Введение к работе
По данным различных авторов 10% всех перикардитов имеют туберкулезный, 5% опухолевый, до 46% вирусный генез [Н.Н. Бажанов и со-авт., 1991; Е.Е. Гогин, 2001; Е.А. Горбанев, 2002; R.N. Torija-Martinez et al., 1998]. В 43% случаев инфаркт миокарда сопровождается перикарди-альным выпотом, из них 28% экссудативного характера [M.Turk, 1989]. От 10 до 40% всех оперативных вмешательств на сердце сопровождаются развитием постперикардиотомного перикардита[В.М.Ке11у et al., 2000]. Экссудативный перикардит изменяет клиническую картину заболевания, а также осложняет течение и исход послеоперационного периода в кардиохирургии [Л.А.Бокерия, Е.З.Голухова, 2001].
Единичные работы посвящены дифференциальной диагностике туберкулезной и опухолевой природы выпота с помощью маркеров воспаления и опухолей (аденозиндезаминазы, раковоэмбрионального антигена) в перикардиальной жидкости при идиопатическом экссудативном перикардите [H.Koch et al.,1997]. Alusic S. и соавторы указывают на повышение уровня острофазового протеина (С-реактивного протеина) в сыворотке крови у больных с ревматоидным перикардитом [S.Alusic et al., 1995].
Остаются недостаточно изучены вопросы прогнозирования клинического течения и исхода экссудативного перикардита. Высокая частота инфицирования герпетовирусами (60-80% - вирусом простого герпеса и 90% - цитомегалии), а также возможность реактивации персистирующей инфекции на фоне иммуносупрессии [В.П. Адоскевич, 1999; А.Нат-merer- Lercher et al., 2001], определили интерес изучения активности специфических антител к кардиотропным вирусам гриппа, простого герпеса (ВПГ) и цитомегалии (ЦМВ) в качестве дифференциально-диагностических и прогностических критериев перикардита. Однако, проблема сочетанного аутоиммунного и вирусного поражения перикарда изучена не достаточно.
В научной литературе и клинической кардиологии в настоящее время нет четких высокоинформативных критериев и алгоритмов дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативных перикардитов.
«1С НАЦИОНАЛЬНАЯ j
'I
Of ЧШ&юЗТ f
Выявить информативные клинико-лабораторные критерии и разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта, характера клинического течения и исходов экссудативных перикардитов различного генеза.
-
Изучить дифференциальные и прогностические особенности клинического течения и исходов экссудативных перикардитов различной этиологии.
-
Оценить состояние иммунологических показателей (острофазовых металлопротеинов, опухолевых маркеров, антител к вирусам, мико-бактериям туберкулеза) для дифференциальной диагностики экссудативных перикардитов различной природы.
-
Определить значение острофазовых ферропротеинов, а также титров иммуноглобулинов М и G к герпетовирусным инфекциям (ЦМВ, ВПГ), в качестве прогностических маркеров возможности развития и характера клинического течения аутоиммунного экссудативного перикардита.
-
Оценить возможности прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита после хирургического лечения ишемической болезни сердца и коррекции пороков сердца.
-
Разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативных перикардитов различного генеза.
Комплексное исследование, включающее клинико-инструментальные и лабораторные данные значительного числа больных с перикардитами (149 пациентов) позволило выделить наиболее чувствительные и информативные иммунологические показатели для дифференциальной диагностики экссудативного перикардита различного генеза. Впервые получены дифференциально-диагностические панели изменения острофазовых маркеров воспаления (острофазовых металлопротеинов, антител к мико-бактериям туберкулеза, вирусам гриппа А и В) и опухолеассоциирован-ных антигенов (АФП, РЭА), характерные для каждой группы экссудативного перикардита. Впервые установлены особенности клинического течения аутоиммунных состояний, а также послеоперационного периода у больных после реваскуляризации миокарда и хирургической коррекции
порока сердца, осложненных и не осложненных экссудативным перикардитом В исследовании показано, что определяющую роль для прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита играют иммунологические показатели (острофазовые фер-ропротеины, специфические маркеры активации ВПГ и ЦМВ). Разработанные автором алгоритмы позволяют дифференцировать природу выпота, прогнозировать дебют и клиническое течение экссудативного перикардита, осуществить своевременную адекватную терапию.
В результате исследования показано, что достоверно высокие диагностически значимые титры специфических иммуноглобулинов к герпе-товирусам в сыворотке крови и перикардиальнои жидкости позволяют на раннем этапе обследования прогнозировать дебют и тяжесть клинического течения экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях. Субфебрильная или фебрильная температура тела, продолжающаяся более 5-ти суток после кардиохирургического вмешательства в сочетании с обнаружением в сыворотке крови низкого содержания лак-тоферрина, высокого ферритина и специфических иммуноглобулинов к герпетовирусам (ВПГ, ЦМВ), свидетельствует о возможном дебюте экссудативного перикардита. Разработанные алгоритмы позволяют с высокой информативностью (75-97%) объективно дифференцировать группы перикардитов, прогнозировать дебют и характер их клинического течения, улучшить результаты лечения.
-
Дифференциально-диагностический алгоритм природы экссудативного перикардита должен быть основан на комплексной оценке кли-нико-инструментальных данных, уровней острофазовых маркеров воспаления и опухолей с применением современных методов математического моделирования.
-
Для определения клинического течения заболевания, начала развития и исхода экссудативного перикардита при аутоиммунных заболеваниях среди показателей иммунного ответа необходимо тестирование сыворотки крови и перикардиальнои жидкости на специфические иммуноглобулины IgM и IgG к наиболее распространенным кардиотропным экссудат продуцирующим вирусам (ВПГ, ЦМВ).
-
Обнаружение диагностически значимого титра специфических антител к герпетовирусам в сыворотке крови и перикардиальнои жидко-
сти у больных с аутоиммунным перикардитом является важным критерием диагностики сочетанного поражения перикарда.
-
Активация одновременно двух инфектов герпетовирусного воспаления (ВПГ, ЦМВ) повышает риск развития экссудативного перикардита с длительным рецидивирующем течением, прогрессирующим накоплением выпота и высокой летальностью.
-
Прогностический алгоритм отражает вероятность дебюта и характер клинического течения аутоиммунного экссудативного перикардита
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неинвазивной аритмологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва), отделений стационаров (г Астрахань) и клиник АГМА (г. Астрахань). Полученные результаты включены в курс лекций для студентов V и VI курсов Астраханской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных (г.Москва, 2002; г.Сургут, 2002), республиканских (г.Астрахань, 1998; г.Самара, 1999) научных конференциях (г.Астрахань, 1999, 2000,2001; г.Киров, 2000; г.Курск, 2000); апробирована на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (09.12.2003г) и объединенной научной конференции отделений Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (22.04.2004г).
По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, (в том числе научных статей 27, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 7; учебно-методических пособий - 1; методических рекомендаций - 1); рационализаторских предложений 5; тезисов по материалам конференций - 6), достаточно полно отражающих содержание диссертации. Получен патент на изобретение №2236677.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
