Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Некоторые современные сведения о факторах риска и тендерных различиях при атеросклерозе и ИБС 13
1.2 Окислительно-восстановительные реакции в патогенезе сердечнососудистых заболеваний 16
1.3 Транспортные металлы, антиоксидантные ферменты и гомоцистеин в системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" 26
1.4 Результаты некоторых клинических и экспериментальных исследований антиоксидантного действия статинов при сердечно-сосудистых заболеваниях 35
Глава 2. Материал и методы исследования 39
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1 Изучение тендерных особенностей состава липидов, процессов их перекисного окисления, активности антиоксидантных ферментов, гомопистеина, метаболитов оксида азота во взаимосвязи с функцией эндотелия и клиническим течением ИБС 49
3.2 Изучение взаимосвязи системы ПОЛ-АОЗ и атеросклеретического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии при стабильных формах ИБС 73
3.3 Изучение влияния аторвастатина (аториса) на клиническое течение ИБС, функцию эндотелия, состав липидов, параметры ПОЛ-АОЗ 77
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 87
Заключение 105
Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования 111
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список используемых сокращений 116
Список используемой литературы 1
- Транспортные металлы, антиоксидантные ферменты и гомоцистеин в системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита"
- Результаты некоторых клинических и экспериментальных исследований антиоксидантного действия статинов при сердечно-сосудистых заболеваниях
- Изучение взаимосвязи системы ПОЛ-АОЗ и атеросклеретического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии при стабильных формах ИБС
- Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в мире активно обсуждается вопрос о тендерных особенностях течения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что ставит на повестку дня разработку дифференцированного подхода к лечению кардиальной патологии у мужчин и женщин. Рост и омоложение заболеваемости атеросклерозом, ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) у женщин, атипичность их клинического течения требуют более активного выявления факторов риска их развития (Подзолков В.И., 2009; Драпкина О.М.,2011; Оганов Р.Г., 2012). Большинство клинических исследований по изучению эффективности кардиальной терапии проводилось в смешанных по половой принадлежности группах. В экспертных рекомендациях на сегодняшний день отсутствуют различия в подходах к лечению ССЗ у мужчин и женщин.
Современные меры профилактики и лечения ССЗ в Европе способствовали снижению смертности мужчин в отличие от женщин (Jochmann N., 2005). В течение полугода после инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин она составила 7,9%, у женщин - 22,8% (Терещенко С.Н., 2007).
Известно, что у женщин, особенно в период менопаузы, существенно возрастает риск развития ИБС, что сопровождается оксидативным стрессом (ОС) и снижением антиоксидантной активности (АОА) организма. ИБС у мужчин чаще диагностируется раньше и также характеризуется нарушениями в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ). Поэтому изучение тендерных особенностей антиоксидантного статуса плазмы крови и тканей, его связь с клиническим течением ИБС, состоянием функции эндотелия, метаболизмом оксида азота (NO), обладающего антиоксидантными свойствами, содержанием гомоцистеина (Гц), участвующего в процессах окисления, представляется актуальным.
Многочисленными исследованиями доказана высокая эффективность обладающих антиоксидантными свойствами статинов в лечении ИБС с дисли-попротеидемией (ДЛИ) (Затейщиков Д.А., 2005; Задионченко B.C.; 2007,
4 Wagner A.H., 2000). Отмечены половые различия переносимости и эффективности статинов, большинство из которых метаболизируется через систему ферментов цитохрома Р-450, имеющих различную активность у мужчин и женщин.
Большинство исследований по изучению влияния статинов на течение ИБС проводилось без учета про- и антиоксидантного статуса пациентов. Ан-тиоксидантные свойства, влияние на выраженность ОС, половые различия эффективности и безопасности статинов изучены недостаточно. Литературные данные об изучении активности основной плазменной антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин (АОС ЦП/ТФ) в сравнительном аспекте у мужчин и женщин с ИБС и ДЛП во взаимосвязи с клиническим течением заболевания, метаболизмом NO в доступной нам литературе не встретились. Результаты анализа активности церулоплазмина (ЦП) - одного из основных антиоксидантов плазмы крови - противоречивы.
Таким образом, учитывая общепризнанную роль ОС в патогенезе атеросклероза, дальнейшее изучение половых особенностей антиоксидантного статуса при ИБС, включая метаболизм NO, гомоцистеинемию, действия статинов на состояние ПОЛ-АОЗ во взаимосвязи с клиническим течением болезни, функцией эндотелия с целью оптимизации терапии ДЛП представляется целесообразным и научно обоснованным.
Цель исследования: оценка тендерных особенностей антиоксидантного статуса и возможности коррекции нарушений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при лечении аторвастатином мужчин и женщин, страдающих стабильными формами ИБС с дислипопро-теидемией.
Задачи исследования 1. Провести сравнительное изучение активности эритроцитарных антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы (СОД) и
5 глутатионпероксидазы (ГП) и плазменной АОС ЦП/ТФ, процессов ПОЛ в группах мужчин и женщин, страдающих ИБС с дислипопротеидемией.
-
Изучить половые особенности уровней конечных метаболитов NO, гомоцистеина и мочевой кислоты в плазме крови у больных ИБС с дислипопротеидемией.
-
Оценить взаимосвязь клинического течения ИБС, функции эндотелия, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и активности тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов у мужчин и женщин с ИБС и дислипопротеидемией.
-
Изучить связь атеросклеротического поражения коронарных артерий, активности тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов и процессов ПОЛ у мужчин и женщин, страдающих ИБС с дислипопротеидемией.
-
Изучить динамику активности плазменной АОС ЦП/ТФ и клинического течения ИБС при 6-месячном лечении мужчин и женщин аторвастатином (аторисом) в комплексной кардиальной терапии.
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) при ИБС изучены половые особенности активности основной плазменной АОС ЦП/ТФ во взаимосвязи с клиническим течением болезни, функцией эндотелия, состоянием сосудистой стенки, процессами ПОЛ, метаболизмом NO и гомоцистеина.
Впервые проведен анализ действия аторвастатина на выраженность окси-дативного стресса, активность АОС ЦП/ТФ, метаболизм NO в различных по половой принадлежности группах больных ИБС с дислипопротеидемией.
Впервые показано, что у мужчин аторвастатин обладает более выраженными, чем у женщин, нелипидными плейотропными эффектами, оказывая значительное антиперекисное и антиоксидантное действие, достоверно влияющее на функцию эндотелия и клиническое течение ИБС.
Практическая значимость. Результаты исследования подтверждают необходимость дифференцированного подхода к лечению дислипопротеиде-
6 мией, сопровождающихся нарушениями ПОЛ-АОЗ, у мужчин и женщин с ИБС. Преобладание у мужчин более выраженных изменений ПОЛ-АОЗ, гипергомоцистеинемии (ГГц) и нарушений метаболизма NO обосновывают необходимость ранней комплексной оценки параметров ОС для своевременного выявления дисфункции эндотелия и ишемии миокарда.
Половые различия интенсивности процессов ПОЛ и АОЗ, уровня Гц и метаболитов NO у больных ИБС с ДЛП указывают на необходимость выбора антигиперлипидемических препаратов с антиоксидантными свойствами и дополнительного назначения антиоксидантных препаратов у женщин, получающих статины в комплексной терапии ИБС. Учитывая различный вклад состояния ПОЛ-АОЗ в развитие безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у мужчин и женщин, следует более тщательно контролировать активность антиоксидантных ферментов у женщин, страдающих ИБС.
Выявленные тендерные различия действия аторвастатина на параметры АОЗ повысят эффективность терапии ДЛП, сопровождающихся нарушениями про- и антиоксидантного статуса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У мужчин и женщин, страдающих ИБС с ДЛП, имеются достоверные различия активности тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов, процессов ПОЛ, содержания Гц и метаболитов оксида азота в плазме крови.
-
Аторвастатин оказывает различное влияние на процессы ПОЛ и антиоксидантную защиту у мужчин и женщин, страдающих ИБС с ДЛП.
-
Длительность ишемии миокарда, состояние эндотелиальной функции, поражение атеросклерозом коронарных артерий тесно связаны с активностью тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов, процессами ПОЛ, гомоцистеинемией и метаболизмом оксида азота у больных ИБС с ДЛП обоего пола.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологов и терапевтов ГКБ № 52 г.Москвы, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии № 2
7 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на IX и X международных конференциях молодых ученых ИБХФ РАН-ВУЗы «Биохимическая физика» (Москва, 09-11 ноября 2009 и 06-09 ноября 2010 г.), VI Московском международном конгрессе «Биотехнология: экология больших городов" (Москва, 15-17 марта 2010), VIII международной конференции "Биоантиоксидант" (Смоленск, 4-6 октября 2010 г.), XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в 2011 г., XVII и XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2011 и 23-27 апреля 2012 г.). Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета МГМСУ, кафедры терапии № 2 ФПДО МГМСУ, лаборатории основ ферментативного катализа ИБХФ РАН им. Н.М.Эмануэля, отделений ГКБ № 52 г.Москвы 23 декабря 2013 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов. Проведение набора пациентов, их обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, изготовление образцов крови для определения лабораторных показателей. Систематизация и статистическая обработка полученных кли-нико-инструментальных и лабораторных данных. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 85%.
