Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1996; Оганов Р.Г., 1997]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении ГБ, это заболевание по-прежнему остается одной из наиболее частых причин смертности вследствие нарушений мозгового кровообращения [Chalmers J. et al., 1996]. Кроме того, ГБ является основным фактором риска возникновения ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности [Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1997; National Center for Health Statistics, 1993; JNC-6, 1997]. Именно поэтому проблема изучения патогенеза и лечения ГБ остается одной из наиболее актуальных в современной кардиологии.
Предложенная I.Page в 1967 г. мозаичная теория патогенеза ГБ, по-видимому, наиболее полно отражает представление о ГБ как о неоднородном заболевании, которому присущи нарушения в различных звеньях, участвующих в регуляции артериального давления [Алмазов В.А. и соавт., 1997; Гогин Е.Е., 1997; Frohlich E.D., 1990; Sever P., 1995]. Различия в патогенезе ГБ зависят от стадии и длительности заболевания, от возраста и расовой принадлежности больных [Кушаковский М.С., 1995; Мартынов А.И. и соавт., 1997; Paolisso G., 1994; Hamet P. et al., 1998; Weir M.R. et al., 1998]. Вопрос о влиянии пола на патогенез и течение ГБ изучен недостаточно.
Эпидемиологические исследования показали, что после 50 лет артериальная гипертензия (АГ) значительно чаще наблюдается у женщин [Плавинская СИ., 1990; Оганов Р.Г., 1997; American Heart Association, 1993]. Известно, что большинство женщин этого возраста находятся в постменопаузе, которая характеризуется низким уровнем женских половых гормонов [Вихляева Е.М., 1998; Greendale G.A., Sowers M.F., 1997]. Эстрогены и прогестерон принимают участие в регуляции уровня АД, влияя на обмен натрия и тонус сосудов [M'Buyamba-Kabangu J.R. et al., 1985; Sealey J.E. et al., 1994; Riedel M. et al., 1995; Schunkert H. et al., 1997]. Следовательно, дефицит женских половых гормонов может способствовать повышению АД у женщин в постменопаузе и определять особенности патогенеза ГБ у этих больных.
В литературе имеются немногочисленные сведения об особенностях клинических проявлений ГБ у женщин в постменопаузе, косвенно свидетельствующие о нарушениях обмена натрия [Кушаковский М.С.,
1995; Ярных Е.В. и соавт., 1997]. Однако, патогенез ГБ у женщин в постменопаузе практически не изучен, а данные о параметрах центральной гемодинамики, активности системы ренин-ангиотензин-альдо-стерон и других показателях, характеризующих обмен натрия у этих больных, немногочисленны и противоречивы [Воронцов В.И. и соавт., 1988; Вебер В.Р., 1992; Murakami К. et al., 1992; Karpanou EA. et al., 1995; Aepfelbacher F.C., Messerli F.H., 1996; Calhoun D.A., Oparil S., 1997].
Вместе с тем, изучение особенностей клинических проявлений и патогенеза ГБ у женщин в постменопаузе имеет существенное значение для разработки патогенетически обоснованной терапии этих больных. Проблема выбора антигипертензивных препаратов остается актуальной в современной кардиологии, так как, по данным Р.Г.Оганова (1997), в России лишь 14-26% больных ГБ женщин получают эффективное лечение. Вместе с тем, количество женщин в постменопаузе, населяющих нашу планету, составляет 427 миллионов [НШ К., 1996], а около 50% из них страдает ГБ [Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1996].
Таким образом, изучение клинико-патогенетических особенностей ГБ у женщин в постменопаузе имеет не только важное теоретическое значение, но и представляет большой практический интерес для совершенствования дифференцированной антигипертензивной терапии женщин, больных ГБ.
Цель исследования Установить особенности клинических проявлений и патогенеза гипертонической болезни у женщин в постменопаузе и разработать принципы патогенетически обоснованной антигипертензивной терапии этих больных.
Задачи исследования:
-
Сопоставить клинические проявления гипертонической болезни у женщин в зависимости от функционального состояния половых желез - в постменопаузе и в репродуктивном периоде.
-
Изучить особенности обмена натрия в клетках крови и в почках, а также активность гуморальных систем, регулирующих этот обмен, у женщин в постменопаузе, больных гипертонической болезнью.
-
Изучить состояние центральной и почечной гемодинамики, реакцию сердечно-сосудистой системы на функциональные нагрузки (изометрическую и солевую) у женщин в постменопаузе, больных гипертонической болезнью.
-
Сопоставить показатели гуморальной регуляции артериального давления, обмена натрия и параметры гемодинамики у больных ги-
пертонической болезнью женщин в постменопаузе, в репродуктивном периоде и у мужчин,
5. Разработать принципы патогенетически обоснованной антиги-пертензивной терапии женщин, больных гипертонической болезнью, в постменопаузе и оценить эффективность этой терапии при длительном лечении, ее влияние на органы-мишени и показатели метаболизма.
Оаювные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Клинические проявления гипертонической болезни у женщин зависят от функциональной активности половых желез и уровня половых гормонов. Особенности клинической картины заболевания у пациенток в постменопаузе свидетельствуют о большой частоте нарушений обмена натрия у этих больных по сравнению с больными в репродуктивном периоде.
-
Больным гипертонической болезнью женщинам в постменопаузе свойственны нарушения обмена натрия, обусловленные снижением активного трансмембранного транспорта этого иона и увеличением реабсорбции натрия в почках. Результаты исследования позволили сформулировать концепцию патогенеза гипертонической болезни у женщин в постменопаузе, объясняющую особенности обмена натрия у этих пациенток нарушением соотношения между альдостероном и прогестероном - "относительным гиперальдостеронизмом". Особенности центральной и почечной гемодинамики у больных в постменопаузе характеризуются высоким тонусом артериол и высокой сосудистой реактивностью, обусловленными нарушениями обмена натрия.
-
У женщин в постменопаузе гипертоническая болезнь сочетается с ожирением андроидного типа, гиперлипидемией и инсулинонеза-висимым сахарным диабетом чаще, чем у больных в репродуктивном периоде, что обусловлено снижением уровня эстрогенов. Гипертрофия левого желудочка у больных в постменопаузе в отличие от пациенток в репродуктивном периоде часто встречается не только при тяжелой и умеренной, но и при мягкой артериальной гипертензии.
-
Разработаны принципы патогенетически обоснованной терапии женщин, больных гипертонической болезнью, с учетом функциональной активности половых желез. У пациенток в постменопаузе целесообразно использовать антигипертензивные препараты, обладающие натрішуретігееским действием и не усугубляющие метаболические расстройства, свойственные женщинам в постменопаузе.
Научная новизна. Выявлены клинические и патогенетические особенности гипертонической болезни у женщин в постменопаузе.
Установлено, что в патогенезе гипертонической болезни у женщин в постменопаузе важная роль* принадлежит нарушениям обмена натрия. Эти нарушения характеризуются: высоким содержанием натрия и низкой активностью Na.K-АТФазы в эритроцитах, солечувствитель-ным характером реакции на нагрузку хлоридом натрия (повышением уровня артериального давления и сниженным темпом экскреции натрия и жидкости), низкой активностью решша в плазме, сравшітельно высокой концентрацией альдостерона и повышенной реабсорбцией натрия в дистальном сегменте нефрона.
Обнаруженные нарушения обмена натрия в постменопаузе обусловливают большую частоту отечного синдрома, гипертонических кризов водно-солевого типа, определяют более высокое общее периферическое и почечное сосудистое сопротивление, более выраженную прессорную реакцию в ответ на изометрическую нагрузку и преобладание гипокинетического типа гемодинамики у этих больных по сравнению с пациентками в репродуктивном периоде.
Доказано, что снижение уровня прогестерона, обладающего нат-рийуретическим действием, и нарушение соотношения между альдостероном и прогестероном в пользу преобладания альдостерона имеют существенное значение в генезе нарушений обмена натрия у женщин в постменопаузе.
Разработаны принципы антишпертензнвной терапии женщин, больных гипертонической болезнью, в постменопаузе. Показано, что эффективность длительной антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью зависит не только от уровня артериального давления и длительности заболевания, но и от пола пациентов, а у женщин - от функциональной активности половых желез.
Установлено, что антипшертензивное действие препаратов, оказывающих натрийуретический и вазодилатирующий эффект, у больных в постменопаузе более выражено, чем у пациенток в репродуктивном периоде и выше, чем у больных гипертонической болезнью мужчин.
Практическая ценность работы. Выявленные особенности клинических проявленій и патогенеза гипертонической болезни у женщин в постменопаузе позволили разработать патогенетически обоснованную антигштертензивную терапию больных в периоде половой инволюции.
Доказана высокая эффективность сочетания малых доз диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также монотерапии антагонистами кальция и а,-адреноблокаторами при лечении больных гипертонической болезнью женщин в постменопаузе.
Обоснована целесообразность предпочтительного использования у женщин, больных гипертонической болезнью, в постменопаузе малых доз диуретиков в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента, так как эта комбинация препаратов, наряду с отчетливым антипшертензивным действием, практически не вызьшает побочных реакций, благоприятно влияет на состояние миокарда, на центральную и почечную гемодинамику и не усугубляет метаболические расстройства, свойственные этим больным.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники факультетской терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, НИИ кардиологии МЗ РФ (Санкт-Петербург), кардиологического отделения МСО №122 (Санкт-Петербург). Полученные данные об особенностях патогенеза и принципах лечения женщин, больных гипертонической болезнью, внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.
Получено авторское свидетельство №1777829 от 01.08.92 на изобретение: "Способ определения показаний для назначения коринфара".
Апробация результатов работы. Материалы выполненного исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на научных заседаниях Санкт-Петербургского (Ленинградского) кардиологического научного общества имени Г.Ф.Ланга (1984, 1997), Санкт-Петербургского (Ленинградского) научного общества терапевтов имени С.П.Боткина (1989, 1992, 1995), II съезде кардиологов Литовской ССР (Каунас, 1984), III съезде кардиологов РСФСР (Свердловск, 1985), 60-й сессии общего собрания АМН СССР (Ленинград, 1990), II съезде польского научного общества "Артериальная пшертензия" (Гданьск, 1990), Российско-Германском симпозиуме "Коринфар в кардиологической практике" (С.-Петербург, 1992), пленуме общества геронтологов (Ростов-на-Дону, 1992), Всероссийской научной конференщш по кардиологии "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ИБС и артериальных гипертензий)" (Санкт-Петербург, 1993), международном симпозиуме "Артериальная гипертония" (Санкт-Петербург, 1994), международном симпозиуме "Значение ингибиторов ангиотензинкон-вертирующего фермента в лечении гипертонической болезни" (Санкт-Петербург, 1995), Всероссийской научной конференщш "Современные аспекты артериальных гипертензий" (Санкт-Петербург, 1995), сателлитом симпозиуме VII Европейского совещания по артериальной гипертензий (Гданьск, 1995), Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы артериальных гипертензий" (Санкт-
Петербург, 1997), Международном симпозиуме "Артериальные гипер-тензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов" (Москва, 1997), I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), заседаниях проблемной комиссии "Заболевания сердечнососудистой системы" СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (1996, 1998).
Объем работы. Диссертация изложена на35У страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 32 рисунка и 57 таблиц. Список литературы включает названия работ 155 отечественных и 438 иностранных авторов.