Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нейроваскулярный контакт вентролатерального мозга как предполагаемая причина артериальной гипертензии 14
1.1 Роль вентролатерального мозга в регуляции АД 14
1.2 Определение и причины нейроваскулярного контакта, схожие нейроваскулярные синдромы 18
1.3 Взаимосвязь НВК и артериальной гипертензии 24
1.4 Возможные патогенетические механизмы повышения АД у пациентов с нейроваскулярным контактом вентролатерального мозга 31
1.5 Новые потенциальные возможности лечения пациентов с НВК 35
1.6 НВК - новая форма симптоматической гипертензии центрогенного (нейрогенного) типа 38
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов, методы исследования 40
2.1 Организация исследования 40
2.2 Характеристика участников исследования 42
2.3 Методы обследования 45
2.4 Методики анализа результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Сопоставление частоты встречаемости артериальной гипертензии и показателей суточного мониторирования артериального давления у молодых людей с наличием и отсутствием нвк различной локализации и степени тяжести 50
3.1 Показатели суточного мониторирования артериального давления в исследуемой группе лиц 50
3.2 Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга и магнитно-резонансной ангиографии 54
3.3 Сопоставление показателей СМАД у молодых людей с наличием и отсутствием НВК 56
3.4 Сопоставление показателей СМАД у лиц с различной локализацией НВК 62
3.5 Сопоставление показателей суточного мониторирования артериального давления у пациентов с «симметричным» и «асимметричным» контактом 71
3.6 Результаты суточного мониторирования АД у людей с различной степенью тяжести НВК 77
Заключение 82
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список использованной литературы 91
Приложения 110
- Определение и причины нейроваскулярного контакта, схожие нейроваскулярные синдромы
- Новые потенциальные возможности лечения пациентов с НВК
- Показатели суточного мониторирования артериального давления в исследуемой группе лиц
- Сопоставление показателей суточного мониторирования артериального давления у пациентов с «симметричным» и «асимметричным» контактом
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) - самый распространенный сердечно -сосудистый синдром во многих странах мира. АГ встречается примерно у 25-40% взрослого населения [44]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения нашей страны составляет 39,5%, приобретая характер пандемии [28]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в Российской Федерации более 17 млн. человек страдают артериальной гипертонией. Велики и экономические потери общества на лечение больных ГБ ввиду потери трудоспособности. АГ является основным фактором риска мозгового инсульта, увеличивая его вероятность в 2-3 раза. Кроме того, АГ значительно увеличивает риск развития ИБС, а также сердечной и почечной недостаточности [21]. Таким образом, ГБ является лидером сердечно -сосудистой заболеваемости и смертности от ее осложнений и тревожным показателем социального и демографического неблагополучия страны [12]. Поиск оптимальных вариантов рациональной терапии АГ продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиологии.
Патофизиология артериальной гипертензии (АГ) до настоящего времени остается во многом неясной. У небольшого числа больных (2-5%) повышение артериального давления (АД) обусловлено известными причинами [4]. У остальных пациентов не удается выявить какую-либо единственную причину повышения АД.
В истории подходов к пониманию этиопатогенетических основ развития АГ пройдено несколько этапов. В середине XX века господствовала теория нейрогенного происхождения, связывающая развитие АГ с гиперпродукцией катехоламинов. В настоящее время известно, что уровень катехоламинов увеличен лишь у 40%о пациентов с АГ, и этот механизм больше свойственен
7 молодым мужчинам на этапе пограничной, мягкой АГ. Дальнейшие исследования показали роль изменений водно-солевого обмена и почек в формировании АГ. Этот механизм характерен для пожилых пациентов с АГ, а у молодых больных встречается нечасто. В 80-90-х гг. возникли нейрогуморальная теория и теория нарушений обмена кальция. Несмотря на эффективность препаратов, воздействующих на эти патогенетические механизмы, повышение активности ренина плазмы выявляется лишь у 40% больных АГ [5]. В настоящее время подтверждена роль эндотелиальной дисфункции в поддержании повышенного АД, выявлены многие более и менее значимые факторы риска развития АГ, однако до сих пор причина возникновения АГ не ясна. Эссенциальная АГ (ЭАГ) рассматривается как гетерогенное заболевание, вызванное комплексным взаимодействием генетических факторов и факторов внешней среды, и у каждого больного имеется несколько механизмов подъема и поддержания повышенного АД [5].
