Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1
1. Билиарная дисфункция, как проблема современной гастроэнтерологии
1.1. Эпидемиология дисфункциональных расстройств билнарного тракта
1.2. Основные этиологические факторы и патогенез билнарной дисфункции
1.2.1. Дисфункциональные расстройства сфинктера Одди и патология органов пищеварения
ГЛАВА 2 ГЛАВА 3
1.3. Диагностика и лечение дисфункциональных расстройств желчных путей
2. Материалы и методы исследования
3. Клиническая характеристика больных
ГЛАВА 4
3.1. Характеристика гастродуоденальной зоны по данным эндоскопического исследования
3.2. Характеристика больных по данным ультра-сонографического исследования
3.3. Клиническая характеристика больных после курсовой терапии
ГЛАВА 5
ГЛАВА 6
4. Клинико-инструментальная оценка эффективности трехнедельной терапии основного заболевания ЖКТ
5. Результаты курсовой терапии больных с дисфункцией сфинктера Одди (клинико-ультрасонографическая характеристика)
6. Результаты курсовой терапии больных с ДСО (клинико-ультразвуковая характеристика)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Введение к работе
Актуальность темы
Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения и в последние десятилетия, если ориентироваться на число публикаций по данному вопросу, интерес к ним нарастает в геометрической прогрессии (26, 32, 37, 68, 150). Такое внимание к проблеме можно объяснить тем, что так называемые «болезни цивилизации», к которым можно отнести и функциональные нарушения, оказались наиболее распространенными (60). Их специфика определяется относительной новизной патогенных факторов и, как следствие этого, отсутствием соответствующих эффективных (специфичных) механизмов адаптации, сформированных в процессе предшествовавшей эволюции.
Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания («дисфункциональные расстройства билиарного тракта») можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинк-терного аппарата желчных путей (32). Дисфункциональные расстройства билиарного тракта, независимо от этиологии, принято подразделять на два типа: дисфункцию желчного пузыря (ДЖП) и дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) (36, 56). В то же время следует отметить, что при многих органических гастроэнтерологических заболеваниях функциональные, аналогичные, нарушения возникают вторично и требуют симптоматического лечения. При этом вторичные ДСО могут являться не только следствием основного заболевания, но и в свою очередь стать причиной, усугубляющей его течение, приводя к частому рецидивированию, персистированию клинических симптомов после успешного курса медикаментозной терапии основной нозологической формы (26). Следовательно, имеет место как прямое «изнашивание» функциональной системы билиарного тракта при разных заболеваниях органов пищеварения, так и отрицательные «перекрестные» эффекты, т.е. на рушение функции сфинктера Одди, не связанное непосредственно с выполнением функции.
Проблема дисфункциональных расстройств билиарного тракта стала традиционным предметом дискуссий по вопросам функциональной патологии органов пищеварения (26, 32, 37, 50, 56). Помимо теоретического значения о сути данной патологии, содержание полемики переведено в плоскость адекватной диагностики и рациональной терапии. При решении последних следует учитывать, что современные представления о дисфункции нередко мешают обратить внимание на важное обстоятельство, которое состоит в том, что в большинстве клинических случаев невозможно провести грань между приспособительной реакцией билиарной системы и патологическим состоянием. Соответственно, разработка методов выявления функциональных повреждений составляет необходимый этап в развитии знаний о дисфункции в целом и дисфункции билиарной системы в частности.
Corazziari Е., Shaffer Е. (1999) был предложен алгоритм обследования больного с подозрением на ДСО, где одним из базовых методов названа ультрасонография, результаты которой являются информационной основой для дальнейшего обследования или лечения (122). Однако данные об использовании ее в диагностике ДСО противоречивы и трансабдоминальное УЗИ используется, в основном, для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации (7). Вероятность полноценной реализации диагностической задачи при ДСО возрастает при двух обстоятельствах: во-первых, при совершенствовании традиционной методологии ультрасонографического исследования, как наиболее доступного и неинвазивного метода диагностики (4). При этом модификация компонентов ультрасонографического исследования расширит диагностические возможности метода. Во-вторых, определение новых показателей оценки сфинктера Одди позволит провести дифференциальную диагностику между функциональными и органическими его изменениями. В настоящее время основной целью лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам (36, 37). Для решения данной цели применяется арсенал медикаментозных средств, при этом предпочтение отдается релаксантам гладкой мускулатуры (26, 37, 56, 68). В то же время терапия этими препаратами проводится эмпирически и далеко не всегда успешно. В этой связи остается актуальной задачей разработка эффективного режима и тактики лечения данной категории пациентов.
Все вышеуказанное определило актуальность и целесообразность настоящего исследования.
Цель работы
Оценка функционального состояния сфинктера Одди у больных с заболеваниями органов пищеварения и разработка дифференцированных подходов к диагностике и медикаментозной коррекции его дисфункциональных нарушений.
Задачи исследования:
1. Разработать скрининговый (неинвазивный) метод диагностики нарушений функции сфинктера Одди, определив его специфичность и чувствительность.
2. Изучить частоту и характер дисфункции сфинктера Одди при органических (язвенная болезнь (ЯБ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический панкреатит (ХП), хронический гастрит, тип С (ХГС)) и функциональных (синдром раздраженного кишечника (СРК)) заболеваниях органов пищеварения.
3. Дать ультрасонографическую характеристику ДСО и на основе полученных данных сформулировать особенности ее различных типов.
4. Изучить возможные ассоциации между отдельными клинико-инструментальными параметрами ДСО. 5. Обосновать рациональную комплексную схему терапии больных с различными типами вторичной ДСО, протекающей на фоне функциональных и органических заболеваний ЖКТ.
6. Разработать алгоритм (протокол) ведения больных с вторичной ДСО.
Научная новизна
Впервые разработана скрининговая методика исследования холедоха с оценкой состояния сфинктера Одди с использованием динамического ульт-расонографического теста.
Определены ультрасонографические маркеры, характеризующие функциональные и структурные нарушения сфинктера Одди.
Дополнена классификация расстройств функции сфинктера Одди с дифференциацией билиарного типа ее нарушений.
На основании полученных результатов модифицирован алгоритм (протокол) ведения больных с вторичной ДСО.
Практическое использование полученных результатов
В результате проведения работы установлена высокая частота вторичной ДСО, требующая изменения тактики ведения больных с патологией органов пищеварения. Для выявления вторичной ДСО разработан информативный ультрасонографический тест, который рекомендуется в качестве скри-нингового метода диагностики (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2004113710/14 (014671)). Стандарт (протокол) ведения больных с ДСО дополнен схемами терапии с учетом типа выявленных нарушений. В качестве критериев оценки эффективности препаратов, корригирующих ДСО могут использоваться не только клинические данные, но и критерии динамического ультрасонографического теста. Основные положения, выносимые на защиту
Высокая частота билиарных расстройств и дисфункции сфинктера Одди, встречающаяся у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта диктует необходимость совершенствования методов их диагностики, дифференциации типов и тактики медикаментозного лечения.
Разработанный динамический метод ультрасонографического исследования компонентов сфинктера Одди позволяет получить комплексную информацию о наличии функциональных и структурных изменений и их обратимости.
Адекватная фармакологическая коррекция дисфункции сфинктера Одди зависит от типа выявленных нарушений.
Апробация работы Материалы исследования изложены в 5 печатных работах в российских и международных журналах и сборниках, доложены на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), XXX сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2003).
