Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16
1.1. Определение, классификация, критерии ДЭ 16
1.2. Факторы риска развития и прогрессирования ДЭ 18
1.3. Патогенетические аспекты формирования ДЭ 26
1.4. Нейротрофические и иммунологические изменения при ишемии головного мозга 33
1.5. Варианты течения и клинические проявления ДЭ 36
1.6. Профилактика ДЭ. Нейропротективная терапия 47
ГЛАВА II. Материалы- и методы исследования 57
2.1. Общая характеристика обследованных больных 57
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Неврологическое и нейропсихологическое исследования 64
2.2.2 Инструментальные методы исследования 70
2.2.3 Лабораторные методы исследования 75
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 78
ГЛАВА III. Результаты исследования 80
3.1. Клинические особенности пациентов со стабильным и нестабильным течением ДЭ 80
3.2. Суточный профиль АД при различном течении ДЭ 94
3.3. Ультразвуковые (допплерографические и дуплексные) характеристики церебральной гемодинамики при различном течении ДЭ 100
3.4. Результаты изучения признаков органического изменения головного мозга при ДЭ по данным КТ (МРТ) 108
3.5. Белок SlOOp, первичные и вторичные антитела к нему в сыворотке крови больных с различным течением ДЭ 115
3.6. Результаты клинико-иммунологического анализа пациентов с ДЭ, получавших лечение нейромидином 126
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 139
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Факторы риска развития и прогрессирования ДЭ
- Общая характеристика обследованных больных
- Клинические особенности пациентов со стабильным и нестабильным течением ДЭ
- Белок SlOOp, первичные и вторичные антитела к нему в сыворотке крови больных с различным течением ДЭ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — один из наиболее частых клинических синдромов в неврологии. По данным профилактических осмотров населения, эти заболевания выявляются у лиц трудоспособного возраста в 20-30% случаев [59, 60, 62, 164, 166, 197, 198, 200]. По материалам Московской области больные с хроническими цереброваскулярными заболеваниями составляют 30-60% больных, обслуживаемых поликлиническими неврологами, а в неврологических стационарах они занимают почти 30% коечного фонда [120]. Так, только в Москве на учете в городских поликлиниках в 2003 году состояло более 450000 больных с цереброваскулярными заболеваниями, что явилось причиной более 330 000 дней временной нетрудоспособности, а почти у 13 000 человек - основной причиной выхода на инвалидность [60, 62]. Подобная тенденция прослеживается и в Санкт-Петербурге [39, 164].
Заболеваемость сосудистыми заболеваниями головного мозга является важнейшей медико-социальной проблемой как клинической неврологии, так и общей медицинской практики в целом [30, 31, 35, 59, 61, 162, Г65, 167]. Это объясняется значительной долей их в структуре заболеваемости и смертности населения с одной стороны и высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности с другой [2, 3, 4, 31, 32, 35, 59, 60, 133, 140, 165, 166, 202, 218]. В западных странах смертность от таких заболеваний в общей структуре занимает 2-3-е место [35, 62]. В Российской Федерации заболеваемость «цереброваскулярными болезнями» оценивается в 350-400 человек на 100 тысяч населения. По данным ряда регистров показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тысяч населения [23, 32, 33].
Социальная значимость проблемы определяется сохранением тенденции к увеличению в популяции людей пожилого и старческого возраста, так по демографическим данным, к концу XX века в мире проживало более 400 млн. лиц
пожилого возраста [233, 234]. Эта тенденция ведет к возрастанию и распространенности сопутствующих этому возрасту заболеваний, в том числе ишеми-ческой болезни головного мозга и её основных проявлений - острой и хронической сосудисто-мозговой недостаточности [35, 39, 59, 63, 64, 66, 72, 161, 252].
Сосудистая патология головного мозга в своём развитии сопровождается, помимо формирования очаговых симптомокомплексов, развитием когнитивных нарушений, нередко с исходом в тяжелую деменцию [17, 68, 72, 81, 84 86], которая занимает второе место после деменции альцгеймеровского типа, составляя, по данным различных авторов, 20-29% всех случаев деменции [66, 81, 86, 275, 316]. Частота сосудистой деменции особенно возрастает в популяции людей с высокой распространенностью гипертонической болезни. В этом случае среди лиц старше 65 лет сосудистая деменция достигает тех же значений, что и частота сенильной деменции [34, 68].
Сосудистые заболевания накладывают особые обязательства на членов семьи больного и являются тяжелым социально-экономическим бременем для общества. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55-73 тысячи американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долларов в год [33].
