Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Результаты исследования 53
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 87
Заключение
Выводы и практические рекомендации 109
Список литературы 112
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты исследования
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность исследования.
Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин смертности и инвалидизации среди взрослого населения во всем мире. Важным аспектом, характеризующим значимость болезней сердечнососудистой системы, является экономический ущерб, который они приносят. По данным А.В. Концевой и соавт., в 2009 году ущерб от ОКС для РФ составил 74 млрд рублей [А.В. Концевая, 2009г].
Величина «выигрыша» от реперфузионной терапии напрямую зависит от времени. Время от развития симптомов до начала реперфузии миокарда остается для больных с ОКСспST важнейшим критерием эффективности лечения и долгосрочного прогноза.
На сегодняшний день существуют два основных метода
реперфузионной терапии – медикаментозный (тромболитическая терапия) и
механический (чрезкожное коронарное вмешательство). Доказано
преимущество первичного чрезкожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) перед тромболитической терапией (ТЛТ) при условии проведения вмешательства в течение 90-120 минут от первого контакта с медицинским персоналом (ПМК). Однако, два метода реперфузионной терапии различаются по возможностям их применения в условиях реальной практики. ТЛТ остается наиболее доступным и зачастую единственно возможным методом реперфузионной терапии.
В большинстве стран Европы доля ТЛТ при ОКСспST неуклонно снижается. Однако, в странах с обширной территорией, различной плотностью населения и труднодоступными для транспортировки пациентов районами, таких как Китай (9 596 961 км2), США (9 857 306 км2), Канада (9984 670 км2), Индия (3 287 590 км2) и Российская федерация (17 098 242
км2), проведение первичного ЧКВ в рекомендованные сроки является трудновыполнимой задачей. В этой ситуации использование комбинации двух методов реперфузионной терапии представляется оптимальным. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе – самый быстрый путь к восстановлению перфузии миокарда. В случае положительного эффекта от ТЛТ, ЧКВ может быть проведено через 3-24 часа, что позволяет нивелировать возможные временные задержки до ЧКВ. Подобная тактика ведения пациентов получила название фармако-инвазивный (ФИ) подход.
Цель исследования: сравнить исходы у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ при применении первичного ЧКВ и фармако-инвазивного подхода в условиях реальной клинической практики многопрофильного стационара г. Москва.
Задачи исследования:
-
Оценить ближайший прогноз у пациентов с ОКСспST, в зависимости от тактики реперфузионной терапии в условиях реальной клинической практики;
-
Изучить влияние тактики реперфузионной терапии на отдаленный прогноз у пациентов с ОКСспST;
-
Оценить особенности внегоспитальной и внутригоспитальной логистики у пациентов с ОКСспST в зависимости от тактики реперфузионной терапии;
-
Сравнить безопасность и эффективность применения фармако-инвазивного подхода и первичного ЧКВ у женщин;
-
Выявить факторы, влияющие на безопасность применения ФИ подхода к лечению пациентов с ОКСспST в условиях реальной клинической практики;
Научная новизна исследования:
Впервые в отечественной практике нами проанализированы и
сопоставлены ближайшие и отдаленные (28 месяцев наблюдения) исходы у пациентов с ОКСспST, в лечении которых применялись ФИ подход и первичное ЧКВ. Также впервые в отечественной практике нами исследована безопасность и эффективность применения фармако-инвазивного подхода при сравнении с первичным ЧКВ среди женщин.
Практическая значимость. Решение поставленных задач позволяет выявить факторы, влияющие на выбор тактики реперфузионной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в условиях реальной отечественной практики, а также определяет ограничения применения различных тактик реперфузионной терапии. Диссертационная работа представляет особый интерес, учитывая отсутствие данных о долгосрочном (более 2 –х лет) наблюдении за пациентами, в лечении которых применялся фармако-инвазивный подход.
Положения, выносимые на защиту.
