Введение к работе
з .
Актуальность темы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. Грозный характер заболевания определяет необходимость разработки и совершенствования методов лечения и профилактики различных форм ИБС и их осложнений.
В последние годы нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ (HeQ-ИМ) объединяют в понятие острого коронарного синдрома (ОКС), в связи с общностью морфологической основы поражения коронарных артерий сердца и принципов лечения (Грацианский Н.А., 1996;LibbyR, 1995).
Применение нитратов, р-адреноблокаторов, антикоагулянтов и дезагрегантов при ОКС не влияет на атеросклеротический процесс. Эта терапия является по сути симптоматической, направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствия больного уже после свершившегося коронарного события. К сожалению, даже при активной комбинированной терапии количество рецидивов нестабильности коронарного кровотока, развитие инфарктов миокарда с зубцом Q и связанная с ними летальность у больных с ОКС остается достаточно высокой (Грацианский Н.А., 1996; Cohen М. et al., 1997).
Атеросклеротическое происхождение ИБС и ОКС не подвергается сомнению. В настоящее время имеются эффективные препараты, способные положительно влиять на липидный обмен и не допускать возникновения атеросклеротических бляшек или приводить к уменьшению их размеров и их ранимости, а, следовательно, и к их стабилизации, что открывает новые возможности в лечении больных ИБС и, вероятно, ОКС. Наиболее изученными, эффективными и безопасными из них в применении при ИБС являются гиполипидемические препараты из группы статинов.
Прежде, чем начинать гиполипидемическую терапию у больных с ОКС, необходимо изучить состояние липидного обмена у этой группы больных. Имеющиеся данные не дают однозначного ответа на этот вопрос. Прицельно больными с ОКС в ранние сроки от развития заболевания не занимались.
В больших многоцентровых исследованиях, посвященных эффективности применения статинов, была доказана биохимическая активность этих препаратов, их положительное профилактическое влияние на снижение смертности, рецидивирования инфарктов миокарда и количества повторных госпитализаций, а также продемонстрирована безопасность их применения и возможные побочные эффекты (Бейль. С. и соавт., 1997; ЛякишевА.А., 1996; Смирнов А.А., 1999; SacksF.M. etal., 1996; Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, 2000). Полученные результаты отличались в зависимости от применяемого препарата, его дозы, исходной степени нарушения липидного обмена, при этом во всех исследованиях был получен достоверный биохимический и клинический эффект.
В исследованиях, посвященных первичной профилактике ИБС, изучали здоровых людей с факторами риска. В исследования, посвященные вторичной профилактике, включались пациенты с доказанной ИБС спустя 3 месяца после инфаркта миокарда или эпизода нестабильной стенокардии. Первые 3 месяца жизни таких больных после обострения течения ИБС оказались неизученными ни в биохимическом, ни в клиническом плане.
Учитывая вышеизложенное целью настоящей работы стало: Изучить динамику показателей липидного обмена у больных острым коронарным синдромом, провести терапию больных ИБС статинами начиная с ранних сроков от развития ОКС (нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ) и оценить ее эффективность.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией (впервые возникшей и прогрессирующей ее формами) в течение первых 2 недель и сопоставить с аналогичными показателями через 3 месяца.
-
Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ в течение первых 2 недель и через 3 месяца.
-
Провести сравнение динамики показателей липидного обмена у больных с НС и HeQ-ИМ. 4) Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у больных ОКС. 5) Изучить динамику показателей липидного обмена у больных ОКС на фоне терапии статинами с первой недели развития ОКС в течение 3 месяцев. 6) Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у
больных ОКС на фоне терапии статинами. 7) Сравнить динамику показателей липидного обмена у больных ОКС на фоне терапии статинами и без нее. 8) Сравнить клиническое течение ИБС при ОКС и исходы в течение первых 3 месяцев наблюдения у больных, получавших и не получавших терапию статинами.
Научная новизна. 1)Впервые проведено изучение показателей липидного обмена и их динамика у больных НС и HeQ-ИМ в течение стационарного периода наблюдения и через три месяца от развития ОКС. Показано повышение показателей липидного обмена у большинства больных и отсутствие достоверной их динамики, кроме концентрации ТГ в течение первых двух недель наблюдения. 2) Впервые показано отсутствие различий в динамике показателей липидного обмена у больных НС и не Q-ИМ, что еще раз подтверждает правильность объединения этих заболеваний в ОКС. 3) Впервые проведена терапия больных ОКС статинами, начиная с первой недели (3 сутки) его развития в течение 3 месяцев. Изучена динамика показателей липидного обмена у этих больных на фоне проведения терапии статинами. Получены данные о достоверном улучшении показателей концентрации общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), индекса атерогенности (ИА) к концу этого периода и данные о тенденции к улучшению уже на третьей неделе. 4) Впервые проведена оценка клинической эффективности раннего применения статинов при лечении больных с ОКС. На фоне терапии статинами получено достоверное улучшение клинического течения заболевания (уменьшение частоты и продолжительности эпизодов ишемии), уменьшение частоты развития крупноочаговых инфарктов миокарда, снижение потребности в повторных госпитализациях.
Практическая значимость. 1) В течение острого коронарного синдрома на протяжении 3-х месяцев от его возникновения не происходит улучшения значений показателей липидного обмена сыворотки крови, их нормализации, следовательно, необходимо контролировать эти показатели. 2) Общность биохимических изменений у больных с НС и HeQ-ИМ показывают целесообразность одинакового подхода к ряду аспектов тактики их лечения и определения прогноза у данной категории больных. 3) Сохранение высокого индекса атерогенности в течение ОКС и последующие 3 месяца прогнозирует большой риск рецидива обострения ИБС, диктует необходимость афессивной
гиполипидемической терапии для своевременной коррекции нарушений липидного обмена. 4) Применение статинов, начиная с первой недели развития ОКС, приводит не только к достоверному улучшению липидного обмена, но и к достоверному улучшению клинического течения заболевания, снижению количества рецидивов НС или развития инфаркта миокарда, а, следовательно, и инвалидизации больных, уменьшению потребности в повторном стационарном лечении.
Апробация-диссертации состоялась на совместной конференции кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры геронтологии и гериатрии, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО 5 июля 2001 года.
Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе отделения кардиореанимации, 4-го и 5-го кардиологических отделений ГКБ им. СП. Боткина, а также в педагогическом процессе кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 работы приняты в печать.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 235 работ (81 отечественных и 154 зарубежных авторов).
