Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Результаты обследования пациентов 60
Глава 4. Результаты лечения пациентов 94
Глава 5. Обсуждение результатов 124
Заключение 137
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список сокращений 153
Список использованной литературы
- Материалы и методы
- Результаты обследования пациентов
- Результаты лечения пациентов
- Обсуждение результатов
Материалы и методы
Среди всех возрастных групп населения ринит является, пожалуй, одним из самых давних и распространенных заболеваний. О насморке упоминалось еще во времена Гиппократа, который полагал, что выделения из носа нельзя останавливать, так как они являются слизью, оттекающей из полости черепа [82]. Известны труды Галена, Абу Али ибн Сины, дающих различные описания ринитов и методов их лечения.
Несмотря на давнюю историю, эпидемиология ринитов мало изучена, так как их клинические симптомы могут быть очень постоянными или наблюдаться эпизодически [60, 83, 90].
В дошкольном возрасте дети болеют вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (острыми ринитами) 6-12 раз в год, взрослые - 2-3 раза [91].
Заболеваемость хроническими формами ринита также высока: ими страдает 10-20% населения по одним источникам [53], по другим эта цифра достигает 40% [161,210]. Опросы здоровых людей, не страдающих ринитами, показали, что у 40% наблюдались симптомы патологии полости носа [40, 41, 201, 215].
В структуре хронических ринитов вазомоторный ринит достигает 21-25% [2, 3, 106]. Удельный вес хронического гипертрофического ринита в структуре заболеваний ЛОР-заболеваний составляет от 4,1%-6,5% до 16-18% [110].
В последние годы наблюдается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Их удельная доля в структуре ЛОР-патологии возрастает [37]. В исследовании Э.Н. Мазовецкого анализируются количественные изменения форм хронических ринитов за период в 40 лет. Автор сообщает об уменьшении количества фиброзной и сосочковой форм заболевания и росте количества смешанных форм и вазомоторного ринита [66]. 1.3 Классификация ринитов
В литературе предложено значительное количество различных классификаций ринитов, однако единого мнения на этот счет на сегодняшний день нет. Классификации ринитов изложены в международных документах: Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), Международном консенсусе по лечению аллергического ринита (2000), программе Всемирной организации здравоохранения, международных согласительных документах ARIA 2001 и ARIA 2008 [145, 188].
Трудности при составлении классификаций возникают из-за полиэтиологичности ринитов, отсутствия достаточной объективизации состояний полости носа, наблюдаемых при хронических ринитах. Кроме того, ринит может рассматриваться как симптом заболевания (например, при переохлаждении стоп -нейрорефлекторный насморк), так и как самостоятельное заболевание (аллергический, инфекционный) [58, 82, 96].
Согласно одной их наиболее широко распространенных классификаций ринитов, разработанной Б.С. Преображенским, выделяются 3 формы хронических ринитов: катаральная, гипертрофическая, атрофическая [14, 45, 136]. Позже стали выделять вазомоторную форму (аллергическую и нейрорефлекторную) [23]. В дальнейшем аллергический ринит стал самостоятельной формой [73, 113, 115]. Эта классификация, казалось, вмещала все клинические и морфологические проявления, была доступна, понятна, запоминаема, позволяла легко ориентироваться в постановке диагноза и в выборе метода лечения с точки зрения врача-практика [82].
М. Bickmore предложена классификация ринитов по этиологическому признаку [154]: 1. острый вирусный ринит (обычная простуда); 2. бактериальный (гнойный ринит); 3. химический ринит (медикаментозный ринит); 4. гормональный ринит (ринит беременных, менструальный, пубертатный, менопаузальный и т.д.). 5. раздражающий контактный ринит (дым табака, газы, ингаляции химикатов, другие неспецифические дымы); 6. ринит, сопровождающий метаболические заболевания (гипотиреоз); 7. ринит, вызванный стрессом (гистаминовая цефалгия); 8. лекарственный ринит (гипотензивный, йодный и т.д.); 9. аллергический ринит: а) на ингаляции; б) на пищу; 10. вазомоторный ринит; 11. полипоз носа. В 1993 году Международной рабочей группой, занимающейся проблемами ринологии, была предложена классификация, согласно которой по этиологическому признаку все риниты делились на три группы: аллергический, инфекционный и другие формы ринита [188]. Эта классификация подверглась широкой критике отечественными оториноларингологами. В ее основу не заложен какой-либо принцип или система, в категорию «другие» включено большое количество форм ринита, разных по этиологии и патогенезу [95].
