Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Епанчинцева, Анастасия Сергеевна

Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита
<
Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Епанчинцева, Анастасия Сергеевна. Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.03 / Епанчинцева Анастасия Сергеевна; [Место защиты: ГУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии"].- Москва, 2010.- 105 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина заболеваний верхних дыхательных путей и уха (обзор литературы) 11

1.1. Распространенность и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 11

1.2. Пищеводные синдромы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14

1.2.1. Пищеводные синдромы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющиеся исключительно симптомами 14

1.2.2. Пищеводные синдромы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с повреждением пищевода 15

1.3. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 17

1.3.1. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с установленной взаимосвязью 17

1.3.2. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с предполагаемой взаимосвязью 20

1.4. Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 23

1. 5. Патогенетическое лечение больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 30

Глава 2. Клиническая характеристика больных, материалы и методы исследования 35

2.1. Общая характеристика больных 35

2.2. Материалы и методы исследования 42

2.2.1. Клинические методы исследования 42

2.2.2. Суточная рН-метрия 43

2.2.3. Метод суточной рН-метрии для определения высокого гастроэзофагеального рефлкжса 45

2.3. Методы статистического анализа 49

Глава 3. Оценка результатов суточного мониторирования рн в пищеводе у больных хроническим фарингитом 51

3.1. Демографические данные пациентов в клинических группах 57

3.2. Уровни закисления в проксимальной и дистальной частях пищевода у пациентов различных клинических групп 58

3.3. Распределение высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита 60

3.4. Характеристика высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом 61

Глава 4. Результаты обследования больных 65

Глава 5. Результаты лечения 73

5.1. Результаты применения антисекреторной терапии у больных хроническим фарингитом с высоким кислым гастроэзофагеальным рефлюксом 78

5.2. Результаты применения антисекреторной терапии у больных хроническим фарингитом с высоким слабокислым гастроэзофагеальным рефлюксом 90

5.3. Лечение больных хроническим фарингитом, не ассоциированным с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом 103

Заключение 105

Выводы 113

Практические рекомендации 114

Список литературы 115

Приложение 134

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Хронический фарингит - одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, как среди взрослых, так и среди детей, что объясняет значительный интерес к проблеме его этиологии, патогенеза и лечения [102].

Клинические проявления и значение хронического фарингита хорошо известны, однако до сих пор, в ряде случаев, в медицинской практике преобладают неинформативные методы диагностики причин развития и малоэффективные средства лечения этого заболевания, оказывающего значительное влияние на качество жизни больных [97].

Длительное течение заболевания, высокая обращаемость больных обусловливают социальную значимость профилактики и лечения данной, патологии [66].

Разными авторами на протяжении многих лет подчеркивалось значение патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническими фарингитами [12, 14, 37, 40, 41, 60, 79] .

В последние1 годы пристальное внимание врачей разных специальностей привлекает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [3, 6, 9, 10,12, 15, 26, 28; 32, 33, 40, 47, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 63, 73, 75, 77, 82, 91, 98, 106, 114, 120, 133, 144, 161].

Данное заболевание не всегда протекает типично. В августе 2006г. была опубликована международная. классификация пищеводных и атипичных внепищеводных проявлений» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (принята группой экспертов, в составе 44 специалистов из 18 стран на Международном конгрессе гастроэнтерологов в г.Монреале в 2005г.), согласно которой установлено существование рефлюкс-ассоциированных: хронического ларингита, бронхиальной астмы и дентальных эрозий, однако, степень участия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в развитии хронического фарингита, остается дискутабельной [49,162].

Одним из факторов, приводящих к развитию внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считают высокие гастроэзофагеальные рефлюксы, которые перемещаются проксимально до верхнего пищеводного сфинктера и выше, оказывая непосредственное воздействие на верхние дыхательные пути [79, 141].

Достоверно зарегистрировать собственно факт рефлюкса позволяет суточная рН-метрия, чувствительность и специфичность которой приближаются к 100% [53]. Однако, при традиционной суточной рН-метрии исследование рН проводят в теле желудка и в нижней трети пищевода. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, который наиболее актуален для оториноларингологии, в настоящее время диагностируется редко. В то же время, эпизоды высокого заброса желудочного содержимого нельзя обходить вниманием ввиду предполагаемой их связи с патологией гортани и. глотки- [87].

Несмотря, на значительное количество публикаций, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и суточной. рН-метрии, данные мировой литературы о высоких гастроэзофагеальных рефлюксах при: различных заболеваниях глотки крайне скудны. Отсутствуют сведения о распространенности, высокого гастроэзофагеального рефлюкса средш больных хроническим фарингитом. В: доступной литературе мы не: нашли работ, показывающих возможность Иг эффективность медикаментозного лечения больных разными формами хронического фарингита, обусловленных высоким гастроэзофагеальным рефлюксом а также четких рекомендаций по лечению данной патологии.

Учитывая значительное: распространение больных хроническим фарингитом, нередкое отсутствие эффекта при их лечении, задача выявления связи симптомов данного заболевания с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, а также разработка эффективных методов обследования и комплексного лечения таких пациентов представляются чрезвычайно актуальными.

Цель исследования:

Оценить распространенность и значение высоких гастроэзофагеальных рефлюксов у больных различными формами хронического фарингита.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом путем суточного мониторирования рН в нижней и верхней трети пищевода.

2. Оценить роль кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита.

3. Сравнить клиническое течение различных форм хронического фарингита у больных с наличием кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса, а также с отсутствием высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

4. Оценить эффективность лечения больных различными формами хронического фарингита на основе медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

Работа выполнена в рамках научного направления "Разработка новых медицинских технологий и методов реабилитации в реконструктивно- восстановительной хирургии при различной врожденной и приобретенной патологии органов головы и шеи, опорно-двигательного аппарата с использованием современных биокомпозиционных материалов и квантовых методов воздействия»; регистрационный номер 01.2.007 04280 отОЗ.05.2007г.

Научная новизна исследования:

Впервые для выявления особенностей течения хронического фарингита на фоне различных видов высокого гастроэзофагеального рефлюкса (кислый, слабокислый) при обследовании больных применен метод суточной рН-метрии с использованием специально разработанных зондов с особым расположением чувствительных элементов, которые позволили контролировать рН в том числе на уровне верхней трети пищевода (высокий гастроэзофагеальный рефлюкс), проводя при этом традиционное мониторирование в теле желудка и дистальном отделе пищевода. Впервые изучена распространенность кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита. Изучены особенности клинического течения форм хронического фарингита, а также эффективность антисекреторной терапии, как патогенетического лечения, при различных видах высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

Практическая значимость работы:

Предложенный нами алгоритм обследования позволяет достоверно диагностировать высокий гастроэзофагеальный рефлюкс у больных хроническим фарингитом и прогнозировать вероятность положительного- эффекта от антирефлюксного лечения у таких пациентов.

Доказана необходимость учета как кислых, так и слабокислых высоких гастроэзофагеальных рефлюксов при обследовании больных различными формами хронического фарингита.

Разработан индивидуальный подход к лечению больных рефлюкс- ассоциированным хроническим фарингитом.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологических отделений ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МУ Дзержинской городской больницы, ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». Научно-практические положения диссертационной работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с курсантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота встречаемости высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным способам лечения, составляет 83,7% и обусловливает необходимость проведения соответствующего исследования для выявления характера и длительности рефлюкса у данной категории больных.

2. Ведущим фактором в развитии рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита является время экспозиции высокого гастроэзофагеального рефлюкса, независимо от степени закисления рефлюксата.

3. При любой форме рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита необходимо проведение медикаментозной- коррекции высокого гастроэзофагеального рефлюкса, что обеспечивает положительную динамику течения заболевания.

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены: на медико- фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва, 2007г.); на заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2008, 2009гг.); на научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ (г. Москва, 2008 г.); на VII Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008г.); на научно- практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Московская область, г. Ступино, 2010г.); на научно- практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (г.Москва, 2010).

Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедр оториноларингологии и терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 11 от 21.12.2009 года).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объём работы:

Текст диссертации изложен на 138 страницах компьютерного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографии, включающей 170 источников, в том числе 62 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 24 таблицами. 

Распространенность и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод, известно давно. История формирования представлений о нем уходит своими корнями в античные времена, а упоминание о подобном симптомокомплексе содержится еще в трудах Авиценны [55]. Уже более 3000 лет люди испытывают клинические проявления диспепсии, которые пытаются устранить, принимая различные вещества, способствующие нейтрализации соляной кислоты. В Греции, например, для этой цели использовали антациды, в Китае - порошок жада, в Египте - карбонаты [85].

Язвенный эзофагит впервые был выявлен в 1879г. На секционном материале немецкий врач и ученый Генрих Квинке, описал три случая эрозивно-язвенного поражения в нижних отделах пищевода и указал на их связь с переваривающим действием желудочного сока [118]. В течение последних 100 лет название данного страдания динамично менялось. Впервые современный термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)» был предложен М. Rossetti в 1966г. [87]. В октябре 1997г. на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) было оформлено признание ГЭРБ в качестве самостоятельной нозологической единицы [119]. В 1999г. ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней, тогда же было принято первое руководство по диагностике и лечению этого заболевания, основанное на принципах доказательной медицины [119].

Результаты эпидемиологических исследований, характеризующие динамику заболеваемости различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее распространенных из них. Снижение частоты язвенной болезни и увеличение числа больных, страдающих ГЭРБ, дали основание объявить на 6-й Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии следующее положение: "XX век - век язвенной болезни, XXI - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" (Бирмингем, 1997) [55,85,147].

Все возрастающая актуальность проблемы ГЭРБ связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире [15]. По данным литературы, частота ГЭРБ достигает до 50% взрослого населения, однако она не одинакова в различных регионах мира и значительно отличается в развитых странах Запада и в странах Юго-Восточной Азии. Так распространенность изжоги - ключевого симптома ГЭРБ - и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах западной Европы и минимальна в Китае. Россия по частоте встречаемости этих проявлений занимает промежуточное положение [31].

В связи с необходимостью нового международного соглашения по проблемам ГЭРБ, включающего единое определение заболевания, описание симптомов и классификацию заболевания была сформирована международная группа экспертов- (согласительная комиссия), в состав которой вошли специалисты из 18 стран мира. Результаты этой работы были представлены и получили одобрение на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Монреаль, 2005г.). Опубликованные в августе 2006г. определение и классификация ГЭРБ, получили название Монреальских [49,162]. В качестве международного было предложено следующее определение заболевания: - ГЭРБ - состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит.

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит и эндоскопически негативная ГЭРБ (без эзофагита). Такой подход нашел отражение в МКБ-10, в которой ГЭРБ подразделяется на эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) [49].

Концептуальному пересмотру подверглась также классификация проявлений ГЭРБ - был предложен синдромальный подход как наиболее полно отражающий вариабельную клиническую картину этого заболевания. Все клинические проявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы.

Таким образом, Монреальская классификация проявлений ГЭРБ рассматривает пищеводные и внепищеводные синдромы. К пищеводным синдромам относятся синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (классический рефлюксный синдром и синдром боли в грудной клетке) и синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ - рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома). К внепищеводным синдромам относятся: синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена (кашель, ларингит, бронхиальная астма и эрозии зубной эмали рефлюксной природы) и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синуситы, идиопатический фиброз легких и рецидивирующий средний отит).

Таким образом, хронический фарингит относится лишь к предполагаемым проявлениям ГЭРБ.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с установленной взаимосвязью

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ выделяют те, связь которых с рефлюксом установлена, сюда относят рефлюкс-ассоциированные: ларингит, кашель, бронхиальную астму и эрозии зубной эмали.

Непосредственное воздействие рефлюксата на слизистую оболочку гортани особенно велико в задних ее отделах, поэтому рефлюкс- ассоциированный ларингит получил название "задний ларингит". Чаще всего его описывают его как воспаление, охватывающее преимущественно заднюю поверхность гортани и черпалонадгортанные. складки, последние, могут иметь отечный вид, отмечается гиперкератоз с тенденцией к образованию корок и десквамации [166,158]. В области комиссуры также может отмечаться рост грануляционной ткани [129,142]. По другим данным для воспаления слизистой. оболочки гортани, вызванного рефлюксом, больше характерны пастозность, цианоз слизистой оболочки с усилением изменений от передних отделов к межчерпаловидному пространству, иногда белесый налет по типу грибкового [78].

К рефлкжс-ассоциированным проявлениям с установленной взаимосвязью относят также рефлюкс-ассоциированный кашель. Кашель встречается при различных заболеваниях, главным образом, терапевтических, инфекционных и оториноларингологических [100]. Желудочно-пищеводно-ларингеальный рефлюкс может выступать в качестве причины, поддерживающей воспалительный процесс в гортани, особенно в задних ее отделах, что сопровождается кашлем. Но и без ларингита пищеводный рефлюкс в нижнюю треть пищевода рефлекторно провоцирует ночной кашель [77,113]. По мнению ряда авторов [111,134,143,145,146], у некурящих пациентов с хроническим кашлем должны быть исключены три его возможные причины: риносинусогенные (так называемый "post nasal drip"), кашлевой вариант бронхиальной астмы и ГЭРБ. Считают, что на долю этих трех факторов приходится до 90% случаев хронического кашля, а ГЭРБ является его причиной в 10-70% случаев, при этом кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ.

Когортное популяционное наблюдение за 8513 пациентами без признаков заболеваний дыхательных путей в начале исследования (с 1971г. по 1975г.) через 20 лет выявило значительное увеличение случаев госпитализации из-за заболеваний дыхательных путей у людей с исходным диагнозом ГЭРБ. Это подразумевает тесную взаимосвязь между ГЭРБ и патологией дыхательных путей [45]. По данным некоторых авторов риск развития бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в 2 раза выше у пациентов с эзофагитами или стриктурами пищевода по сравнению с контрольной группой [120].

Первые описания взаимосвязи патологии легких с системой пищеварения имеются в Талмуде, а в работах W. Heberden, относящихся к 1802г., отмечено затруднение дыхания после обильного приема пищи у больных бронхиальной астмой [26].

В литературе описаны результаты обследования 199 больных бронхиальной астмой, у 164 из которых установили симптомы ГЭРБ, из них у 119 симптомы астмы по данным 24-часовой рН-метрии были связаны с ГЭР, а у 76 ночные приступы кашля совпадали с ГЭР по времени [152].

В современных исследованиях взаимосвязи бронхиальной астмы и ГЭРБ показано наличие ГЭРБ у 33-90% больных астмой. Довольно часто ГЭР не сопровождается появлением типичных симптомов ГЭРБ, что свидетельствует о так называемом «немом рефлюксе». Так, бессимптомную ГЭРБ, выявляют у 25-30% пациентов с бронхиальной астмой [116, 123, 135, 155,167]. Среди детей с бронхиальной астмой распространенность патологического ГЭР достигает 50-60% [106,108,164].

Согласно современным представлениям, развитие бронхиальной астмы на фоне ГЭР связано с индуцированием приступов удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода или с возникновением бронхоспазма вследствие забросов желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева (микроаспирация). В реальной клинической практике обычно имеют место оба механизма, поэтому сложно представить какой-либо из них в качестве ведущего [26,10].

В клинических исследованиях РЬ. Нег/е и соавт. [131] было показано, что орошение кислотой дистальной части пищевода вызывает и усиливает гиперреактивность бронхов у больных страдающих бронхиальной астмой. В настоящее время накоплено достаточно доказательств того, что патологический ГЭР не только играет важную роль в возникновении определенного числа случаев бронхиальной астмы, но также может влиять и на течение бронхиальной астмы, возникшей под действием других экзогенных или эндогенных факторов. Следовательно, можно говорить о рефлюкс-индуцированной бронхиальной астме [26].

Слизистая оболочка полости рта - важная интегральная составляющая системы анатомо-физиологических связей органов желудочно-кишечного тракта [54]. При патологии пищеварительной системы изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действие различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известно, тем не менее, соляная кислота была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. Впервые изменения в полости рта при грыже пищеводного отверстия диафрагмы были описаны в 1971г. В настоящее время все стоматологические проявления ГЭРБ условно разделяют на поражение мягких тканей (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зубов (некариозные изменения, кариес) [6,74]. По данным разных авторов, частота заболеваний полости рта при ГЭРБ колеблется от 5 до 69,4% [3,144]. У больных ГЭРБ изменяются состав и свойства слюны [63].

Известно, что слюна входит в систему предэпителиальной защиты антирефлюксного барьера и играет протективную роль при действии соляной кислоты на ткани полости рта и слизистой оболочки пищевода. В норме предэпителиальный барьер в значительной степени усиливается за счет органических и неорганических компонентов слюны (К+, Са2+, Ыа+, Р043-, муцин, немуциновые протеины). При ГЭРБ значения рН смещаются в кислую сторону, что снижает насыщенность слюны кальцием и приводит к растворению эмали, поэтому изменения твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ характеризуются развитием эрозий эмали [22,43,54,71,73,75,76].

Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Большинство клиницистов, учитывающих взаимосвязь ГЭРБ с ее внепищеводными проявлениями, полагаются на дополнительные методы исследования, косвенно подтверждающие рефлюкс (фиброэзофагоскопия, рентенография, сцинтиграфия, манометрия пищевода). Используют также совокупность жалоб пациентов и объективных изменений со стороны гортани при ларингоскопии [79]. Для этого применяют клинический опросник индекса симптомов рефлюкса, либо таблицу рефлюксных проявлений [46]. Данные скрининговые методики отражают предполагаемые рефлюкс-ассоциированные клинические симптомы ларингеального проявления ГЭРБ, каждое из которых оценивается по степени выраженности от 0 до 4 (5) баллов [46]. Однако подтвердить факт наличия ГЭР в настоящее время удается лишь с помощью суточной рН-метрии и внутриканальной внутрипищеводной импедансометрии [27,28,90,98].

Метод рН-метрии основан на определении заброса кислого желудочного содержимого в пищевод по изменению концентрации ионов водорода. Чувствительность рН-метрии в обнаружении эпизодов одиночных рефлюксов составляет, по разным данным, от 84 до 96%, а специфичность - 91- 98% [55]. Суточное мониторирование рН в пищеводе позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, их продолжительность, связь с приемом; пищи, положением тела. Оценка связи симптомов с эпизодами рефлюкса, регистрируемыми при мониторировании рН, повышает чувствительность этого: исследования. Информативность метода-увеличивается, если во время процедуры пациент ведет тщательные: записи субъективных ощущений [55].

Классическая, желудочно-пищеводная рН-метрия разрабатывалась как. метод, позволяющий оценить риск возникновения пищеводных осложнений ГЭРБ. Поэтому стандартное суточное мониторирование рН подразумевает расположение чувствительных электродов в различных отделах тела желудка (2 электрода), и в пищеводе на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (нижняя треть пищевода) [55].

В физиологических условиях гастроэзофагеальный рефлюкс происходит нечасто, в среднем - 1 заброс в час. При этом сразу происходит клиренс пищевода, который определяется скоростью убывания химического раздражителя из полости пищевода в желудок. В норме химус, попавший в результате рефлюкса в пищевод, быстро удаляется из него. Определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации рефлюксата играет непрерывно

стекающая по его стенкам слюна, которая содержит бикарбонаты. Таким образом, осуществляется эффективный физиологический клиренс [55].

В нормальных условиях в пищеводе среда должна быть или в кратчайшие сроки становиться нейтральной (рН 6,0-7,0) [29]. Сравнительно недавно главным агрессивным компонентом рефлюксата считали пепсин, существовала концепция возникновения изжоги, согласно которой когда в рефлюксате находится активированный пепсин (а это происходит при значениях рН = 4,0 и ниже), тогда в эпителии пищевода разрушаются межклеточные контакты, агрессивное содержимое проникает к рецепторам, находящимся под многослойным плоским эпителием, и возникает изжога [29]. Поэтому длительное время патологическими считали лишь кислые ГЭР (рН 4,0), данное значение рН было принято за своеобразную «границу» нормы и патологии. Диагноз ГЭРБ был правомочен в том случае, когда доля суточного времени с кислотностью в пищеводе менее 4,0, превышала 4,5% (более 1 часа в сутки), а число рефлюксов с рН 4,0 было более 50 в сутки. Данные параметры были предложены в 1979 г. на основании обследования» пациентов, страдающих эрозивной рефлюксной болезнью [117]. Однако в настоящее время появились сомнения в достоверности таких критериев диагностики. Так, было отмечено, что 29% больных ГЭРБ с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита имеют «нормальные» значения общего суточного времени с внутрипищеводным рН 4,0, а у больных с повторяющейся изжогой в 43% случаев отмечается «нормальное» время контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода [29].

Принципиально новые возможности в диагностике ГЭРБ открывает внутриканальная внутрипищеводная импедансометрия. Данный метод позволяет охарактеризовать состав рефлюкса, его протяжённость, а также скорость очищения пищевода от рефлюксата (пищеводный клиренс) [144]. Однако, он не получил еще распространения в клинической практике. В настоящее время международным стандартом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия [4]. Тем не менее, благодаря новым данным, полученным в результате применения технологии мультиканальной импедансометрии пищевода была предложена новая классификация желудочно-пищеводных рефлюксов, согласно которой все ГЭР делятся на: кислые (рН 4,0); слабокислые (рН=4,0-7,0); щелочные, которые крайне редки (рН 8,5), желчные (определяются на основе концентрации билирубина в рефлюксате, их патогенетическая сущность не доказана) и газовые рефлюксы (воздух с влажностью 100%) [29].

Известно, что повреждающее действие рефлюксата возрастает, если в его составе присутствует кишечное содержимое. Его участие является одним из патогенетических факторов развития осложнений ГЭРБ. Но присутствие желчи в рефлюксате формирует слабокислый рефлюкс, который при традиционной рН-метрии не учитывают [29].

У больных неэрозивной рефлюксной болезнью, отсутствуют кислые рефлюксы, зато имеется значительно большее, по сравнению со здоровыми людьми, число слабокислых рефлюксов. Вместе с тем, для неэрозивной формы ГЭРБ весьма характерны внепищеводные проявления [29].

Важными представляются интегральные методы- оценки кислотности, так называемые индексы кислотности, которые, учитывая логарифмический:. характер шкалы рН, отражают общую кислотность, включая все диапазоны определения рН. Такие индексы были предложены как для желудка [125,159] так и для пищевода [62]. Важность этих показателей заключается в том, что значение имеет время экспозиции кислого содержимого на эпителий пищевода, но чтобы вызвать у одного и того же индивидуума осложнения, оно будет различным для растворов с разными значениями рН5 [29]. Так, с понижением рН на 1 единицу количество водородных ионов (Н+) увеличивается в 10 раз. Следовательно, при рН 3,0 в сравнении с рН 5,0 количество водородных ионов будет в 100 раз больше, и повреждающая способность такого содержимого будет выше [89].

Факторов, приводящих к изжоге, достаточно много и активированный пепсин при этом не всегда обязательный компонент. В опытах на животных было показано, что введение в пищевод даже слабокислых растворов, приводит к выраженному нарушению моторики пищевода. Возможно, что изжога в большей степени обусловлена двигательными нарушениями, рефлекторно возникающими в ответ на различные воздействия, а не только на прямое возбуждение хеморецепторов под толщей многослойного плоского эпителия пищевода после кислотно-пептической атаки [110]. Таким образом, многие исследователи стали указывать, что важно общее воздействие за сутки на слизистую оболочку пищевода всех водородных ионов во всем диапазоне кислых значений рН и обратили внимание на необходимость учета слабокислых рефлюксов, как полноправных патологических.

Традиционная внутрипищеводная рН-метрия подразумевает мониторирование в дистальном отделе пищевода. Но при проведении суточной рН-метрии необходимо обращать внимание на эпизоды высокого заброса желудочного содержимого ввиду предполагаемой их связи с патологией верхних дыхательных путей [23]. Для оценки высоких рефлюксов необходимо использовать более высокое, нежели стандартное, расположение- электродов. В таком случае можно зарегистрировать высокие рефлюксы: высокий гастроэзофагеальный рефлюкс (ВГЭР), достигающий уровня; верхней трети пищевода и фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), под которым понимают ВГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер в гортаноглотку, а возможно, и выше [79,141].

Результаты применения антисекреторной терапии у больных хроническим фарингитом с высоким кислым гастроэзофагеальным рефлюксом

Антисекреторная терапия принесла успех в лечении 71 (80,7%) больных I клинической группы. У всех этих пациентов значительно уменьшились или полностью прошли субъективные признаки заболевания. У 53 (60,2%) из них были также отмечены положительные изменения фарингоскопической картины.

Хронический фарингит заболевание, для которого зачастую характерно несоответствие между жалобами и клиническими проявлениями: часто при; выраженных; страданиях больного отмечаются минимальные фарингоскопические изменения и наоборот [64]. Поэтому за основу успеха лечения мы, в первую очередь, принимали изменения субъективной картины заболевания, основанные на динамике, симптомов согласно; визуально- аналоговым шкалам.

Результаты лечения мы условно- разделили; на: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. «Хорошим» результат считали в том случае, если на фоне антирефлюксной терапии удалось достигнуть полного купирования жалоб, характерных для хронического фарингита.

«Удовлетворительный» результат констатировали тогда, когда на фоне антисекреторной терапии уменьшились или прошли, полностью часть симптомов, характерных для хронического фарингита.

Неудовлетворительный результат отмечали при сохранении всех жалоб на фоне антирефлюксной терапии.

Результаты лечения больных I клинической группы

Результаты применения эзомепразола в I клинической группе в контрольные сроки во время основного курса лечения. представлены в таблице 5.1. Таким образом, в рассматриваемой группе хороший результат (по окончании 6 месяца лечения) мы получили у 25 (28,4%), удовлетворительный - у 46 (52,3% человек.

Вероятно, у пациентов с «хорошим»-результатом имело место течение «истинного» рефлюкс-ассоциированного фарингита и в таком случае адекватная, антисекреторная терапия постепенно приводила к полному регрессу симптомов заболевания. В случаях, когда результат был «удовлетворительным» возможно. ВГЭР являлся сопутствующим фактором, отягощающим течение хронического фарингита.

По окончании основного курса лечения все пациенты- продолжили наблюдение у гастроэнтеролога. Дальнейшее лечение было индивидуальными подбиралось гастроэнтерологом для каждого пациента.

Отдаленные результаты мы оценили через 12 и 18:месяцев: Состояние глотки продолжало постепенно улучшаться и через 18 месяцев на основании осмотра и анализа ВАШ результаты лечения больных хроническим фарингитом выглядели следующим образом: у- всех пациентов с хорошим« результатом, лечения к окончанию основного курса данный. эффект сохранился; среди 46 больных с удовлетворительным результатом у 17 пациентов через 18 месяцев результат был оценен как «хороший».

Отдаленные результаты лечения больных I клинической группы

Отдаленные результаты антисекреторной терапии у больных хроническим фарингитом I клинической группы отражены в таблице 5.2.

Таким образом, среди группы больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционному лечению, имеющих кислый ВГЭР у 47,7% человек можно предположить наличие истинного рефлюкс- ассоциированного хронического фарингита. Фактор ВГЭР усугублял течение хронического фарингита в 33 % клинических случаев.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости назначения антисекреторной терапии в комплексном лечении хронического фарингита у данной категории пациентов. Постепенное улучшение состояния при выполнении рекомендаций гастроэнтерологов по окончании основного курса лечения указывает на целесообразность длительного наблюдения и лечения таких больных.

Приведем истории болезни пациентов, у которых результатом лечения стала полная регрессия проявлений хронического фарингита и значительное улучшение качества жизни.

Клинический пример № 1.

Пациент М., 27 лет, студент. Болен в течение двух лет. На момент обследования очень сильно беспокоило чувство кома в горле и ощущение жжения в горле. На основании разработанных ВАШ (см. раздел 2.1) была проведена бальная оценка жалоб пациента. Выше перечисленные симптомы были оценены, как интенсивно выраженные и «набрали» по 3 балла каждый.

Лечение под наблюдением оториноларинголога приносило кратковременное улучшение. Жалоб на изжогу пациент активно не предъявил, однако при расспросе удалось выяснить, что изжога бывает не менее 2 раз в неделю. Таким образом, клинически можно было предположить наличие ГЭРБ. К гастроэнтерологу пациент ранее не обращался.

При осмотре слизистая оболочка задней стенки ротоглотки гиперемирована, отечна, покрыта слизистым налетом. Выражены и гиперемированы боковые валики. Состояние слизистой оболочки задней стенки ротоглотки (эндофотография) данного пациента представлено на рисунке 5.6.

Была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия. При осмотре признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено. Однако, по результатам суточной рН-метрии, диагностирован выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс.

Кислый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижнюю треть пищевода длился 16 часов 23 минуты 20 секунд, что превысило 50% суточного времени. Зарегистрирован кислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс (суточная экспозиция 18 минут), а общее время закисления на уровне верхней трети пищевода, с учетом слабокислой среды, превысило 7 часов .

Графическое Результаты суточной рН-метрии больного М.

Примечание: верхний график - мониторирование рН в теле желудка, средний - на уровне нижней трети пищевода, нижний - на уровне верхней трети пищевода (ВГЭР).

На фоне назначенной антисекреторной терапии признаков ВГЭР зарегистрировано не было.

Похожие диссертации на Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита