Введение к работе
За последние 10-20 лет в нашей стране достигнуты несомненные успехи в лечении приобретенных пороков сердца. Это связано, во-первых, с решением организационных вопросов раннего выявления, диспансерного наблюдения и преемственного лечения больных с клапанной патологией сердца. Во-зторых , огромную роль сыграло бурное развитие хирургической и анестезиологической техники, внедрение в кардиологическую и кардиохирургическую практику достижений фармакологии, позволивших повысить эффективность предоперационного лечения больных данной категории и улучшить результаты коррекции гемодинамических нарушений в ранние и отдаленные сроки после клапанных операций (Е.Н. Мешалкин с соавт., 1988; Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990; В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1996).
Наряду с большими успехами и достижениями в решении этой проблемы, имеется ряд вопросов, остающихся открытыми.
Как известно, пороки митрального клапана (МК) характеризуются вполне определенными изменениями гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) и функционального состояния правого желудочка (ПЖ) сердца (В.И. Бу-лынин, 1977; В.Х. Василенко и др., 1983). Исходя из классических представлений, легочное сосудистое русло выполняет роль демпфера в выравнивании дебитов правого и левого желудочков при быстрых изменениях системной ге-модинамической ситуации (Р.Ф. Рашмер, 1.981). При митральных пороках, и связанных с ними нарушениях процессов оттока крови из легких, МКК путем включения ряда механизмов ограничивает объем г.ритока крови к левым отделам сердца, тем самым играя компенсаторную роль, направленную на снижение перегрузки левого предсердия (ЛП), предупреждение отека легких (В.И. Маколкин, 1986; ; Л.Ф.Коноплева и др., 1990; К. Abbo et яі., 1994). В этой ситуации ПЖ функционирует в особом режиме, который определяется повышенным давлением в легочной артерии (постнагрузкой правого желудочка).
з При расширении полости и относительной трикуспидапьной недостаточности увеличивается объем наполнения (преднагрузка) ПЖ. Здесь же следует иметь в виду возможность прямого ревматического поражения миокарда не только левых, но и правых отделов сердца (М.М. Миррахимов, 1987; Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990; J. Ubago et al., 1983; O'Rourke R. et al., 1984; К. Abbo et al., 1994).
В этом аспекте особого внимания заслуживают данные о связи послеоперационной летальности больных митральными пороками со сниженной насосной функцией именно ПЖ (J. Borer et al., 1991; N. Hirata et al., 1992; A. Pinzani et al., 1993). Иными словами, функциональное состояние ПЖ определяет послеоперационный прогноз жизни у пациентов этой категории.
Достаточно большое количество исследований посвящено изучению гемодинамики МКК (Ф.Я. Китаев, 1931; В.И. Булынин, 1977; К.А. Жаманкулов, 1981; Моисеев B.C., 1983; Л.Ф.Коноплева и др. 1990), в том числе при выполнении фармакологических проб с эуфиллином, нитроглицерином, простагландинами (Т.Е. Зобнина, 1975; О.Б. Лысенко, 1994; W. Krause, Th. Krais, 1986) в дифференциальной диагностике функциональных и органических изменений легочного сосудистого русла у больных митральными пороками. При обследовании таких пациентов наиболее информативным методом ("золотым стандартом") общепризнанно считается зондирование полостей сердца с последующей манометрией и, при необходимости, вентрикулографией. Безусловно, прямые методы обеспечивают получение самых объективных показателей, однако они имеют хорошо известные ограничения и недостатки, самым главным из которых является невозможность применения для динамического исследования функционального состояния малого круга кровообращения и правых отделов сердца.
Несмотря на большое количество работ, посвященных теоретическим и практическим аспектам приобретенных, в частности митральных, пороков сердца, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы формирования легочной гипертензии, индивидуальных вариантов рефлекторной реактивности легочных сосудов, ее влияний на функцию ПЖ. При динамическом наблюдении за больными с митральными пороками сердца особое
значение, вполне очевидно, имеет оценка функциональных резервов правого желудочка до операции и в разные сроки после хирургической коррекции клапанного поражения.
Изучить функциональное состояние и разработать критерии оценки компенсаторных резервов правого желудочка и малого круга кровообращения у больных с митральными пороками в дооперационном периоде и в разные сроки после хирургической коррекции клапанного поражения.
-
Разработать критерии оценки функционального состояния правого желудочка у больных митральным пороком по данным ультразвукового исследования во время пассивной нагрузки объемом (антиортостатической нагрузочной пробы).
-
Изучить особенности функции правого желудочка и редукции легочной гипертензии в разные сроки (через 1,6, 12 мес) после хирургической коррекции митрального порока в зависимости от результатов дооперационного стресс-эхокардиографического исследования.
-
Изучить динамику постнагрузки правого желудочка у больных митральным пороком с синусовым ритмом и мерцательной аритмией до и посла хирургической коррекции.
-
Определить прогностическое значение показателей функционального резерва правого желудочка в восстановлении гемодинамики малого круга кровообращения в разные сроки после хирургического лечения митрального порока сердца.
Определены критерии оценки функциональных резервов контрахтильной активности правого желудочка у клинически и гемодинамичесш однородных больных митральным пороком.
Показаны возможности прогнозирования скорости восстановления показателей гемодинамики малого круга кровообращения по данным предоперз-
ционного стресс-ультразвукового исследования.
Предложена концепция участия рефлекторных механизмов ('.'второго ге-модинамического барьера", или рефлекса Китаєва) и органических изменений легочного сосудистого русла в сохранении синусового ритма и развитии мерцательной аритмии у больных митральным пороком.
Для обследования больных митральным пороком предложена щадящая и достаточно информативная стрэсс-эхокардиографическая проба, позволяющая оценивать миокардиальный резерв правого желудочка и прогнозировать изменения гемодинамики малого круга после хирургической коррекции порока.
Показано, что у больных митральным пороком сохранение синусового ритма может служить косвенным свидетельством адекватного функционирования рефлекторного механизма ограничения объемной перегрузки левого предсердия.
У больных с мерцательной аритмией систолическое давление в легочной артерии имеет более выраженную тенденцию к нормализации в послеоперационном периоде, чем у аналогичных пациентов с сохраненным синусовым ритмом.