Введение к работе
Актуальность исследования. Успехи в лечении ишемической болезни сердца, достигнутые за последние десятилетия, связаны с широким внедрением новых препаратов, замедляющих процессы атерогенеза, ремоделирования сосудистой стенки и миокарда на фоне ИБС и артериальной гипертензии. К факторам, обеспечивающим эффективную реализацию основных энергозависимых функций сердечно-сосудистой системы (прежде всего, сократимости миокарда, поддержания тонуса сосудистых гладкомышечных клеток), относится обеспечение достаточного количества энергетических субстратов (углеводов, липидов) и поддержание активности мощных энергозависимых систем АТФаз, необходимых для адекватного транспорта основных катионов через мембраны клеток.
Магний занимает четвертое место (после калия, натрия и кальция) по содержанию во внеклеточной среде и второе (после калия) - среди внутриклеточных катионов. Являясь кофактором более 300 ферментативных реакций, магний принимает участие в таких процессах, как окислительное фосфорилирование, изменение проницаемости клеточных мембран, поддержание устойчивости митохондрий, регуляция сосудистого тонуса, нервно-мышечной проводимости и сократимости миокарда.
Дефицит магния ускоряет процессы атерогенеза (Altura ВТ. et al., 1990; Orimo Н., Ouchi Y, 1991), тромбообразования, вызывает фиброзные изменения в тромбах и миокарде (Kartha С.С. et al., 1998; Kumaran С, Shivakumar К., 2001), спазм коронарных сосудов (Gerts S.D. et al., 1987), усугубляет течение острого инфаркта миокарда (Abraham A.S. etal., 1987) и проявления сердечной недостаточности (Douban S. et al., 1996; Seelig M.S., 2000), является одним из патогенетических факторов артериальной гипертензии (ResnickLM. etal., 1983, 1997; Line! Letal., 1991; Resnick L.M., 1992; Khullar M. et al., 2000; Touyz R.M., 2003).
Дефицит магния в клинической практике распространен значительно чаще, чем его выявляют. Более чем у 10% населения развитых стран имеет место гипомагниемия, связанная с современными диетическими традициями, употреблением бедной магнием мягкой питьевой воды, широким распространением ситуаций, увеличивающих потребность в магнии без увеличения его потребления (пища с высоким содержанием насыщенных жиров, алкоголь, острый и хронический стресс, беременность, относительное увеличение числа людей пожилого возраста, а также лиц, страдающих сахарным диабетом, ИБС) (Morgan K.J. etal., 1985; Durlach J., 1989; Galan P. etal., 1997; Sing R.B. etal., 1997; Durlach J. etal., 1998, 1999; Rylander R. etal., 2001).
Дефицит магния приводит к повышению реактивности сосудистой стенки и чувствительности ее к вазоспастическим воздействиям (Sueda S. et al., 1999), в большой степени нарушает микроциркуляцию и способствует повышению периферического сопротивления (Seelig M.S., 1989).
К настоящему времени имеющиеся в литературе сведения о влиянии лечения препаратами магния на течение и исходы ишемической болезни сердца ограничиваются результатами применения этих препаратов при остром инфаркте миокарда (Явелов И.С. и соавт, 1994, 1995а, 19956; Рагозина Н.П., 2002; Morton B.C. etal., 1984; Ortov M.V. etal., 1994; Raghu С etal., 1999; Thiele R. etal., 2000), стенокардии, преимущественно вазоспастической (Teragava H. et al., 2000), артериальной гипертензии (Motoyama Т. et al., 1989). В то же время накопленные к настоящему времени экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о влиянии терапии препаратами магния на процессы атерогенеза (Jellinek Н., Takacs
E., 1995, 2000; Sherer Y. et al., 2001), состояние коронарного кровообращения (Teragava H. et al., 2000) и электрофизиологические свойства миокарда (Parikka Н. et al., 1999; Klevay I.M., Milne D.B., 2002). Однако эти данные отличаются противоречивостью, а эффективность применения препаратов магния при ИБС, их влияние на уровень артериального давления (АД), липидныи спектр, собственно гомеостаз магния у больных ИБС далеко не очевидна и не доказана в полной мере.
Цель исследования
Оценить влияние терапии препаратами магния на состояние гомеостаза магния и течение заболевания у больных хронической ИБС.
Задачи исследования
1. Изучить состояние баланса магния у больных хронической ИБС и влияние
терапии препаратами магния на некоторые показатели минерального обмена
основных катионов.
2. Оценить влияние трехнедельной терапии препаратами магния на клиническое
течение ИБС, функциональное состояние миокарда, коронарную гемодинамику,
электрофизиологические свойства миокарда у больных хронической ИБС.
Изучить влияние приема препаратов магния у больных хронической ИБС на показатели липидного профиля крови.
Исследовать влияние терапии препаратами магния на состояние некоторых систем мембранного транспорта катионов, сопряженного с развитием сердечнососудистой патологии.
Оценить информативность существующих методов оценки баланса магния в организме.
Основные положения, выносимые на защиту
Нарушение гомеостаза магния является составной частью патогенетических механизмов, лежащих в основе атерогенеза и нарушений коронарного и сократительного резервов миокарда у больных ИБС.
Терапия препаратами магния при исходном его дефиците у больных хроническими формами ИБС приводит к коррекции баланса магния (на фоне восстановления функции клеточных мембранных катионтранспортирующих систем, повышая активность І\Іа*,К*-насоса с последующим снижением внутриклеточного содержания натрия и увеличением внутриклеточного содержания магния).
Содержание магния в сыворотке крови не отражает реального состояния его гомеостаза. Наиболее информативным методом контроля баланса магния являются оценка суточной экскреции магния почками и определение внутриклеточного содержания магния в эритроцитах. Предиктором положительного влияния препаратов магния на клиническое течение ИБС является низкая его экскреция с мочой.
Научная новизна
На основании комплексного обследования больных хронической ИБС выявлены пациенты с нарушениями гомеостаза магния и изменениями электрофизиологических, структурно-функциональных свойств миокарда, его сократительного и коронарного резерва. Показано, что суточный магнийурез наиболее адекватно отражает состояние магниевого баланса. При сравнительной оценке лабораторных методов контроля гомеостаза магния продемонстрированы преимущества и высокая информативность оценки магнийуреза перед определением магния в сыворотке крови. Продемонстрировано положительное влияние трехнедельной терапии пероральными препаратами магния на эти
показатели. Прием препаратов магния ведет к увеличению внутриклеточного содержания магния на фоне нормализации его метаболизма у больных ИБС. Наибольший эффект пероральных препаратов магния реализуется при исходно низком магнийурезе.
Практическая значимость
Препараты магния показаны в комплексной терапии больных ИБС: терапия пероральными препаратами магния положительно влияет на метаболические и электрофизиологические процессы в миокарде, что ведет к уменьшению электрической нестабильности миокарда. Данный эффект расширяет показания для использования препаратов магния в схеме антиаритмической терапии у больных ИБС. Положительное воздействие препаратов магния на процессы диастолического расслабления делает целесообразным его использование для предотвращения ишемического ремоделирования миокарда. Поскольку содержание магния в сыворотке крови не отражает реального состояния магниевого баланса, для оценки гомеостаза магния может быть рекомендовано определение суточного магнийуреза. Назначение препаратов магния особенно показано больным с исходно низким магнийурезом.
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского терапевтического общества (2000 г.); на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний», посвященной 20-летию НИИ кардиологии (Санкт-Петербург, 2000); на II Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003).
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы Санкт-Петербурга и терапевтических отделений поликлиники № 4 г. Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, использованных в исследовании, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает названия 227 работ (23 отечественных и 204 иностранных авторов).
