Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением, определяющим течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы (Н.А. Мазур, 1992, 1993, Ю.Н. Беленков, 1993).
При развитии сердечной недостаточности увеличивается частота и сила сердечных сокращений, которые рассматриваются как самостоятельные компенсаторные механизмы (Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб, И.Д. Рачинский, 1994). Однако при тахикардии укорачивается диастола, что через механизм Франка-Старлинга должно приводить к снижению силы сокращений. Поэтому очень важно уточнить хро-ноинотропные взаимоотношения у больных сердечной недостаточностью, протекающей на фоне мерцательной аритмии. Значение частотного влияния на гемодинамику подчеркивают и другие авторы (Ф.З. Меерсон, В.И. Капелько, 19/3, Е.М. Медынский и соавторы 1995).
Использование сердечных гликозидов в лечении больных недостаточностью кровообращения предполагает наличие у них прямого положительного инотропного эффекта. Вместе с тем они вызывают урежение ритма, приводящее к включению механизма Франка-Старлинга. Какой из этих двух факторов является ведущим у больных тахиаритмиями имеет как теоретическое, так и практическое значечие. Следует особо подчеркнуть, что до сих пор не решен вопрос о способе определения оптимальной дозы гликозидов у названной категории больных (Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб, И.Д. Рачинский, 1994 и другие).
Спорным остается и вопрос о применении бета-блокаторов у больных сердечной недостаточностью. Имеющиеся сообщения в литературе посвящены либо дилатационной кардиомиопатии, либо другим заболеваниям, при которых назначение бета-блокаторов является общепризнанным (Х.Э. Чарыев и соавторы, 1984, Н.А. Мазур, В.И. Метелица, 1989, Б.А. Сидоренко, Н;А. Грацианский, 1992). Кроме того не достаточно изучено влияние бета-блокаторов на хроноинот-ропные взаимоотношения у больных мерцательной аритмией.
Периферические вазодилататоры также нашли широкое примение у больных сердечной недостаточностью (Н.М.Мухарлямов, 1978; Е.И.Чазов, М.Я.Руда, 1979; Ю.Н.Беленков, 1994; И.Ю.Мареев, 1995; D.T.Gies, 1980; F.R.Badke, R.S.O Rourke, 1978). Применение периферических вазодилататоров для лечения застойной сердечной недостаточности обусловлено, по мнению большинства авторов, их способностью снижать общее периферическое сопротивление, тем самым облегчая работу левого желудочка. Следует, однако, заметить, что на разных этапах развития сердечной недостаточности преобладают различные механизмы как прогрессирования, так и компенсации недостаточности кровообращения. Поэтому и возможны различные, весьма неоднозначные, реакции гемодинамики на вве-
дение какого-либо препарата.
Таким образом, большая распространненость сердечной недостаточности, в том числе протекающей на фоне нарушений ритма, часто возникающая предвиденная и внезапная смерть, высокий процент инвалидизации, обусловленной нарушением кровообращения, нерешенные вопросы лечения делают эту проблему весьма актуальной.
Цель работы.
Повышение эффективности лечения больных сердечной недостаточностью путем оптимизации применения сердечных гликозидов, бета-блокаторов и периферических вазодилататоров на основе изучения хроноинотропных взаимоотношений.
Задачи исследования.
-
Уточнить гемодинамические реакции и толерантность к физической нагрузке у больных сердечной недостаточностью на дозированную физическую нагрузку.
-
Изучить функцию сердца: частота сокращений - сила сокращений у больных мерцательной аритмией и у больных с искусственно изменяемой частотой сердечного ритма.
-
Оценить действие сердечных гликозидов на функцию сердца: частота сокращений - сила сокращений у больных мерцательной аритмией и у больных с искусственно изменяемой частотой сердечного ритма.
-
Разработать способ определения оптимальной дозы сердечных гликозидов у больных тахисистолической формой мерцательной аритмии.
-
Изучить влияние бета-блокаторов на толерантность к физической нагрузке и показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью.
-
Определить влияние бета-блокаторов на функцию сердца: частота сокращений - сила сокращений у больных мерцательной аритмией.
7. Уточнить влияние периферических вазодилататоров на цент
рал» кую и периферическую гемодинамику у больных сердечной не
достаточностью.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые разработан новый подход к частоте и силе сердечных сокращений у больных сердечной недостаточностью, как различным компонентам единой функции сердца: частота сокращений - сила сокращений. Доказано, что у больных мерцательной аритмией не-
зависимо от стадии сердечной недостаточности функционирует механизм Франка-Старлинга. При этом показано, что у этой категории больных на сократимость миокарда влияют продолжительность диастолы и объем выполненной работы за единицу времени, в то время как параметры систолы не оказывают существенного влияния на сократимость миокарда. Впервые показано, что сердечные гликозиды при проведении острого лекарственного теста действуют в основном через механизм Франка-Старлинга. Обосновано использование блокаторов В-адренэргических рецепторов у больных без признаков и с признаками сердечной недостаточности первой и второй стадии различной этиологии и установлен при этом один из механизмов их положительного действия. Разработан новый подход к определению оптимальной дозы сердечных гликозидов у больных тахисистолической формой мерцательной аритмии. Выделены варианты реакции гемодинамики на периферические вазодилататоры.
Практическая ценность работы состоит:
-
В обосновании возможности и необходимости использования блокаторов В-адренэргических рецепторов в лечении больных сердечной недостаточностью. Даны рекомендации по отбору больных для лечения препаратами этой группы.
-
В разработке методики определения оптимальной дозы сердечных гликозидов у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии.
3. В разработке методики ускоренной дигитализации больных
тахисистолической формой мерцательной аритмии.
4. Даны рекомендации по лечению больных сердечной недостаточ
ностью периферическими вазодилататорами.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хроноинотропные взаимоотношения у больных сердечной недо
статочностью на фоне мерцательной аритмии играют важнейшую
роль в компенсации сердечной деятельности. Эти взаимоотношения
могут быть определены, как единая функция сердца: частота сокра
щений - сила сокращений.
2. В острых случаях (острый лекарственный тест) сердечные
гликозиды действуют в основном через механизм Франка-Старлинга,
повышая ударный объем и сократимость миокарда через удлинение
диастолы до определенного предела, на чем основана методика
определения оптимальной дозы гликозидов у больных тахисистоличе
ской формой мерцательной аритмии.
3. Блокаторы В-адренэргических рецепторов, урежая ритм, вклю
чают в компенсацию механизм Франка-Старлинга, что является до
статочно веским основанием для использования их в лечении
больных сердечной недостаточностью.
4. Периферические вазодилататоры производят в основном переопределение , крови, существенно не влияя на хроноинотропные ізаимоотношенйя в остром лекарственном тесте. Поэтому их лучше іспользовать в комбинации с другими препаратами.
Внедрение в практику.
Методики ускоренной дигитализации и определения оптимальной (озы сердечных гликозидов у больных тахисистолической формой іерцательной аритмии внедрены в областной больнице им. Н.Н. >урденко, центральной городской больнице им. Г.А. Захарьина и іругих лечебных заведениях города и области. Результаты исследо-ания включены в учебный процесс кафедры терапии - 2 Пензен-кого института усовершенствования врачей. Получено удостоверение іа рационализаторское предложение № 213 от 27 декабря 1984 года Способ определения оптимальной дозы дигоксина у больных ахисистолической формой мерцательной аритмии при быстром тем-te дигитализации". Подготовлены методические рекомендации "Ле-ение сердечной недостаточности" (утверждены Ученым Советом Іензенского института усовершенствования врачей).
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации подготовлено 24 печатных работ, семнадцать з них опубликованы в центральных изданиях, в материалах международных и научно-практических конференций. Основные резуль-аты доложены на заседании рабочего совещания Всероссийского бщества кардиологов и научного совета по сердечно-сосудистым за-олеваниям (Кострома 1983), на Пленуме правления Всероссийского аучного общества кардиологов (Пенза, 1988), на научных чтениях, освященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1988), на аучно-практических конференциях (Пенза, 1989, 1995), на 1 Конг-ессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993, на заседании [ Международного славянского Конгресса по электростимуляции и линической электрофизиологии сердца, Ш Всероссийской конфе-енции по электростимуляции и клинической электрофизиологии їрдца (Санкт-Петербург, 1995), на научно-практической конфе-енции, посвященной памяти С.В. Шестакова (Самара, 1994), на серосссийской научно-практической конференции кардиологов (Саара, 1996), на 1 Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997).