Введение к работе
Актуальность проблеми. Хронический алкоголизм и наркомании характеризуются большой частотой развития соматических расстройств. Зреди органной патологии при этих состояниях одно из ведущих мест занимает поражение шокарда, являющееся одной из основчьк причин инвалидиэации, а нередко и летальных исходов { А.Й.Йаколкин и соавт., 1938; В.С.Моисеев и соавт., 1990; Б.И.Рудык, 1990; R9an т-1990; yaner J., Chohahj S., 1991).
Достаточно отметить, что более, чей у половины лиц, страдающих хронически» алкоголизмом, выявляются клинические признали алкогольного поранения сердца (АПС), а у 30 лиц, умерших внезапной сиертыа признаки алкогольного поражения сердца обнаруяиваются при аутопсиях (В.С,Моисеев, 1984; А.М.Вихврт, В.Г.Цыпленкова, 1984). В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в изучении АПС. Установлена ведущая роль нарушения процессов перзкисного окисления липидов в патогенезе заболевания (В.Д.Антоненков, Г9921, разработаны морфологические критерии АПС (А.М.Вихерт, В.Г.Цыпленкова, 1985), описаны варианты клинического течения (Е.М.Танеев, А.С.Мухин, 197?; П.В.Грудцын, T989j Regan т., 1990). Показано, чі'о в клинической картина A1IC отмечается, как правило, два осиов-н (X синдрома - нарушений ритма сердца и недостаточности кровообра штия. Если нарушения ритма сердца часто бывают наиболее ранним, а юрой и единственным проявлением АПС, во многом определя'щии Г;іжгсть состояния больных, то недостаточность кровообращения характеризуется в подавляющем большинстве случаев доклиническим, " !крчтым" вариантом течения, подразумевая состояние полной клини-ческой ксипепсации в покое и вшшляющєйся с помощью функцис альпых ішрузочньїх проб.
Высокая частота и тяжесть осложнений при АПС предопределяв? актуальность совершенствования и поиск, новых медикаментозных способов их лечения. Учитывая, что аритмии являются одними из важнейших проявлений АПС, во многоы определяющим тяжесть еостоянш больных, то естественно, что в комплексе лечебных мероприятий одной из первостепенных задач является нормализация сердечного ритма.
В тоже время разработки новых подходов к лечению АПС невозможны без дальнейшего более углубленного изучения клинических аспектов этого заболевания. Ввиду того, что АПС является следствием хронического алкоголизма, а само вго заболевание, характеризуется определенной стадийностью, разнообразней клинических состояний (интоксикация, абстинентный синдром, ремиссия) клинические проявления аритмий, их характер и вопросы, связанные с их медикаментозной терапией невозможно рассматривать отвлеченно от клинического статуса больных. В ряде работ указывается, что аритмии наиболее часто проявляются в абстинентном периоде хронического алкоголизма (Bellas H,et,*l? 1982; міідпі *,. et.al t ті). Однако, до настоящего времени отсутствуют данные о точном характере нарушений ригма сердца при алкогольном е&щттш сшфзэ, оотеетоя не вполне ясной роль этого состояния в генезе аритмий. Актуаль-' но'сть изучения этого вопроса предопределяется также большой частотой регистрации внезапной смерти у больных алкоголизмом, которая чаще всего наступает после внезапного прекращения хронической алкогольной интоксикации, т.е. при развитии алкогольного абстинентного синдрома.
Р ургентной ситуации, какой является алкогольный абстинентный синдром, осложненный нарушением ритма сердца, необходимо иметь четкую ориентацию по эффективности того или иного анги-
- з -аритмического препарата. Тоже касается и получения сведений об эффективности препаратов при желудочковой эгсетрасистолии и парок-сизмальной мерцательной аритмией, наиболее часто встречающихся видах аритмий и имеющих наибольшее клиническое значение при АПС в стадии реияссии хронического алкоголизма. Поэтому изучение сравнительной эффективности антиаригмических препаратов и определение препаратов выбора с целью оптимизации процессов лечения' и возможностью влияния на тяяееть состояния и прогноз больных имеет большое практическое значение. Меяду тем, характерные для алкогольного абстинентного синдрома выраженные нейро-гуморальные сдвиги, которые способны оказывать влияние на фармакологические эффекты лекарственных средств, отмечающееся в литературе развитие толерантности ко многим лекарственным препаратам у бол'ьных хроническим алкоголизмом, вследствие изменения чувствительности ї ним ( ьапе г,. et.«i, , 1985; С.Кяхкенен, 1988), предопреде-іяіот необходимость изучения сравнительной эффективности антиарит-«ических гфепаратов о учетом дифференциации клинического состоя-гия больных хроническим алкоголизмом и проведения их как в сос-оянии абстиненции, тан и стадии ремиссии, что дает возможность осуществлять дифференцированный подход к лечению аритмий.