В медицинском научном мире продолжается поиск новых возможных механизмов развития АГ, которые позволили бы повысить эффективность лечения пациентов. Благодаря стремительному развитию медицинской техники и улучшающемуся оснащению клиник все активнее применяются неинтервенционные методы обследования. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом современной диагностики заболеваний человека. В последние десятилетия используется метод магнитно-резонансной ангиографии (MP А) - безопасный, нерентгенологический, неинвазивный метод диагностики, позволяющий получить с высокой разрешающей способностью изображения органов и систем, сосудистых структур в различных плоскостях. Наряду с компьютерной томографией артерий данный метод стал основным для диагностики заболеваний экстра- и интракраниальных артерий. МРА позволяет получать двух- и трехмерные изображения сонных и позвоночных артерий на большом протяжении без артефактов, присущих УЗИ. Преимуществом данного метода является также
8 получение четкого и детального изображения кровеносных сосудов без необходимости использования катетеризации, т.е. без риска повреждения сосудов и связанных с этим осложнений. По своей диагностической информативности МРА артерий практически не уступает традиционной рентгеновской ангиографии [31].
С 80- х гг. XX века с помощью МРТ и МРА появились исследования о новой возможной нейрогенной природе эссенциальнои гипертензии и новых потенциальных возможностях в лечении таких пациентов. В 1978 г. P.J. Jannetta сообщил о развитии АГ у пациентов с невралгией IX пары ЧМН, причиной которой было сдавление корешка этого нерва петлей позвоночной артерии [98].
В ходе последующего исследования на макаках-бабуинах выявлено повышение
АД и развитие тахикардии путем введения в артерию баллона в зону вентролатерального мозга, который раздувался с каждым сердечным ударом, что симулировало артериальную пульсацию. При прекращении стимуляции АД возвращалось к норме [94]. P.J. Jannetta выдвинул гипотезу о взаимосвязи артериальной гипертензии (АГ) с нейроваскулярным контактом продолговатого мозга (НВК).
Опубликованные в 90-х гг. сообщения о связи НВК и АГ уже многочисленны. Это связано с широким внедрением нейровизуализационных методов (МРА), когда стало возможным неинвазивное обнаружение НВК. В отечественной медицинской литературе этот вопрос почти не освещен, хотя за рубежом накоплен обширный материал по данной теме.
Наше обращение к проблеме НВК обосновано недостаточной ее исследованностыо у пациентов молодого возраста, а также отсутствием оценки влияния НВК на различные показатели суточного мониторирования АД (СМАД). В предшествующих исследованиях участвовали пациенты старше 45 лет, т.е. с наличием других значимых факторов развития АГ и атеросклеротическими изменениями артерий, которые сами по себе могут
9 приводить к формированию НВК [78, 89, 95, 125, 126, 170]. В большинстве работ оценка АД проводилась на основании офисных измерений АД, а в редких работах с применением СМАД проводилось сравнение лишь по средним показателям АД в дневное и ночное время [56, 89].
Кроме сравнения частоты встречаемости артериальной гипертензии при наличии феномена НВК, оценки его связи с повышением артериального давления, мы провели анализ влияния его локализации на показатели СМАД. Результаты исследования пополнят накопленную научную базу данных в исследовании потенциально новой формы симптоматической АГ.
Цель исследования.
Оценить взаимосвязь наличия НВК и показателей артериального давления у пациентов молодого возраста для подтверждения участия этого сосудистого феномена в развитии АГ.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости НВК в популяции людей молодого возраста, а также распределение по локализации (стороне расположения) и степени выраженности этого сосудистого феномена.
Сравнить встречаемость АГ и основные показатели СМАД у молодых лиц с наличием и отсутствием НВК.
Сравнить встречаемость АГ и основные показатели СМАД у пациентов с различной локализацией НВК.
Сравнить встречаемость АГ и основные показатели СМАД у пациентов с разной степенью выраженности НВК.
10 Научная новизна исследования.
Впервые исследование встречаемости феномена НВК проведено в группе пациентов молодого возраста для подтверждения гипотезы первичности НВК по отношению к развитию артериальной гипертензии.
Впервые исследованы разные показатели суточного мониторирования / АД, в т.ч. средние показатели, степень ночного снижения, вариабельность и индекс нагрузки АД и проведено их сопоставление с наличием, тяжестью и локализацией НВК.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволяют предполагать, что НВК имеет значение в развитии АГ у молодых людей при отсутствии иных её причин (т.е. традиционных видов вторичной АГ). Данные нашего исследования свидетельствуют в пользу теории возникновения АГ у пациентов с НВК и позволяют выделить АГ, ассоциированную с НВК вентролатеральной области продолговатого мозга, как новый вид нейроваскулярной гипертензии.
