Введение к работе
Актуальность проблемы.
Мерцательная аритмия (МА) - наиболее часто встречающийся вид нарушений ритма сердца, частота МА в общей популяции составляет 0,4%. Наличие мерцательной аритмии создает более высокий риск развития тромбоэмболии (ТЭ) - 4,8%, чем эссенциальной гипертонии (3,4%) или ИБС (2,4%) [Wolf Р.А, 1987]. Частота развития ишемических инсультов (ИИ) у пациентов с мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца составляет 5-7% в год, что в 6-7 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом. Риск развития ишемического инсульта у больных МА повышается с возрастом от 0,5% у пятидесятилетних до 23,5-36% у восьмидесятилетних пациентов с наличием факторов риска ТЭ. Смертность среди больных мерцательной аритмией вдвое выше, чем в общей популяции [Wolf РА, 1991; Kannel WB, 1982].
При мерцательной аритмии в 90% случаев источником тромбоэмболического ишемического инсульта (ИИ) является тромбоз ушка левого предсердия (УЛП). Тем не менее до 25% ишемических инсультов у пациентов с МА имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом аорты и сонных артерий, в 25% случаев причиной ИИ является поражение церебральных артерий. Кроме того, причиной ИИ может быть артериальная гипертония (АГ), имеющаяся более чем у половины пожилых больных МА. [Bogousslavsky J, 1990; Miller VT.1993].
Механизм тромбообразования в УЛП связан со стазом крови в УЛП и активацией каскада коагуляции, приводящей к формированию тромба. У больных МА имеются и системные предпосылки для активации системы свертывания крови (ССК), поскольку у данной категории пациентов часто имеются такие сопутствующие заболевания, как атеросклероз, ИБС, АГ, сопровождающиеся активацией как тромбоцитарного, так и плазменного звеньев гемостаза. [Mitusch R, 1996; Mane 1,2002].
Для профилактики ТЭ у больных МА целесообразно использовать препараты, ингибирующие каскад коагуляции и функцию тромбоцитов. Из ингибиторов активации тромбоцитов самым доступным и относительно безопасным является аспирин. В серии исследований SPAF, 1991, аспирин снижал общую частоту ИИ и ТЭ у больных МА на 42% при первичной профилактике. Кроме того, частое сочетание МА с проявлениями атеротромбоза, при котором применение аспирина оправдано, заставляет возвращаться к вопросу о его назначении больным МА [Kamath S, 2002].
Среди препаратов, ингибирующих каскад коагуляции, для длительного применения на сегодняшний день доступны лишь непрямые антикоагулянты (НАКГ). Несмотря на многократно доказанную их эффективность - снижение общей частоты ИИ и системных эмболии на варфарине составляет 67% [SPAF, 1991], широкое использование данной группы препаратов ограничивается необходимостью подбора дозы, контроля MHO и возможными геморрагическими осложнениями. Из наших пациентов до включения в
исследование НАКГ не принимал никто, аспирин в дозе 100-125 мг принимали менее 60% больных.
Цель исследования: оценить влияние аценокумарола и аспирина на функцию тромбоцитов, маркеры тромбинемии, динамику внутрисердечного тромбоза и частоту тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца в течение одного года наблюдения.
Задачи исследования:
изучить степень активации свертывания крови у больных МА по содержанию маркера фибринообразования Д-димера.
изучить частоту внутрисердечного тромбоза по данным ЧПЭхоКГ и его взаимосвязь с маркерами тромбинемии у больных МА.
оценить влияние 12-месячной терапии аценокумаролом (MHO 2,0-3,0), на функцию тромбоцитов, маркеры тромбинемии, динамику внутрисердечного тромбоза и частоту тромбоэмболических осложнений у больных МА.
оценить влияние 12-месячной терапии аспирином в индивидуально подобранной дозе, максимально подавляющей агрегацию тромбоцитов, на функцию тромбоцитов, маркеры тромбинемии, динамику внутрисердечного тромбоза и частоту тромбоэмболических осложнений у больных МА.
Научная новизна.
Тромбоз УЛП у больных мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца с высоким (8% в год) прогнозируемым риском развития ишемического инсульта был диагностирован в 59% случаев.
Больные мерцательной аритмией с внутрисердечным тромбозом характеризуются III-IV степенью СЭК, снижением ПСК в ушке ЛП, повышением содержания Д-димера и снижением величин агрегации тромбоцитов в периферической крови по сравнению с больными МА, не имеющими тромбоза полостей сердца.
Лизис тромба УЛП у больных МА через 1 год терапии аценокумаролом был отмечен у половины пациентов и ассоциировался с нормализацией уровня Д-димера и нарастанием величин агрегации тромбоцитов в периферической крови крови.
Индивидуальный подбор дозы аспирина у больных МА с высоким риском развития тромбоэмболии позволил снизить величину агрегации тромбоцитов на 45% и у 73% больных подавить реакцию освобождения тромбоцитов, однако это не повлияло на содержание Д-димера и частоту тромбоза УЛП через год терапии.
Практическая значимость.
Выявление у больных МА повышенного уровня Д-димера и «низких» агрегационных ответов с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии тромбоза полостей сердца и требует проведения ЧПЭхоКГ.
Для оценки эффективности терапии НАКГ у больных МА с диагностированным внутрисердечным тромбозом целесообразно контролировать уровень Д-димера и агрегацию тромбоцитов: отсутствие снижения Д-димера и повышения агрегации тромбоцитов свидетельствует о сохранении тромбоза в полостях сердца.
Терапия НАКГ у больных МА с высоким риском развития тромбоэмболии способствует уменьшению содержания Д-димера, лизису тромбов УЛП, препятствует тромбообразованию в УЛП и снижает риск ишемического инсульта.
Терапия аспирином в дозе, максимально подавляющей агрегацию тромбоцитов, не снижает уровня Д-димера, не способствует лизису тромбов, не препятствует тромбообразованию в УЛП, уступает аценокумаролу в профилактике ишемического инсульта и не должна использоваться в качестве монотерапии у больных МА с высоким риском развития тромбоэмболии.
Индивидуальный подбор дозы аспирина с использованием метода регистрации агрегации тромбоцитов с целью профилактики ишемического инсульта у больных МА с высоким риском тромбоэмболии нецелесообразен.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в лечебную практику клинических отделений Института кардиологии им. АЛ.Мясникова РК НПК МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 30 октября 2006г на межотделенческой конференции Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 подана в печать. Материалы диссертации доложены на: 3-м Российском Национальном Конгрессе Кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения" Москва, 9-11 октября 2001 г; Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности", Москва, 13-14 декабря 2001г; 17th International Congress on Thrombosis, "Pathophysiologi of Haemostasis and Thrombosis", Bologna, Italy, October 26-30, 2002; XIX Congress of the International Society of Thrombosis and Haemostasis, Birmingham, UK, July 12-18,2003.
Объем и структура работы.