-
Применение фармако-инвазивного подхода в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST сопоставимо по эффективности и влиянию на ближайший прогноз по сравнению с первичным ЧКВ;
-
Использование фармако-инвазивного подхода в лечении пациентов с ОКСспST сопоставимо по эффективности и влиянию на отдаленный прогноз по сравнению с применением первичного ЧКВ;
-
У пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегментом ST применение фармако-инвазивного подхода позволяет увеличить время от возникновения симптомов до начала ЧКВ без негативного влияния на ближайшие и отдаленные исходы;
-
Комбинированная тактика реперфузионной терапии имеет преимущество в сравнении с использованием первичного ЧКВ у женщин;
-
Применение фармако-инвазивного подхода ассоциировано с увеличением риска развития геморрагических осложнений и острого тромбоза стента;
Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные в
диссертации, используются в повседневной работе клиники кардиологии
Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, отделения анестезиологии и
реанимации №5 ГБУЗ №7 ДЗМ (ГБУЗ №79 ДЗМ). Материалы диссертации
включены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложной
кардиологии ИПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 05 октября 2015 г., протокол № 9.
Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на XX международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 20-22 мая 2014г), VI съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Трансляционная кардиология – путь к прогрессу» (Томск, 24-26 июня 2015г.). Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора.
Автор принимал непосредственное участие в разработке дизайна исследования, проводил набор 405 пациентов внутрибольничного регистра острого коронарного синдрома. Шилова А.С. лично проводила осмотр большей части пациентов в момент их обращения, участвовала в оформлении
медицинской документации, осуществляла динамическое наблюдение за пациентами. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично Шиловой А.С. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности
14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3, 13 и 15 паспорта кардиологии.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, заключения и практических рекомендаций, и списка литературы из 100 источников, из них 10 отечественных и 90 зарубежных.
Обзор литературы
Выражение «время – это миокард, а миокард – это жизнь» уже давно стало идиомой. Раннее восстановление перфузии при ОКСспST (в первые 2 часа от начала заболевания) является наиболее эффективным методом ограничения зоны повреждения сердечной мышцы, и приводит к снижению летальности и улучшению отдаленного прогноза [83].
На сегодняшний день существует два основных метода реперфузионной терапии при ОКСспST: 1) медикаментозный – тромболитическая терапия (ТЛТ) и 2) механический – чрезкожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). Проведение экстренного аортокоронарного шунтирования (АКШ) на фоне острого инфаркта миокарда в РФ – большая редкость в связи с высокой сложностью проведения оперативного вмешательства и существенными экономическими затратами, и потому не может рассматриваться в качестве доступного метода экстренной реперфузии и реваскуляризации миокарда.
Результаты многочисленных исследований, включавших более 150 тыс. больных, продемонстрировали эффективность терапии фибринолитическими препаратами в течение 12 часов от начала симптомов инфаркта миокарда [10, 17]. Эффективность ТЛТ существенно выше в первые 30-120 минут от начала заболевания. Проведение ТЛТ в течение 120 минут от начала болевого синдрома снижает летальность на 50%, что сопоставимо, а по некоторым данным, и превосходит эффективность от ЧКВ в ранние сроки развития инфаркта миокарда [69]. В результате метаанализов многочисленных исследований, установлено, что начало ТЛТ в первый час после возникновения симптомов, позволяет предотвратить 65 смертельных исходов на каждую 1000 леченных больных, при начале лечения через 1-2 ч – 37/1000, через 3 ч – 26/1000, через 6 ч – 29/1000, а более чем через 6 ч – только 18 [43].Таким образом, при каждом дополнительном часе задержки времени до начала ТЛТ число умерших больных увеличивается как минимум на 1,6 человека на 1000 леченных пациентов. Эффективность ТЛТ через 6 часов от начала болевого синдрома существенно снижается, а через 12 часов и более не улучшает прогноз для жизни больного. Однако, в случае сохраняющегося болевого синдрома, стойкой элевации сегмента ST, развития кардиогенного шока и/или острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) сроки проведения ТЛТ могут быть увеличены при отсутствии возможности проведения ЧКВ [89, 94]. Необходимо подчеркнуть, что возраст пациентов не является ограничением для поведения ТЛТ.
