ST составляли в среднем 4,2±0,4 мм в контрольной и 3,8±0,4 мм в основной группе. Уже через 2 часа отмечалось уменьшение суммарной депрессии сегмента ST в среднем до 1,14±0,10 мм в основной (/? 0,001) и до 2,60±0,25 мм - в контрольной (р 0,01) (рисунок 4.2.) . достоверность изменений величины депрессии сегмента ST в контрольной группе относительно группы с применением триметазидина. На 3-й сутки депрессии сегмента ST в среднем составили 1,11±0,12 мм в основной группе (/? 0,001) и 2,09±0,19 мм - в контрольной (/? 0,01).
Изменение депрессии сегмента ST по истечении недели после госпитализации - 1,09±0,11 мм в основной (р 0,001) и 2,03±0,18 мм в контрольной группе (/? 0,01). Через месяц отмечалось уменьшение суммарной депрессии сегмента ST в среднем до 0,76±0,08 мм в основной группе (р 0,001) и до 1,95±0,18 мм в контрольной (/? 0,01).
Через 6 месяцев средний уровень депрессии сегмента ST практически не изменялся и оставался в пределах 0,74±0,06 мм в основной группе (р 0,001) и 1,96±0,18 мм в контрольной (/? 0,01). На всех этапах исследования различия между изучаемыми показателями в группах были достоверными [данные использованы в статьях 47, 49].
Клинический пример: Пациентка К., 69 лет (рост - 162 см, вес - 70 кг, ИМТ - 26,9), поступила в отделение кардиореанимации с клиникой нестабильной (прогрессирующей) стенокардии - учащение и усиление ангинозных приступов в течение последних 10 дней, снижение толерантности к физической нагрузке и увеличение потребности в нитроглицерине. Количество ангинозных приступов достигало 5-6 в сутки или 40 в неделю.
На снятой ЭКГ при ЧСС 70 в мин, зафиксированы депрессии сегмента ST в I и aVL отведениях - 0,5 мм, в V2-V4 до 1 мм в каждом. Суммарная депрессия составила 4 мм. На ЭКГ, снятой полгода назад, депрессии не отмечались.
Проводилась стандартная терапия нитроглицерином в/в, гепарином в/в, аспирином, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.
Был проведен острый лекарственный тест триметазидином в дозе 60 мг per os, с назначением в последующем триметазидина MB в дозе 35 мг два раза в день.
На третьи, седьмые и тридцатые сутки сегмент ST находился на изолинии во всех отведениях. В течение этого месяца у пациентки не отмечалось ни одного ангинозного приступа, однако, стоит отметить, что по ее словам и физические нагрузки в больнице были ниже, чем дома.
После выписки пациентка регулярно принимала рекомендованную терапию и триметазидин. По истечении 4-х месяцев на плановом осмотре в поликлинике по месту жительства был заменен моноприл 10 мг на энап в дозе 10 мг два раза в день и отменен триметазидин. До изменения терапии и в течение месяца после прекращения приема триметазидина и замены ингибитора ангиотензинпревращающего фермента ангинозных приступов пациентка не отмечала. Но уже через месяц вновь отмечается учащение ангинозных приступов до 4-5 в сутки, а на 6-й месяц при плановом визите на ЭКГ зафиксирована суммарная депрессия сегмента ST до 4-х мм.
Пациентка далее наблюдалась в группе контроля и в течение года дважды госпитализировалась с нестабильной стенокардией.
Поскольку удлинение интервала QT является независимым фактором риска развития опасных желудочковых аритмий и внезапной кардиальной смерти, нами проведена оценка показателей интервала QTc в динамике на фоне стандартной терапии и с добавлением триметазидина.
В наших предварительных исследованиях (группа сравнения) интервал QT у здоровых людей в разных возрастных группах составлял: в молодом возрасте (до 35 лет) - 0,347±0,004 с; в пожилом возрасте (60-74 года) - 0,3625±0,0032 сив старческом возрасте (более 75 лет) - 0,375±0,004 с. У здоровых людей во всех возрастных группах не было зафиксировано удлинения интервала QT.
Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с. Нами проведено сравнение интервала QTc (корригированного) на ЭКГ в основной (с применением триметазидина) и контрольной группах (без применения триметазидина). Интервал QTc при поступлении пациентов в стационар оказался выше в основной группе - в среднем 0,451±0,053 с против 0,440±0,042 с в контрольной (таблица 4.4).