Проблема профилактики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга крайне актуальна и для военнослужащих. Несмотря на проводимую диспансеризацию и организованное динамическое наблюдение за военнослужащими, ежегодная заболеваемость сосудистыми заболеваниями среди военнослужащих Российской Федерации превышает 5%о. Кроме этого, за годы реформирования Вооруженных Сил наметилась тенденция «омоложения» этой патологии у военнослужащих [179, 180, 181, 186]. В последние годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих от заболеваний, напрямую связанных с АГ [181].
Таким образом, актуальность современных исследований цереброваску-лярных заболеваний, в том числе и хронических форм, в силу их распространенности не вызывает сомнений.
В последние годы уделяется большое внимание выяснению патогенетических механизмов сосудистых заболеваний головного мозга. На основании морфологических работ по изучению диффузной патологии белого вещества головного мозга при хронических прогрессирующих заболеваниях мозга, выполненных в НИИ неврологии РАМН, были разработаны концепции патогенеза и морфогенеза гипертонической и атеросклеротической ангиоэнцефалопатии [138, 154].
Достижения в современной науке, усовершенствование и разработка новых методов неировизуализации, внедрение их в медицинскую практику внесло огромный вклад в изучение клиники, патогенеза и разработку дифференциально-диагностических критериев хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга, позволило установить гетерогенный характер этой патологии нервной системы [32, 57, 58, 138, 158, 188, 195]. Однако инструментальные исследования показывают лишь степень повреждения нервной ткани при достаточно выраженном атеросклеротическом процессе, либо на поздних стадиях -гипертонической болезни. В связи с этим в последнее время для оценки выраженности патологических процессов в головном мозге в медицинскую практику всё чаще внедряются новые биохимические методики, которые обеспечивают значительную часть диагностической информации и являются наиболее перспективными в верификации биологических дефектов на ранних этапах течения заболевания, что имеет огромное значение в предупреждении их развития [59, 60, 62, 87, 196, 210, 212].
Современные представления о патогенезе цереброваскулярных заболеваний подчеркивают ключевую роль нарушений микроциркуляции и клеточных процессов в нервной ткани, сопряженных с недостаточностью трофического обеспечения и развитием аутоиммунных реакций при ишемии мозга [17, 59, 187, 189, 190]. В связи с этим, повышенный исследовательский интерес обра-
щен на факторы дифференцировки, являющиеся регуляторами процессов роста, выживаемости и гибели эндотелиальных, нервных, глиальных клеток и др. Особое внимание уделяется изучению таких факторов, как эндотелины, адре-номедуллин, ангиотензин II и белок S100P, непосредственно вовлеченных в обеспечение сердечно-сосудистых, нервных и иммунных функций, в регуляцию интегративных функций мозга. [52, 107, 188, 210, 213, 237, 319, 321, 367, 379].
Таким образом, вопрос предупреждения прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения, а также возникновения инсульта, с сопутствующими ему двигательными и когнитивными нарушениями, приводящими к социальной и бытовой дезадаптации, остаётся актуальным. Без своевременного выявления начальных признаков расстройств церебральной гемодинамики с последующим проведением адекватной терапии на ранних стадиях цереброваскулярного заболевания трудно рассчитывать на успех. Всё это обуславливает необходимость проведения клинических исследований, основной целью которых является выработка оптимальных схем терапии, позволяющих эффективно влиять на факторы риска возникновения сосудисто-мозговой недостаточности, её прогрессирование и исходы.
Цель исследования
Изучить клинические проявления при стабильном и нестабильном течении дисциркуляторной энцефалопатии, установить роль гемодинамических, нейро-трофических механизмов, определяющих характер прогрессирования и течения заболевания, оценить их диагностическое и прогностическое значение.
Задачи исследования
Выявить клинические, нейропсихологические особенности у больных с различными вариантами течения ДЭ.
Исследовать среднесуточные значения и суточные профили АД при ста-
стабильном и нестабильном течении ДЭ.
Провести ультразвуковое (допплерографическое и дуплексное) исследование брахиоцефальных сосудов, нейровизуализационное исследование головного мозга у пациентов с ДЭ для выявления характерных гемодинамических и морфологических изменений при различных вариантах течения заболевания.
Исследовать содержание нейротрофического белка S 100(3, титры первичных и вторичных антител к нему в сыворотке крови у пациентов при различных вариантах течения и стадиях ДЭ.
Оценить диагностическое и прогностическое значение определения содержания нейротрофических белков и роль нейропротективной терапии у пациентов с различным течением ДЭ.
Научная новизна
На основании анализа клинических проявлений хронических форм цереб-роваскулярных заболеваний впервые выделены стабильные и нестабильные варианты клинического течения ДЭ.
Изучены особенности цереброваскулярных проявлений у больных с различным течением ДЭ и исследована прогностическая информативность клини-ко-инструментальных, патобиохимических признаков.
Впервые проведено СМАД пациентам с различным течением ДЭ, позволившее рассматривать изменение среднесуточных величин АД и профилей АД (повышенный ИВ, высокую ВАР АД, значительную величину утреннего подъёма АД, состояния «non-dipper» и «night-peaker») в качестве факторов риска нестабильного течения заболевания.
Методами ультразвукового исследования мозгового кровообращения и нейровизуализации объективизированы признаки ускоренного прогрессирова-ния органического повреждения мозгового вещества при нестабильном течении ДЭ.
Впервые исследовано содержание нейротрофического пептида S 100(3, титры антител к нему в сыворотке крови у пациентов с различным течением ДЭ и предпринята попытка их использования для оценки степени повреждения ГЭБ, характера иммунных процессов при ДЭ и прогнозирования исходов лечения.
Изучено влияние нейропротективной терапии на клинические, нейропси-хологические и лабораторные признаки при различных вариантах течения ДЭ, а также оценено её влияние на антителообразование.
Результаты проведенных исследований расширяют представления о патогенезе ДЭ и позволяют использовать определение содержания белка S100J3, титра первичных и вторичных AT к нему в сыворотке крови для объективизации состояния больного, прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности лечения, а также индивидуализирования подходов к проводимой терапии.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования дают основание для выбора диагностических комплексов клинико-инструментальных и лабораторных признаков, по которым с высокой вероятностью можно определить тип прогресси-рования ДЭ и выявить больных с нестабильным течением заболевания.
Различные исходы стабильного и нестабильного течения ДЭ предполагают необходимость ранней, донозологической диагностики особенностей развития ДЭ и своевременное проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Высокая частота встречаемости изменений среднесуточных величин АД и патологических типов СПАД при неблагоприятном течении ДЭ, обуславливающих глубину, характер нарушений со стороны нервной системы, требует регулярного измерения АД и проведения контролируемой гипотензивной терапии с учетом результатов суточного мониторирования АД.
Обнаруженные у пациентов с ДЭ изменения содержания белка S 100(3 и величины индекса соотношения титров первичных и вторичных AT к нему могут служить объективными критериями «остроты» и «давности» аутоиммунных процессов, а также степени патологической проницаемости ГЭБ, и позволяют использовать определение содержания белка S 100(3, титры первичных и вторичных AT к нему для объективизации состояния больного, прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности лечения, а также индивидуализирования подходов к проводимой терапии.
Результаты проведенной нейропротективной терапии больным с гипертонической и смешанной ДЭ обуславливают необходимость проведения не только мероприятий по стабилизации среднесуточных показателей АД, но и адекватных мероприятий по нейропротекции для предупреждению морфологических повреждений нервной ткани уже на ранних стадиях ДЭ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XXII научно-практической конференции 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка «Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине» (г. Москва, 1998), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы» (г. Москва, 2000), четвертой российской конференции «Нейроимму-нология» с международным участием (г. Москва, 2006), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы военной неврологии», посвященной 300-летию Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 2006), научно-практической конференции 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г. Москва, 2007).
13 Внедрение в практику
Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандры-ка (г. Москва), лечебно-диагностических отделений 6 Центрального военного клинического госпиталя (г. Москва).
Диссертация прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедр патологической физиологии, патологической анатомии, нервных болезней Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова 4 марта 2009 года.
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
Структура и содержание диссертации
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, которые включают обзор литературы, характеристики групп наблюдавшихся больных и методов исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 379 источников: 235 отечественных и 144 иностранных авторов. Диссертация содержит 23 таблицы и 14 рисунков.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Пациенты с нестабильным течением ДЭ характеризуются большей тяжестью сосудистого поражения головного мозга. Клиническая картина у этой категории больных представлена необратимыми когнитивными и двигательны-
ми нарушениями, в формировании которых уже на начальных стадиях заболевания принимают участие нейродегенеративные механизмы.
Анализ информативности данных, полученных в результате комплексного обследования пациентов с ДЭ с применением методов статистической обработки результатов, позволяет определить нарушения среднесуточных параметров АД (повышенный индекс времени АД, высокую вариабельность АД в течение суток, значительную величину утреннего подъёма АД) и суточных профилей АД (состояние «non-dipper» и «night-peaker») в качестве важнейших факторов риска нестабильного течения ДЭ, что, при регулярном суточном контроле за АД, даёт возможность выбора тех или других терапевтических тактик лечения для профилактики прогрессирования заболевания и возникновения обострений в течении ДЭ.
Нарушение системной гемодинамики при нестабильном течении ДЭ, обусловленное прогностически неблагоприятными СПАД, приводит к срыву ауторегуляции, повреждению ГЭБ, развитию генерализованной аутоагрессии к нейроспецифическим белкам нервной ткани и включению уже на ранних стадиях нейродегенеративных механизмов прогрессирования заболевания, клинически проявляющихся формированием неврологических синдромов необратимого характера.
Тяжелые и часто необратимые неврологические нарушения у пациентов с нестабильным течением ДЭ вызваны глубоким изменением ликворосодержа-щих пространств и паренхимы головного мозга, что с одной стороны предопределено срывом ауторегуляции церебральных сосудов, вызванным гемодинами-чески значимыми изменениями церебральных сосудов как экстракраниального, так и интракраниального уровня, а с другой - нарушением системной гемодинамики.
Установленный у пациентов в начальных стадиях ДЭ высокий индекс соотношения первичных и вторичных AT к белку S 100(3 в сыворотке крови указывает на доклинический, «фоновый» характер повреждения мозговой ткани, что уже на ранних этапах течения заболевания даёт возможность судить об
«остроте», давности аутоиммунных процессов, выраженности патологической проницаемости ГЭБ при различных вариантах течения ДЭ.
6. Нейропротективная терапия в сочетании с лечением, направленным на устранение факторов риска ДЭ и дифференцированно назначенным в зависимости от стадии заболевания, носит отсроченное, тормозное влияние на аутоаг-рессию к нейроспецифическим белкам мозга, предупреждает повреждение нервной ткани и, тем самым, развитие глубоких когнитивных и двигательных нарушений у больных с ДЭ.
Соблюдение этики
Больные давали письменное согласие на участие в исследованиях и получали соответствующую информацию (вторые экземпляры информированного согласия, памятку пациента, инструкции по приёму лекарств, листы контактной информации, аннотации на препараты).
Факторы риска развития и прогрессирования ДЭ
В последние десятилетия во всём мире отмечается существенный рост це-реброваскулярных заболеваний, что связано с одной стороны со старением населения [85, 86, 237], с другой - с неуклонным ростом распространенности основных факторов риска, на основе которых и формируются те или иные формы сосудистой патологии головного мозга [35, 39, 58, 63, 67, 82, 86, 252]. Факторы риска развития как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения достаточно хорошо изучены в эпидемиологических исследованиях последних двух десятилетий [20, 32, 64, 66, 142, 220, 228, 229]. Установлено, что основными факторами риска возникновения и развития ДЭ являются атеросклеротические изменения сосудов и артериальная гипертония [44, 77, 103, 104, ПО, 122, 146, 147, 182, 221], соматические нарушения, особенно кардиальная патология. У пациентов пожилого и старческого возраста отмечается сочетание нескольких факторов риска, вклад каждого из которых порой тяжело оценить. Как правило, у этих больных ДЭ характеризуется клиническим многообразием, вызванным как патогенетическими особенностями сосудистого процесса, так и преимущественным поражением тех или иных структур головного мозга. Определяющее значение имеет большая уязвимость головного мозга к ишемии в силу инволюционных изменений. Ко всему прочему, диагностика сосудисто-мозговой недостаточности осложняется вследствие частого сочетания собственно сосудистых изменений с патогенетическими изменениями нейродегенеративного характера [53, 64, 68, 72].
Доказано, что, помимо хорошо известных острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического характера с развитием интрацеребральных, субарахноидальных кровоизлияний и острой гипертонической энцефалопатии, АГ служит более частой причиной как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения ишемического характера [7, 32, 50, 59, 60, 77, 187].
АГ приводит к ряду морфофункциональных изменений в сердечнососудистой системе в виде ремоделирования артерий, гипертрофии левого желудочка сердца, концентрического ремоделирования миокарда, приводящих к развитию сердечной недостаточности. При экстремальных значениях гемоди-намических сдвигов порочный круг взаимозависимых функциональных и структурных изменений оборачивается стремительным развитием злокачественного варианта гипертонической болезни [50, 206, 240]. В сосудах головного мозга выявляются три вида морфологических изменений: адаптивные, острые деструктивные и репаративные, имеющие разный морфогенез, патогенез и локализацию [32, 115, 138].
Адаптивные изменения отражают структурную адаптацию артерий мозга на длительное и стойкое повышение системного АД. Характерны гипертрофия средней оболочки артерий, гиперэластоз, миоэластофиброз, очаговые и циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней оболочки, склероз стенок артерий [32, 115, 138]. Гипертрофия гладких мышц артерий, вызванная хронической артериальной гипертензией, способствует повышению их способности к сужению при подъемах АД и уменьшению возможности к дилатации при снижениях АД. Вследствие этого кривая ауторегуляции мозгового кровотока смещается в сторону более высоких значений [177, 247, 248].