Недостаточно изученной остается проблема поражения сердца ;м- нвпкомаииях особенно касаясь функционального состояния серд-а при опийной и эфэдроновои марксманиях, наиболее распространен-нх видах наркоманий в нашей стране. Изучение этой проблемы поэ-олит определить пути и объем медикаментозной терапии этим боль-ым. И, наконец, в экспериментальных и клинических работах по-учила обоснование патогенетическая терапия АПС препаратами анти-чеидантиого действия. Учитывая общность патофизиологических ме-шгагов поражения внутренних органов при алкоголизме и нарко-
маниях, б основе которых лежит один из универсальных механизмов повреждения клеточных мембран при различных интоксикациях, связанный С ИНТеНСКфИКаЦИеЙ ПрОЦеССОВ ШреККСНОГО ОККСЛЄНИЯ ЛИИИД01
представляет безусловный днтерес изучение клинической эффективности антиоксидант ной терапии при алкогольном и нарш-токсическої поражений сердца с помощь» современных методов исследования.
Все вышесказанное послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования:
- разработка дифференцированной медикаментозной терапии
нарушений ритма сердца при хроническом алкоголизме и изучение
влияния антиоксидантной терапии на клиническое течение алкоголь
ного и варко-токсического поражения сердца.
Задачи исследования:
изучить характер нарушении ритма сердца при алкогольном абстинентном синдроге и их взаимосвязь со степенью тякести этогс синдрома, а также при опийной и эфедроновой наркоианиях.
установить сравнительную эффективность антиаритмических препаратов при наиболее часто встречающихся видах аритмий при алкогольном поражении сердца и у больных хроническим алкоголизмом в состоянии абстиненции и разработать тактику их дифференцированного применения.
изучить влияние антиоксидантной терапии дибунолом на клиническое течение АПС, состояние центральной гемодинамики, со?! ратимоеть и перфузию миокарда, нарушение ритма сердца при отом состоянии.
охарактеризовать состояние центральной гемодинамики и сек ратимости миокарда при опийной и эфедроновой наркоманиях в почое к в условиях проведения объемной нагрузочной пробы.
изучить влияние антиоксидантной терапии .'.-токоферолом
і клиническое течение поражения сердца при опийной Н"рс;;мьты
Научная новизна:
Впервые с поаощыо применения суточного ыониторировании atu ша характеристика частоти и видов нарушений ритма сердца ^ >льных хроническим алкоголизиои в состоянии абстиненции, t.'po їдено сравнительное изучение характера сердечных аритмий у од їх и тех Ев больнмх хроническим алкоголизмом, КОК в состоянии (стипендии, так к после (хода больных из этого состояния, юведен сопоставительный анализ тязести течения алкогольного істинентного синдрома с характером нарушений ритма сердца. Ус іновлено, что среди большого разнообразия нарушении ритма, роа-івающихся практически у всех больных хроническим алкоголизмом состоянии абстиненции, часто встречаются желудочковые наруие-ія ритма высоких градаций и пароксизыальная мерцательная аритмия, саы алкогольний абстинентный синдром моаег служить фактором, юеобствующин возникновению и усугублению тяжести сердечных штиий. Показано, что при клинически тяяелых абстинентных состоя іііх имеи-т иосто прогностически более тяжелые нарушения ритма ряда.
Впервые проведано научение сравнительной эффективности a:i аритмических препаратов при желудочковой кстрасистоші и ни чесизмальиой мерцательной аритмии у больных хроническим алког-і. :змоы с учетом дифференциации клинического состояния больных. it и состоянии алкогольного абстинентного синдрома, так и ,-j Л'олнии ремиссии. С помощью острого лекарственного тести ио}.>> іо, что этацизнн, кордарон, обзидан и лидокаин явл. ктся внмо-i ^'{активными средстиаии при желудочковой эчетрасисшлии у бол і. х алкоголизмом в состоянии абстинентного синдрома, а высок .активным препаратом гти купировании пароксизмов мерцательной
чі'итміт является кордарон. Показано, что при яелудочновой экстра пистолии у больных с алкогольным поражением сердца в стадии рем» сии хронического алкоголизма наиболее эффективными средствами яв ляются аллапинин и этациз.н, а для предупреждения пароксизиов мерцательной аритмии хинидин и аллапинин.
Впервые с помощью современных методов исследования, вклю-
РОТ чая сцинтиграфию ииокарда с ТІ А , радионуклидную вентрикулогра
фию в покое и на фоне физической нагрузки, суточное мониторирова
ние ЭКГ дана комплексная оценка еффективности патогенетической
антиоксидантної* терапии дабунолом при алкогольном поражении
сердца.
Установлено, что лечение дибунолом способствует улучшению
перфузии миокарда, показателей центральной гемодинамики и сок
ратимости миокарда левого желудочка, существенному снижению ко
личества желудочковых экстрасистол, особенно касаясь желудочко
вых экстрасистол г соких градаций, что в конечном итоге при
водит к улучшению клинического состояния больных с алкогольным
поражением сердца. \
Впервые с помощью эхокардиографии изучено состояние центральной гемодинамики и сократимости у больных опийной и эфедроно вой наркоманией, как в состоянии покоя, так и в условиях объемной нагрузочной пробы с полиглюкином, а такяе дан анализ состояния ритмической деятельности сердца с помощью суточного монитори рования ЭКГ.