К недостаткам ТЛТ следует отнести высокий риск развития реокклюзии инфаркт-ответственной артерии, осложнения (в первую очередь кровотечения) и обширный перечень абсолютных и относительных противопоказаний. 12
Исследование GUSTO-I (The Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries) позволило провести подробный анализ ассоциированных с проведением ТЛТ геморрагических осложнений. По данным исследования GUSTO-I, включавшего 41 021 больных, которым была проведена ТЛТ при ОКСспST, у 1,2% пациентов развивались массивные кровотечения, у 11,4% больных – кровотечения средней степени тяжести различных локализаций. Чаще всего после ТЛТ развивались кровотечения, ассоциированные с проведением инвазивных процедур. Летальность, частота инсультов, кардиогенного шока, рецидивов инфаркта миокарда и геморрагических осложнений существенно возрастала с увеличением возраста пациентов. При разделении пациентов на 4 группы в зависимости от возраста: менее 65 лет, от 65 до 74 лет, от 75 до 85 и старше 85 лет, - смертность составила 3%, 9,5%, 19,6% и 30,3% соответственно. В результате проведения мультивариантного анализа, было выделено 4 независимых предиктора развития геморрагических осложнений после ТЛТ: возраст старше 75 лет, низкая масса тела, женский пол, негроидная раса. Перечисленные факторы риска оставались актуальны и в группе пациентов, которым не проводились какие-либо инвазивные вмешательства. Риск развития геморрагических осложнений был также ассоциирован с повторными коронарными событиями, снижением систолической функции миокарда левого желудочка, нарушениями ритма сердца и ишемическим инфарктом головного мозга [52].
Материалы и методы исследования
Интересно сопоставить данное наблюдение с исследованием ASSENT-4 PCI (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy) [15]. Исследование было преждевременно прекращено в связи с повышенной частотой инсультов и ранних тромботических осложнений при проведении рутинного подготовленного ЧКВ после ТЛТ в ранние сроки (через 1-3 часа) в независимости от оценки эффективности от ТЛТ.
Частота кровотечений из других источников составила 6,5% в группе ФИ подхода и 4,8% в группе первичного ЧКВ, достоверных различий между группами не отмечалось (р=0,11). Частота гемотрансфузий была также сопоставима между двумя группами (2,9% и 2,3% соответственно; Р=0,47).
Целью исследования STREAM было сравнение двух прописанных в рекомендациях тактик ведения пациентов на ранних стадиях развития ОКСспST с высоким риском повреждения большого объема миокарда, которым не могло быть проведено первичное ЧКВ в рекомендованные временные интервалы. Авторы исследования предварительно указывали свое намерение отразить комбинированные конечные точки с доверительным интервалом 95%. При анализе результатов было получено, что в группе ФИ подхода относительный риск достижения первичных конечных точек составил 0,86 (95% ДИ, 0,68 до 1,09) по сравнению с группой первичного ЧКВ. На базе полученных данных, проанализированных posthoc, 95% доверительный интервал относительного риска первичных конечных точек в группе ФИ подхода исключает относительное повышение на 9% по сравнению с группой первичного ЧКВ. Несмотря на то, что целью исследования не было указание границнеменьшей эффективности, можно сделать вывод о том, что крайние точки исследований, посвященных оценке неменьшей эффективности, попадают в интервал от 15 до 20%[73].
Исследование STREAM продемонстрировало отсутствие различий в частоте достижения первичных конечных точек через 30 дней после рандомизации в независимости от тактики ведения пациента. Исследование
31 отличает предельно короткое время задержки от начала симптомов до начала реперфузии. [12, 73]. Интересно сравнить полученные результаты с результатами исследования DANAMI-2 (the Danish Trial in Acute Myocardial Infarction 2) [75] – крупнейшего исследования, посвященного сравнению первичного ЧКВ и госпитальной ТЛТ. В исследовании DANAMI-2 среднее время то начала симптомов до начала реперфузии было на 1 час больше, чем в исследовании STREAM, а интервал между ТЛТ и первичным ЧКВ был достоверно короче.
