Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время при выборе терапии и определении прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, большое значение придается постинфаркіному ремоделированию левого желудочка (ПИР ЛЖ), проявляющемуся структурно-функциональными и пространственно-геометрическими изменениями [R.G McKay et al., 1986; Pfeffcr M.A., Braunwaid E.,,1990] Структурно-функциональные изменения сердечной мышцы, затрагивающие одновременно пораженные и интактные участки миокарда, в дальнейшем могут привести к дезадаптивным процессам в большей части миокарда левого желудочка. [Агеев Ф.Е. и др., 2000, Белов Ю.В и др., 2002].
В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов в зоне инфаркта При этом скорость и степень их укорочения значительно снижены, что обуславливает уменьшение систолического утолщения стенки в пораженных миокардиальных сегментах в сравнении с сохранными отделами Такое своеобразное выключение из активного сокращения более или менее обширного участка сердечной мышцы и «экспансия» рубца приводят к регионарной механической неоднородности и «инвалидизацииь миокарда.
Описанные нарушения кинетики и появление асинсргичных зон миокарда ЛЖ провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ [Беленков Ю.Н, 2000; Ишенин Ю.М. и др., 2000], которая, в свою очередь, ведет к росту напряжения стенки желудочка [Litwin S Е. et al., 1994], усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая «порочный круг». При этом больные с более выраженным нарушением кинетической активности стенки ЛЖ имеют наиболее высокий риск развития прогрессирующей дилатации и дисфункции ЛЖ
Прогностически неблагоприятным результатом дезадаптивного ремоделирования ЛЖ является развитие хронических постинфарктных
-л ''
аневризм сердца [Михеев А.А. и др., 1997], ХСН, различных нарушений
сердечного ритма и внезапной смерти. Манифестация ХСН и
прогрессирующая постинфарктная дилатация ЛЖ, возникающие после выписки больною из стационара, являются факторами, определяющими отдаленную выживаемость пациентов после ИМ.
Выраженность ПИР ЛЖ зависит от размеров и локализации ИМ, а также от факторов, влияющих на степень миокардиального стресса (пред- и постнагрузка), от уровня активации нейрогуморальных (симпатико-адреналовой и реюш-ангиотензин-альдостероновой) систем организма
В последние годы рядом авторов были проведены исследования, демонстрирующие структурные изменения миокарда и особенности гемодинамики на этапах постинфарктного ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование [Белов Ю.В., Вараксин В.А, 2002].
Вместе с тем, изучение этих процессов у лиц, перенесших туннелирование миокарда левого желудочка, не проводилось.
Исходя из вышеизложенного определены цели и задачи нашего исследования
Цель: изучить динамику процессов ремоделирования у больных с постинфаркшым кардиосклерозом, перенесших операцию механического туннелирования левого желудочка, в сравнении с больными, находившимися на консервативной терапии Задачя: 1. Изучить клинико-функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от геометрических характеристик левого желудочка в динамике, 2 Изучить влияние типов и темпов ремоделирования левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом на состояние гемодинамики.
-
Оценить влияние тактики лечения (консервативного или хирургическою) на клинические и гемодинамические параметры у больных постинфарктным кардиосклерозом в динамике.
-
Оценить влияние иАПФ на темпы ремонтирования ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом
Научная новизна.
Впервые получены данные динамического исследования структурно-геометрических показателей у больных с иостинфарктным кардиосклерозом, перенесших непрямую реваскуляризацию миокарда методом механического туннелирования.
Впервые установлено положительное влияние реваскуляризации миокарда методом туннелирования на темпы ремоделирования левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Подтверждена целесообразность использования иАПФ с целью замедления темпов ремоделирования левого жепудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом при различных методах лечения.
Практическая значимость.
Для оценки темпов и выраженности постинфарктного ремоделирования у больных с постинфарктным кардиосклерозом рекомендуется динамическое эхокардиографическое исследование.
Уменьшение темпов развития ремоделирования у больных с постинфаркткым кардиосклерозом, перенесших реваскуляризацию миокарда по методу туннелирования миокарда левого желудочка, дает основание рекомендовать внедрение этого метода лечения в кардиологическую практику
Положения, выносимые на защиту:
1 У лиц, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, темпы ремоделирования певого желудочка ниже, чем у лиц, лечившихся консервативно
2. При включении в комплекс терапевтических мероприятий иАПФ во всех группах (оперированные и не оперированные) замедляется процесс дилатацич потости и нарастает выраженность гипертрофии левого желудочка
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на международном конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург,2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), доложены на заседании научного общества кардиологов республики Татарстан 18 ноября 2004г. Апробация диссертации состоялась 20 мая 2005 г. на межкафедральной научной конференции Казанской государственной медииинской академии. Диссертация рекомендована к публичкой защите.
Публикации. По геме диссертации опубликовано 10 работ.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в Государственной Унитарном Предприятии РТ «Нижнекамская городская многопрофильная брольница №3» г. Нижнекамска, Нижнекамской центральной районной больнице, Зеленодольской центральной районной больнице.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 119 источников (50 отечественных и 69 зарубежных). Работа содержит 97 таблицы, 69 рисунков.