Установлено, что у больных опийной наркоманией без клиничзс признаков сердечной недостаточности имеет место снижение сократительной функции миокарда, проявляющееся уменьшением фракции выброса, средней скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и степени укорочения передне-заднего-размера левого желу-
дочка в систолу, повышение конечио-диастолического и-систоличес-
кого объемов. У больных эфедроновой наркоманией выявлено сниже
ние франции выброса, повышение конечио-диастолического и конеч
но-систолического объемов. У больных опийной наркоманией выявлено
снижение компенсаторных резервов левого яелудочка в условиях
проведения объемной нагрузки полиглюкином. Установлено, что нару
шения ритма сердца у больных наркоманиями в основном представ-*
лэны редкой монофокусной желудочковой и наяделудочковой экетра-
систолией и как правило не требуют назначения антиаритмической
терапии. '
Показано, что антиоксидантная терапия сС-токоферолом у больных опийной наркоманией вызывает достоверное снижение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови и оказывает благоприятный терапевтический эффект, выражающийся улучшением показателей сократимости миокарда левого яелудсчка.
Практическая значимость.-4
Результаты работы указывают на необходимость осуществления диагностики нарушений ритма сердца у больных хроническим алкоголизмом в состоянии абстиненции, особенно при клинически тяжелых абстинентных состояниях, ввиду установленного значения алкогольного абстинентного синдрома, как фактора, индуцирующего аритмии, тяжесть и клиническое значение которых возрастает по мере утяжеления клинического течения абстиненциийоевременная диагностика аритмий дает возможность успешно проводить лечебные мероприятия, направленные на нормализацию сердечного ритма.
На основании изучения сравнительной эффективности антиаритмических препаратов даны практические рекомендации по их дифференцированному применению при желудочковой экстрасистолии и па-роксизмальной мерцательной аритмии, наиболее клинически значимых
аритмиях у больных с АПС, с учетом 'даффорокцйашш клинических состояний больннх }срон;іческю.і аякэгодкзкоы, как в состоянии абстиненции, так и рекшссда.
Предлоаенниз схзіш дифференцированного примечания антиарит-шчоских препаратов могут бить aapw:o «споль&овану практическими врачами в плане прегодокия рациональной-антиаритикческой терапии в наркологических, терапевтических и кардиологических лечебно-профилактических учреждениях, в тоы число в их реанимационных отделениях.
Обоснована целесообразность патогенетической антиоксидант-ной терагш дибуиолоы у больных с АПС. что обеспечивает улучшо-ние клинического состояния больных,, показателей центральной гемодинамики, сократимости и перфузии ыиокард", уменьшение количества желудочковых экстраеисгол. Установлено, чте при опийной и эфедроксвой наркоманиях отмэчается снихянйє сокраї їшости ыиокар да, ухудшение показателей центральной гс лцньашши.
У больиих опийной наркоманией отвечаете.) темзв угнетение кошвнеаториых возможностей шокарда,
Исследования активности процессов парекионого окисления липидов обосновывает применение антиокевдаитной терапии'при опийной наркомании, а своевременная диагностика нарушений сократимости шюкарда дааг возможность успешно проводить терапий антиоксидантом ^.--токоферолом о целью предупреждения прогрес-еирования заболевания.
Внедрение в практику. Результаты настоящего наследования внедрены в практическую работу отделений нарушений pn'u-u сердца Иаучнг-исследовательского института каргдюдогид им.Д..ЛДітснпотва Кардиологического научного центра РШ\ л г^долзния рег.нкмации 17 наркологической больницы.
Результаты работы используются в педагогическом процесса кафедры кардиологии факультета Усовершенствования врачей Московской медицинской янодрюїи им.И.М.Сеченова.
Обсуждение результатов работы. Материалы диссертации дологеиа и обсуждена на:
I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, октябрь 1290 г.;
Всесоюзном симпозиуме "Рздионуклвдные исследования в кардиологии", Москва, февраль IS9I г.;
ІУ Всероссийском съезде кардиологов, Пенза, 'сентябрь І99Т;
Б Международном симпозиума по сердечно-сосудистой фермакотерагош, Женева, Швейцария, эпроль 1991 г.;
Российско-Американском симпозиума по проблеме "Внезапная смерть1', Москва, сентябрь 1993 г.
Апробация диссертации состоялась 20 апреля 1993-г. на оаседании Ученого Совета Института кардиологии им.АЛ.Млсникова КІЩ РАМН.
Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 работа.
Структура и объем Диссертации. Диссертация состоит из введения, се.'.лі глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах машинописи, содеряит^г таблиц, / рисунков. Библиографический указатель включает 63 источников .