Объем и структура работы. Текст диссертационной работы изложен на 154 страницах машинописи и представлен введением, обзором литературы, материалом и методами исследования, включает главу собственных результатов, их обсуждения, заключение, перспективы дальнейшей разработки темы, выводы, практические рекомендации, список литературы. В работе имеется 11 рисунков, 17 таблиц, 3 клинических наблюдения. В списке литературы - 364 источника, включающие 86 отечественных и 278 иностранных работ.
Транспортные металлы, антиоксидантные ферменты и гомоцистеин в системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита"
Атеросклероз и ИБС являются основным источником заболеваемости и смертности в развитых странах мира, поэтому изучение ФР их развития остается актуальным и сегодня. Анализ, проведенный Cardiovascular Lifetime Risk Pooling Project на основе 18 по-пуляционных исследований и объединивший данные на 257384 мужчин и женщин, показал, что у людей с оптимальным профилем ФР в возрасте 45 лет имеется существенно более низкая частота развития ССЗ в течение всей жизни, чем у людей только с одним из основных ФР (1,4% против 39,6% среди мужчин, и 4,1% против 20,2% среди женщин). Наличие 2 и более основных ФР увеличивало частоту развития ССЗ до 49,5% у мужчин и до 30,7% у женщин [103], но показатель смертности от ИБС был выше у женщин (51% против 49% у мужчин). Показатели смертности от ИБС в России имеют противоположную тенденцию: они существенно выше у мужчин (как от всех ССЗ, так и от ИБС, в частности, - (практически в 3 раза), то есть имеются определенные тендерные различия в показателях смертности от ИБС в России и США [158].
Анализ смертности за 17 лет, проведенный National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) на основании данных II Mortality Follow-Up Study, показал, что относительный риск развития фатальной формы ИБС был на 51% ниже для мужчин и на 71% ниже для женщин при отсутствии трех основных ФР (гипертонии, курения и высокого уровня ОХС [ 240 мг/дл (6,2 ммоль/л)], по сравнению с теми, у кого было 1 из этих ФР. Если этих 3 основных ФР не было бы в популяции, предположительно 64% всех связанных с ИБС летальных исходов у женщин и 45% у мужчин теоретически можно было избежать [247].
Общепризнанно, что ДЛП - один из главных ФР развития атеросклероза и ИБС. ХС-ЛПНП играет важную роль в патогенезе атеросклероза, а окислительная модификация ЛПНП, возникающая под действием свободных радикалов и АФК, усугубляет имеющуюся при ИБС дисфункцию и повреждение эндотелия, способствуя возникновению и последующей дестабилизации АБ.
В настоящее время существует консенсус, что атеросклероз представляет собой состояние повышенного ОС, характеризующегося окислением липидов и белков в сосудистой стенке [44-46,48,49,50,52,54,55,57,58]. Окислительная гипотеза развития атероскле 12 роза предполагает, что окисление ЛПНП является наиболее ранним событием в его развитии [55].
Окислительная теория развития атеросклероза включает продукцию активных форм кислорода (АФК) и азота в клетках сосудов, связанных с предшествующей клиническим проявлениям атеросклероза дисфункцией эндотелия. Несмотря на эти данные, недостаточно изученной остается патофизиология окислительной модификации как причины развития атеросклероза. В самом деле, еще предстоит установить, являются окислительные процессы причиной, а не следствием начала развития атеросклеротического процесса. В этом контексте, многие исследователи рассматривают воспаление в качестве основного процесса в запуске механизмов атеросклероза, а ОС в качестве вторичного процесса. Более верно было бы рассматривать теорию "окислительный ответ на воспаление" как модель, объединяющую иммуно-воспалительную и окислительно-модифицирующую гипотезы атеросклероза.
Имеются многочисленные литературные данные о том, что окисленные ЛПНП содержатся в пенистых клетках в стенке сосудов, а антиоксидант подавляют развитие атеросклероза в эксперименте у животных [46]. ОС, в том числе и появление в плазме крови окисленных модифицированных ЛПНП, ведет к уменьшению активности эндогенных антиоксидантных ферментов, то есть к ослаблению АОЗ [47,78,226], что значительно увеличивает их атерогенность и создает клеточную основу АБ [314]. ЛПНП подвергаются перекисному окислению с образованием множества реактивных субстанций ТБК и ДК [123,125,327].
В клетках и тканях животных и человека эволюпионно развиты ферментные системы антиоксидантнойзащиты. Различные внешние и внутренние факторы способствуют снижению содержания в организме биологических антиокислителей, независимо от причин интенсификации свободнорадикального окисления [21].