Более частое проведение АКШ в группе ФИ подхода, вероятнее всего, связано с неэкстренными условиями проведения ангиографии, что позволяло принимать более взвешенные решения о наилучших способах реваскуляризации миокарда в каждом конкретном случае.
В 2014 году опубликованы результаты наблюдения за пациентами в течение 1 года после завершения исследования STREAM. Информация была получена о 936 из 944 (99,2%) пациента группы ФИ подхода и о 941 из 948 (99,3%) пациентах группы первичного ЧКВ. Через год наблюдения показатели смертности от всех причин (6.7% vs 5.9%) были сопоставимы в обеих группах (p=0.49, ОР=1.13, 95% ДИ 0.79-1.62). Летальность от сердечно-сосудистых причин также не различалась (4.0% vs 4.1%, p=0.93, ОР=0.98, 95% ДИ 0.62-1.54). Всего 34 пациента умерли в промежутки времени от 30 дней до 1 года, 20 пациентов из группы ФИ подхода и 14 из группы первичного ЧКВ. 20 больных умерли от несосудистых причин (13 в группе ФИ подхода и 7 в группе первичного ЧКВ). [76]
Основным выводом исследования STREAM является заключение о том, что для пациентов которым не могло быть проведено первичное ЧКВ через 60 минут после ПМК, эффективность и безопасность раннего фибринолиза с дальнейшим проведением КАГ и ЧКВ через 3-24 часа после ТЛТ сопоставима с эффективностью первичного ЧКВ, проведенного не позднее 3-х часов после начала заболевания. При этом выживаемость
32 больных через год после включения также не различалась в обеих группах. Основным негативным выводом исследования можно считать данные о том, что в старшей возрастной категории раннее проведение ТЛТ ассоциировано с повышенным риском развития внутримозговых кровоизлияний, который может быть уменьшен за счет снижения дозы фибринолитика [25, 73, 76].
Фармако-инвазивный подход предполагает проведение ТЛТ на догоспитальном этапе с дальнейшим обязательным проведением ЧКВ после госпитализации больного в стационар. Особенно данная стратегия подходит для пациентов, которым не может быть проведено первичное ЧКВ в рекомендованные сроки [32, 51, 74]. Подобная тактика ведения пациентов позволяет найти баланс между риском и эффективностью лечения. Основными преимуществами ФИ подхода являются: увеличение процента достижения ранней реперфузии; уменьшение процента рецидивов инфаркта миокарда у пациентов с положительным эффектом от ТЛТ после устранения резидуального стеноза, а также возможность проведения дополнительной стратификации риска на основании полученныхпри КАГ данных о степени поражения коронарного кровотока [57, 13, 53].
На сегодняшний день не до конца изучены оптимальные комбинации и режимы дозирования антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов при применении ФИ подхода. Учитывая ассоциацию ТЛТ с повышением риска геморрагических осложнений, с одной стороны, и прокоагуляции с другой, представляется крайне важным соблюдение рекомендаций относительно назначения антитромботической терапии при ФИ подходе [49]. Ряд исследований показал, что назначение копидогреля на догоспитальном этапе одновременно с проведением ТЛТ улучшает прогноз у больных с ОКСспST перед проведением ЧКВ.
Результаты исследования
В обеих группах у большинства пациентов выявлено многососудистое поражение коронарного кровотока. В группе ФИ подхода процент пациентов с многососудистым поражением коронарного кровотока был несколько выше, однако различия оказались недостоверными: в группе первичного ЧКВ 48,4%, а в группе ФИ подхода – 56,7%. Однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 45% и 38,3% пациентов соответственно. Изолированное поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) визуализировано у 3,3% пациентов в обеих группах. У 3 пациентов (3,3%) группы первичного ЧКВ и у 1 пациента (1,7%) группы ФИ подхода не было выявлено стенозирования коронарных артерий при проведении КАГ. Степень и характер поражения коронарного кровотока достоверно не различалась в обеих группах, р0,05 (таблица №3.3).
Инфаркт-ответственная артерия. Передненисходящая ветвь ЛКА (ПНА) являлась инфаркт-ответственной артерией у 41 пациента (45%) в группе первичного ЧКВ и 27 пациентов (45%) в группе ФИ подхода. Тромбоз в области ствола ЛКА выявлен у 3 (3,3%) пациентов из группы первичного ЧКВ и 1 (1,7%) пациента из группы ФИ подхода. Правая коронарная артерия (ПКА) являлась инфаркт-связанной у 35 (38,5%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 22 (36,7%) пациентов группы ФИ подхода. Реже всего инфаркт-ответственной артерией являлась огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОА): 9 (9,9%) и 61 9 (15%) пациентов соответственно. Данные КАГ коррелируют с локализацией ИМ по данным трансторокальной ЭКГ.
Оценка коронарного кровотока по шкале TIMI до ЧКВ. При оценке коронарного кровотока по шкале TIMI до ЧКВ, отсутствие кровотока (TIMI 0) или «просачивание» контрастного вещества через окклюзированный участок артерии (TIMI 1) отмечался у 81 (89%) пациентов в группе первичного ЧКВ, тогда как в группе ФИ подхода кровоток в инфаркт-ответственной артерии TIMI 0-1 имел место у 28 (46,7%) пациентов. Кровоток по шкале TIMI 2-3 в группе первичного ЧКВ выявлен у 10 (11%) пациентов, в группе ФИ подхода у 32 (53,4%) пациентов, р= 0,006 (рисунок 8).
Среди 91 пациента группы первичного ЧКВ проведение АКШ в экстренном порядке было показано 9 (9,9%) пациентам, в группе ФИ подхода – 8 (13,3%) пациентам. Прямое стентирование проведено у 50 (55%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 27 (45%) пациентов из группы ФИ подхода. Только ТБКА была проведена у 8 (8,8%) пациентов из группы первичного ЧКВ и 4 (6,6%) пациентов группы ФИ подхода. ТБКА в сочетании со стентированием инфаркт-ответственной артерии проведена у 19 (20,9%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 18 (30%) пациентов из группы ФИ подхода. ЧКВ, включавшее в себя ТБКА, стентирование и тромбэкстракцию из инфаркт-связанной артерии, было проведено для 13 (14,3%) пациентов группы первичного ЧКВ и 10 (16,7%) пациентов группы ФИ подхода. Изолированная тромбэкстракция была проведена у 1 (1,1%) пациента группы первичного ЧКВ.
Доступ при проведении КАГ. Радиальный доступ для проведения КАГ и ЧКВ был использован у 31 (34%) пациента из группы первичного ЧКВ и у 30 (50%) пациентов группы ФИ подхода, р=0,12
Оценка коронарного кровотока по шкале TIMI после ЧКВ. Группы достоверно не различались по эффективности проведения ЧКВ. После проведения КАГ и ЧКВ в группе первичного ЧКВ у 11 (11,11%) пациентов отмечался кровоток TIMI 0-1, в группе ФИ подхода у 8 (13,3%) пациентов не было достигнуто реперфузии, р=0,7. Ниже приведены основные причины отсутствия восстановления кровотока у пациентов двух групп.
У 6 (6,6%) пациентов группы первичного ЧКВ после проведения ЧКВ отмечалось восстановление кровотока до TIMI 1 в связи с развитием феномена no reflow. У 2 пациентов восстановление кровотока до TIMI 2 было связано с развитием спазма коронарной артерии.
У 3 (5%) пациентов группы ФИ подхода отмечался кровоток TIMI 1 после ЧКВ в связи с развитием феномена no reflow. У 2 пациентов из группы кровоток TIMI 2 был обусловлен развитием спазма коронарной артерии.
Всего какие-либо осложнения острого инфаркта миокарда регистрировались у 59 (65%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 41 (68%) пациентов группы ФИ подхода (таблица 3.5). Осложнения инфаркта миокарда оценивались за период госпитализации пациентов.
Смертность в группе ФИ подхода составила 6,9% (4 пациента) против 4,4% (4 пациента) в группе первичного ЧКВ, р=0,52.
Острая левожелудочковая недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность развивалась чаще в группе ФИ подхода. Общее число пациентов, у которых течение инфаркта миокарда осложнилось развитием острой левожелудочковой недостаточности (2-4 степени по шкале Killip), в группе первичного ЧКВ составило 27 (29,7%), а в группе ФИ подхода – 28 (46,6%), р=0,04. При этом, количество пациентов, у которых развивалась ОЛЖН (Killip 2) составило в группе первичного ЧКВ 21 (23%) пациентов, в группе ФИ подхода – 21 (35%); ОЛЖН (Killip 3) развивалась у 4 (4,4%) 65 пациентов первой группы и у 5 (8,3%) пациентов группы ФИ подхода, ОЛЖН (Killip 4) развивалась у 2 (2,19%) и у 2 (3,3%) пациентов соответственно. Внутривенное введение петлевых диуретиков потребовалось достоверно чаще в группе ФИ подхода: у 22 (24,4%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 25 (41,7%) пациентов группы ФИ подхода, р=0,03.
Кардиогенный шок. Кардиогенный шок развивался у 6 (6,6%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 7 (11,7%) пациентов группы ФИ подхода, р= 0,3.
Ранняя постинфарктная стенокардия (возобновление приступов стенокардии в течение 14 дней после развития инфаркта миокарда) развивалась у 13 (14,3%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 11 (18,3%) пациентов группы ФИ подхода, р = 0,5.
Рецидив инфаркта миокарда. Развитие рецидива инфаркта миокарда в течение первых 18 часов расценивалось, как проявление прогрессирующей ишемии миокарда, за исключением ситуаций возникновения новых подъемов сегмента ST в 2-х и более отведениях, сохраняющихся более 30 минут. Через 18 часов диагноз рецидива инфаркта миокарда считался правомерным при формировании новых патологических зубцов Q в 2-х и более отведениях или наличия повторной волны повышения маркеров повреждения миокарда.
В соответствии с вышеописанными критериями, рецидив инфаркта миокарда был диагностирован у 7 (7,7%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 2 (3,3%) пациентов группы ФИ подхода. Выявленная тенденция к увеличению частоты развития рецидива инфаркта миокарда в группе первичного ЧКВ недостоверна, р=0,2. Всем пациентам была проведена повторная КАГ и ЧКВ при развитии рецидива ИМ.
Обсуждение полученных результатов
При сравнении подгруппы успешной ТЛТ с группой первичного ЧКВ, достоверных различий по частоте развития ОЛЖН выявлено не было: 10 (28,5%%) против 27 (30%), р=0,8, таким образом, достоверное увеличение числа пациентов с ОЛЖН в группе ФИ подхода достигнуто за счет пациентов, которым потребовалось спасительное ЧКВ.
Отмечалось несколько более частое развитие кардиогенного шока в группе ФИ подхода: 6 (6,6%) пациентов группы первичного ЧКВ и 7 (11,7%) пациентов группы ФИ подхода, но различия не были достоверны (р=0,3).
В исследовании STREAM [12, 73] такие осложнения ИМ, как кардиогенный шок и сердечная недостаточность наблюдались, напротив, достоверно чаще в группе первичного ЧКВ. Подобные различия, вероятнее всего, связаны с особенностями выборки исследования STREAM и беспрецедентно коротким временем от начала симптомов до реперфузии. В исследования включались только пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в течение 3-х часов после начала симптомов. ТЛТ проводилась только в случае отсутствия возможности проведения ЧКВ в течение 60 минут после ПМК. Среднее время от появления симптомов до начала реперфузии в исследовании STREAM (болюсное введение тенектеплазы или катетеризация артерий сердца) составило 100 и 178 минут соответственно (P 0.001). Основным ограничением исследования STREAM являются описанные выше жесткие временные критерии. Исследователи подчеркивают, что полученные данные не могут быть экстраполированы на другие группы пациентов.
По данным нашего исследования, медиана времени «боль- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИ подхода составила 119 [78; 161] мин, тогда как медиана времени от начала симптомов до раздувания баллона при первичном ЧКВ составила 227 [163;325,25] мин (4,6 часа), р 0,01.
В группе первичного ЧКВ обращает на себя внимание более частое развитие эпистенокардитического перикардита: 4 (4,4%) против 1 (1,6%) в группе ФИ подхода, а также наличие механических осложнений (разрыв МЖП) 2 (2,2%) против 0 (%), что можно считать косвенным признаком более поздней реперфузии миокарда.
Развитие рецидива инфаркта миокарда чаще отмечалось в группе первичного ЧКВ: 7 (7,7%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 2 (3,3%) пациентов группы ФИ подхода, однако, различия были недостоверны, р=0,2. В группе ФИ подхода чаще проводилась операция аорто-коронарного шунтирования, что связано с не экстренными условиями проведения КАГ и более взвешенным решением о необходимом объеме реваскуляризации миокарда.
Частота ишемических инфарктов головного мозга и внутричерепных кровоизлияний была низкой в обеих группах, однако, несколько выше в группе ФИ подхода, что сопоставимо с данными международных исследований.
Полученные данные свидетельствуют о том, что краткосрочный прогноз для пациентов с ОКСспSTсущественно не различается в зависимости от тактики реперфузионной терапии.
Укорочение времени до реперфузии остается основной задачей организации помощи пациентам с ОКСспST. Проведение ТЛТ на ДГЭ позволяет (при условии эффективности ТЛТ) достигнуть восстановления перфузии миокарда в самые короткие сроки и увеличить время до проведения ЧКВ до 24 часов.
Сравнительно низкий процент (60%) эффективности ТЛТ в настоящем исследовании во многом объясняется социальными факторами и особенностями организации системы медицинской помощи пациентам с ОКСспST в Москве и Российской Федерации. На основании проведенного исследования, нами были выявлены следующие факторы, влияющие на увеличение времени до ТЛТ.
Медиана времени «боль-вызов СМП в группе ФИ подхода составила 73 [25,25;120] мин, в группе первичного ЧКВ 71,5 [40;157] мин при верхней границе ДИ 95%, что означает что большая часть пациентов обращалась за медицинской помощью более, чем через 1,5 часа от начала болезни. По данным регистра РЕКОРД-II, в Томске среднее время “боль–вызов СМП” составило 2,9±0,4 ч. [3] Учитывая высокую (до 50% от всех смертельных исходов) летальность от инфаркта миокарда в первые 90 минут после начала симптомов, представляется необходимым разработка и проведение дополнительных программ для населения в отношении симптомов ИБС и ИМ, что, в конечном счете, может благоприятно отразится на укорочении времени до реперфузии.
Рекомендованное время от ПМК до иглы составляет 30 минут. В исследовании STREAMмедиана времени от ПМК до начала реперфузионного лечения при ФИ подходе составила 38 [35;43] мин при 95% границах ДИ, при первичном ЧКВ – 117 [100;130] мин при 95% границах ДИ. По данным нашего регистра, медиана времени «ПМК- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИ подхода составила 66 [58;79] минут при 95% границах ДИ.
Пациенты, у которых ТЛТ оказалась эффективной, достигали реперфузии достоверно быстрее, чем пациенты группы первичного ЧКВ. Среднее время «ПМК- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИ подхода составило 63 [58; 79] мин, тогда как медиана времени от ПМК до раздувания баллона при первичном ЧКВ составила 157 [91;178], р 0,01. Таким образом, при укорочении времени до иглы возрастает процент успешных ТЛТ, а, следовательно, уменьшается время до восстановления перфузии миокарда.