Оценка корригированного интервала QT у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии и при добавлении триметазидина
Нами проведены исследования с целью выявления цитопротекторного действия триметазидина на состояние мембран эритроцитов у обследованных пациентов в ближайшем и отдаленном периоде (через 3 месяца) после инфаркта миокарда. Анализировались подгруппы со стандартным комплексом лечения (контрольная - 21 человек) и с добавлением к этому комплексу триметазидина (основная подгруппа - 25 человек).
У больных с инфарктом миокарда при поступлении в стационар период полураспада эритроцитов (R) после воздействия калиброванным импульсным электрическим полем практически был равен в обеих группах - в контрольной группе он составлял 18,4±2,1, а в основной - 18,5±2,2 минуты.
На вторые сутки значимых отличий периода полураспада эритроцитарных мембран в обеих подгруппах не отмечалось: в контрольной - 19,0± 2,1 минут, в основной подгруппе - 20,9±2,2 минут.
Достоверные различия между подгруппами появились на третьи сутки. У больных, получавших триметазидин, уровень R достигал значений - 24,7±2,6 минуты, в то время как в контрольной подгруппе, несмотря на повышение по абсолютным значениям, R оставался на сниженных значениях - 21,8±2,2 минуты (Р 0,05).
На четвертые сутки показатели, соответственно, были равны 26,5±2,7 минут в основной подгруппе и 22,9±2,3 минут - в контрольной (р 0,05). На 5-е сутки лечения период полураспада в контрольной подгруппе составлял 25,07±2,5 минут, в основной - 30,8±2,9 минут (р 0,05). При выписке из стационара сохранялась достоверная разница изучаемого показателя: в контрольной подгруппе 25,8±2,5 минут, в основной подгруппе -29,6±3,1 минут (р 0,05).
В отдаленном периоде (через 3 месяца) в контрольной подгруппе период полураспада эритроцитарных мембран практически оставался на том же уровне как при выписке из стационара - 25,4±2,6 минут. В подгруппе больных, получавших триметазидин, функциональное состояние мембран эритроцитов остается умеренно «укрепленным» - 27,2±2,8 минут.
В течение 3-х месяцев наблюдения в контрольной подгруппе достижения исходного возрастного уровня периода полураспада эритроцитарных мембран не отмечалось.
Таким образом, улучшение функционального состояния мембран эритроцитов и общего состояния пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, достоверно подтверждается нашими исследованиями, когда в комплекс терапевтических мероприятий добавлялось назначение цитопротектора - триметазидина [данные использованы в статье 32].
В таблице 5.1. показаны изменения функционального состояния эритроцитарных мембран в процентном отношении в группах без и с применением триметазидина. триметазидина и с включением его в лечебный комплекс представлены на рисунке 5.6. Вышеуказанные данные подтверждают, что функциональное восстановление мембран до исходного уровня R в идентичной возрастной группе при применении цитопротектора триметазина у больных острым инфарктом миокарда происходит практически к 5-м суткам, а без применения триметазидина не достигает нормальных возрастных величин.
У пациентов с традиционным терапевтическим комплексом процесс восстановления клеточных мембран происходит медленнее: на 3-й сутки достигается уровень, который практически отмечается на 2-е сутки при приеме триметазидина, а на 5-е сутки - уровень третьих суток. Это означает, что к 5-м суткам восстановление мембран при приеме триметазидина опережает традиционное лечение на 2-е суток.
В контрольной группе, где в лечебный комплекс триметазидин не входил, восстановление функций эритроцитарных мембран до возрастной нормы не достигается ни при выписке из стационара, ни через 3 месяца наблюдения.
У 3-х умерших больных период полураспада мембран эритроцитов после воздействия импульсного электрического поля в день смерти составлял в среднем 12,3±1,4 минуты.
Это доказывает, что резкое снижение времени полураспада эритроцитов (более чем в 2 раза - до 41,2% по сравнению с нормальным уровнем R у здоровых людей старшего возраста) свидетельствует о необратимой деструктуризации клеточных мембран, что может являться неблагоприятным прогностическим критерием [данные использованы в статье 32].