Учитывая широкое внедрение магнитно- резонансной томографии в клиническую практику, при обнаружении на МРТ НВК у лиц молодого возраста необходимо исключение у них артериальной гипертензии.
Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения артериальной гипертензии на ранних этапах ее становления, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Обнаружение частой встречаемости феномена НВК у молодых людей с артериальной гипертензией, возможно, позволят в дальнейшем разработать новые возрастные критерии для хирургического устранения компрессии ствола мозга до развития феномена «фиксации» АГ, т.е. вовлечения других механизмов (гуморальных, ремоделирование сосудов и др.) поддержания повышенного АД.
Учитывая предполагаемый механизм возникновения АГ у лиц с НВК, теоретически оправданным можно считать применение у таких пациентов некоторых антигипертензивных препаратов (например, препаратов центрального действия - агонистов имидазолиновых рецепторов) в качестве терапии первого ряда. Этот вопрос требует дальнейшего изучения и проведения в будущем рандомизированных клинических испытаний.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику терапевтического, нефрологического, нейрохирургического отделений и отделения лучевой диагностики Муниципального учреждения ГКБ №40 г. Екатеринбурга, а также могут быть использованы в кардиологических, терапевтических, диагностических центрах и многопрофильных медицинских учреждениях, занимающихся диагностикой и лечением сердечно-сосудистой патологии.
Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5 и б курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов в ГОУ ВПО УГМА Росздрава, а также при проведении образовательных семинаров по проблеме артериальной гипертензии с врачами-терапевтами, кардиологами, нейрорадиологами и невропатологами города Екатеринбурга.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии, на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии, на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
12 Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 3 их них - в рецензируемых журналах ВАК.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников в количестве 170, в том числе 46 отечественных и 124 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 111 страницах, иллюстрирована таблицами, графиками, рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
У людей молодого возраста НВК встречается с высокой частотой (64,6%), т.е. может расцениваться как широко распространенная МРТ - находка. Значительно чаще встречается НВК с левой стороны (39,77%) в отличие от правосторонней и двусторонней локализации.
Артериальная гипертензия при наличии НВК встречается статистически чаще, чем у лиц без контакта. Артериальная гипертензия у лиц с НВК характеризовалась повышением среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД, а также индексов нагрузки САД в дневное время и ДАД в ночное время. Не выявлено каких-либо отличительных признаков артериальной гипертензии при наличии НВК по степени ночного снижения, вариабельности, пульсовому АД, а также частоте сердечных сокращений.
У молодых людей с асимметричным (односторонним) НВК артериальное давление по всем основным показателям (среднее суточное, дневное и ночное САД и ДАД) статистически выше, чем при отсутствии или двустороннем НВК. У лиц с симметричным (двусторонним) НВК и отсутствием НВК артериальное давление статистически не отличалось.
4. Среди молодых людей с левосторонним НВК значительно чаще встречаются пациенты с артериальной гипертензиеи, чем среди лиц с другой локализацией или отсутствием НВК.
5. При суточном мониторировании АД не выявлено статистически значимой зависимости АД от степени выраженности НВК на МРТ, но имеет место тенденция к повышению АД при 2-3 степени НВК.
Определение и причины нейроваскулярного контакта, схожие нейроваскулярные синдромы
Под нейроваскулярным контактом подразумевается перегибание и перекручивание нервных волокон на сосудистой структуре [7]. В зарубежной литературе чаще используется термин «нейроваскулярная компрессия» (neurovascular compression, brainstem compression), хотя само видимое на МРА сдавление (компрессия) продолговатого мозга не всегда имеет место, а визуализируется лишь соприкосновение невральной и артериальной структур. В работе С. Thuerl et al. [125], а также J.Jordan et al. [145] впервые используется термин «неироваскулярныи контакт». В связи с этим мы приняли решение использовать термин «неироваскулярныи контакт», подразделяя его на различные степени тяжести.