Для обеспечения нормальной работы мембранных ферментных систем, определяющих клеточный метаболизм, необходим устойчивый баланс между реакциями перок-сидации и антипероксидации. При увеличении проявлений ОС, обусловленном продолжающимся патогенным действием факторов внешней среды и/или малой эффективностью эндогенных систем АОЗ необходимо дополнительное поступление в организм ан-тиоксидантов [143,309]. В норме ПОЛ и АОЗ - единая саморегулирующаяся система, находящаяся в состоянии динамического равновесия [21,82], а дисбаланс реакций пероксидации - антипе-роксидации будет способствовать развитию свободнорадикальных болезней, к числу которых относятся атеросклероз и ИБС. Поскольку субстратом перекисного окисления являются мембранные фосфолипиды и ПНЖК, поддержание равновесия ПОЛ-АОЗ имеет существенное значение для защиты клетки от свободнорадикальных влияний [24,25].
За последние 40 лет определено большое количество клинических и лабораторных показателей, рассматриваемых как ФР ССЗ, в том числе связанных с атеросклерозом. Одним из наиболее важных ФР для прогнозирования сердечно-сосудистых событий является возраст. Опираясь на опыт в США, можно отметить, что средний риск развития ССЗ у 30 - 34-летнего мужчины составляет 3%, а в возрасте 60-64 лет возрастает в 7 раз, т.е. до 21% [144]. Достаточно точная величина возрастного риска по сравнению с другими сердечно-сосудистыми ФР развития ИБС послужила основой создания на базе Фрамингемского исследования 14-балльной оценки предсказания риска проявления сердечно-сосудистых событий в течение последующих 10 лет [144].
Многочисленные проспективные исследования показали, что мужчины проявляют более высокий риск развития ССЗ по сравнению с сопоставимыми по возрасту женщинами [98]. Было высказано предположение, что эстрогены создают "защитный" эффект, и развитие ССЗ ускоряется у женщин после менопаузы. Тем не менее, это предположение было трудно обосновать, так как лечение эстрогенами не снижало частоту ССЗ у женщин в постменопаузе [199]. Так же было показано, что у женщин в пременопаузе выявляются более высокие уровни ХС-ЛПВП по сравнению с мужчинами в той же возрастной группе. На основании имеющихся данных можно говорить о том, что сердечнососудистые события у женщин в пременопаузе встречаются реже, чем у их ровесников мужского пола.
В настоящее время тендерная кардиология вызывает большой интерес, проводится много исследований, экспериментов, направленных на понимание механизмов половых различий, выработки путей индивидуального подхода к профилактике и лечению ССЗ. В результате исследований Framingham Study, Nurses Health Study и Lipid Research Clinic Study, включавших более 35 тысяч женщин в возрасте от 30 до 83 лет, получены убедительные данные о связи между ССЗ, прежде всего ИБС, у женщин, и уровнем эстрогенов [326]. Проведенные экспериментальные исследования с животными (до овариеэктомии и после, в сравнении с мужскими особями) подтверждают это [181]. Вероятно более низкий уровень заболеваемости ССЗ среди женщин, ИБС у которых развивается на 10-15 лет позже, чем у мужчин обусловлен и этим фактором.
Тем не менее, представления об этом неоднозначны. Данные от Инициативы по охране здоровья женщин (WHI) свидетельствуют, что стандартизированная гормонозаместительная терапия с конскими эстрогенами (CEEs) и медроксипрогестерона ацетатом увеличила уровень коронарных событий. В недавней переоценке когорты WHI не было никакого различия в отношении опасности для коронарных событий между женщинами в возрасте 50-79 лет, которые получили CEEs по сравнению с плацебо [197]. Невелирование эффектов эстрогенов некоторые авторы связывают с усилением ОС, действием провоспалительных факторов (СРБ, фактора некроза опухоли (ФИО)), действием медроксипрогестерона в исследовании [287], а также со старением.
Результаты некоторых клинических и экспериментальных исследований антиоксидантного действия статинов при сердечно-сосудистых заболеваниях
Интересны результаты корреляционного анализа содержания мочевой кислоты с уровнем липидов, их перекисей и антиоксидантных ферментов. В группе мужчин с ИБС отмечены положительные связи с ОХС и ХС-ЛПНП (г=0,8, р=0,001), ТБК-РП (г=0,6, р 0,00001), ДК (г=0,4, р=0,007), отрицательные с активностью СОД (г=-0,55, р=0,00001) и АОС ЦП/ТФ (г=-0,4, р=0,003). У женщин аналогичной корреляционной зависимости не выявлено. Слабая положительная связь отмечена лишь между содержанием мочевой кислоты и ЦП (г=0,3, р=0,04), что, вероятно, может указывать на менее значимую роль гиперурикемии в патогенезе ОС у женщин, страдающих ИБС. Первые указания на роль гипергомоцистинемии в атеро- и тромбогенезе были даны McCully K.S. [245], что получило подтверждение результатами последующих исследований многочисленных авторов [22,266,352]. Широкомасштабными исследованиями было доказано, что риск развития ИБС у мужчин среднего возраста зависит от степени выраженности ГГц, а существенный риск смерти от ИБС отмечен в подгруппе с уровнем Гц более 15,2 нмоль/мл [347]. Работами Белой О.Л. и соавт. показана связь ГГц с ОС у больных стабильными формами ИБС [4]. Результаты изучения тендерных особенностей ГГц у больных ИБС и ее влияния на формирование АОЗ в доступной нам литературе не встретились.
Как показано в таблице 4, средний уровень Гц у больных ИБС мужчин и женщин был достоверно выше, чем в контрольных группах. Достоверные половые различия в содержании Гц выявлены при ИБС: у мужчин оно было на 48% выше, чем у женщин (р=0,01) (рис. 4). У 12 (23%) мужчин с ИБС уровень Гц был выше нормы и составил от 16 до 26 нмоль/мл, у 6 (11,5%) - на верхней границе нормы. В группе женщин ГГц выявлена только у 4 (8%), у 5 (10%) - Гц был на верхней границе нормы.
В группе мужчин выявлена прямая корреляционная связь между содержанием Гц и ОХС-ХС-ЛНП (г=0,65, р 0,05), ТБК-РП (г=0,7, р 0,05), ДК (г=0,5, р 0,05). Оказалось, что имеется обратная слабая, но достоверная корреляционная зависимость между возрастом и содержанием Гц у женщин г=-0,3, р 0,05), что свидетельствует о роли ГГц в патогенезе ИБС у женщин более молодого возраста. У мужчин зависимости уровня Гц от возраста не выявлено. В целом в группе женщин, больных ИБС, прослеживаются аналогичные корреляционные связи: для Гц и ОХС-ХС-ЛНП г=0,5(р 0,05), ТБК-РП г=0,8 (р 0,05), ДК (г=0,5, р 0,05). Следует отметить, что среди лиц с ГГц обоего пола преобладали курильщики - 85% у мужчин и 70% у женщин.
Избыточное образование свободных радикалов у лиц с ГГц способствует повреждению клеточных мембран и усиливает атерогенез. Действительно, у больных ИБС с ГГц обоего пола в настоящем исследовании уровень первичных (ДК) и вторичных (ТБК-РП) продуктов ПОЛ оказался достоверно выше такового у лиц с нормальным содержанием Гц.
Выявленные корреляционные связи гомоцистеинемии с активностью тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов свидетельствуют о выраженном влиянии уровня Гц на формирование АОЗ при ИБС. Так, при проведении статистического анализа в группах больных ИБС обнаружена отрицательная зависимость активности СОД (у мужчин и у женщин г=-0,6, (р 0,05)) и АОА АОС ЦП/ТФ (у мужчин г=-0,45, у женщин г=-0,36, р 0,05) от уровня Гц. В группе женщин выявлена слабая, но достоверная отрицательная связь амплитуды сигнала ЦП и содержания Гц ( г=-0,3, р 0,05).
Таким образом, у мужчин и женщин, больных ИБС с ГХС и гиперлипопероксидемией имеется достоверно более высокий уровень Гц в плазме крови по сравнению с таковым у здоровых лиц (р 0,05), что является одним из факторов, способствующих снижению тканевой и плазменной АОЗ. Женщины, страдающие ИБС, имеют достоверно более низкий уровень Гц по сравнению с мужчинами, а ГГц преобладает у более молодых женщин с диагнозом ИБС.
Уровень метаболитов оксида азота свидетельствует о функциональном состоянии эндотелия, поскольку N0 является важнейшим медиатором вазодилатации. Известно, что у больных ИБС выявляется дефицит N0. Как видно из таблицы 4, у мужчин и женщин, страдающих ИБС, имеется достоверное снижение уровня метаболитов N0 по сравнению с таковым в контрольных группах (р 0,0001, р=0,03 соответственно). При этом выявлены половые различия изучаемых показателей. Средний уровень метаболитов N0 у женщин с ИБС был достоверно выше, чем у мужчин (р=0,03) (рис.4). Анализ результатов исследования метаболитов N0 у женщин показал их значимую по сравнению с мужчинами вариабельность. Если у мужчин с ИБС колебания составили от 5,2 до 36,4 мкмоль/л, то в группе женщин с ИБС - от 8,8 до 64,2 мкмоль/л. При этом у 3 женщин с ГГц и максимальными в группе нарушениями ЭЗВД содержание метаболитов N0 было значительно выше нормы.
Дефицит N0 связан со многими факторами: угнетением гена e-NOS, уменьшением количества L-аргинина и тетрагидробиоптерина, состоянием системы перекисного окисления ЛПНП, снижением АОЗ и др. Повышенное содержание N0 может быть результатом компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на гипоксию или проявлением карбонильного стресса у больных с выраженной эндотелиальной дисфункцией.
С целью изучения влияния концентрации метаболитов N0 на функцию эндотелия, клиническое течение ИБС, состояние системы ПОЛ-АОЗ проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 5.
Изучение взаимосвязи системы ПОЛ-АОЗ и атеросклеретического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии при стабильных формах ИБС
Результаты корреляционного анализа показали тесную сильную и среднюю связь между составом липидов, продуктов ПОЛ и активностью тканевых и плазменных анти-оксидантных ферментов у больных ИБС обоего пола, однако, более четкая сбалансированность реакций пероксидации-антипероксидации характерна для женщин. Об этом свидетельствуют высокие коэффициенты корреляции Пирсона - от -0,65 и -0,76 для связи ТБК-РП и ДК с СОД (р 0,05), до -0,8 для связи ОХС и ХС-ЛПНП с СОД в 2 группе больных ИБС. Более выраженный дисбаланс в системе тканевых антиоксидантных ферментов у мужчин с ИБС подтверждается максимальным отношением СОД/ГП в группе 1.
Исследование активности главной плазменной АОС ЦП/ТФ при ИБС проводилось ранее в смешанных по половой принадлежности группах [1,4]. По нашим данным, в группах условно здоровых лиц активность ЦП/ТФ приближалась к 1, тогда как у мужчин, страдающих ИБС, отмечалось достоверное снижение АОА АОС ЦП/ТФ по сравнению с женщинами с ИБС (р 0,05) и условно здоровыми мужчинами (р 0,0001). Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований, в которых было показано, что снижение амплитуды спектров ЭПР изучаемых металлоферментов, обладающих также феррооксидазной, аминооксидазной и супероксиддисмутазной активностью, характерно для больных ИБС [1,4]. В доступной нам литературе информации о тендерных различиях активности АОС ЦП/ТФ найти не удалось.
Таким образом, при ИБС возможны нарушения либо системы защитных ферментов (СОД), либо АОС, связывающих ионы Fe в плазме крови (ЦП и ТФ). В этом случае АФК вступают в альтернативные реакции:супероксид-анион восстанавливает Fe в 9-І Fe , при взаимодействии которого с Н202, продуктами ПОЛ, жирными кислотами (ЖК), N0 и Гц образуются высокотоксичные вторичные гидроксильные радикалы и перокси-нитрит, инициирующие реакции перекисного окисления ненасыщенных ЖК мембранных липидов [313]. Взаимодействие супероксид-аниона с NO приводит к дефициту оксида азота. Образуется пероксинитрит, стимулирующий образование окисленных ЛПНП [126]. Нарушение синтеза NO играет ведущую роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции [35].
Результаты настоящего исследования подтверждают литературные данные о дефиците NO как причине эндотелиальной дисфункции у больных ИБС, подчеркивают тес 91 ную связь метаболизма оксида азота с состоянием антиоксидантного статуса крови и плазмы и клинического течения заболевания. Нами были выявлены некоторые тендерные различия метаболизма оксида азота у больных ИБС. Более выраженный дефицит метаболитов N0 имелся у мужчин, страдающих ИБС, по сравнению с таковым у женщин (р=0,03) и условно здоровых мужчин контрольной группы (р 0,0001).
Действительно, было показано, что метаболиты N0 участвуют в регуляции антиок-сидантных и прооксидантных процессов в организме [83]. Об этом свидетельствуют выявленные нами корреляционные связи средней силы между уровнем метаболитов N0 и показателями ПОЛ-АОЗ у мужчин с ИБС: отрицательные с содержанием ДК и ТБК-РП (г=-0,5, р 0,0001) и положительные с активностью СОД (г=0,5, р 0,0001, и АОС ЦП/ТФ (1=0,33, р=0,01).
В связи со значительной вариабельностью показателей метаболитов оксида азота у женщин с ИБС проведение корреляционного анализа в этой группе больных было затруднительно. У 3 женщин с выраженным дисбалансом в системе ПОЛ-АОЗ, ГГц и максимальными нарушениями ЭЗВД показатели N0 превысили таковые у условно здоровых лиц и больных ИБС обоего пола в 2 раза. Известно, что высокие концентрации N0 способны вызывать токсическое, повреждающее действие. Повышение уровня N0 и свободных радикалов создает условия для синтеза пероксинитрита. Происходит рост его концентрации в сосудистой стенке [359], индуцируется апоптоз, блокируется синтез простациклина, усиливается синтез тромбоксана и окисление ЛПНП [253]. При исключении результатов обследования этих женщин из корреляционного анализа в группе 2 больных ИБС, как и в группе 1, появляются достоверные, но слабые корреляционные связи уровня метаболитов N0 с активностью СОД (г=0,3, р=0,02) и содержанием ТБК-РП (г=-0,35, р 0,01).
В литературе имеются сведения о том, что одним из физиологических механизмов старения клетки является уменьшение активности NOS с возрастом, что приводит к уменьшению синтеза N0 [28]. Полученные нами данные об отсутствии зависимости уровня метаболитов оксида азота от возраста больных ИБС обоего пола частично согласуются с результатам экспериментов, свидетельствующими о тендерных особенностях данного показателя у животных различных возрастных групп. В работе [71] показана обратная зависимость содержания метаболитов N0 от возраста крыс-самок, при этом у молодых самок этот показатель выше, чем у старых, и значительно выше, чем у молодых самцов. Наоборот, с увеличением возраста последних происходит увеличение содержания метаболитов N0. Это объяснялось тем фактом, что гонадоэктомия сопровождалась существенным снижением базальной продукции N0 у самок, но не у самцов, что подтверждает гипотезу о стимулирующих эффектах эстрогенов, но не андрогенов, в отношении синтеза и секреции N0. Вероятно, поэтому в настоящем исследовании уменьшение содержания конечных метаболитов N0 у женщин с ИБС было связано в том числе со снижением уровня эстрогенов, а у мужчин в большей степени было обусловлено свободнорадикальными влияниями.
Более выраженный дефицит N0 у мужчин, страдающих ИБС, по сравнению с женщинами, может быть связан не только с интенсификацией у первых процессов ПОЛ с образованием большого количества ДК и ТБК-РП и снижением АОЗ, но и с избыточным накоплением Гц - промежуточного продукта обмена метионина, приобретающего окисленные формы вследствие метаболических нарушений [8,200]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют об интенсификации процессов ПОЛ и снижении АОЗ у больных с ГГц обоего пола. Окисление Гц вызывает усиление образования в плазме крови свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на клеточные мембраны. У всех обследованных нами больных ИБС с ГГц, особенно женщин, уровень продуктов ПОЛ оказался достоверно выше такового при нормальных цифрах Гц, что согласуется с данными О.Л.Белой [4].
В доступной нам литературе не удалось найти работ по определению тендерных различий гомоцистеинемии у больных ИБС во взаимосвязи одновременно с выраженностью ОС, функцией эндотелия и клиническим течением ИБС, хотя ГГц как ФР ССЗ посвящено множество исследований [54,251,353]. В настоящей работе ГГц выявлена у больных ИБС обоего пола, однако, у мужчин данный показатель превышал таковой у женщин на 48% (р=0,01). ГГц выявлена у 23% мужчин и 8% женщин с диагнозом ИБС. Наряду с этим, анализ полученных нами данных показал, что дополнительно у 11,5% мужчин и 10% женщин, больных ИБС, с ГХС и гиперлипопероксидемией уровень Гц находится на верхней границе нормы. Обнаруженные достоверные сильные и средние корреляционные связи, аналогичные для мужчин и женщин, страдающих ИБС, подчеркивают тесную связь гомоцистеинемии, липидов и параметров системы «ПОЛ-АОЗ».
Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования
Выявлена средняя степень прямой корреляции между длительностью ББИМ у женщин с ИБС и уровнем первичных и вторичных продуктов ПОЛ, и обратной - с активностью СОД и ЦП. Зависимости длительности ББИМ от параметров ПОЛ-АОЗ в группе мужчин не прослеживалось. ГГц увеличивала длительность ишемии миокарда у мужчин и длительность ББИМ у женщин. При исключении из статистического анализа результатов исследования метаболитов оксида азота 3 женщин со значительным их повышением выявляется обратная корреляционная связь между N0 и длительностью ишемии миокарда (г=-0,4, р=0,004) и длительностью ББИМ ((г=-0,3,р=0,04).
Таким образом, состояние АОС оказывает влияние на клиническое течение ИБС у лиц обоего пола, причем имеются тендерные различия участия антиоксидантных ферментов в защите организма от ишемии миокарда. Учитывая различный вклад состояния ПОЛ-АОЗ в развитие ББИМ у мужчин и женщин, отсутствие клинических проявлений ББИМ, для улучшения прогноза следует более тщательно контролировать активность антиоксидантных ферментов у женщин, страдающих ИБС. Необходимо дальнейшее изучение плейотропных эффектов традиционной кардиальной терапии, включая статины, направленных на усиление тканевой и плазменной АОЗ от окисления.
Для иллюстрации половых различий активности параметров системы ПОЛ-АОЗ и их связи с функцией эндотелия и клиническим течением ИБС приводим 2 случая клинического наблюдения мужчины и женщины одинакового возраста:
Клинический пример № 1.
Пациента К., 56 лет, беспокоит одышка и давящие загрудинные боли при ходьбе на расстояние менее 500 метров по ровной местности, купирующиеся приемом нитроспрея или через 2-3 минуты отдыха, учащенное сердцебиение, изредка перебои в работе сердца, небольшие отеки голеней.
Анамнез жизни: Родился в Москве. Образование среднее, работал слесарем на заводе, профессиональные вредности отрицает. Инвалид II группы.
Семейный анамнез: Мать больного 79 лет не страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отец умер в 60 лет от инфаркта миокарда, длительно время страдал гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа. В детстве перенес аппендэктомию, частые респираторные заболевания. Курит с 17 лет по 20 сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем отрицает.
Около 8 лет эпизодически фиксируется повышение АД до 160/100 мм рт.ст. Летом 2011 г. находился в стационаре по поводу Q-образующего ИМ с локализацией в передне-верхушечной области ЛЖ. Амбулаторно выполнял рекомендации кардиолога: принимал ацетилсалициловую кислоту (тромбо-АСС 100 мг в сутки), эналаприл (энап 5 мгх2 раза в сутки), метопролола сукцинат (беталок-зок 12,5 мгх2 раза в сутки), препараты нитроглицерина (изокет-спрей, нитросорбид при необходимости). Рекомендована была КАГ в плановом порядке, но до 2013 г она не проводилась. В течение последнего года периодически беспокоят вышеуказанные жалобы, продолжал принимать рекомендованные препараты. Госпитализация плановая с целью обследования и лечения.
Данные объективного обследования: состояние относительно удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, рост 178 см, вес 82 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Голени пастозны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД-16 в мин. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. ЧСС - 80 уд.в мин., АД на обеих руках - 140/90 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена - 9x8x7 см по Курлову. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Результаты обследования:
Клинический анализ крови: гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,89x10 х7л, лейкоциты 6,8х109/л., п-4, с-70, эоз-2, лимф -19, мон-5, СОЭ=8 мм в час.
Клинический анализ мочи: удельный вес 1017, реакция кислая, прозрачность полная, цвет соломенно-желтый. Белка и глюкозы нет. Лейкоциты 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: ОХС - 8,1 ммоль/л, ТГ - 2,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,06 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 6,1 ммоль/л, общий белок - 68 г/л, мочевина - 6,8 мкмоль/л, креа-тинин-78 мкмоль/л, АСТ-32 ЕД, АЛТ-38 ЕД, глюкоза -5,2 ммоль/л, мочевая кислота -510 мкмоль/л, ТБК-РП - 0,34 нмоль/мг белка, ДК - 28 нмоль/мл, СОД - 820 ЕД/мл, ГП -12 ЕД/мл, гомоцистеин 24, активность АОС ЦП/ТФ - 0,56, метаболиты NO - 10,8. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 98 уд.в мин., горизонтальное положение ЭОС, рубцовые изменения миокарда в передне-перегородочной области и верхушке левого желудочка. В динамике урежение ритма.
При Эхо-КГ: аорта уплотнена, расширение полости левого предсердия до 4,4 см. ТМЖП и ТЗС ЛЖ - 1,1 см. ФВ ЛЖ 56%. Гипокинез в области верхушки, в базальном и среднем перегородочном сегменте. Митральная и аортальная регургитация 1 ст.
При исследовании ЭЗВД дилатация ПА в пробе с реактивной гиперемией составила 2,2% от исходного диаметра.
КАГ: тип коронарного кровоснабжения левый. Левая коронарная артерия (ЛКА): диффузные изменения в виде замедления пассажа контрастного вещества. Ствол ЛКА: стенотического поражения не выявлено. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): окклюзия в средней трети с заполнением дистального русла по межартериальным анастомозам. Диагональная ветвь (ДВ): стеноз 70% в проксимальной 1/3. Огибающая ветвь (ОВ): окклюзия в средней 1/3 с заполнением дистального русла из задней межжелудочковой артерии (ЗМЖВ). Правая коронарная артерия (ПКА): артерия некрупная, стеноз до 50% в средней трети.