Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе и тактики лечения больных с ретракционными карманами барабанной перепонки
1.1 Особенности анатомического строения барабанной перепонки
1.2 Особенности путей вентиляции среднего уха 18
1.3 Этиология и патогенез ретракционных карманов
1.4 Гистопатология ретракционных карманов 31
1.5 Классификация ретракционных карманов З 3
1.6 Роль компьютерной томографии при обследовании больных с ретракционными карманами барабанной перепонки
1.7 Терапевтические и хирургические подходы к лечению больных с ретракционными карманами барабанной перепонки в лечении ретракционных карманов
1.8 Перспективы в лечении больных с ретракционными карманами барабанной перепонки
Глава 2. Пациенты и методы 48
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов
2.1.1. Критерии включения больных в исследование:
2.1.2. Критерии исключения больных из исследования :
2.2. Распределение пациентов по группам 50
2.3. Материально-техническое оснащение клиники
2.4. Методика предоперационной подготовки 52
2.5. Методика оперативных вмешательств 53
2.6. Методика послеоперационного лечения 5 5
2.7. Критерии оценки результатов 56
2.8. Средства документации и презентации данных
2.9. Средства статистического анализа полученных данных
Глава 3. Результаты хирургического лечения пациентов с ретракционными карманами натянутой части барабанной перепонки
3.1. Результаты оториноларингологического обследования больных с фоновой патологией
3.2 Компьютерная томография височных костей при ретракционных карманах натянутой части барабанной перепонки
3.3 Техника оперативного вмешательства в подгруппе 1
3.4 Техника оперативного вмешательства в подгруппе 3
3.5 Послеоперационный уход 73
3.6 Анатомический и функциональный результаты
3.7 Клинический пример 77
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с ретракционными карманами ненатянутой части барабанной перепонки
4.1. Результаты оториноларингологического обследования больных с фоновой патологией
4.2 Компьютерная томография височных костей при ретракционных карманах ненатянутой части барабанной перепонки
4.3 Техника оперативного вмешательства в подгруппе 2
4.4 Техника оперативного вмешательства в подгруппе 4
4.5 Послеоперационный уход
4.6 Анатомический и функциональный
результаты
4.7 Клинический случай
Глава 5. Заключение
Выводы
Практические рекомендации Список литературы
- Роль компьютерной томографии при обследовании больных с ретракционными карманами барабанной перепонки
- Критерии исключения больных из исследования
- Компьютерная томография височных костей при ретракционных карманах натянутой части барабанной перепонки
- Компьютерная томография височных костей при ретракционных карманах ненатянутой части барабанной перепонки
Введение к работе
Актуальность исследования
Ретракционные карманы барабанной перепонки являются частыми находками при отоскопии. Они характеризуются втяжением натянутой и/или ненатянутой части барабанной перепонки в сторону барабанной полости. Этиология их развития многогранна, но в основном связана с нарушением вентиляции среднего уха, обусловленной дисфункцией слуховой трубы, ведущей к развитию воспалительных процессов в слизистой оболочке среднего уха, а в итоге к структурным изменениям барабанной перепонки.
Считается, что ретракционные карманы барабанной перепонки являются промежуточным звеном, предшествующим формированию холестеатомы (C.Jansen (1986), J.Marguet (1986), J.Sade (1981)), хотя на ранних стадиях они могут исчезать при адекватной терапии верхних дыхательных путей. M. Tos et al. (1987) при семилетнем контрольном наблюдении продемонстрировали разрешение ретракционных карманов ненатянутой части барабанной перепонки в 23% случаев, прогрессию в более тяжелые стадии в 16% случаев, у 61% пациентов не отмечалось каких-либо изменений.
Существует множество подходов, применяемых для лечения больных с
ретракционными карманами обеих частей барабанной перепонки: простое
иссечение ретракционного кармана (S.P.Blaney (1999), G. Rath (2011), J.F.Sharp
(1992), R.M.Walsh (1995)), лазерная миринготомия (J.T. Brawner (2008), H.