Под нейроваскулярным контактом (компрессией, конфликтом) ствола головного мозга понимается соприкосновение петли (изгиба) позвоночной артерии или ее ветви (задней или передней нижней мозжечковой артерии) с вентролатеральной (переднебоковой) поверхностью продолговатого мозга. В этой зоне позвоночная артерия может иметь извилистый ход, а отходящая от нее задняя нижняя мозжечковая артерия на уровне олив ПМ образует вентральный или дорсальный изгиб [8]. В этой зоне мосто - мозжечкового угла позвоночная артерия может вызывать сдавление корешков не только IX и X, но и V, VI, VII, VIII и XI пар ЧМН, вызывая или не вызывая какие-либо синдромы раздражения этих нервов. Этот феномен называется «васкулярным синдромом петли» (vascular loop syndrome) [163]. Н. Masur et al., изучая MPT у лиц с невралгией тройничного нерва, обнаружили простой контакт между сосудом и нервом на асимптомной стороне у 10 из 18 пациентов [158]. R. Tash et al. также установили, что НВК может быть асимптомным. Их исследование 140 седьмых черепно-мозговых нервов методом МРТ у 70 асимптомных пациентов показало, что 21% имели контакт с сосудистыми структурами внутренней входной зоны VII нерва [153]. Наличие васкулярного контакта в соседстве с центральным и периферическим миелином не обязательно вызывают невральную дисфункцию [125]. В отношении рассматриваемой нами формы НВК не подразумевается дисфункция IX и X пары ЧМН, хотя в большинстве клинических случаев невралгии этих нервов у пациентов имеется АГ [98]. В настоящее время накоплены данные о взаимосвязи НВК, ассоциированного с интракраниальным отделом ПА или её ветвей и гиперактивности следующих черепно-мозговых нервов [107, 122]: 1) тригеминальная невралгия - V пара 2) глоссофарингельная невралгия - IX пара 3) tinnitus, vertigo, вестибулярные пароксизмы- VIII пара 4) влияние на верхнюю косую мышцу глаза- IV пара 5) геникулярная невралгия- VII пара (промежуточный нерв) 6) спонтанная икота (gagging) и дисфагия- X пара 7) спастическая кривошея- XI пара 8) некоторые случаи эссенциальной гипертензии- IX и X пара. Самым известным и изученным примером роли НВК является тригеминальная невралгия. Ведущее место в этиологии данной болезни занимает васкулярная компрессия корешка тройничного нерва аномальной петлей артерии, которая выявляется в 80-90% случаев этого заболевания [69]. Компрессия тригеминального корешка - распространенное явление в возрастной группе после 50 лет, что связано с возрастным изменением длины и формы артерий (ослабление эластического каркаса стенки артерии, атеросклероз артерий, возрастные изменения шейного отдела позвоночника, а также функциональный приспособительный механизм при АГ для уменьшения пульсовой волны и обеспечения равномерности кровотока) [45].
При интраоперационном исследовании нейроваскулярных взаимоотношений у 18 больных с невралгией коленчатого узла в половине наблюдений V.Rupa et al. обнаружили сосудистое сдавление входных зон V, VII, VIII, IX и X пары ЧМН. Наиболее часто фиксировалась компрессия VII VIII и IX-X пар [139].
В литературе встречаются данные о комбинированных синдромах гиперактивности ЧМН, вызванных НВК. Н. Kobata et al. проанализировали истории болезни 41 пациента с комбинированным и 1472 пациентов с изолированным синдромом дисфункции ЧМН (СДЧМН), находившихся на лечении в госпитале Китано (Япония) в период между 1984 и 1994 годами. Группа с комбинированным СДЧМН составила 2,8% от общего количества пациентов. Данная группа пациентов по сравнению с группой с изолированным СДЧМН, была старше по возрасту, демонстрировала более частую встречаемость АГ и состояла преимущественно из женщин. Эти результаты авторы связали с прогрессирующими атеросклеротическими изменениями сосудов в вертебро-базиллярном бассейне, усиливающиеся с возрастом и при наличии артериальной гипертонии [64].
Т. Nakamura et al. при сравнении данных МРТ у 82 пациентов с гемифасциальным спазмом (дисфункция VII пары ЧМН) с 82 пациентами контрольной группы выявили статистически достоверную взаимосвязь связь левостороннего НВК и АГ у пациентов с гемифасциальным спазмом (р=0,0012), но такой связи не обнаружено у пациентов с правосторонней локализацией процесса (р=0,18) [53]. Таким образом, сосудистая (васкулярная) компрессия в области продолговатого мозга - распространенное явление, не всегда приводящее к дисфункции ЧМН. В неврологии и нейрохирургии известны и другие нейроваскулярные синдромы шеи, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей (скаленус-синдром, синдром «плечо-рука», «синдром выхода из грудной клетки», компрессионная форма синдрома Рейно, синдром позвоночного нерва и позвоночной артерии, синдром «плечо-кисть» и др.) [18]. В дальнейшем, употребляя понятие «нейроваскулярный контакт», мы будем иметь в виду только НВК в области ретрооливарной щели вентролатерального отдела продолговатого мозга.
