Введение к работе
Подводя итоги второму тысячелетию можно констатировать, что в структуре общей смертности в России от сердечно-сосудистой патологии умирают 34% мужчин и 39% женщин трудоспособного возраста. На долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 48% цереброваскулярной патологии -37%. В основе этих заболеваний ведущее место занимает атеросклероз (Оганов Р.Г., 1998, 2000). Используя профилактические программы, основанные на концепции факторов риска, в ряде развитых стран мира удалось снизить за последнюю четверть века сердечно-сосудистую смертность на одну треть! Однако в России констатируется снижение продолжительности жизни, отрицательная демографическая ситуация, рост распространенности сердечнососудистых заболеваний (Шевченко Ю П , 2000). Поэтому чрезвычайно важным является разработка действенных профилактических программ. Эффективность таких программ обеспечивается только при условий учета региональных особенностей распространенности ИБС и ее факторов риска, а также реальных возможностей их реализации с учетом экономических и социальных характеристик контингента (Оганов Р.Г., 1984-1999; Бритов А.Н., 1985, 199В; Глазунов И.С, 1989; Казначеев В П, 1980, 1986; Седов К.Р., 1992; Никитин Ю.П., 1994; Гафаров В.В., 1988, 1995; Поликарпов Л.С..1996; Симонова Г.И., 1998 г. и др.).
К сожалению, с начала 80-х годов в России резко снизилось число научных разработок, направленных на анализ эпидемиологической ситуации, научно-практические программы по профилактике сердечно-сосудистой патологии немногочисленны. В 1986-90 гг. впервые была разработана система мобильной специализированной кардиологической помощи и при эпидемиологическом обследовании двух популяций Томской области сформирован медицинский банк данных (Левицкий Е.Ф., 1995). Были изучены особенности гормонально-липидных ассоциаций у населения северных регионов России, в разных этнических группах, устанавливается их роль в формировании ИБС (Николаев К.Ю . 1998; Ноздрачев К.В., 1999). На крупном промышленном предприятии г Томска выполнялась Всесоюзная Кооперативная программа профилактики АГ немедикаментозными методами. Появилась возможность в отработке комплексных подходов в профилактике факторов риска ИБС с учетом эпидемиологической ситуации в популяции и индивидуальных характеристик организма. Стало возможным и крайне востребованным проводить оценку показателей состояния здоровья населения, проживающего в зоне влияния малых доз радиации после аварии на Сибирском химическом комбинате (Рихванов Л.П., 1997). Однако изменившаяся политическая и социально-экономическая ситуация в стране, в том числе в здравоохранении, затруднила реализацию разрабатываемых профилактических программ и потребовала их организационной и экономической их адаптации к новым условиям. Возникла необходимость перехода от узко специализированной научно-консультативной к широкопрофильной консультативно-диагностической и профилактической деятельности с акцентом на разработку сквозной непрерывной модели оказания. медицинской помощи населению.
Развитию данного направления посвящены единичные работы. Так, для оказания консультативно-диагностической помощи работникам железнодорож-
ного транспорта предложена модель многопрофильного диагностического центра на основе железнодорожного поезда (Куделькина НА., 1997). Однако остается актуальной отработка эффективных методов профилактики фактов риска ИБС, поиск новых комплексных методических подходов к организации, структуре и функции мобильных многопрофильных систем, обеспечивающих медицинскую помощь населению отдаленных населенных пунктов сельской местности. В качестве объекта изучения были избраны три популяции Томской области с типичными для региона Западной Сибири проблемами (высокой заболеваемостью и смертностью, характерным для Сибири пищевым рационом, бедным свежими фруктами и овощами, недостаточной инсоляцией, широким наборов вредных привычек, невысоким уровнем качества работы первичного звена медицинской помощи и др). Кроме того популяции различаются меиеду собой по климатогеографическим и социальным условиям проживания. Так, отдаленный северный город нефтяников Стрежевой, образованный в 60-х годах, состоит из пришлого населения; старинный сибирский город Колпашево представлен коренном населением, потомками мигрантов; а популяция г. Томска образована смешанным, пришлым и коренным урбанизированным городским населением. Настоящая работа является фрагментом комплексной программы НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, посвящена дальнейшему мониторингу состояния здоровья в изученных популяциях, а также развивает опыт работы по оказанию профилактической помощи в организованных контингентах и рассредоточено проживающему населению.
Провести сравнительный анализ распространенности и организовать профилактику факторов риска ИБС в популяциях Западной Сибири.
-
Изучить распространенность нарушений липидного, гормонального спектра крови, функционального состояния организма в трех популяциях гг. Томска. Колпашево, Стрежевого и разных группах с факторами риска ИБС.
-
Провести анализ распространенности и взаимосвязи факторов риска, составляющих понятие метаболического синдрома «X» в указанных популяциях.
-
Изучить информированность населения о роли факторов риска в развитии ИБС и готовность к проведению профилактических программ
-
Разработать комплексные этапные подходы в профилактике факторов риска ИБС с учетом индивидуальных характеристик организма. Определить спектр функционально-метаболических и клинических показателей организма для оценки эффективности избираемого комплекса немедикаментозной профилактики.
-
Оценить эффективность профилактики факторов риска ИБС при использовании диетического питания, систематических физических тренировок, фитотерапии, их комплекса в организованной популяции.
-
В условиях практического здравоохранения разработать модель и апробировать выездной консультативно-диагностический лечебный центр (ВКДЛЦ), используя мобильные средства для обеспечения преемственной медицинской помощи от первичного звена отдаленных населенных пунктов до специализированных областных центров.
7. Изучить показатели здоровья среди населения, проживающего в зоне
влияния малых доз радиации и представить основные мероприятия для снижения техногенного воздействия
8. Провести сравнительный анализ динамики распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости, некоторых факторов риска ИБС по данным официальной статистики и результатам консультативно-диагностической деятельности ВКДЛЦ в 1991-1997 гг. Оценить возможность реализации разработанных интегральных профилактических программ в условиях реформирования здравоохранения.
-
Впервые в популяциях Томской области Западно-Сибирского региона в сравнительном аспекте с применением стандартизованных методов исследованы гормонально-липидные ассоциации и особенности распространенности некоторых факторов риска ИБС.
-
Представлена характеристика распространенности и взаимосвязи факторов риска, составляющих понятие метаболического синдрома «X» в изученных популяциях.
-
Впервые обнаружены изменения некоторых показателей состояния здоровья жителей, находящихся в зоне влияния малых доз радиации, свидетельствующие о существенных нарушениях адаптационных механизмов организма.
-
В профилактике артериальной гипертонии и дислипопротеидемий использованы методические подходы, основанные на индивидуальной оценке функционально-метаболического состояния, процессов перекисного окисления липидов, вегетативной нервной системы, гормонально-липидных показателей с цепью выявления отрицательных эффектов в профилактике и дости жения положительных результатов при физических тренировках, диете и фи тотерапии
-
Впервые апробирован многофункциональный медицинский комплекс ВКДЛЦ для решения задач в области профилактической кардиологии.
-
При реализации интегральной программы профилактики в кардиологии использованы различные финансовые формы: госбюджет, частичный хозрасчет, финансовая самостоятельность, дополнительное привлечение средств за счет фонда обязательного медицинского страхования, социальной поддержки населения.
-
Изучена информированность населения северных районов Томской области о состоянии своего здоровья, факторах, способствующих развитию ССЗ и желания участвовать в профилактических программах.
-
Проведена экспертная оценка качества оказываемой медицинской помощи и удовлетворенность пациентов, возможности реализации профилактических программ в условиях реформирования здравоохранения.
-
Распространенность факторов риска ИБС в популяциях городского, коренного и пришлого населения высокая и имеет свои особенности. Гиперт-риглицеридемия и повышенная масса тела характерны для женщин г. Томска. Наибольший атерогенный статус в популяции пришлого населения, более выраженный у мужчин. Пониженная солевая чувствительность чаще встречается у мужчин, чем женщин, особенно в гг. Колпашево и Стрежевом
-
Формирование метаболического синдрома "X" у коренного населения г.
Колпашево происходит по низкоэнергетическому пути за счет увеличения концентрации триглицеридов и глюкозы на фоне низкого уровня инсулина. В пришлой популяции г Стрежевого метаболический синдром развивается за счет нарушения центральных механизмов регуляции при повышенной концентрации инсулина, кортизона и отсутствии взаимосвязанных изменений триглицеридов, глюкозы и инсулина.
-
Информированность населения об уровне АД и факторах, способствующих развитию ССЗ низкая, особенно в Колпашевском районе. В большей степени недооценивается влияние избыточного потребления соли и нерационального питания.
-
Эффективность комплексной немедикаментозной профилактики при артериальной гипертонии и дислипопротеидемиях возрастает при переходе от попупяционного к групповому и индивидуальному подходу Использование показателей вариационной пульсометрии в комплексе с данными гормонально-метаболического спектра позволяет адекватно избирать вид профилактического воздействия с последующей индивидуальной оценкой и коррекцией его эффективности.
-
Для оказания квалифицированной медицинской помощи рассредоточено проживающему населению отдаленных пунктов разработана, апробирована и предложена модель ВКДЛЦ, адекватная системе практического здравоохранения в новых экономических условиях.
-
В зоне влияния малых доз радиации обнаружена высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышенная концентрация кортизола и инсулина, измененный баланс тиреоидных гормонов, активация процессов перекисного окисления липидов. свидетельствующие о напряженности адаптационных процессов.
-
Показатели заболеваемости, полученные при консультативно-диагностической деятельности ВКДЛЦ, более приближены к эпидемиологическим результатам, отражающим истинную картину заболеваемости, чем данные официальной статистики. С учетом высокой распространенности ФР, значительного роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии за исследуемый период, и с целью дальнейшего предотвращения отрицательных тенденций необходима скорейшая разработка программы профилактики ССЗ при широком участии не только медицинских организаций, но и государственных и общественных структур.
-
Использование ВКДЛЦ в условиях практического здравоохранения позволяет оказать консультативно-диагностическую и профилактическую помощь населению, проживающему в отдаленных труднодоступных населенных пунктах, организовать диспансерное наблюдение и специализированное лечение.
-
Показана возможность, в новых экономических условиях реформирования здравоохранения, обеспечить выездную консультативно-диагностическую профилактическую работу по комплексной схеме финансирования, снижая бюджетные ассигнования за счет привлечения дополнительных средств.
-
Организованный в НИИ кардиологии СО ТНЦ РАМН липидный центр позволил проводить анализы с использованием стандартизированных ферментативных методов в популяциях Томского региона.
-
В условиях организованной популяции производственного объединения
продемонстрирована возможность реализации программы интегральной профилактики факторов риска ИБС.
-
Сформированный медицинский банк данных ВКДЛЦ обеспечивает возможность для дальнейшего мониторинга показателей состояния сердечнососудистой системы популяций г. Томска и районов Томской области.
-
Отработана и рекомендована методология немедикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, избыточного веса посредством физических тренировок, диеты с использованием индивидуальных подходов.
ВКДЛЦ апробирован в условиях практического здравоохранения, выполняя заявки от администраций районов, департамента здравоохранения, центральных районных больниц. Автоматизированная система обследования по стандартизованной программе с использованием эпидемиологических подходов внедрена в практику работы консультативно-диагностической поликлиники и областной клинической больницы. Изданы методические рекомендации Минздрава России «Организация профилактики артериальной гипертонии систематическими физическими тренировками на базе оздоровительных сооружений». Указанная методология внедрена в работу СОК «Томь» и вновь введенного СОК «Нефтяник» г. Стрежевого. Программа немедикаментозной профилактики внедрена в работу п/о «Контур», городской больницы № 3, поликлиники № 1 г. Томска.
На основании представленных аналитических документов Главой администрации Томской области утверждены директивные Постановления: от 16.01.96 г. № 5 областная целевая программа «Мероприятия по поддержке первичного звена медицинской помощи на селе в районах Томской области»; от 5.02.2001 г. № 29 областная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области"; от 10 11 99 г № 384 «О создании координационного совета по здравоохранению», призванного координировать процессы развития и реформирования в здравоохранении, а также способствовать реализации интегральной программы профилактики заболеваний. Для повышения контроля за качеством медицинской помощи совместным приказом департамента здравоохранения (ДЗ), территориальным фондом (ТФ) ОМС, департаментом социальной защиты, Томским региональным отделением фонда социального страхования сформирована Межведомственная областная медицинская экспертная комиссия. Методология непрерывного управления качеством медицинской помощи внедрена в работу городской больницы № 3, поликлинику № 10, другие ЛПУ.
Апробация работы Научные результаты работы доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Табакокурение и здоровье» (Новосибирск, 1988), Всесоюзном симпозиуме «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца» (Томск, 1989), Всесоюзной научной конференции «Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов» (Москва, 1990), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии» (Томск, 1990) региональной конференции «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями» (Белокуриха. 1993) Конференции «Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции» (Томск, 1997), Всероссийской конференции «Эколого-физиологические проблемы адаптации»
(Москва, 1998), конференции «Качество-стратегия XXI века» (Томск, 1998), конференции «Теория и практика оздоровления населения России» (Барнаул, 1998), конференции «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 1998), конференции «Актуальные вопросы военной медицины» (Томск, 1999), 2-м Съезде врачей Сибири (Томск, 1999), конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков» (Томск, 2000), 1-й международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические аспекты ионизирующей радиации» (Томск, 2001), семинаре «Научно-обоснованная профилактика сердечно-сосудистых и других заболеваний» (Москва, 2001), 1-й Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000). Апробация работы проведена 27 декабря 2001 г. на заседании Ученого совета НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Публикации и объем работы По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, 2 методические рекомендации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (535 источников, в том числе 263 зарубежных). Диссертация изложена на 266 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 56 рисунками.
Автор выражает искреннюю признательность: И.А.Трубачевой, А.Н. Му-раванному, А.А. Шикунову, А.Г. Брюханову, П.И. Лукьяненку, И.Н. Мордовскому, Л.Н. Масловой, Ю.В. Мураванной, Б.Т. Серых, В.В. Мурзину, Л.В. Капилеви-чу и всем сотрудникам НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, СГМУ, областной клинической больницы, областного департамента здравоохранения, принимавшим участие в экспедиционной работе, обсуждении результатов исследования, без помощи которых настоящий труд был бы невозможен.