Другим фактором, способным приводить к сдвигу кривой ауторегуляции мозгового кровотока, является уменьшение наружного диаметра сосудов при длительном повышении артериального давления. Данный эффект, был назван «ремоделирование» [248]. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы, под которым понимают процесс комплексной реорганизации сосудистой стенки с изменением объёма и геометрической формы сосудистого просвета [188, 237, 256, 324, 353, 360], является неизменным атрибутом гипертонической болезни, являясь, с одной стороны, осложнением артериальной гипертензии, а с другой — важным механизмом, ответственным за изменение сосудистого резерва и ауторегуляции церебрального кровотока, развитие атеросклероза [263, 311, 324].
К острым деструктивным изменениям, развивающимся в сосудах головного мозга при ГБ, относят два вида патологии [32, 115, 138]:
1. Плазморрагии в стенку сосудов, которые приводят к различной степени выраженности изменений сосудистой стенки, вплоть до некроза. Массивные плазморрагии нередко сопровождаются фибриноидным некрозом с формированием милиарных и расслаивающих аневризм. Фибриноидный некроз и мили-арные аневризмы могут осложняться формированием пристеночных и обтури-рующих тромбов в артериях. В некоторых сосудах наблюдается разрыв стенки, который и является одной из причин кровоизлияний в мозг [114]. При тяжелых плазморрагиях в сосудистую стенку развивается гипертонический стеноз. Именно при гипертоническом стенозе внутримозговых артерий диаметром 70-500 мкм, приводящем к нарушению кровотока в данных сосудах, развивается очаговая ишемия мозга, формируются малые глубинные (лакунарные) инфаркты или зоны неполного некроза ткани мозга в бассейне стенозированного или облитерированного сосуда [115, 138].
2. Дистрофические и некротические изменения миоцитов средней оболочки артерий, не связанные с проникновением плазмы в стенку. Установлено [32, 115, 138], что причиной гибели миоцитов средней оболочки артерий при ГБ является длительный вазоспазм. Некроз гладкомышечных клеток развивается в том случае, когда стойкая вазоконстрикция превышает «метаболические» возможности клеток. Описанные процессы в той или иной степени затрагивают артерии всего сосудистого русла головного мозга.
Таким образом, при АГ обнаруживаются изменения артерий мозга на всём протяжении сосудистой системы. Тяжесть и особенности изменений в определенной степени отражают характер АГ. В одном и том же сосуде нередко встречается сочетание остро развившихся изменений с патологическими процессами, имеющими определенную давность, что указывает о непрерывности и периодичности изменений в сосудистой системе головного мозга при артериальной гипертензии [32, 56, 188].
Типичным для АГ является обширное поражение глубинного белого вещества больших полушарий, кровоснабжающегося мелкими пенетрирующими артериями и не имеющего достаточного коллатерального кровообращения [32, 115, 138]. В большей степени страдают лобные, лобно-височные отделы и их связи с подкорковыми структурами [63, 71].
Общая характеристика обследованных больных
Исследование проходило в период с октября 2001 года по октябрь 2007 года и проводилось на базе филиала 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. Пациенты, включенные в исследование, соответствовали клиническим критериям хронической прогрессирующей цереброваскулярной недостаточности , 171, 191,219]. При проведении обследования мы стремились к тому, чтобы среди этиологических факторов, вызвавших хроническую недостаточность кровоснабжения головного мозга, основное место занимали артериальная гипертония, церебральный атеросклероз и их сочетание. На основании этого были разработаны критерии включения и исключения пациентов из исследования. Нами было обследовано 289 пациентов с клинической картиной хронического нарушения мозгового кровообращения. Систематизация больных по степени выраженности и стадии развития цереброваскулярного заболевания проводилась в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Е.В. Шмидта [219] в модифицированном варианте [164]. В группу обследованных были включены пациенты, у которых не менее трёх последних месяцев определялись субъективные и/или объективные симптомы хронической прогрессирующей цереброваскулярной недостаточности. Критерии исключения: 1. Инсульт в острейшем и остром периодах; 2. Органические заболевания головного и спинного мозга (наследственные, демиелинизирующие, дегенеративные, опухоли); 3. Эпилепсия или клинически значимые психические заболевания; 4. Перенесенные в прошлом травмы головного мозга с нарушением когнитивных функций; 5. Хронические инфекционные заболевания; 6. Хронические заболевания с печеночной, почечной и легочной недостаточностью; , 7. Коагулопатии; 8. Пациенты, принимавшие гормональные