Новые потенциальные возможности лечения пациентов с НВК
Важным аргументом в пользу патогенетической роли НВК в развитии АГ является нормализация АД у пациентов, подвергнутых хирургическому лечению - микроваскулярной декомпрессии. PJ. Jannetta et al. сообщали о нормализации у 32 и снижении АД у 4 из 42 пациентов, перенесших микроваскулярную декомпрессию вентролатерального продолговатого мозга слева по поводу тригеминальной невралгии или гемифасциального спазма. С другой стороны, АД не изменилось у 7 пациентов, которым проводилась эта операция с правой стороны [97].
В 2001 г. были доложены отдаленные результаты после микроваскулярной декомпрессии у 8 пациентов с предшествующей рефрактерной к 4-5 компонентной терапии АГ [106]. Через 3,5 года наблюдения 3 из 8 пациентов имели нормальное АД, у 2 пациентов в течение первого года после операции отмечалось снижение АД на 10-15%, но в последующем они нуждались в постепенном назначении и наращивании антигипертензивной терапии. У троих пациентов имелось снижение АД на 25% в первое время после операции, хотя в последующем они страдали серьезными кардиоваскулярными и ренальными осложнениями. Одна пациентка со злокачественной гипертензией и почечной недостаточностью умерла внезапно через 2 года после операции.
В исследовании E.I. Levy et al. у 8 из 12 пациентов, подвергшихся микроваскулярной декомпрессии, отмечалась снижение АД более чем на 20 мм рт ст, у 2 пациентов - непродолжительный эффект (менее 6 месяцев), а у 2 пациентов эффект отсутствовал. Средний возраст пациентов был 51 год и продолжительность наблюдения 4,3 года [112].
В 2009 г. опубликованы результаты проспективного (24 месяца) исследования 14 пациентов с НВК после микроваскулярной декомпрессии по поводу тяжелой гипертензии [154]. У всех пациентов наблюдался хороший антигипертензивный эффект после операции, но к 24 месяцу наблюдения АГ возобновилась. Систолическое и диастолическое кровяное давление уменьшилось с 162±6/98±5 мм рт ст. (до операции) до 133±6/85±4 мм рт ст. (на 7 сутки после МВД; р 0.01); 136±5/86±4 мм рт ст. (через 3 месяца после МВД; р 0.01); 132±4/85±4 мм рт ст. (через 6 месяцев после МВД; р 0.01); 132±3/85±5 ммий рт. ст. (через 12 месяцев после МВД; р 0.01). Через 24 месяца после МВД, среднее АД увеличилось вновь до 158±7/96±6 мм рт ст., причем эта динамика совпадает с увеличением симпатического тонуса, оцениваемого методом микронейрографии, что свидетельствует в пользу важной роли симпатической активации у этих пациентов. Y. Tamura et al. описали случай успешного результата МВД с левой стороны у 49-летней женщины с ЭАГ, получающей до операции поликомпонентную антигипертензивную терапию. В течение 24 месяцев после операции АД было нормальным без потребности в медикаментозном лечении [111]. В.A. Worner сообщил о снижении АД у 54-летней женщины с предшествующей гипертензией в течение 7 месяцев после хирургического лечения менингеомы большого затылочного отверстия, вызывающей НВК [105]. В ретроспективном исследовании P.Legrady et al. в течение 24 месяцев наблюдали 9 пациентов с НВК, подвергнутых операции МВД, и 7 неоперированных пациентов с НВК. В группе прооперированных больных отмечалось длительное и значительное снижение САД и ДАД, а также лучший ответ на терапию, в то время как в контрольной группе в течение 2 лет изменений АД не произошло [124]. A. Goldmann et al. предложили использовать следующие критерии для определения показаний к МВД у пациентов с НВК: исключение вторичной гипертензии, тяжелая степень АГ с потребностью в многокомпонентной антигипертензивной терапии, возраст моложе 67,5 лет [82]. Н. Hohenbleicher et al. рассматривают как важное показание к оперативному лечению НВК наличие автономной дисфункции - отчетливое повышение симпатического тонуса по данным функциональных тестов [89]. Хирургическое лечение НВК (микроваскулярная декомпрессия) приводит к снижению АД у большинства пациентов с левосторонним НВК и может являться успешной альтернативой терапии у некоторых пациентов, однако эти данные пока малочисленны и отсутствуют подтверждения долгосрочного влияния этого метода на АД и прогноз. Полученные результаты показывают, что приблизительно у четверти пациентов течение АГ после этой процедуры не улучшается, хотя МРТ после операции подтверждала успех декомпрессии. Отсутствие улучшения после МВД может быть связано с тем, что у некоторых пациентов с длительным стажем АГ, тяжелой АГ с поражением органов-мишеней может быть эффект «фиксации» АГ. В этой фазе АГ адекватный контроль АД может не быть успешным, т.к. имеются многие другие нейрогуморальные механизмы регуляции АД. Сообщения о медикаментозном лечении пациентов с НВК пока единичны. Y. Aota et al. приводят данные о лучшем снижении АД, норадреналина в плазме крови и индекса массы миокарда левого желудочка у гипертоников с НВК по сравнению с лицами с отсутствующим НВК на фоне 16-недельного лечения антагонистом кальция cilnidipin в дозе 10 мг в сутки. Этот препарат является блокатором сосудистых L-типа и симпатических N-типа кальциевых каналов [75]. Н. Kido et al. показали в эксперименте на крысах гипотензивный эффект кандесартана. Авторы полагают, что стимуляция глутаматных рецепторов ВЛПМ осуществляется за счет ангиотензиновых рецепторов типа 1 (ATI), в связи с чем применение кандесартана при НВК может быть оправданным [76]. Станет ли микроваскулярная декомпрессия ствола мозга новым альтернативным методом лечения пациентов с визуализированной компрессией ростального вентролатерального мозга, является пока недостаточно изученным. Остается также неясным, будут ли иметь преимущества некоторые группы антигипертензивных препаратов (например, препаратов центрального действия) при этой потенциально новой форме вторичной артериальной гипертензии. Еще в 1922 г. Г.Ф. Ланг разделил гипертонические состояния на первичные - гипертоническая болезнь и вторичные - симптоматические гипертонии. В дальнейшем под названием «симптоматическая АГ» стали фигурировать формы повышения АД, связанные с заболеваниями органов, участвующих в его регуляции [30]. К группе центрогенных (центральных, в зарубежной литературе «неврогенных») отнесены АГ при опухолях мозга, энцефалите, полиомиелите, травмах головного мозга, острой порфирии, интоксикации свинцом, синдроме Гийен-Барре [38, 42]. Наиболее полной является іспассификация вторичных нейрогенных АГ на почве заболеваний ЦНСЕ.Е.Гогина[11]:
Показатели суточного мониторирования артериального давления в исследуемой группе лиц
Всем исследуемым пациентам проведено суточное мониторирование АД. Значения всех показателей СМАД представлены в таблице 5. Среднее количество успешных измерений АД составило 66,3 за сутки. Такое количество измерений АД признано достаточным для оценки средних значений, степени ночного снижения и вариабельности артериального давления [34]. Переносимость СМАД была удовлетворительной, осложнений не было. Некоторые пациенты отмечали ночные пробуждения из-за работы монитора. Пятерым пациентам по этическим соображениям СМАД проводилось без отмены антигипертензивной терапии в день исследования. Среднесуточное САД составило 132,72±1,76 мм рт ст., среднесуточное ДАД 86,53±1,43 мм рт ст., среднее САД в дневное время 135,44=Ы,79 мм рт ст., среднее ДАД в дневное время- 89,86±1,56 мм рт ст., среднее САД в ночное время- 124,64±1,75 мм рт ст., среднее ДАД в ночное время - 78,02±1,39 мм рт ст. По всем средним показателям СМАД в исследуемой группе молодых лиц обнаружено небольшое превышение нормативных значений. По-видимому, это связано с обнаружением большого числа пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией по данным СМАД (54,54%), в то время как исходно в исследуемую группу вошло только 20 (22,73%) человек с АГ. По степени ночного снижения САД к дипперам отнесены 28 человек (31,82%), к нон-дипперам - 52 человека (59,09%), к найт - пиккерам - 7 (7,95%), к овер- дипперам - 1 (1,14%). Таким образом, большинство исследуемых имели нарушенный тип суточного профиля АД - недостаточное снижение САД в ночное время. В работе И.Б. Базиной с соавт. при обследовании 68 молодых людей (средний возраст 38,7±7,18 лет) большинство являлись нон- дипперами (39%), 28,1%о -дипперами, 26,6%- найт-пикерами и 6,3%- овер-дипперами, т.е. также выявлено преобладание недостаточной степени ночного снижения АД. По степени ночного снижения ДАД к дипперам причислены 48 человек (54,55%), к нон- дипперам - 24 человека (27,27%), к найт- пиккерам - 2 человека (2,27%о), к овер- дипперам - 14 человек (15,91%). Следовательно, у большинства обследованных лиц было нормальное снижение ДАД в ночные часы. В дневное время индекс нагрузки САД (процент измерений САД выше 135 мм рт ст.) составил 43,31±3,40%, а индекс нагрузки ДАД (процент измерений ДАД выше 85 мм рт ст.) составил 51,01±3,48%. В ночное время индекс нагрузки САД (процент измерений САД выше 125 мм рт ст.) составил 44,56±3,66%, а индекс нагрузки ДАД (процент измерений ДАД выше 80 мм рт ст) составил 34,51±3,35%. Следовательно, выявлено превышение всех показателей нагрузки давлением в дневное и ночное время, что также можно связать с проведением СМАД в условиях типичного рабочего дня и поздним отходом ко сну у большинства пациентов. Средняя вариабельность САД в дневное время составила 14,74±0,51 мм рт ст., в ночное время - 11,21±0,46 мм рт ст. Вариабельность ДАД в дневное время составила 14,70±0,54 мм рт ст., а в ночное время - 10,50±0,51 мм рт ст. Таким образом, в исследуемой группе регистрировалась нормальная вариабельность САД и незначительное повышение вариабельности ДАД в дневные часы. Средняя ЧСС по данным СМАД составила 80,47±1,02 ударов в минуту, что соответствует нормокардии. Среднее пульсовое АД равнялось 46,37±0,73 мм рт ст., что соответствует норме и может свидетельствовать об отсутствии преимущественно систолической АГ. Четыре пациента (4,54%) с АГ, расцененной как «гипертония белого халата», были причислены к группе лиц с нормотензией. Встречаемость этой формы АГ несколько ниже популяционной, составляющей 9-13% [20, 131, 146] Итак, результаты СМАД показали, что в исследуемой популяции молодых людей оказалось большое количество пациентов с артериальной гипертензией (54,54%). Исходно в исследование вошло 20 человека с небольшим (менее 5 лет) стажем АГ (22,73%). В группу молодых людей без предшествующей известной АГ (28 человек) вошли лица с впервые выявленной АГ (повышение АД выявлено на первичном приеме и по данным СМАД) - 10 человек (11,36%о), а также с маскированной АГ (скрытой, т.н. «гипотонией белого халата») [96], у которых АД на приеме соответствовало норме, но показатели СМАД свидетельствовали о гипертензии (18 человек- 20,45%). Популяционная частота «маскированной» АГ составляет 17% [96, 131, 150, 155], следовательно, результаты нашего исследования примерно совпадают с предшествующими данными. Повышение пульсового АД выявлено у 12 человек (13,64%) - такая форма повышения АД называется «ложной изолированной систолической гипертензией у молодых», пока не расценивается как клинически значимая и встречается в популяции с частотой 16,1% у мужчин и 8% у женщин [147]. Встречаемость АГ среди участников настоящего исследования превышает популяционную распространенность АГ в этой возрастной группе [32, 40]. По-видимому, это связано с отбором пациентов в наше исследование в большей степени по обращаемости в медицинские учреждения. В то же время наши результаты согласуются с частой встречаемостью «АГ на рабочем месте», выявленной по данным S. Luders et al. у 64% из 3448 работающих [144, 151].
Сопоставление показателей суточного мониторирования артериального давления у пациентов с «симметричным» и «асимметричным» контактом
Артериальная гипертензия - одна из самых актуальных проблем современной медицинской науки и кардиологии, так как является лидером в структуре сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности от её осложнений. Высокая распространенность АГ позволяет причислить её к пандемиям современности. Известна высокая частота встречаемости синдрома АГ, в- частности, в Свердловской области распространенность АГ во всех возрастных группах составляет 40,0% [32]. По данным И.В.Фомина и соавт. распространенность АГ в возрасте 18-29 лет составляет 6,5%, в возрасте 30-39 лет - 20,6%, а в возрасте 40-49 лет - 35,1% [40].
Несмотря на многочисленные исследования природы АГ, до сих пор отсутствует единая теория её возникновения и развития. Новые методы диагностики дают нам возможность дальнейшего поиска причин АГ.
