Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема клинического течения различных болезней при их сочетании у одного больного приобретает исключительную актуальность в наши дни, поскольку для современного терапевтического больного характерна множественность заболеваний, порождающая немалые трудности в выработке программ медикаментозного лечения и объясняемая постарением населения и возрастанием частоты хронических болезней (Ф.И.Комаров и др., 1987; А. А. Крылов, 1987; Г. П. Шульцев. 1981; Н. В. Зльштейн, 1983; R.D.Abbott et al., 1988; W. B.Kannell, 1987).
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ивешческая болезнь сердца (ИБО (А.И.Калинина и др., 1989; А. Н.Клшиов и др., 1939; В. И. Метелица и др., 1982; N.Blair et al., 1987; W. B.Kannell, 1987; M.Konisni et al.,1987), и хронические заболевания легких (ХЗЛ) (Л.Д.Сидорова и др., 1988; Н.В.Путов и др., 1984; M.Higgins, 1984; M.Neuberger, 1988) занимают ведучеє место среди причин нетрудоспособности и в структуре смертности. Когда ае указанные заболевания сочетаются у одного больного, чаще у лиц старших возрастных групп, то это вызывает дополнительные сложности, связанные с диагностикой и особенностями веденій данного контингента больных.
Последнее целиком может быть отнесено и к проблеме соче-танного течения ИБС и бронхиальной астмы (БА), реиение которой представляется весьма важным, поскольку врачам в стационаре и поликлинике все чаще приходится сталкиваться с подобным клиническим симбиозом (В.Г.Алексеев, 1986; Е.В. Гембицкий и др.. 1989; R.B.George et al., 1985; В.F.Patersson et al.. 1987).
Кроме того, в последние годы повсеместно отмечается все более увеличивающаяся частота развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных ХЗЛ, в том числе и БА (0. И. Волов и др., 1976; В. А. Ионов, 1984; В. Ф. Кубшкин и др., 1984; A.G. Chappel, 1984; R.C.Schlant et al., 1979), тогда как еще относительно недавно подобное сочетание относили к числу клинических раритетов (Б.Б.Коган и др., 1969; J.A.Safflad et al.. 1965).
- г -
"Возрождение" интереса клиницистов к рассматриваемому кругу вопросов продиктовано несколькими обстоятельствами, определяющими актуальность настоящего исследования.
Во-первых, на фоне неуменьшающегося у нас в стране уровня заболеваемости ИБС и ХЗЛ обращает на себя внимание факт прогрессирующего увеличения распространенности БА. Сегодня это заболевание диагностируется в генеральной популяции в 2-5 случаев (А.Д.Адо и др., 1985; Г.Б.Федосеев и др., 1983; J.B.Coodson, 1989; D.M.Fleming et al., 1987), причем большинство исследователей прогнозируют дальнейшее увеличение заболеваемости БА, ожидаемой уже е ближайшие годы на уровне 10-12% (А.Г.Чучалин, 1985, 1987. 1988; M.L.Asher, 1988; E.Corrasco, 1987).
Во-вторых, до настоящего времени ИБС и, в частности, ИМ являются основной причиной смертности населения в большинстве промышленных стран мира, составляя 404-467 человек на 100000 населения в возрасте 50-54 лет Ш.Я.Руда и др., 1981). Летальность же при ИМ, по данным литературы, составляет 18,5-40 Ш.Я.Руда и др.. 1981).
В-третьих, распространенность Ш у больных ХЗЛ, в том числе и БА, особенности его клинического течения в различные периоды заболевания, лечебные подходы освещены неполно, что объясняется нозологическим полиморфизмом групп обследуемых (хронический бронхит, хроническая пнесмония. БА), существенными различиями в возрастном и количественном составе больных, наблюдавшихся отдельными авторами (Е.С.Брусиловский, 1976; М. М. Ак-сельруд и др., 1987; А.И.Синопальников, 1990).
И наконец, в-четвертых, лечение указанных болезней приобретает черты "противоречивой" терапии, когда попытка активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжена с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии ( Э. В. Клусова, 1978; R.E.George et al., 1985; G.H.Parsons. 1985 ).
К сожалению, рассматриваемая проблема еще далека от своего окончательного решения. Выполнены лишь единичные исследования, освещающие отдельные стороны диагностики, особенности клинического течения и лечебной тактики при сочетании ИМ и БА (Л.Б.Ла-зебник и др., 1986; А.И.Синопальников, 1990; R.B.George et al..
- з -1985). Причем полученные сведения носят отрывочный характер и не позволяют дать четкие рекомендации по практическому применению результатов исследований.
Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.
Цель и задачи исследования. Цель_рабрты - изучение распространенности, особенностей диагностики и клинического течения ИМ у больных с сопутствующей БА и разработка принципов координированной медикаментозной терапии при сочетании указанных заболеваний у лиц старших возрастных групп.
В соответствии с поставленной цельп сформулированы и конкретные задачи_исследования:
-
Уточнить распространенность БА среди больных КМ старшего возраста (> 45 лет) по данным комплексного клинико-инстру-ментального обследования в сопоставлении с ретроспективным изучением результатов аутопсий.
-
Изучить особенности клинического течения ИМ у больных БА с учетом фазы бронхо-легочного заболевания (обострение, ремиссия).
-
Изучить особенности иммунологического статуса больных ИМ с сопутствующей БА и уточнить клинико-патогенетические взаимоотношения указанных болезней.
-
Разработать рациональные принципы коронаролитической и лротивоастматической терапии больных с сочетанием ИМ и БА и дать практические рекомендации по лечению указанных заболеваний у лиц старшего возраста.
Научная новизна исследования. Впервые на большой рандомизированной группе больных КМ старшего возраста, поступивших в одно лечебное учреждение, показана значительная распространенность сопутствующей БА. Установлено, что в ряду экстрапульмо-налькых причин смерти больных БА наибольший удельный вес составила ИБС, в том числе и ИМ.
Выявлены определенные клинико-патогенетические взаимоотношения между БА и ИМ, характеризующиеся частыми обострениями бронхо-легочного процесса в функционально-восстановительном периоде последнего, близкими по механизму развития к постинфарктному синдрому (ПС).
Отмечено, что в ряде случаев в постинфарктном периоде происходит возникновение бронхообструктивного синдрома, который в дальнейшем трансформировался в стойкий симптомокомплекс БА.
Практическая значимость исследования. Разработаны диагностические подходы выявления обострения сопутствующей БА в различные периоды ИМ. Разработана методика и показана перспективность исследования ыиоглобина (МП, входящего в состав циркулирующих иммунных комплексов (ЦЖ). в остром, подостром и функционально-восстановительном периодах ИМ. В связи с возможностью обострения сопутствующей БА в поздние сроки ИМ разработаны подходы медикаментозного лечения бронхо-легочного заболевания. Разработаны критерии по диагностике "аутоиммунной БА" в постинфарктном периоде.
Внедрение в практику. Работа выполнена на базе кардиологических отделений Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, внедрены в практическую деятельность кардиологических и пульмонологических отделений ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 7-го Центрального научно-исследовательского авиационного госпиталя, используются в учебной, лечебной и научной работе на кафедрах терапии и военно-полевой терапии Военно-ыедицинского факультета при ЦИУВ.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них З в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, включая 8 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы содержит 438 источников, из них 248 отечественных и 190 иностранных авторов.