Kurokawa (1995), V.B. Ostrowski (2003)), установка тимпановентиляционной
трубки (S. Avraham (1991), B.A. De Beer (2005), N.Fink (2003)), в том числе
субанулярно (P. Jassar, 2004), аутофасциальная и аутохрящевая пластика
барабанной перепонки (R.M. Levinson (1987), R.E. Linde (1973), S.H. Shin (2007),
P. Spielmann (2006)), транскортикальная антро-аттикотомия (М. Тос, 2005),
раздельная аттикоантротомия (D.Brackmann, 2014), радикальная операция на
ухе с тимпанопластикой (D.S.Grewal, 2007). Исходя из патогенеза
ретракционных карманов, упоминания заслуживает тубопластика.
Стентирование слуховой трубы до настоящего времени не получало обнадеживающих результатов (M.D. Jumah, 2012). В литературе описаны различные методы хирургии слуховой трубы, нацеленные в основном на костный отдел и перешеек с доступом через среднее ухо, преаурикулярный подход и хирургия посредством краниотомии. Все они не способствовали достижению стойкого результата. Таким образом, современные методы лечения не обеспечивают предотвращение рецидивирование ретракционных карманов и, как следствие, формирование холестеатомы.
Все вышесказанное свидетельствует, что на современном этапе подход к
лечению больных с ретракционными карманами барабанной перепонки
представляется сложной задачей для любого отохирурга. Не смотря на
значительные успехи в изучении патофизиологии этого заболевания, которые
были достигнуты в последние годы, и современные данные
микропатоморфологии и молекулярной биологии, лечение больных до сих пор недостаточно эффективно. По-прежнему высоким остается процент рецидива ретракционноых карманов. В связи с этим были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с ретракционными карманами натянутой и ненатянутой частей барабанной перепонки путем использования нового алгоритма оперативного вмешательства.
Задачи исследования
-
Изучить современные представления об этиологии и патогенезе ретракционных карманов, о патофизиологии вентиляционной системы среднего уха, о консервативной и оперативной тактике в лечении ретракционных карманов натянутой и ненатянутой частей барабанной перепонки.
-
Провести модификацию применяемой оперативной техники при лечении больных с ретракционными карманами натянутой части барабанной перепонки.
-
Провести модификацию применяемой оперативной техники при лечении больных с ретракционными карманами ненатянутой части барабанной перепонки.
-
Сравнить результаты модифицированных оперативных методик с данными ранее применявшихся способов лечения больных с ретракционными карманами барабанной перепонки.
Научная новизна исследования
Предложен новый унифицированный алгоритм оперативного
вмешательства без различия по топографии ретракционного кармана, включающий восстановление путей вентиляции среднего уха, в том числе реверсивный.
На большой выборке пациентов произведено сравнительное
ретроспективное и проспективное исследование эффективности оперативных вмешательств при лечении больных с ретракционными карманами натянутой и ненатянутой частей барабанной перепонки.
Доказано повышение эффективности восстановления хирургического
лечения пациентов при использовании нового алгоритма оперативного
вмешательства при ретракционных карманах барабанной перепонки,
посредством восстановления путей вентиляции среднего уха.
Практическая значимость
Практическая значимость проведенного исследования заключается в
разработке нового алгоритма хирургического вмешательства,
унифицированного при ретракционных карманах любой топографии,
позволяющего достичь высоких анатомических и функциональных результатов.
Применяемые методики оперативных вмешательств, при хирургическом лечении больных с ретракционными карманами как натянутой, так и ненатянутой частей барабанной перепонки обоснованы с патофизиологической точки зрения.
Предложена альтернатива консервативно-щадящей радикальной
операции при лечении больных с ретракционными карманами задне-верхнего
квадранта натянутой и ненатянутой частей барабанной перепонки, что позволило исключить развитие болезни оперированного уха.
Положения, выносимые на защиту
-
Хирургическое вмешательство на среднем ухе при ретракционном кармане натянутой части барабанной перепонки, улучшающее аэрацию среднего уха за счет расширения переднего и заднего путей вентиляции дает лучшие анатомические и функциональные результаты по сравнению с оперативной техникой, связанной только с укреплением барабанной перепонки.