Появившиеся в 90-е гг. в связи с широким внедрением магнитно-резонансной томографии данные о возможной этиопатогенетической связи пульсирующего контакта продолговатого мозга (в его вентролатеральной области) в зоне расположения центров регуляции сосудистого тонуса с петлей позвоночной артерии или её ветви явились поводом для ряда исследований. Несмотря на то, что существует ряд противников этой теории, результаты большинства исследований свидетельствуют в пользу наличия взаимосвязи НВК и эссенциальной АГ. Важным фактом, подтверждающим влияние НВК на повышение АД, явились успешные попытки хирургического лечения НВК с достижением антигипертензивного эффекта. Несмотря на это, доказательная база роли НВК пока невелика, особенно в группе лиц молодого возраста. В предшествующих исследованиях средний возраст пациентов составлял от 46 лет до 65 лет [91, 126]. Также в проведенных ранее исследованиях не всегда показатели АД подтверждались данными СМАД и не проводилась оценка влияния НВК на различные показатели суточного профиля АД. В проспективное популяционное исследование на условиях добровольного информированного согласия было включено 88 молодых людей (37 женщин и 51 мужчина) в возрасте от 18 до 45 лет. Основными критериями включения были молодой возраст и наличие эссенциальной гипертензии и нормотензии. Критериями исключения были: наличие симптоматической АГ, наличие в анамнезе осложнений АГ, проявлений цереброваскулярной болезни, ишемической болезни сердца и сахарного диабета, наличие заболеваний ЦНС и симптомов невралгии V-X пары ЧМН, противопоказания к проведению МРТ и беременность. Из 88 участников исследования 20 человек имели в анамнезе АГ со стажем не более 5 лет. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД, магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансной ангиографией интракраниальных артерий для оценки наличия, стороны расположения и степени НВК. По результатам СМАД было дополнительно выявлено 28 пациентов с АГ, которую мы расценили как впервые выявленную (11,36%) и «маскированную АГ» (20,45%). Такую высокую встречаемость лиц с АГ мы связываем прежде всего с набором в исследование по обращаемости в медицинские учреждения и с большим желанием участия в исследовании у людей какими-либо жалобами (головные боли, периодическое легкое головокружение и др.), семейным анамнезом АГ или другими факторами риска ССЗ. Кроме этого, СМАД в настоящем исследовании проводилось в режиме «типичного рабочего дня», поэтому наши данные приближены к результатам популяционного исследования S.Luders et al. [151], в котором АГ «на рабочем месте» встречалась у 64% лиц. По результатам МРТ НВК был обнаружен у 56 человек (64,64%), то есть обнаруживался с высокой частотой, при этом НВК с левой стороны выявили статистически чаще - у 35 человек (39,77%), чем с правой (Пчеловек - 12,5%) или с обеих (10 человек - 11,36%) сторон. На первом этапе анализа мы сравнили клинико-демографические характеристики и показатели СМАД у лиц с отсутствием и наличием НВК (любой локализации и степени тяжести). Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, семейному анамнезу и статусу курения. В группе лиц с НВК оказалось больше мужчин (р=0,023), больший объем талии (р=0,023) и большая частота встречаемости лиц с АГ (р=0,007). У молодых людей с наличием НВК было выявлено статистически значимое превышение среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД, а также индексов нагрузки САД в дневные и ДАД в ночные часы (для всех перечисленных показателей р 0,05). Средние цифры АД соответствовали систолической гипертензии. По остальным показателям СМАД (ночное снижение, вариабельность, пульсовое АД и частота пульса) сравниваемые группы не различались. Эти данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований у людей в возрасте старше 45 лет. В-последующем, мы провели сравнение показателей АД в группе лиц с отсутствующим НВК, правосторонним, левосторонним и двусторонним НВК. В ряде предшествующих исследований подтверждалась возможная этиологическая роль НВК с левой стороны в развитии АГ [78, 120, 126]. Причина этого явления до сих пор не ясна. Предполагается, что левая сторона продолговатого мозга более чувствительна к компрессии, так как большая часть афферентных импульсов от миокардиальных рецепторов левого желудочка и предсердия к ядрам солитарного тракта проводятся по левому блуждающему нерву [97]. В настоящем исследовании было показано, что в группе исследуемых с левосторонним НВК значительно чаще (74,29%) встречаются лица с АГ по сравнению с участниками с отсутствующим (34,38%), правосторонним (54,55%) и двусторонним (50%) НВК (р=0,013). У молодых людей с левосторонним и правосторонним НВК средние показатели САД и ДАД, а также индексы нагрузки АД соответствовали стабильной артериальной гипертензии, но значимых различий в уровне АД, степени ночного снижения, вариабельности и пульсового АД, а также частоте пульса между сравниваемыми четырьмя группами выявлено не было.