Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии, классификации, диагностике и принципах лечения фибрилляции предсердий (Обзор литературы).
1.1. Эпидемиология и социально-экономические аспекты фибрилляции предсердий .13
1.2. Анатомические и электрофизиологические основы фибрилляции предсердий
1.2.1. Эволюция представлений о возникновении и поддержании ФП 19
1.2.2. Эктопический фокус и аномальная автоматия 23
1.2.3. Циркуляция возбуждения в миокардиальных рукавах ЛВ (re-entry)
1.3. Диагностика и классификация фибрилляции предсердий .28
1.4. Современные подходы к лечению фибрилляции предсердий
1.4.1. Антиаритмическая терапия 32
1.4.2. Антикоагулянтная терапия 38
1.4.3. Хирургическое лечение .43
1.4.4. Факторы, влияющие на эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий .48
2. Материалы и методы исследования.
2.1. Дизайн исследования .54
2.2.Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов 57
2.3. Методика обследования и лечения пациентов 61
2.4. Методы статистического анализа 66
3. Результаты собственных исследований .
3.1. Краткосрочные результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий до 12 месяцев 67
3.2. Отдаленные результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий 72
3.3. Ранние и отдаленные результаты РЧ-абляции фибрилляции предсердий в зависимости от техники операции 77
3.4. Влияние различных факторов на развитие рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной абляции 80
Заключение 106
Список условных обозначений 117
Библиографический список
- Анатомические и электрофизиологические основы фибрилляции предсердий
- Факторы, влияющие на эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий
- Методика обследования и лечения пациентов
- Ранние и отдаленные результаты РЧ-абляции фибрилляции предсердий в зависимости от техники операции
Анатомические и электрофизиологические основы фибрилляции предсердий
Это связано с воз можным токсическим и проаритмогенным действием препарата. Так, на фоне его приема описаны случаи развития выраженной брадикардии (5%), нарушение функции щитовидной железы (23%), нейротоксические эффекты (до 30%), изменение цвета кожи (до 75%), отложения в роговице (100% случаев) [121, 138, 245]. В связи с этим использование амиодарона в качестве первой линии терапии при пароксизмальной ФП требует строгого обоснования.
Помимо медикаментозной кардиоверсии, восстановление синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП возможно с помощью электроимпульсной терапии, особенно если аритмия сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями. С другой стороны, проведение электрической кардиоверсии следует рассматривать у пациентов с длительно персистирующей ФП (не менее 1 года ) при отсутствии структурного поражения сердца. Медикаментозное восстановление синусового ритма в данной клинической ситуации представляется менее эффективным [6, 58, 64, 86, 126, 133].
После достижения устойчивого синусового ритма у пациентов с ФП необходимой задачей становится его удержание. С целью профилактики рецидивов аритмии согласно действующим рекомендациям оправдано назначение -адреноблокаторов, при неэффективности которых следующей ступенью является соталол, обладающий дополнительно свойствами блокатора калиевых каналов, после чего рассматривается применение препаратов IC группы. Данная схема оказывает благоприятный эффект у большинства пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП. При этом параллельно следует проводить модификацию имеющихся факторов риска, главным образом, путем достижения целевого уровня АД, снижения веса и оптимизации физической активности. Несмотря на многолетний успешный опыт профилактического применения амиодарона у пациентов с ФП, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся его переносимости и безопасности. Тем не менее, в настоящее время препарат широко используется в периоперационном периоде при выполнении катетерной абляции ФП для поддержания синусового ритма и предупреждения рецидивов аритмии [6, 58, 133].
На протяжении нескольких последних лет внимание исследователей привлекает недавно разработанный препарат дронедарон, который входит в Европейские клинические рекомендации по лечению ФП [126, 133]. Препарат относится к представителям III класса ААП и по химической структуре подобен амиодарону, однако он лишен йодированной части, и на этапе его внедрения предполагалось уменьшение токсического действия. Его разносторонние электрофизиологические эффекты включают как симпатолитическое влияние, так и ингибирование кальциевого тока L-типа, входящего натриевого тока и токов калия. Результаты первых клинических испытаний оказались обнадеживающими: в 2008г. в двух рандомизированных исследованиях EURIDIS и ADONIS было показано, что дронедарон увеличивает время до развития рецидива ФП. В исследовании DAFNE (2007г.) продемонстрировано, что применение дронедарона восстанавливает синусовый ритм лишь в 5,8% случаев (3,1% для плацебо) и не приводит к лучшим результатам в остром периоде после электрической кардиоверсии. Таким образом, дронедарон, быстро возведенный в статус препарата первой линии для лечения ФП, вопреки ожиданиям, не смог превзойти по эффективности и безопасности амиодарон [72]. В исследовании PALLAS (2011г.) у пациентов с постоянной ФП применение дронедарона ассоциировалось с увеличением смертности в 2,11 раза, повышением риска инсульта в 2,32 раза и учащением госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в 1,81 раза. По данным исследования DIONYSOS (2010г.) также не было показано преимущество препарата по сравнению с амиодароном в снижении частоты рецидивов при персистирующей ФП, однако дронедарон лучше переносился. Вызывает затруднения интерпретация результатов регистров ATHENA и ANDROMEDA (2009г.), которые в некоторой степени противоречат друг другу . В первом зарегистрировано уменьшение частоты достижения комбинированной конечной точки (смерть и госпитализация вследствие кардиоваскулярных причин), а также снижение риска инсульта на фоне приема дронедарона. Следует отметить, что в исследование не включались пациенты с декомпенсированной сердечной недостаточностью, что могло в определенной степени повлиять на результаты. По данным регистра ANDROMEDA, напротив, терапия дронедароном у пациентов с недавно декомпенсировавшейся сердечной недостаточностью и сниженной функцией ЛЖ приводила к повышению смертности, причем средний период наблюдения составил всего 2 месяца: в группе дронедарона умерло 8,1% пациентов по сравнению с аналогичным показателем для группы плацебо 3,8%. Учитывая тот факт, что более высокая летальность у пациентов была связана с более быстрым прогрессированием ХСН, назначение дронедарона у данной когорты пациентов, несомненно, является недопустимым [72].
Факторы, влияющие на эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий
Для осуществления доступа абляционного электрода в ЛП под рентгенологическим и внутрисердечным эхокардиографическим контролем пунктировали межпредсердную перегородку. Через интродьюсер 11Fr, установленный в левой бедренной вене, внутрисердечный ультразвуковой датчик (AcuNav, Siemens) под рентгенологическим контролем проводили в полость правого предсердия (ПП). Для визуализации межпредсердной перегородки использовали ультразвуковой аппарат (Cypress, Siemens). Короткий интрадьюсер 8Fr, установленный в правой бедренной вене, заменяли транссептальным интродьюсером (Medtronic, 75 см), по которому под рентгенологическим и ультразвуковым контролем в полость ПП проводили иглу для транссептальной пункции. Ее располагали в области самой тонкой части межпредсердной перегородки (овальная ямка). При верификации оптимального положения иглы рентгеноскопическим и ультразвуковым методом выполняли транссептальную пункцию.
Операция проводилась на электрофизиологическом комплексе Cardio Lab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO XP (Biosense Webster, США), картирующим электродом (NAVYStar, BiosenseWebster, США) строили трехмерную реконструкцию ЛП. Также 27 операций было выполнено с ипользованиемциркулярного управляемого 20-полюсного электрода – катетера Lasso фирмы «Biosense Webster», США.
Процедуру РЧА в ЛП проводили с помощью квадриполярного орошаемого электрода (NAVYStar, Biosense Webster) с контролем по температуре и установленными лимитами по мощности и по температуре (до 40 Вт и до 43 градуса Цельсия соответственно) со скоростью открытоконтурного орошения 17 мл/мин. Во время воздействия в области коронарного синуса лимит по мощности и температуре устанавливали 30 Вт и 43 градусов Цельсия соответственно. В ходе процедуры для профилактики тромбоэмболических осложнений, связанных с проведением РЧА в ЛП, пациентам с помощью дозатора постоянно внутривенно вводили гепарин с первоначальной скоростью 1000 ед/час через транссептальный интродьюсер под контролем активированного времени рекальцификации (АВР).
В ходе процедуры оценивали объем ЛП, автоматически определяемый процессором станции нефлюороскопического картирования, а также общую продолжительность радиочастотного воздействия и характер восстановления синусового ритма (во время операции или в результате проведения наружной кардиоверсии после завершения этапа РЧА).
Основные РЧ-воздействия выполняли вокруг устьев легочных вен, в области свода и задней стенки ЛП, митрального перешейка (от устья левой нижней легочной вены к основанию митрального клапана), заднесептального перешейка (от устья правой нижней легочной вены к основанию митрального клапана). Дополнительное линейное РЧ-воздействие проводили по передней стенке ЛП (от основания митрального клапана к своду ЛП). Следующим этапом процедуры была РЧ-изоляция свода коронарного синуса на всем его протяжении. Критерием эффективности РЧ -воздействий, определяющим длительность РЧ-экспозиции в каждой точке, было снижение амплитуды левопредсердного эндокардиального сигнала, регистрируемого с дистальной пары картирующего электрода на 80%, по сравнению с исходной величиной.
После выполнения полного объема РЧ-воздействий оценивался ритм сердца. При условии купирования аритмии или изначальном в ыполнении операции на синусовом ритме, дополнительно осуществляли провокацию ФП медикаментозной или сверхчастой стимуляцией. При невозможности индукции аритмии операция считалась выполненной успешно и заканчивалась. Если не происходило восстановление синусового ритма, проводилась медикаментозная кардиоверсия (новокаинамид 5-10,0 мл или амиодарон 150мл внутривенно). При отсутствии эффекта выполнялась электрическая кардиоверсия.
Далее, при не восстановлении синусового ритма, дополнительно выполняли трехмерную реконструкцию ПП и наносили линйные РЧ-воздействия в области нижнего перешейка (от устья нижней полой вены к основанию трикуспидального клапана), затем по периметру основания верхней и нижней полых вен и по задней и септальной стенкам ПП от верхней полой вены к нижней полой вене. Далее повторно проводили наружную электрическую кардиоверсию с последующей рекомендацией по приему ААТ.
В послеоперационном периоде назначалась антикоагулянтная и антиаритмическая терапия согласно действующим клиническим рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. В период госпитализации осуществляли контроль ЭКГ ежедневно, в то время как ЭХОКГ и ХМ ЭКГ выполнялись однократно в течение первых 3 суток после операции. При выписке пациентам проводилась коррекция медикаментозной терапии в индивидуальном порядке.
Контрольные визиты в течение первого года наблюдения осуществлялись каждые три месяца, затем ежегодно. При каждом посещении анализировались жалобы пациента и аритмологический анамнез после оперативного лечения, проводилось стандартное физикальное обследование, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, контрольное ЭхоКГ и ХМ ЭКГ.
При условии отсутствия пароксизмов ФП в течение времени наблюдения корректировалась антиаритмическая терапия, с последующей отменой, о время как при наличии документированных рецидивов аритмии решался вопрос о повторном выполнении катетерного РЧА.
Методика обследования и лечения пациентов
Необходимо отметить, что не все рецидивы ФП потребовали госпитализации, и у 66 пациентов пароксизмы аритмии были купированы на амбулаторном этапе.
При анализе качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде также была подтверждена тенденция к улучшению показателей как психологической, так и физической его составляющей (рисунки 11 и 12). ПП – психологические параметры ФП – физические параметры СА – сексуальная активность ОБ – общий балл, р0,01 для всех параметров Динамика параметров КЖ в отдаленном периоде у пациентов без рецидивов ФП ПП – психологические параметры ФП – физические параметры СА – сексуальная активность ОБ – общий балл, р0,01 для всех параметров Рисунок 12. Динамика параметров КЖ в отдаленном периоде у пациентов с рецидивом ФП Следует особо подчеркнуть, что подобная зависимость справедлива даже при сохранении пароксизмов ФП, которые в большинстве случаев характеризовались меньшей интенсивностью и продолжительностью, часто купировались самостоятельно и гораздо легче субъективно переносились пациентами
Нами было проанализировано ранние и отдаленные результаты РЧА в зависимости от техники оперативного вмешательства. На базе СОККД, в том числе под влиянием общей тенденции к изменению технологий интервенционного лечения ФП и по мере накопления опыта ведущими аритмологическими центрами, в период включения пациентов в исследование выполнялось несколько видов оперативного вмешательства (рисунок 13). техники операции Всего проведено 9 РЧА ганглионарных сплетений, 16 РЧ модификаций операции «лабиринт», в 88 случаях выполнена одномоментная РЧА ганглионарных сплетений и коллекторов легочных вен и у 8 пациентов -изолированная РЧА коллекторов легочных вен. Методика РЧ-абляции с использованием катетера Lasso была использована в 27 случаях.
Так, при проведении изолированной РЧА ганглионарных сплетений синусовый ритм в отдаленном периоде сохранялся у 4 пациентов из 9 (44,4%), в остальных случаях произошел рецидив ФП в сроки до 6 месяцев.
РЧ модификация операции «лабиринт» выполнялась у 16 пациентов, при этом е эффективность состави ла 31,3%, в то время как возобновление аритмии наблюдалось у 7 пациентов в течение первого года, после чего 3 пациентам РЧА была выполнена повторно, а 2 пациентам потребовалась РЧА АВ-соединения и имплантация ЭКС. Еще 4 пациента имели рецидив ФП на втором и третьем году наблюдения.
Одномоментная РЧА ганглионарных сплетений и коллекторов легочных вен была выполнена у 88 пациентов с достаточно хорошим эффектом (38,6%). В дальнейшем в 16 случаях проведено повторное интервенционное вмешательство, в то время как 6 пациентам был имплантирован ЭКС после РЧА АВ-соединения.
При изолированной РЧА коллекторов легочных вен, проведенной у 8 пациентов, синусовый ритм удалось сохранить в 3 случаях (37,5%). Самый ранний рецидив аритмии наблюдался в 6 месяцев, кроме того, еще у 4 пациентов возникали пароксизмы ФП в течение года после операции.
Методика РЧ-абляции с использованием катетера Lasso была наиболее эффективной, так как у большинства пациентов до конца периода наблюдения ФП не рецидивировала (55,6%). При отсутствии восстановления синусового ритма в раннем послеоперационном периоде в 4 случаях повторно выполнялось РЧ воздействие. Результаты сравнительного анализа эффективности различных методик оперативного лечения представлены в таблице 6.
Частота повторных эпизодов аритмии после выполнения РЧА в зависимости от применяемой методики различалась достоверно, причем отрицательный коэффициент корреляции свидетельствует, что по мере повышения уровня сложности процедуры РЧА уменьшалась вероятность рецидива ФП.
На основании всего вышеописанного мы провели корреляционный анализ, который выявил значимые предикторы рецидива ФП после РЧА: диаметр ЛП (r=0,58, р 0,001), возраст пациента (r=0,66, р 0,001), вид РЧА (r=-0,69, р 0,001), прошедшее время после РЧА (r=-0,63, р 0,001), послеоперационный рецидив в стационаре (r=0,64, р 0,001), количество референтных точек (r=-0,71, р 0,001), количество РЧ-аппликаций (r=-0,59, р 0,001), проводимая антиаритмическая терапия (r=-0,40, р 0,001), недостаточность аортального клапана (r=0,55, р 0,001), недостаточность митрального клапана (r=0,41, р 0,001).
Модель прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов после выполнения радиочастотной абляции
С целью построения модели прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов, после катетерной абляции, все больные были разделены на три группы: 1 группу составил 71 пациент без рецидива фибрилляции предсердий, 2 группу - 50 пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий в течение 6 месяцев и 3 группу - 27 пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий в срок более 6 месяцев. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 12 месяцев.
Ранние и отдаленные результаты РЧ-абляции фибрилляции предсердий в зависимости от техники операции
В условиях применения навигационного картирования мы предприняли попытку дополнительно систематизировать некоторые интраоперационные показатели и о ценить их действие на прогноз пациентов. Так, значимыми предикторами возврата аритмии в послеоперационном периоде в дополнение к дооперационным параметрам оказались размер ЛП и количество рефрактерных точек во время анатомического картирования, а также количество РЧ-аппликаций в ходе абляции.
С целью понимания практического применения полученных результатов следует остановиться на основных принципах лечения ФП, которые в настоящее время регламентированы действующими рекомендациями. Для европейских стран и США преимущественный подход заключается в назначении стартовой медикаментозной антиаритмической терапии с последующим решением вопроса о выполнении катетерной абляции для пациентов без тяжелой сопутствующей патологии. В то же время при согласии таких пациентов на оперативное лечение РЧА может проводиться в качестве терапии первой линии [58, 61, 64, 126, 133, 196]. По данным статистического анализа в России среди стратегий лечения ФП до сих пор на первом месте остается консервативная терапия, терапевты и кардиологи в основном выбирают медикаментозное ведение пациентов, и даже чаще выбирают тактику контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), а не удержания синусового ритма. При этом только при наличии длительного анамнеза ФП и неэффективности уже неоднократно корректируемой антиаритмической терапии, выполняется катетерная абляция [1, 2, 6].
Следует отметить, что на данном этапе рекомендации позиционируют улучшение качества жизни пациентов одним из основных направлений лечения фибрилляции предсердий, причем этот факт имеет даже большее значение, чем отсутствие рецидивов аритмии на фоне терапии. Это связано с тем, что симптомы ФП, часто сопровождающиеся ощущением страха и тревоги, а также необходимость долгосрочного приема медикаментов значительно затрудняют повседневную активность, снижают социальную адаптацию и ухудшают функциональный статус пациентов. И влияние на КЖ как интегральную характеристику физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента позволяет значительно повысить эффективность терапии. В связи с этим представляется важным тот факт, что современные методики, в частности, выполнение катетерной абляции достоверно улучшают КЖ как за счет снижения количества приступов и выраженности симптомов аритмии, так и вследствие уменьшения потребности в приеме антиаритмических препаратов и антикоагулянтов в послеоперационном периоде.
Не вызывает сомнения необходимость адекватного отбора больных с ФП на интервенционное лечение, особенно в условиях его ограниченного применения в ряде регионов, низкой информированности пациентов, а зачастую и практикующих врачей о возможных показаниях и противопоказаниях и вероятной эффективности вмешательства. С этой целью в ходе исследования нами были разработаны две математические модели, которые позволяют осуществлять дооперационную и послеоперационную стратификацию риска рецидива ФП после РЧ-абляции с целью скрининга пациентов, у которых эффективность интервенционного лечения представляется наибольшей. Также следует отметить, что методы исследования, необходимые для получения показателей, включенных в представленные модели, являются обязательными перед проведением подобной процедуры и не требуют дополнительных затрат, что делает возможным их использование в первичном звене здравоохранения и на любом этапе госпитализации.
Обобщая вышесказанное, очевидно, что рутинный подход к отбор у пациентов на оперативное лечение должен быть комплексным и основываться на наиболее информативных критериях. Показания к РЧА при ФП должны определяться в рамках мультидисциплинарного подхода при взаимодействии кардиологов, кардиохирургов и специалистов в области интервенционной кардиологии. Предварительная комплексная оценка индивидуальных предикторов рецидива аритмии (до интервенционного вмешательства), а также особенности планируемой оперативной тактики могут быть основанием для выбора предпочтительной стратегии ведения пациентов (хирургическое лечение или медикаментозная терапия) и определения дифференцированных показаний к выполнению РЧА с учетом вероятной эффективности и возможной динамики КЖ после операции.
Для повышения эффективности интервенционного лечения ФП, до операции необходимо обеспечить комплексный подход к каждому пациенту, включая анализ индивидуальных предикторов рецидива ФП, что соответствует современной концепции командной работы в кардиологии. Данный подход после проведения процедуры абляции позволяет повысить эффективность лечения, значительно снизить риск развития осложнений и количество госпитализаций.