-
Хирургическое вмешательство на среднем ухе при ретракционном кармане ненатянутой части барабанной перепонки, улучшающее аэрацию среднего уха за счет расширения переднего и заднего путей вентиляции, вместе с использованием раздельной аттико-антротомии и последующей пластики латеральной стенки аттика позволяет исключить развитие болезни оперированного уха и достичь лучших анатомических и функциональных результатов по сравнению с методикой выполнения консервативно-щадящей радикальной операции, в том числе с формированием малой трепанационной полости.
-
Унифицированный алгоритм оперативного вмешательства без различия по топографии ретракционных карманов повышает эффективность лечения больных, осуществляет профилактику развития рецидивов и развития холестеатомы, воздействуя на звено патогенеза , а именно на коллабированные структуры, ответственные за процесс попадания воздуха из передне-нижнего отдела среднего уха в задне-верхний и по реверсивному пути из аттика через тимпанальный перешеек в мезотимпанум, что позиционирует такое вмешательство, не только как паллиативное укрепление барабанной перепонки, но и как разрушающее порочный круг патогенеза, возникающий из-за стойкой дисфункции слуховой трубы.
Личный вклад автора в результаты исследования
Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель и задачи исследования. Разработана карта
обследования пациентов, ретроспективно и проспективно проанализированы
медицинская документация результатов обследования на догоспитальном этапе
и интраоперационные находки, выполнено комплексное
оториноларингологическое обследование пациентов. Осуществлено наблюдение за больными в динамике. Выполнена статистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования. Автор принимал непосредственное участие в проведении хирургических вмешательств у пациентов из группы исследования в 90% случаев. Самостоятельно автором под контролем научного руководителя выполнено 12 оперативных вмешательств из подгруппы пациентов с ретракционными карманами ненатянутой части барабанной перепонки и 9 оперативных вмешательств из подгруппы пациентов с ретракционными карманами натянутой части барабанной перепонки.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в работу клинических отделений
Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-
Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации,
оториноларингологического отделения СПб ГБУЗ «Покровская больница», оториноларингологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №26».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6 региональных и всероссийских конференциях:
-
2014 г. 61-я научно-практическая конференция «Молодые ученые – российской оториноларингологии», Россия, г. Санкт-Петербург: «О хирургическом лечении пациентов с адгезивным отитом, сопровождающимся пролапсом натянутой части барабанной перепонки»
-
2014 г. III Петербургский международный форум оториноларингологов России, Россия, г. Санкт-Петербург: «Комбинированный подход к хирургическому лечению пациентов с адгезивным
отитом, сопровождающимся пролапсом натянутой части барабанной
перепонки»
-
2015 г. 62-я научно-практическая конференция «Молодые ученые – российской оториноларингологии», Россия, г. Санкт-Петербург: Хирургическое лечение пациентов с патологией надтубарного пространства.
-
2015 г. IV Петербургский международный форум оториноларингологов России, Россия, г. Санкт-Петербург: «Хирургическое лечение пациентов с изолированной патологией эпитимпанального синуса»
-
2015 г. 1083-е Пленарное заседание Санкт-Петербургского научного ЛОР-общества, Россия, г. Санкт-Петербург «Хирургическое лечение больных ХГСО с ретракционными карманами (пролапс) барабанной перепонки»
-
2016г. XIX съезд оториноларингологов России,Россия, г.Казань: «Хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки»
Связь темы диссертации с планом основных научных исследований института
Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа. Работа выполнена в рамках комплексной научной темы отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава РФ. Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава РФ от 16 мая 2013 года, протокол заседания № 2.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 240 источников, из них 60 отечественных и 190 иностранных. В работе содержится 7 таблиц и 84 рисунка.
Роль компьютерной томографии при обследовании больных с ретракционными карманами барабанной перепонки
С топографической точки зрения барабанная полость делится на пять отделов: мезотимпанум, эпитимпанум, протимпанум, гипотимпанум, ретротимпанум.
С точки зрения вентиляции тимпанальная диафрагма делит барабанную полость на переднее-нижний и задне-верхний отдел. Передне-нижний отдел включает протимпанум, мезотимпанум и гипотимпанум, а так же нижнюю часть ретротимпанума и пространство Пруссака. Передне-нижний отдел имеет непосредственную связь со слуховой трубой, которая обеспечивает беспрепятственную вентиляцию мезотимпанума и гипотимпанума [88].
Задне-верхний отдел включает большую часть эпитимпанума, верхнюю часть ретротимпанума и плавно продолжается кзади в ячеистую структуру сосцевидного отростка. Воздух в указанные зоны поступает через так называемый тимпанальный перешеек в тимпанальной диафрагме.
Тимпанальная диафрагма состоит из комплекса костных, мембранных и связочных структур: трех связок молоточка (передняя, латеральная и задняя), задняя связка наковальни, сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, латеральная наковальне-молоточковая связка и собственно наковальня и молоточек [31, 42].
Тимпанальный перешеек представляет собой отверстие в тимпанальной диафрагме диаметром 2,5 мм, ограниченное спереди -сухожилием мышцы, натягивающей барабанную перепонку, сзади - задней связкой наковальни и пирамидальным отростком. Тимпанальный перешеек в центре разделен медиальной связкой наковальни на две порции: передний тимпанальный перешеек (между сухожилием мышцы, натягивающей барабанную перепонку и стремечком) и задний тимпанальный перешеек (между коротким отростком наковальни и сухожилием стремечковой мышцы). Через передний тимпанальный перешеек воздух попадает в эпитимпанум и сосцевидный отросток, через задний тимпанальный перешеек осуществляется аэрация верхней части ретротимпанума [6], [7].
Передне-нижний отдел барабанной полости. Мезотимпанум представляет собой центральную и самую широкую часть барабанной полости. С другой стороны, глубина этой части барабанной полости незначительна и колеблется в районе 2 мм. Медиально мезотимпанум ограничен мысом барабанной полости, латерально - натянутой частью барабанной перепонки. Кпереди, книзу и кзади мезотимпанум беспрепятственно сообщается с соответствующими другими частями барабанной полости. В то же время мезотимпанум выступает каналом для прохождения воздуха из слуховой трубы через тимпанальный перешеек в задне-верхний отдел барабанной полости. На латеральной стенке мезотимпанума присутствуют два важных анатомических образования: передний и задний карман Трёльча.
Пространство Пруссака - часть верхнего этажа барабанной полости -эпитимпанума, расположенная ниже тимпанальной диафрагмы. Путь аэрации пространства Пруссака проходит через задний карман Трёльча и не сообщается с оставшейся частью эпитимпанума. По ширине задний карман Трёльча значительно уступает тимпанальному перешейку [117, 153, 172]. Рисунок 1.1. Основные структуры тимпанальной диафрагмы. Аксиальная плоскость. (Право на размещение иллюстрации предоставлено Стэнфордский университет. США. R. Jackler автор рисунка С. Gralapp)
Задне-верхний отдел барабанной полости состоит из отдела эпитимпанума, раполагающегося выше тимпанальной диафрагмы и ячеистой структуры сосцевидного отростка. Между собой части этого отдела широко сообщаются посредством входа в пещеру. Ряд складок и связок эпитимпанума разделяют его на подразделы: верхняя молоточковая складка ориентированная в коронарной плоскости разделяет передний и задний эпитимпанум.
Задний аттик содержит в себе часть головки молоточка, тело и короткий отросток наковальни. Посредством верхней складки наковальни, расположенной в сагиттальной плоскости задний эпитимпанум разделен на медиальный задний эпитимпанум и латеральный задний эпитимпанум. В свою очередь передний эпитимпанум так же разделен на две части посредством сагиттально (поперечно) расположенного костного гребня, носящего название «эпитимпанальный зубец» (cog): переднее молоточковое пространство и передний эпитимпанальный синус [66].
Передний эпитимпанальный синус отделен снизу от надтубарного кармана - отдела протимпанума посредством складки мышцы натягивающей барабанную перепонку (далее - складка tensor tympani) - важного составляющего тимпанальной диафрагмы. В варианте увеличенной складки мышцы натягивающей барабанной перепонки передний эпитимпанальный синус и надтубарный карман оказываются полностью разделенными. В варианте неразвитости указанной складки сообщение между карманами служит дополнительным путем аэрации эпитимпанума, носящим название передний путь вентиляции эпитимпанума, в то время как задний путь представлен передним и задним тимпанальным перешейком [116].
Размеры переднего эпитимпанального синуса крайне вариабельны и зависят в первую очередь от процессов пневматизации среднего уха в младенчестве, которые могут быть заторможены рецидивирующим средним отитом. В крайних случаях выявляется тонкая костная перегородка, отделяющая слуховую трубу от эпитимпанума. Компьютерная томография позволяет получить данные об актуальных размерах переднего эпитимпанального кармана, которые в среднем соответствуют 4 4 мм [151, 167 , 176].
Критерии исключения больных из исследования
Тампон из слухового прохода удаляли на 5-Ю сутки в зависимости от объема выполненного костного этапа операции. Швы с заушной области - на 7-е сутки. Антибиотикопрофилактика проводилась до момента снятия швов. После удаления тампонов ежедневно до 12-х послеоперационных суток производилась отомикроскопия с туалетом наружного слухового прохода. Оценивалось состояние неотимпанальной мембраны. В зависимости от качества репаративных процессов назначались соответствующие капли в ухо (с содержанием фторхинолонов, кортикостероидов, рифампицина и другие). Далее пациентов наблюдали дважды в неделю в течение месяца. После чего каждые две недели до 3 месяцев. И далее каждый месяц до 1 года. Контрольная аудиограмма выполнялась на 7-12 сутки после операции. При штатном течении послеоперационного периода - через 6 месяцев вместе с контрольной импедансометрией. В ряде случаев в период от 6 до 12 месяцев выполнялась ревизионная тимпанотомия для исключения развития резидуальной холестеатомы.
В работе оценивался как анатомический, так и функциональный результат проведенного хирургического лечения. Критерии анатомического результата - Удовлетворительный анатомический результат (оценка при сроке послеоперационного наблюдения не менее 1 года): состоятельный, васкуляризированный, подвижный неотимпанальный лоскут; сформированный трепанационный сегмент - удовлетворительная эпидермизация, сохранная функция самоочищения, отсутствие грануляций; отсутствие рецидива ретракции барабанной перепонки. - Неудовлетворительный анатомический результат (оценка на любом сроке после выполненного оперативного вмешательства): перфорация барабанной перепонки, рецидив ретракционного кармана, смещение или протрузия оссикулярного протеза, затупление переднего меатотимпанального угла, сохраняющееся гноетечение из уха на сроке более 6 месяцев после операции вследствие образования дефектов эпидермизации трепанационного сегмента; развитие фиброзирующего отита.
Критерии функционального результата (оценивались на основе подсчета усредненного показателя звукопроведения по речевым частотам 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц). - Хороший функциональный результат: усредненный порог звукопроведения не более 30 дБ для любого типа тимпанопластики. - Удовлетворительный функциональный результат: усредненный порог звукопроведения не более 40 дБ у пациентов, имевших на дооперационном этапе уровень усредненного порога звуковосприятия 30 дБ - Неудовлетворительный функциональный результат: повышение порога звуковосприятия более чем на 10 дБ по сравнению с предоперационным показателем. Усредненный порог звукопроведения более 30 дБ.
На каждого пациента, включенного в исследование, была создана карта-файл, отражавшая как персональные данные (с информированным согласием пациента на их обработку), так и особенности анамнеза, предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного наблюдения.
Фотографический материал: фотоэндоотоскопия проводилась большинству пациентов на предоперационном этапе и различных сроках послеоперационного этапа. Использовалась эндоскопическая аппаратура Karl Storz, соединенная адаптором с фотокамерой Sony и Canon.
Видеоматериал, содержащий информацию об оперативном вмешательстве, был получен на основе подключения видеокамеры через адаптер дополнительного окуляра к операционному микроскопу с записью на жесткий диск HD-рекордера. Для создания иллюстративного материала использованы программы векторной графики Adobe Photoshop СС 2015, Microsoft Power Point 2010, Microsoft Excel 2010.
Компьютерная томография височных костей при ретракционных карманах натянутой части барабанной перепонки
Этап 1. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях операционного блока. В качестве анестезии применялся комбинированный эндотрахеальный наркоз без применения миорелаксантов. Положение на операционном столе типичное для рутинных отохирургических операций: лежа на спине с повернутой в здоровую сторону головой на 30-60 градусов. В кожу лица в типичных точках устанавливались электроды для непрерывного мониторинга функции лицевого нерва. Выполнялась обработка ушной раковины и заушной области раствором бетадина. Операционное поле, захватывающая проекцию ушной раковины и заушную область на расстоянии до 5 см от заушной складки отграничивалось стерильными хирургическими простынями.
Этап 2. Выполнялась инфильтрация заушной складки и кожи слухового прохода 0,5% раствором лидокаина в общем объеме 15-25 мл. Брюшистым скальпелем выполнялся разрез кожи по заушной складке. Далее монополярным каутером или ультразвуковым ножом рассекались мягкие ткани до кости таким образом, чтобы большая часть тканей по возможности отходила кзади от рассечения (Рисунок 4.19.). Далее выполнялось горизонтальное рассечение мягких тканей на 2-3 мм выше наружного слухового прохода. Производилось выделение ости Genie и прежде всего верхней и задней костных стенок наружного слухового прохода. Параллельно с отсепаровкой кожи наружного слухового прохода от подлежащей кости производилось ремоделирование наружного слухового прохода. Ремоделирование заключалось в удалении ости Генле, сглаживании барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, уплощении задней и нижней стенок слухового прохода.
Этап 3. После достаточно полной отсепаровки кожи наружного слухового прохода - от 5 до 1 часа по часовой стрелке (для правого уха) и удостоверения в том, что с одной точки обозримо начало связки Герлаха на указанном протяжении переходили к следующему этапу. С помощью алмазных микрофрез со скоростью вращения 15 000 - 20 000 истончался «навес» - латеральная стенка лицевого синуса и задний отдел латеральной стенки аттика. При достаточном истончении - менее 0,5 мм - «состояние треснувшей скорлупы» латеральная стенка аттика и верхняя часть стенки лицевого синуса срезалась костной микроложкой (Рисунок 4.20.). Этот этап оперативного вмешательства выполнялся до произведения тимпанотомии для сохранения целостности ретракционного кармана.
Этап 4. Этап удаления костных стенок производился пошагово до состаяния полной визуализации дна ретракционного кармана (Рисунок 4.21.).. В случае, когда вектор ретракционного кармана был направлен к antrum, со стороны слухового прохода вскрывали только латеральную стенку аттика без ограничения кверху и до aditus ad antrum кзади (включительно). При продолжении ретракционного кармана в антрум - выполняли антро(мастоидо)томию с использованием режущих фрез с диаметром головки от 3 до 6 мм транскортикальным путем с сохранением задней стенки наружного слухового прохода (Рисунок 4.25.). После визуализации границ ретракционного кармана - его вылущивали единым блоком, посредством отсепаровки его стенок микрораспатаром от подлежащей кости. Далее алмазными фрезами диаметром 1-1.5 мм удалялась латеральная стенка передних отделов аттика и производилась ревизия эпитимпанального синуса - удалялись остатки эпидермиа и холестериновые массы. Далее стенка кармана микрораспатором отделялась от головки молоточка и тела наковальни. Таким образом оперативное вмешательство делилось на две части: первая - собственно удаление ретракционного кармана посредством раздельной аттико-антротомии с сохранением задней стенки наружного слухового прохода, без произведения вскрытия барабанной полости, вторая часть относится к следующим действиям.
Этап 5. Выполнялась тимпанотомия и ревизия барабанной полости, ревизия путей аэрации и целостности слуховых косточек (Рисунок 4.22.). В случае, когда не удвалось удалить эпидермис (или сформированную холестеатому) из под слуховых косточек, или в случае резорбции наковальни - последняя удалялась вместе с головкой молоточка (Рисунок 4.23.).. После отсепаровки барабанной перепонки от рукоятки молоточка проводилась ревизия переднего аттика, эпитимпанального синуса и надтубарного пространства. Ревизия синусов барабанной полости выполнялась во всех случаях, после чего удалялась складка мышцы, натягивающей барабанную перепонку и эпитимпанальный зубец алмазными фрезами с диаметром головки 1-1.5 мм (Рисунок 4.24.).
Производилась оценка сохранности и степени подвижности цепи слуховых косточек, по необходимости подбирался необходимый оссикулярный протез (Рисунок 111.31.). Оссикулопластика с использованием стеклоиономерного цемента в этой подгруппе не проводилась. До проведения оссикулопластики или сразу после нее выполнялось расщепление барабанной перепонки на два слоя - эпидермальный и фиброзно-слизистый, что являлось подготовкой воспринимающего ложа для проведения мирингопластики по методу латеральной укладки (Рисунок 4.26.). В типичном месте - в верхнем углу операционной раны - производился забор фрагмента аутофасции размером 1 см2. Полученная пластинка аутофасции высушивалась на предметном стекле под потоком стерильного теплого (37 С на расстоянии 30 см) воздуха в течение 60 секунд до состояния умеренной дегидратации. В результате чего пластинка аутофасции приобретала упругость, сравнимую по упругости и стабильности с листом писчей бумаги. Аутофасция укладывалась на воспринимающее ложе таким образом, чтобы прилегать к границам костного барабанного кольца по всей окружности (Рисунок 111.32). Остатки эпидермального слоя укладывались поверх аутофасции. В передневерхнем отделе устанавливалась тимпановентиляционная трубка (Paparella, тип 1) Рисунок 111.33.). После чего на заключительном этапе выполнялась тампонада слухового прохода с формированием переднего меатотимпанального угла.
Компьютерная томография височных костей при ретракционных карманах ненатянутой части барабанной перепонки
Таким образом, на основе указанных литературных источников можно считать, что даже без кардинального изменения хирургического подхода и изменений в выборе лоскутов результативность оперативных вмешательств выросла с 20 до 80% (и даже до 100%).
Разумеется, этот факт достаточно сложно связать с накопленным хирургическим опытом или совершенствованием микроскопической техники и инструментария. В сравнении литературных источников, за редким исключением, можно проследить условную обратную корреляцию результативности оперативных вмешательств к подробности описания группы исследования и особенностей стратификации по степени выраженности ретракционного кармана. Сравнивать собственные результаты, с таким неоднородным материалом, который представлен в современной литературе весьма сложно. Особенно если учитывать тот факт, что внимания функциональным результатам оперативного лечения, в частности хрящевой тимпанопластике практически не уделяется. Судя по тем источникам, в которых функциональный результат все же оценивался порог социально-адекватного слуха не достигался или достигался с трудом.
В связи с малой устойчивостью фасции к противодействию сниженного давления от этого материала отохирурги почти отказались к концу 1990х. На данный момент благодаря открытиям, сделанным в отношении механизмов вентиляции среднего уха и поиска путей их устранения фасция как аутотрансплантат возвращается к использованию. Это происходит в связи с тем, что можно с большой долей уверенности добиться хорошего анатомического результата и позаботиться о функциональном результате, о чем свидетельствует ряд работ x
По сравнению с предшествующими разработками в собственном исследовании удалось достичь более значимых успехов как в отношении анатомических, так и в отношении функциональный результатов.
С применением новых модификаций при вмешательствах по поводу ретракционных карманов натянутой части барабанной перепонки удалось достичь удовлетворительных результатов в 85% случаев, что превосходит результаты работы клиники СПб НИИ ЛОР за прошлые годы, когда удовлетворительные анатомические результаты составляли лишь 72%.
Такая результативность соответствует данным периодической литературы при применении аутохрящевой палисадной тимпанопластики, однако применение аутофасции в качестве материала для пластики барабанной перепонки приводит к лучшей сохранности функции среднего уха в плане звукопроведения.
Корректировка хирургического вмешательства позволила повысить и функциональный результат если оценивать его исходя из общего числа первой и третьей подгрупп пациентов. В то же время, если брать относительные цифры от количества удовлетворительных результатов, то эффективность функции среднего уха в первой и третьей подгруппах находятся на одном уровне.
Принимая во внимания факторы, способные влиять на рецидивы ретракционных карманов, указанные M.Tos, нельзя утверждать, что какой-либо метод, в том числе и использованный в первой подгруппе может дать 100%о результат (если конечно не использовать аффилированный инструмент для исключения нежелательных в статистическом плане пациентов из группы исследования).
В таблице 5.2 представлены данные литературы, касающиеся хирургического лечения пациентов с ретракционными карманами изолированно ненатянутой части барабанной перепонки.
Из приведенной таблицы видно, что у авторов, выполнявших свои работы почти с 25-летним интервалом и, уделявших внимание переднему пути вентиляции среднего уха анатомические результаты оперативных вмешательств резко вырывались вперед по сравнению с результатами работы авторов, работавших в начале 2000-х. Таблица 5.2. Результаты хирургического лечения пациентов с ретракционными карманами изолированно ненатянутой части барабанной перепонки Т. 1989 Да кость 52 95%. Не оценивался Morimitsu A.G.Pfleiderer 2003 нет хрящ 43 43%. Не оценивался кость 80%. Y. Hinohira 2005 нет Хрящ 69 80%. Не оценивался кость 94%. D. 2013 да кость 152 85%. Не оценивался Marchioni В собственных исследованиях, касающихся пациентов с ретракционными карманами ненатянутой части барабанной перепонки нам так же удалось повысить результативность оперативных вмешательств с 84% до 91%.
При сравнении процента неудовлетворительных результатов во второй и четвертой подгруппах, следует отметить, что эти результаты формировались за счет различных факторов. Если во второй подгруппе, основу неудовлетворительных результатов составляли рецидивы ретракционных карманов (4/5 всех неудовлетворительных результатов), то неудовлетворительные результаты в четвертой подгруппе были связаны с резидуальной холестеатомой и нарушениями эпидермизации трепанационной полости (болезнью оперированного уха). Если рассматривать рецидивы ретракции отдельно, то относительно общего числа пациентов в подгруппе исследования они составили лишь 6%.
Современные руководства по отохирургии часто не упоминают о важности переднего пути вентиляции при ретракционных карманах ненатянутой части барабанной перепонки (D. Brackmann, 2014: М. Glasscock, 2007). Возможно это связано с тем, что использованные в собственных исследованиях методики требуют не только высокого уровня мануальных навыков от отохирурга, но и высокого качества инструментария, необходимого во время проведения вмешательства. И эти два фактора - опыт отохирурга и высококачественное, своевременно обновляемое оборудование применительно к практическим реалиям не всегда бывают доступными. К тому же в этих методиках, зачастую непреднамеренно опущен ряд деталей, кажущихся для автора малозначимыми, но имеюших значительное влияние на успех оперативного вмешательства. Поэтому их не следует считать прямым руководством к действию.
Так же следует относиться и к приведенным источникам литературы -разные авторы, используя одинаковые хирургические методики, в частности палисадную аутохрящевую тимпанопластику, пластику широкими хондральными лоскутами или мозаичную аутохрящевую тимпанопластику (мирингопластику) достигают противоположных анатомических и функциональных результатов.