препараты, антикоагулянты (прямые и непрямые), антибиотики в течение последнего 1 месяца и в период обследования. В результате отбора в нашем исследовании было оставлено 176 пациентов. Для установления возможных различий патогенетических механизмов развития ДЭ при неодинаковой скорости формирования выраженного клинического дефекта мы разделили всех больных на две группы. Первая группа (92 человека) - со стабильным (благоприятным) течением ДЭ, вторая группа (84 больных) - с нестабильным (неблагоприятным) течением ДЭ. Характеристика больных представлена в таблице 2.1.1. В первую группу мы включили: 1. Пациентов с медленно прогрессирующим нарушением мозгового кровообращения и редкими (не более 1 раз в год) цефалгическими, вестибулярными, вегетативными пароксизмами; 2. Пациентов, не имевших в анамнезе эпизодов острой декомпенсации мозговой гемодинамики в виде транзиторных ишемических атак или инсультов. Вторую группу составили: 1. Пациенты с быстро прогрессирующим нарушением мозгового кровообращения и частыми (один и более раз в месяц) цефалгическими, вестибулярными, вегетативными пароксизмами. 2. Больные с ОНМК в анамнезе. В исследовании приняли участие 81 мужчина и 95 женщин. Межгруппо-вые различия по количеству мужчин (х =0,001, р 0,05) и женщин (х =0,001, p 0,05) были недостоверными. По общему числу обследованных больных группы были сопоставимы (% =0,04, р 0,05). Средний возраст пациентов первой (69,2±7,8 лет) и второй группы (68,5±8,2 лет) также не различался (t =0,58, р 0,05). Таким образом, сравниваемые пациенты не имели существенных различий по половым и возрастным признакам. Основными отличиями исследованных групп являлись характер прогрессирования нарушения мозгового кровообращения, частота возникновения сосудистых пароксизмов, а также наличие или отсутствие в течении ДЭ эпизодов острой декомпенсации мозговой гемодинамики.
При ультразвуковом (допплерография, дуплексное сканирование) исследовании экстра- и интракраниальных артерий у пациентов с ДЭ, а также при определении у них белка S100P, титров первичных и вторичных AT в сыворотке крови для сравнения полученных результатов вводили группу, названную нами «возрастной нормой». Эту группу составили лица, которые не имели заболеваний, включенных в критерии исключения из нашего исследования, а также у них отсутствовали клинические признаки, отвечавшие критериям отбора. В группу «возрастная норма» нами отобрано 11 мужчин и 14 женщин. Средний возраст этих лиц был сопоставим со средним возрастом пациентов первой и второй группы (q =0,77, р 0,05).
При оценке влияния нейромидина на течение заболевания при различных вариантах течения ДЭ нами были сформированы три подгруппы наблюдения: подгруппа со стабильным (благоприятным) течением ДЭ, подгруппа с нестабильным течением ДЭ, подгруппа пациентов (как со стабильным, так и нестабильным течением ДЭ), не получавших нейромидин. Распределение пациентов по подгруппам представлено в таблице 2.1.2. Пациенты всех трёх подгрупп были сопоставимы по возрасту (q =0,4, р 0,05).
Клинические особенности пациентов со стабильным и нестабильным течением ДЭ
Для определения содержания белка S 100(3 образцы в сыворотке крови в дублях (двух репликах) вносили в лунки, кроме контрольной, полистиролового 96-луночного планшета для ИФА «ВНИИ Полимербыт» (Россия), по 50 мкл, разведенных 1:1 в буфере для сорбции антигена. Инкубировали 24 ч при температуре 4 С. После инкубации планшет отмывали 3 раза буфером PBS-Твин с рН 7,2 и дистиллированной водой, после чего для устранения эффекта неспецифического связывания антигена с полистирольным покрытием в каждую лунку, кроме контрольной, добавляли по 100 мкл 1% раствора альбумина. Инкубировали в течение 1 часа при температуре 4 С. Отмывали, как описано ранее.
На следующем этапе иммуноферментного анализа добавляли раствор антител к белку S 100(3 (моноспецифические поликлональные аффиноочищенные IgG кролика) концентрацией 20 мг/мл. Инкубировали в течение 4 часов при температуре 4 С. Планшет с образцами отмывали 6 раз Трис-//С7-буфером с рН 7,5 раствором твин-20 и дистиллированной водой. Вносили по 50 мкл в каждую лунку, кроме контрольной, коньюгата IgG козы против IgG кролика с пе-роксидазой хрена с рабочим титром 1:1000. Проводили инкубацию в течение 2 ч при температуре 37 С. Отмывали 6 раз Трис-#С/-буфером с рН 7,5, раствором твин-20 и дистиллированной водой. Затем вносили во все лунки, включая контрольную, по 50 мкл субстрата: ОФД в субстратном буфере с концентрацией 1 мг/мл. Перед непосредственным нанесением на плашку добавляли перекись водорода из расчета 3,5 мкл на 10 мл субстрата. Реакцию проводили в темноте. Через 30 мин после начала реакции анализировали результаты на автоматическом иммуноферментном ридере по величине оптической плотности окрашенного субстрата.