Одна из последних международных классификаций, в которой делается попытка обобщить все формы ринита, опубликована в документе ARIA 2008. При этом выделяются следующие формы ринита: инфекционный (вирусный, бактериальный, вызванный другими инфекционными агентами), аллергический (интермиттирующий, персистирующий), профессиональный (интермиттирующий, персиситирующий), медикаментозный (аспириновый, вызванный другими лекарствами), гормональный, идиопатический, прочие формы ринита (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, вызванный ирритантами, пищевой, психогенный, атрофический) [145]. Эта классификация также не лишена недостатков: разные по патогенезу и клиническим проявлениям формы ринита объединены в одну группу [60].
Результаты обследования пациентов
Особенностью данного прибора является необходимость при исследовании одномоментного введения олив в обе половины носа. За счет этого нивелируется роль носового клапана. Соответственно, оценка состояния глубоких структур полости носа производится более точно.
С помощью прибора определяют количественные характеристики потока воздуха, проходящего через полость носа и сопротивление, которое оказывают структуры полости носа. Результаты исследования выводятся на мониторе в виде кривой в системе координат. Показатели, определяемые при ПАРМ: объемный поток носового дыхания, сопротивление воздушному потоку. Эти параметры исследуют для каждой из половин полости носа и суммарные для обеих половин.
За 1 сутки до исследования пациенты не должны были применять каких-либо средств в нос. Также им рекомендовали воздерживаться от физических нагрузок и упражнений в течение 60 минут до исследования.
При этом в случае необходимости при эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки местного использования лекарственных средств (при анемизации и аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа) обследование по предложенной методике и эндоскопическую риноскопию проводили в разные дни. В качестве нормальных принимали значения, выведенные Л.Н. Елизаровой [34]: СОП - 870 см3/с и более (при давлении 150 Ра), суммарное сопротивление -0,16-0,20 Па/см3/с. Носовую обструкцию 1 степени констатировали при значениях СОП - 700-870 см3/с, носовую обструкцию 2 степени - при 500-700 см3/с, носовую обструкцию 3 степени - менее 500 см3/с. Эти значения СОП для различных степеней носовой обструкции были подтверждены при сопоставлении с жалобами и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров ЛОР-органов.
Концепция носовой резистентности, на которой основана предложенная методика дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов (Патент на изобретение № 2400136 от 27.10.2010), базируется на 2 основных постулатах:
Носовая полость является сложной лабильной системой, изменяемой в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма.
Человек находится в состоянии сна в среднем около 1/3 всей жизни, поэтому необходимо оценивать носовое дыхание не только в положении сидя, но и в горизонтальном положении тела.
В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную.
Структурная составляющая носовой резистентности является постоянной. Она не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Представлена структурная составляющая носовой резистентности всеми анатомическими структурами полости носа, всеми тканями полости носа в момент их максимального уменьшения. Структурная составляющая стабильна и не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Медикаментозная терапия не оказывает влияния на величину структурной составляющей.
Функциональная составляющая отличается непостоянством. Она изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Функциональная составляющая представлена возможностью мягких тканей полости носа, в большинстве своем кавернозной ткани с густой сосудистой сетью, изменяться в зависимости от воздействующих факторов. Функциональная составляющая может подвергаться медикаментозной коррекции.
Для того чтобы воздействовать на структурную составляющую носовой резистентности требуется оперативное вмешательство. Никакие фармакологические средства, физические нехирургические методы на выраженность носовой обструкции, обусловленной структурной составляющей, влиять не могут. В то же время для уменьшения носовой обструкции, связанной с функциональной составляющей, возможно применение фармакологических средств, в частности топических интраназальных глюкокортикоидов.
Знание о том, какая составляющая превалирует в носовой резистентности, важно прежде всего для дифференциальной диагностики хронических ринитов. Если при искривлении носовой перегородки тактика лечения в большинстве случаев понятна и выбора помимо хирургической коррекции не оставляет, то в случае с хроническим ринитом для правильной дифференциальной диагностики его форм важно оценивать значимость каждой составляющей носовой резистентности. Структурная составляющая играет ведущую роль при хроническом гипертрофическом рините, особенно при фиброзных, костных формах; функциональная составляющая - при вазомоторном рините. При отсутствии превалирования какой-либо составляющей носовой резистентности необходимо говорить о наличии у пациента хронического гипертрофического ринита с вазомоторными явлениями.
Для оценки структурной и функциональной составляющих носовой резистентности целесообразным является использование метода ПАРМ, зарекомендовавшего себя в последнее время как объективный метод оценки носового дыхания.
Состояние носового дыхания целесообразно оценивать по результатам исследования в трех условиях: 1. Исследование в положении сидя - «классическое» исследование носового дыхания. Это исследование позволяет оценить носовое дыхание в течение наибольшего времени жизни человека.
2. Исследование в горизонтальном положении тела (при смене положения тела). Это исследование позволяет оценить состояние носового дыхания при максимальном увеличении структур полости носа.
3. Исследование при использовании деконгестантов. Это исследование позволяет оценить состояние носового дыхания при максимальном уменьшении структур полости носа.
Структурную составляющую носовой резистентности оценивают по результатам исследования (ПАРМ) при использовании деконгестантов. Функциональную составляющую оценивают по разности результатов исследования при максимальном увеличении и максимальном уменьшении структур полости носа. Это величина, отражающая лабильность мягких тканей полости носа, способность мягких тканей полости носа к уменьшению и увеличению.
Также для более точной оценки носового дыхания введено еще 2 понятия, отражающие изменяемость мягких тканей полости носа: функциональная состоятельность и функциональный резерв. Функциональная состоятельность - параметр, отражающий способность нижних носовых раковин к увеличению в объеме, вычисляемый как разность между результатами исследований носового дыхания при исследовании в положении сидя и при смене положения тела. Функциональный резерв - параметр, отражающий способность нижних носовых раковин к уменьшению в объеме, вычисляемый как разность между результатами исследований носового дыхания при использовании деконгестантов и при исследовании в положении сидя (рис. 2.3).
Результаты лечения пациентов
У всех 9 (20,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». (57,8%) пациентов 1 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 20 (44,4%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов было расценено как нормальное. 10 (22,2%) пациентов 1 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 8 (17,8%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов было расценено как нормальное. Статистически достоверная корреляция между значениями функциональной составляющей носовой резистентности и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов 1 подгруппы не выявлена (Р 0,05). (24,4%) пациентов 2 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов было расценено как нормальное. (53,3%) пациента 2 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 18 (40,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов было расценено как нормальное.
(22,2% ) пациентов 2 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания оставшегося 1 (2,2%) пациента было расценено как нормальное.
Статистически достоверная корреляция между значениями функциональной составляющей носовой резистентности и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов 2 подгруппы не выявлена (Р 0,05). Статистически достоверные отличия между значениями функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 и 2 подгрупп не выявлены (Р 0,05).
(11,4%) пациента контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Все 4 пациента имели значения СОП при смене положения тела 500 см3/с и более. Состояние носового дыхания у них было расценено как нормальное. (37,1%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 1 (2,9%) пациента значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Ему выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 12 (34,3%) пациентов было расценено как нормальное. (51,4%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 12 (34,3%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 6 (17,1%) пациентов было расценено как нормальное.
Статистически достоверная корреляция между значениями функциональной составляющей носовой резистентности и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов контрольной группы не выявлена (Р 0,05).
Обсуждение результатов
По результатам вычисления функциональной составляющей выставляется диагноз. При использовании риноманометра фирмы «Heinemann» при значениях функциональной составляющей 200 см3/с и менее выставляется диагноз «Хронический гипертрофический ринит», от 200 до 500 см3/с - «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями», 500 см3/с и более -«Вазомоторный ринит».
Необходимо отметить, что нормальные значения функциональной составляющей носовой резистентности необходимо определять для каждого риноманометра индивидуально, так как унифицированного алгоритма проведения ПАРМ на данный момент не существует. При применении некоторых риноманометров в преддверие противоположной измеряемой половины полости носа вставляется обтуратор, который в большинстве случаев несколько смещает носовую перегородку в противоположную сторону, сужая на измеряемой стороне угол носового клапана. Это подчас может приводить к значимому снижению СОП.
При использовании других риноманометров в обе половины носа вводят оливы. При этом расширяются носовые клапаны с обеих сторон. К сожалению, при таком исследовании оценить эту важную зону невозможно. Однако, данные о состоянии более глубоких структур полости носа имеют за счет этого большую достоверность. В связи с этим нами применялся именно такой вид риноманометра. При оценке носового дыхания при помощи третьего вида риноманометров данные относительно всех структур полости носа, включая носовой клапан, имеют наилучшую достоверность. Однако, для оценки глубоких образований полости носа этот метод не так точен. При таком исследовании к ноздрям плотно прикладываются специальные наконечники, не изменяющие архитектонику полости носа. Или же измерение происходит посредством маски, а противоположная половина полости носа блокируется наклеиванием специальной накладки снаружи, также не изменяющей архитектонику полости носа.
По данным некоторых авторов нормальные значения СОП колеблются в интервале от 600 до 700 см3/с [29, 130]. В нашем исследовании нормальные значения СОП в разных условиях были подтверждены исследованием здоровых добровольцев при сопоставлении полученных данных с субъективной оценкой носового дыхания пациентами и данными передней риноскопии и эндоскопического осмотра полости носа.
В большинстве публикаций, посвященных ПАРМ, описывается исследование в «классическом» его виде. Это важный фактор, влияющий на точность оценки носового дыхания, так как при таком исследовании не учитывается лабильность мягких тканей полости носа. По полученным нами данным, несмотря на выявленную статистически достоверную корреляцию между значениями СОП при исследовании 1 и при исследовании 2 (Р 0,01), проведенными при максимально одинаковых условиях, по результатам ПАРМ при исследовании 2 по сравнению с исследованием 1 у 44 (48,9%) пациентов 1 и 2 подгрупп отмечено изменение степени тяжести носовой обструкции. При этом у 30 (33,3%) пациентов наблюдалось уменьшение степени носовой обструкции (улучшение носового дыхания), у 14 (15,6%) - увеличение степени носовой обструкции (ухудшение носового дыхания). У 11 (24,4%) пациентов 1 подгруппы, 13 (28,9%) пациентов 2 подгруппы и 2 (5,7%) пациентов контрольной группы значения СОП при исследовании 2 по сравнению с исследованием 1 отличались на 200 см3/с и более. Также из пациентов с нормальным носовым дыханием при исследовании 1 - пациентов контрольной группы - при исследовании 2 носовая обструкция 1 степени была выявлена у 6 (17,1%) человек.
Необходимо отметить, что предложенную методику целесообразно применять для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, тогда как для другой патологии носовой полости (искривление носовой перегородки, хронический полипозный риносинусит, новообразования полости носа), ведущей к повышению резистентности, он неприменим.
Если абстрагироваться от исключительно патологии нижних носовых раковин, а рассматривать их в совокупности с искривлением носовой перегородки, то с помощью оценки структурной составляющей носовой резистентности возможно определять показания к оперативным вмешательствам в полости носа. Так, при значениях структурной составляющей, меньших чем в норме, оперативного лечения в носовой полости не избежать. Это объясняется тем, что даже в идеальной ситуации, когда медикаментозными средствами удается нивелировать функциональную составляющую в полном объеме, носовое дыхание все равно будет недостаточным.
Рядом отечественных и зарубежных авторов используется проба с анемизацией слизистой оболочкой полости носа [139]. После этого носовое дыхание оценивается при помощи какого-либо метода диагностики. Так, В.Р. Гофман и соавторы для этих целей использовали метод пассивной ринотахометрии [20]. В последние годы для оценки изменений слизистой оболочки после анемизации в основном применяется ПАРМ [12, 123, 165, 167, 168].
Такой подход имеет высокую ценность, так как в какой-то степени он учитывает лабильность слизистой оболочки. Однако, при этом оценивается только способность нижних носовых раковин к уменьшению, тогда как в большей степени проблемы с носовым дыханием возникают при избыточном увеличении в объеме нижних носовых раковин. Обследование по предложенной нами методике позволяет этот недостаток нивелировать, так как учитывается носовое дыхание в разных условиях: в положении сидя («классическое» исследование), в положении лежа (состояние максимального увеличения нижних носовых раковин) и при использовании деконгестантов (состояние максимального уменьшения нижних носовых раковин).
В 1997 г. P.Cole провел исследование на 2500 человек, применив ПАРМ для определения реактивности слизистой оболочки носовой полости с помощью сосудосуживающих средств [167]. Авторы выделили структурный компонент сопротивления, величину которого можно определить после устранения отечности. Мы также в носовой резистентности выделяем структурную составляющую. Однако, помимо структурной существует и функциональная составляющая носовой резистентности, представленная способностью мягких тканей полости изменяться в зависимости от воздействующего фактора.
В настоящее время существует огромное количество методов лечения хронических ринитов. На сегодняшний день согласия в решении проблемы устранения патологии нижних носовых раковин нет. Практически любой метод воздействия применяется на нижних носовых раковинах.
В большом количестве публикаций методом выбора описывается фармакологическое лечение, при неэффективности которого проводят хирургическую коррекцию. На наш взгляд, целесообразно прогнозирование результатов как консервативного, так и хирургического лечения. Для этого необходимо достоверно знать форму ринита. Предложенная нами методика позволяет осуществить дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, а значит определить метод лечения в зависимости от результатов объективного метода исследования.