Для определения титра антител первого порядка к белку S100P в каждую лунку 96-луночного планшета, кроме контрольной, вносили по 50 мкл раствора белка S100J3 с концентрацией 25 мкг/мл. Инкубировали 24 часа при температуре 4С. После инкубации планшет отмывали 3 раза буфером PBS-Твин с рН 7,2 и дистиллированной водой, после чего для устранения эффекта неспецифического связывания антигена с полистирольным покрытием в каждую лунку, кроме контрольной, добавляли по 100 мкл 1% раствора альбумина. Инкубировали в течение 1 часа при температуре 4 С. Отмывали, как описано ранее. На следующем этапе иммуноферментного анализа проводили титрование образцов сыворотки больных. Для этого во все ряды, кроме первого, с которого начинали раститровку, вносили по 50 мкл Трис-ЯСУ-буфера с рН 7,5. Затем в лунки первого и второго ряда, кроме контрольных, помещали по 50 мкл исходного образца сыворотки. Далее многоканальной пипеткой вместимостью 50 мкл переносили разведенный образец из второго в третий ряд и т.д. при интенсивном перемешивании. Инкубировали 24 часа при температуре 4 С. Планшет с рас-титрованными образцами отмывали 6 раз Трис-/Я7/-буфером с рН 7,5, раствором Твин-20 и дистиллированной водой. Вносили по 50 мкл в каждую лунку, кроме контрольной, коньюгата IgG козы против IgG кролика с пероксидазой хрена с рабочим титром 1:1000. Проводили инкубацию в течение 2 ч при температуре 37 С. Отмывали 6 раз Трис-#С7-буфером с рН 7,5, раствором твин-20 и дистиллированной водой. Затем вносили во все лунки, включая контрольную, по 50 мкл субстрата: ОФД в субстратном буфере с концентрацией 1 мг/мл. Перед непосредственным нанесением на плашку добавляли Н2Ог из расчета 3,5 мкл на 10 мл субстрата. Реакцию проводили в темноте. Через 30 мин после начала реакции анализировали результаты на автоматическом иммунофермент-ном ридере по величине оптической плотности окрашенного субстрата.
Определение титра антител второго порядка (антиидиотипических антител) к белку S 100(3 также проводили по вышеуказанной методике (методика для определения титра первичных AT к SlOOp), отличной являлась лишь концентрация белка S100P, вносимого в начале методики в лунки планшета, которая равнялась 20 мкг/мл.
Результаты исследований накапливали в электронной базе данных с помощью табличного редактора «Microsoft Excel» персонального компьютера IBM Pentium-2,4 ГГц, Celeron. Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной статистики с расчетом средней величины и стандартного отклонения, медианы и процентилий, тем самым проверяли подчиненность совокупности нормальному закону распределения.
Нормальным распределением считали то, в котором 95% значений заключено в пределах двух стандартных отклонений от среднего, а медиана совпадает со средним значением [49].
Оценка статистической значимости различий при сравнении двух выборок с нормальным распределением проводилась с расчетом критерия Стьюдента (t). При большом числе сравнений вводили поправку Бонферрони, использовали критерий Ньюмена-Кейлса (q).
Анализ полученных в ходе исследования качественных признаков проводили путём оценки статистической значимости различий долей, используя критерий z. При асимметричной выборке, расчеты производили, применяя непараметрический критерий %2 с использованием пакета прикладных программ «Staistica 6 for Windows» и BIOSTAT. Корреляционный и факторный анализы проводили, используя тот же пакет прикладных программ, с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спир-мена (г). Распределение количественных данных описывали в виде M±SD. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения менее 0,05.
Белок SlOOp, первичные и вторичные антитела к нему в сыворотке крови больных с различным течением ДЭ
При стабильном течении ДЭ у пациентов с ДЭ I нами не установлено изменений субарахноидальных пространств и желудочковой системы. В то же время при нестабильном течении ДЭ у всех больных с ДЭ I определялись признаки расширения субарахноидальных пространств, а у 3 (37,8%) отмечено сочетание расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы.
При ДЭ II и ДЭ III у всех больных со стабильным течением болезни обнаружены признаки церебральной атрофии в виде незначительного углубления борозд лобной и теменной доли больших полушарий (рисунок 3.4.2.а). У 5 (16,7%) пациентов с ДЭ II и у 4 (40%) с ДЭ III указанные изменения сочетались с расширением III и боковых желудочков (z =1,09; р 0,05).
Сочетание расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы при нестабильном течении ДЭ определено у 21 (62,5%) больного с ДЭ II (z =3,36; р 0,001- при сравнении с пациентами первой группы) и у 15 (88,2%) с ДЭ III (z =3,14; р 0,01 - при сравнении с пациентами первой группы).
Следует отметить, что у больных с ДЭ II и ДЭ III при нестабильном течении заболевания изменения ликворосодержащих образований носили наиболее выраженный характер и сопровождались расширением и деформацией как субарахноидальных, так и цистернальных пространств (рисунок 3.4.2.6).
В ходе научной работы нами был проведен корреляционный анализ выявленных при первоначальном обследовании двигательных и когнитивных нарушений у пациентов с различным течением ДЭ с данными, полученными при нейровизуализации.
Положительная корреляция установлена между степенью расширения боковых желудочков и выраженностью нарушения жизнедеятельности по шкале Тиннетти у пациентов со стабильным (г =0,45; р 0,05) и нестабильным (г =0,65; р 0,01) течением заболевания. Положительная корреляционная связь нами также установлена между распространенностью лейкоареоза и глубиной когнитивных нарушений (шкала MMSE) у пациентов из второй группы (г = 0,77; р 0,01). Низкая корреляционная связь нами выявлена между степенью выраженности нарушения жизнедеятельности, степенью когнитивных нарушений и возрастом больных и в первой (г =0,16; р 0,05), и во второй группе (г=0,11;р 0,05).
При сопоставлении нейровизуализационных и ультрасонографических характеристик у 33 (86,8%) пациентов с нестабильным течением ДЭ, имевших постишемические очаги в каротидном бассейне, обнаруживался стеноз ВСА или её патологическая извитость. А при очагах в вертебрально-базилярном бассейне у больных выявлено сочетание гемодинамически значимых изменений ВСА и позвоночных артерий (р 0,05). При двусторонней локализации очагов в каротидном бассейне у 19 (79,1%) пациентов с нестабильным течением ДЭ установлено сочетание гетерогенных бляшек ВСА с отсутствием кровотока по задней соединительной артерии. Для пациентов второй группы с множественными очагами были типичны патологическая извитость ВСА (р 0,05) и гетерогенные бляшки этой артерии (р 0,05). Как правило, крупным очагам сопутствовали гемодинамически значимые изменения ВСА (р 0,05), в том числе двусторонние, а также снижение средней ЛСК по средней мозговой артерии (р 0,05).
У пациентов с нестабильным течением ДЭ выраженный лейкоареоз, в том числе и смешанный, наблюдался при гемодинамически значимых изменениях ВСА (р 0,05), сочетании этих изменений с изменениями в позвоночных артериях (р 0,05) либо с гетерогенными бляшками ВСА (р 0,05). Помимо этого, у пациентов с нестабильным течением ДЭ при расширении полушарных борозд отмечалось сочетание гемодинамически значимых изменений ВСА и ПА (р 0,05) и увеличение ЛСК по задней мозговой артерии (р 0,05). У больных с нестабильным течением ДЭ смешанной церебральной атрофии достоверно чаще сопутствовала патологическая извитость ВСА (р 0,05).
Повторные томографические (КТ/МТР головного мозга) исследования проведены через два года 21 больному со стабильным течением ДЭ и 23 - с нестабильным.
В результате обследования установлено изменение размеров желудочковой системы, субарахноидальных пространств, а также уменьшение вещества головного мозга за счет утончения извилин и расширения борозд, что в целом нашло своё отражение в изменении величины индексов ИТЖ и ИТБЖ, определяющих количественную характеристику атрофического процесса мозгового вещества (таблица ЗА.2).
У больных со стабильным течением ДЭ отмечено достоверное увеличение индекса ИТЖ с 0,102+0,01 до 0,119+0,012 (t = 4,98; р 0,01), при нестабильном - с 0,115+0,013 до 0,142±0,014 (t = 6,77; р 0,001). Индекс ИТБЖ у пациентов из первой группы достоверно снизился с 0,35±0,021 до 0,329+0,02 (t =3,31; р 0,01), из второй - с 0,33±0,02 до 0,309±0,018 (t =3,74; р 0,001). В ходе повторного обследования ни у одного из пациентов со стабильным течением ДЭ при различных стадиях заболевания постишемических очагов нами не было і выявлено.
Похожие диссертации на Гемодинамические и нейротрофические механизмы патогенеза при различных вариантах клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии
