Интегральная жесткость артериальной системы в комлексной оценке гемодинамики у больных артериальной гипертензией и у здоровых лиц Терегулов Юрий Эмильевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы. значение жесткости артериальной системы при артериальной гипертензии 13

1.1. Изменения эластических свойств артерий и гемодинамические процеси 13

1.2. Физиологические и патологические изменения сердечно сосудистой системы при старении 1.3. Методы изучения жесткости артерий 27

1.4. Интегральные показатели системной гемодинамики, типы артериального кровообращения 31

1.5. Патогенетическая основа гемодинамической гетерогенности больных гипертонической болезнью 34

1.6. Изолированная систолическая артериальная гипертензия 41

1.7. Артериальные гипертензии у больных гипотиреозом 44

1.8. Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания у больных ревматоидным артритом 50

1.9. Сердечно-сосудистые заболевания и эндотелиальная дисфункция у

больных системной красной волчанкой 55

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 62

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 62

2.1.1. Клиническая характеристика здоровых лиц 62

2.1.2. Клиническая характеристика больных гипертонической болезнью ... 62

2.1.3. Клиническая характеристика больных изолированной систолической артериальной гипертензией 64

2.1.4. Клиническая характеристика больных гипотиреозом с артериальной гипертензией 66

2.1.5. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом 68

2.1.6. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с ар з

термальной гипертензией 70

2.1.7. Клиническая характеристика больных системной красной волчанкой 70

2.2. Методы исследований 72

2.2.1. Антропометрические показатели 72

2.2.2. Эхокардиографическое исследование 72

2.2.3. Электрокардиографическое исследование 73

2.2.4. Расчеты интегральных показателей гемодинамики 73

2.2.5. Определения типов гемодинамики на основе оценки интегральных показателей кровообращения 74

2.2.6. Оценка эндотелиальной функции 75

2.3. Методы статистической обработки 77

ГЛАВА 3. Гемодинамика здоровых лиц 78

3.1. Антропометрические данные и показатели центральной гемодинамики 78

3.2. Оценка дифференцированных типов гемодинамики 84

ГЛАВА 4. Гемодинамика больных гипертонической болезнью

4.1. Антропометрические данные и показатели центральной гемодинамики 91

4.2. Оценка дифференцированных типов гемодинамики 94

4.3. Ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью

4.3.1. Структурно-геометрическое ремоделирование 97

4.3.2. Электрофизиологическое ремоделирование 100

ГЛАВА 5. Гемодинамика больных изолированной систолической артериальной гипертензией 106

5.1. Антропометрические данные и показатели центральной гемодинамики 106

5.2. Оценка дифференцированных типов гемодинамики 111

ГЛАВА 6. Гемодинамика больных артериальной гипертензией и гипотиреозом 115

6.1. Антропометрические данные и показатели центральной гемодинамики 115

6.2. Оценка дифференцированных типов гемодинамики 116

ГЛАВА 7. Гемодинамика больных ревматоидным артритом 123

7.1. Показатели центральной гемодинамики 123

7.2. Оценка дифференцированных типов гемодинамики 123

ГЛАВА 8. Эндотелиальная функция, периферическая и центральная гемодинамика у больных системной красной волчанкой 129

8.1. Группы обследованных лиц 129

8.2. Оценка эндотелиальной функции и периферической гемодинамики 129

8.3. Показатели центральной гемодинамики 132

8.4. Оценка дифференцированных типов гемодинамики 136

ГЛАВА 9. Сравнительный анализ гемодинамики у больных артериальной гипертезией 139

Глава 10. Обсуждение полученных результатов 147

10.1 Анализ методов исследований 147

10.2 Комплексное изучение центральной гемодинамики у здоровых лиц и

больных артериальной гипертензией 155

Заключение 198

Перспективы дальнейшей разработки темы

Выводы 208

Практические рекомендации 211

Список сокращении 212

Список литературы

• Патогенетическая основа гемодинамической гетерогенности больных гипертонической болезнью
• Клиническая характеристика больных гипертонической болезнью
• Оценка дифференцированных типов гемодинамики
• Ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью

Введение к работе

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в мире в связи с ее большой распространенностью и с тем, что она является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний. Во всем мире из-за повышенного артериального давления (АД) регистрируется почти 13% (7,6 млн.) всех случаев смерти в год, что больше, чем при любой другой патологии (Hermida R.C., Smolensky M.H., Ayala D.E., Portaluppi F., 2013).

По данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в России повышенное АД определяется у 48,1% мужчин и 40,7% женщин. Известно, что сердечно-сосудистая смертность до 60% зависит от распространенности факторов риска в популяции, к которым относится и АГ (Ford E.S., Capewell S., 2011). При этом принимают антигипертензивные препараты только 39,5% мужчин и 60,9% женщин, а контролируют АГ на целевых уровнях лишь 14,3% и 30,9%, соответственно (Чазова И.Е., 2014; Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощеп-кова Е.В. и др., 2014). В то же время известно, что около 54% инсультов и 47% случаев коронарной болезни сердца связаны с не оптимальным контролем АД (Arima H., Barzi F., Chalmers J., 2011). К сожалению, количество пациентов с контролируемым АД не увеличилось в последние годы, несмотря на увеличение интенсивности терапии и доли пациентов, получавших более двух гипотензивных препаратов (Catala-Lopez F., Sanfelix-Gimeno G., Garcia-Torres C., 2012; Tocci G., Rosei E.A., Ambrosioni E. et al., 2012). Поэтому сегодня, как ни когда, актуальны слова выдающегося терапевта А.Л. Мясникова: «Прежде всего, лечение при гипертонической болезни должно быть этиологическим и патогенетическим. Лечение больных гипертонией должно быть комплексным. Лечение больных гипертонией должно быть индивидуализированным. Лечение должно быть по возможности более ранним. Наконец, лечение больных гипертонией должно быть систематическим» (Мясников А.Л., 1954).

АГ могут протекать как самостоятельное заболевание – первичная АГ или

4 гипертоническая болезнь (ГБ), либо являться сопутствующим состоянием при поражениях почек, ревматических, эндокринных заболеваниях и др. Это обеспечивает большое разнообразие гемодинамических вариантов АГ. (Шхвацабая И.К., 1977; Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б, 2004; Choy E., Ganeshalingam K., Semb A. G. et al., 2014; R.J., G.L., Rodriguez-Iturbe B., 2014).

Учитывая полиэтилогичность АГ, ее гемодинамическую гетерогенность, большое разнообразие клинических форм, одной из важнейших задач в ее лечении является установление более индивидуализированных терапевтических схем, которые возможны только на основе знания патогенетических, гемодина-мических и хронобиологических особенностей АГ у пациента (Smolensky M.H., Siegel R.A., Haus E. et al., 2012).

Для оценки эффективности работы сердечно-сосудистой системы необходимо основываться на интегральных показателях кровообращения, которые определяют уровни АД. К ним относят минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), коэффициент объемной упругости артериальной системы (КОУ) (Ткаченко Б.И., 1999; Камкин А.Г., Каменский А.А., 2004). Поэтому определение гемодинамических типов у здоровых лиц и больных АГ должно базироваться на одновременном анализе всех этих показателей. Однако принято выделение типов кровообращения только на основании МОК и ОПСС – гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический, жесткость артериальной системы в настоящее время не учитывается при определении гемодинамических вариантов АГ (Шхвацабая И.К., Константинов Е.Н., Гундаров И.А., 1981; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002).

Как известно, целью терапии АГ является оптимальное снижение АД, которое позволит предотвратить поражение органов мишеней и риск развития ССЗ (Hermida R.C., Smolensky M.H., Ayala D.E., Portaluppi F., 2013). При этом, можно полагать, что выделение дифференцированных типов гемодинамики, основанных на интегральных показателях кровообращения, позволит наиболее полно описать гемодинамические особенности больных АГ и выделить основное звено, ответственное за формирование и поддержание АГ.

В настоящее время для лечения АГ используется большое разнообразие лекарственных средств, которые обладают селективным воздействием на отдельные звенья гемодинамики. Это открывает новые возможности к дифференцированной терапии АГ за счет воздействия на звено гемодинамики, ответственное за повышение АД.

Таким образом, определение гемодинамических особенностей больного с АГ является актуальной задачей для поиска персонифицированных подходов к лечению, что позволит не только достичь и удержать целевой уровень АД у пациента, но и снизить побочные эффекты антигипертензивной терапии и уменьшить риск сердечнососудистых катастроф.

Цель исследования: определить значение интегральной жесткости артериальной системы в комплексной оценке гемодинамики у больных артериальной гипертензией и у здоровых лиц с выделением дифференцированных типов кровообращения, как основы дальнейшей разработки индивидуального подхода к лечению.

Задачи исследования:

1. Разработать новый подход к определению дифференцированных типов центральной гемодинамики на основе интегральных показателей кровообращения: интегральной жесткости артериальной системы, общего периферического сосудистого сопротивления, минутного объема кровообращения, числа сердечных сокращений.

1. Провести комплексную оценку центральной гемодинамики с изучением интегральной жесткости артериальной системы и определить дифференцированные типы центральной гемодинамики у здоровых лиц молодого возраста.

2. Изучить интегральную жесткость артериальной системы при комплексной оценке центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью, изолированной систолической артериальной гипертензией и определить дифференцированные типы центральной гемодинамики у этих групп пациентов.

3. Изучить интегральную жесткость артериальной системы при комплексной оценке центральной гемодинамики у больных гипотиреозом с артериальной

6 гипертензией в зависимости от генеза артериальной гипертензии и определить дифференцированные типы центральной гемодинамики у этой группы пациентов.

5. Провести анализ интегральной жесткости артериальной системы при комплексной оценке центральной гемодинамики у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой в зависимости от клинического течения, наличия артериальной гипертензии и определить дифференцированные типы центральной гемодинамики у этих групп больных.

6. Определить интегральную жесткость артериальной системы при ремоделиро-вании левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью.

7. Оценить влияние вазодилатирующей эндотелиальной функции на интегральную жесткость артериальной системы у больных системной красной волчанкой.

8. Выявить основное звено гемодинамики, определяющее увеличение артериального давления у больных гипертонической болезнью, изолированной систолической артериальной гипертензией и при различной соматической патологии.

Научная новизна.

Научно обосновано и предложено определение дифференцированных типов гемодинамики на основе интегральных показателей кровообращения, определяющих уровни артериального давления: интегральная жесткость артериальной системы, общее периферическое сосудистое сопротивление, минутный объем кровообращения и число сердечных сокращений. Впервые выделены подтипы гемодинамики: тахисистолический, нормосистолический, брадисистоличе-ский, с преобладанием жесткости артериальной системы и преобладанием общего периферического сосудистого сопротивления.

Впервые на большой группе здоровых лиц проведена комплексная оценка интегральных параметров гемодинамики, включая интегральную жесткость артериальной системы, и определены дифференцированные типы гемодинамики.

Проведенное исследование позволило выявить гемодинамическую гетерогенность и определить интегральную жесткость, как одно из основных звеньев патогенеза, ответственного за повышение артериального давления, у больных гипертонической болезнью, изолированной систолической артериальной гипер-тензией, артериальной гипертензией на фоне гипотиреоза, ревматоидного артрита, системной красной волчанки.

Обоснованы и предложены новые подходы в дифференциальной диагностике I и II клинического типа изолированной систолической артериальной ги-пертензии и генеза артериальной гипертензии у больных гипотиреозом на основе анализа соотношения коэффициента объемной упругости к общему периферическому сосудистому сопротивлению.

Выявлена взаимосвязь между интегральной жесткостью артериальной системы и типами структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью.

Проведена оценка влияния эндотелиальной дисфункции на формирование интегральной жесткости артериальной системы у больных системной красной волчанкой.

Практическая и теоретическая значимость.

1. Разработан новый подход к определению дифференцированных типов гемодинамики по данным минутного объема кровообращения, общего периферического сосудистого сопротивления, коэффициента объемной упругости, числа сердечных сокращений.

2. Комплексная оценка гемодинамики на основе интегральных показателей кровообращения и определение дифференцированных типов гемодинамики у больных артериальной гипертензией позволяют определить основные звенья, ответственные за повышение артериального давления.

3. У больных изолированной систолической артериальной гипертензией соотношение коэффициента объемной упругости к общему периферическому сосудистому сопротивлению может служить дополнительным критерием определения первичного и вторичного клинического типа.

4. Модифицированый нами метод D.S. Celemajer оценки эндотелиальной функции позволяет оценить вазорегулирующую эндотелиальную функцию с учетом жесткости артериальной стенки и выявить вазоспастический вариант эндотелиальной дисфункции.

5. У больных системной красной волчанкой эндотелиальная дисфункция, выявленная методом D.S Celemajer в нашей модификации, ассоциируется с поражением почек.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интегральная жесткость артериальной системы является необходимым параметром для полного описания своеобразия центральной гемодинамики и определения дифференцированных типов кровообращения.

2. Разработанный подход к определению дифференцированных типов гемодинамики позволяет оценить гемодинамическую гетерогенность как здоровых лиц, так и больных с артериальной гипертензией.

3. Комплексная оценка гемодинамики с определением интегральной жесткости артериальной системы у больных с артериальной гипертензией позволяет выявить одно из основных гемодинамических звеньев, определяющее повышенное артериальной давление.

4. Артериальная гипертензия на фоне соматических заболеваний, таких как гипотиреоз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка имеет особое ге-модинамическое своеобразие.

5. При ревматоидном артрите и системной красной волчанке увеличение интегральной жесткости артериальной системы не зависит от артериальной гипер-тензии, а связано с поражением артериальных сосудов.

Внедрение в практику.

Подготовлены методические пособия для врачей:

«Методы обследования и инструментальная диагностика больных с артериальными гипертензиями» (Казань, КГМУ, 2009, 25 с).

«Оценка состояния сердца и гемодинамики при артериальных гипертензиях» (Казань, КГМА, 2015, 33 с).

«Протокол эхокардиографического исследования» (Казань, КГМА, 2015,

43с).

Получено рационализаторское предложение №1205/19 от 14 01 05 «Способ диагностики поражения почек при системной красной волчанке на основе оценки эндотелиальной функции».

Получен патент «Способ определения дифференцированных типов артериальной гемодинамики на основе оценки интегральных показателей кровообращения» №2584656 от 12 января 2015 г.

Определение дифференцированных типов гемодинамики внедрено в практику отделений функциональной диагностики ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани; ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г Казани; ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны; ГБУЗ РКЦ г. Уфы; ГБУЗ РКБ им Г.Г. Кува-това г. Уфа.

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

В исследовании представлены убедительные данные, основанные на значительном по объему клиническом материале, с обоснованием подбора объектов исследования. Результаты получены на сертифицированном оборудовании. Собранные материалы были подвергнуты тщательной комплексной обработке с использованием методов статистического анализа, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: совещании кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ 27 мая 2016 г.; научно-предметной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО Казанского ГМУ 8 июня 2016 г.; VIII Всероссийской научно практической конференции «Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике» (Москва, 2007 г.); V национальном конгрессе терапевтов, (Москва,

10 2010 г.), V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2013» (Москва, 2013 г.); Республиканской научно-практической конференции «Функциональная диагностика. Оптимальное решение проблем» (Казань, 2015 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ из них 20 статей, 4 тезисы, 1 патент, 18 статей опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов.

Автором определена основная идея работы, сформулированы цель и задачи исследования, разработан метод определения дифференцированных типов гемодинамики, авторство зафиксировано патентом. Модифицирован метод D.S Celemajer оценки вазорегулирующей функции эндотелия с учетом жесткости артериальной стенки. Получено рационализаторское предложение на «Способ диагностики поражения почек при системной красной волчанке на основе оценки эндотелиальной функции». Обработаны данные и рассчитаны интегральные показатели гемодинамики у всех обследованных лиц. Статистическая обработка данных проводилась лично диссертантом на всех этапах исследования. Проведен анализ полученных результатов, которые представлены в достаточном количестве публикаций. Автором сформулированы основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, перспективы дальней разработки темы диссертационного исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, списка иллюстративного материала. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 354 источников, из которых 125 отечественных и 229 зарубежных.

Патогенетическая основа гемодинамической гетерогенности больных гипертонической болезнью

Под системной гемодинамикой понимают взаимоотношение гемодинами-ческих параметров обеспечивающих циркуляцию крови в системе [102]. Таким образом, для оценки эффективности работы ССС необходимо основываться на системных (интегральных) показателях системы. Под интегральными показателями ССС понимают параметры, которые отражают состояние системы в целом. К ним можно отнести системное АД, МОК, ОПСС, ЧСС, венозный возврат крови к сердцу, центральное венозное давление, показатели интегральной жесткости артериальной системы [102].

Наиболее точно величине системного артериального давления будет соответствовать давление крови в аорте, которое можно измерить при катетеризации. В клинической практике о системном АД судят по измерению давления на плечевой артерии правой или левой руке, причем беря за основу более высокие значения [67]. За системное АД также принимают и среднее гемодинамическое артериальное давление (СрАД), которое обеспечивает циркуляцию крови по системе в целом, обеспечивая такую же величину кровотока в тканях, как и в случае наличия естественных пульсовых колебаний АД [67; 102]. СрАД можно рассчитать по формуле Хикема и по формуле Вецлера Богера [34; 107]. СрАД, также, можно рассчитать по кривой АД, измеряя площадь, расположенную под ней, и разделив эту площадь на соответствующий интервал времени [107].

МОК определяется как произведение ЧСС на УО и характеризует производительность работы сердца [84].

ОПСС характеризует гидравлическое сопротивление потоку крови общим прекапилярным руслом. Этот показатель можно рассчитать, вводя допущение, что движение крови в артериях подчиняется закону Пуазейля. В этом случае ОПСС (дин сек./мл) =1332 СрАД/МО (1.4) [84]. Для оценки отклонения от нормальных значений ОПСС Н.Н. Савицкий предлагает использовать удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), которое рассчитывается по формуле: УПСС (в ед. Уиггерса) = СрАД 8/МОК, (1.5) где S - площадь поверхности тела в м2. Автор считает, что этот показатель при расчете через должный МОК отражает нормальные значения периферического сосудистого сопротивления в покое [84].

Интегральная (системная) жесткость артериальной системы - показатель, который оценивает жесткость артериальной системы в целом. Подробное описание данного показателя и методов его измерения даны в разделе 1.3.

Работы отечественных ученых позволили разработать принципы оценки вариантов центральной гемодинамики на основе систолической функции ЛЖ. В настоящее время принято выделение трех гемодинамических типов центрального кровообращения: эукинетический, гиперкинетический и гипокинетический. Большую роль в определении этих вариантов сыграли работы И.К. Шхвацабая, Е.Н. Константинова, И.А. Гундарева., Ю.Т. Пушкаря. Разделение на типы гемодинамики авторами проводилось по СИ, который является нормализованным значением МОК на единицу площади поверхности тела пациента. Все значения СИ по величине были разделены на три равные части: наибольшие значения СИ были отнесены к гиперкинетическому типу кровообращения, наименьшие значения к гипокинетическому, средние по величине к эукинетическому. Значения СИ у мужчин и женщин анализировали отдельно [24; 117].

В других исследованиях для выделения типов гемодинамики используют ударный индекс (УИ). Так эукинетический тип устанавливали при УИ от 33 до 45 мл/м2, гиперкинетический - выше 45 мл/м2, гипокинетический - УИ меньше 33, но больше 25 мл/м2. В тоже время, проводили анализ ОПСС, через вычисление УПС за одно сердечное сокращение. При гиперкинетическом типе, по мнению авторов, должно было наблюдаться снижение УПСС менее 55 ед. Уиггерса, при гипокинетическом - повышение более 60 ед., при эукинетическом - УПСС оставалось на значениях от 55-75 ед. Если этого соответствия УИ и УПСС не наблюдалось, то пациенты относились в группу с «неопределенным» типом центральной гемодинамики. Кроме того при УИ меньше 25 мл/м2, а УПСС больше 88 ед. авторы выделили застойный и гиповолемический типы гемодинамики. Для застойного типа было характерно превышение СрАД в легочной артерии более 18-35 мм рт.ст., а при гиповолемическом давление в малом круге оставалось нормальным [118].

Трудно согласится с таким подходом в выделении типов гемодинамики. СИ зависит от МОК и площади тела человека, которая вычисляется через вес и рост пациента, то есть, возраст и пол не учитываются. В то же время, известно, что МОК меняется с возрастом, отражая изменения окислительных процессов организма. В связи с эти, как считает Н.Н. Савицкий, СИ не может быть величиной строго постоянной для лиц различного пола и возраста, и из средней его величины нельзя вычислить величину должного минутного объема [84]. Таким образом, для определения критериев разделения пациентов по типам гемодинамики необходимо либо выделить диапазон значений СИ для разных типов гемодинамики в каждой возрастной группе здоровых лиц с дифференциацией по полу, либо использовать другой критерий разделения на типы гемодинамики, который будет учитывать половые различия, возраст, рост и вес пациента. Статистический набор данных по СИ в каждой возрастной группе здоровых представляет довольно сложную задачу и возможен в основном только у лиц молодого и среднего возраста, так как в старших возрастных группах здоровых лиц практически нет. С возрастом развивается артериосклероз, что даже рассматривается как физиологический феномен старения. Он представляет собой первичную дегенерацию медии в грудной аорте и центральных артериях. Артериосклероз вызывает их дилатацию, диффузную гипертрофию и повышений ригидности. Развитие артериосклероза и атеросклероза, который также связан с возрастом, не может не влиять на показатели гемодинамики, и эти пациенты не могут быть отнесены к здоровым лицам [64; 266; 290]. В связи с этим необходима разработка системы нормативов, позволяющих разделить на гемодинамические типы здоровых лиц и пациентов с различной патологией и эти нормативы должны быть индивидуальными с учетом пола, возраста, роста и веса пациента, т.е. рассчитанными для каждого человека.

Клиническая характеристика больных гипертонической болезнью

В 1-ю группу были включены 650 пациентов молодого возраста от 18 до 44 лет, без каких либо хронических заболеваний и нормальным уровнем артериального давления. Из них женщин 394 (60,6%), средний возраст 28,6±6,9 (Mа) лет и мужчин 256 (39,4%), средний возраст 27,5±7,1 (Mо) лет.

Все пациенты либо проходили обследование в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» при диспансерном осмотре как сотрудники, либо по направлению военкоматов.

Критериями отбора пациентов являлись нормальные показатели липидного обмена (холестерин, триглицериды, липиды высокой и низкой плотности) и отсутствие ССЗ, в том числе АГ, заболеваний эндокринной системы, болезни почек, анемии. АД у пациентов при исследовании не превышало 130/90 мм рт.ст. Из исследования исключались пациенты с САД ниже 90 мм рт.ст., по данным ЭхоКС с признаками гипертрофии миокарда, расширением полостей сердца, нарушением диастолической функции, с фракцией изгнания (ФИ) по методу Тейхольца ниже 55%, страдающие ожирением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, имеющие в анамнезе синкопальные состояния.

Во 2-ю группу вошли 132 пациента с ГБ в возрасте от 45 до 75, средний возраст 61,4±8,8 (М±а) лет. Из них 79 (59,8%) женщин, в возрасте от 45 до 75 лет, 62,7±8,1 (М±а) лет и 53 (40,2%) мужчин, в возрасте от 45 до 74 лет, 60,2±7,9 (М±а) лет. Критерии включения пациентов в исследование: - больные со стойким повышением АД, верифицированным данными анамнеза, общеклинического обследования лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов; - отсутствие регулярного приема гипотензивных средств длительного дей ствия в течение последних двух недель. Критерии исключения: Вторичная АГ (реноваскулярная, АГ обусловленная эндокринными заболеваниями, такими как феохромоцитома, первичный гиперальдостеро-низм, синдром Иценко-Кушинга и акромегалия, рефрактерная АГ); АГ иного симптоматического генеза; перенесенный инфаркт миокарда; наличие зон гипо-акинезии миокарда при эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании; фибрилляция предсердий и трепетание предсердий; блокада левой ножки пучка Гиса; атрио-ветрикулярной (АВ) блокады П-Ш степени; имплантированный электрокардиостимулятор; заболевания щитовидной железы; выраженная сердечная недостаточность; тяжелые почечная и печеночная недостаточности; стеноз почечных артерий; гемо динамически значимый аортальный стеноз; сахарный диабет (СД), требующий лечение инсулином или неконтролируемый СД; заболевания крови; тяжелое сопутствующее заболевание. Продолжительность АГ в данной группе составляла в среднем 8,2±5,2 лет (3-27 лет). В исследование были включены больные АГ 1, 2, 3 степени. САД у этой категории больных составляло 140-220 мм рт.ст. (в среднем 158±16,6 мм рт.ст.), ДАД - 90-120 мм рт.ст. (в среднем 97,1±7,4 мм рт.ст.). Показатели тирео-идных гормонов находились в пределах нормы: ТТГ 0,8-3,5 мкМЕ/мл, 2,1±0,7 мкМЕ/мл (М±а); Т4СВ. - 12,8-22,7 мкМЕ/мл, 18,3±2,5 мкМЕ/мл (М±а); Тзсв. - 4-6,3 мкМЕ/мл, 5,4±0,7 мкМЕ/мл (М±а). Показатели липидограммы в данной группе были изменены: уровень холестерина находился в пределах 4,3-10,3 ммоль/л, 6,2±0,6 ммоль/л (М±а); уровень триглицеридов - 1,7-4,2 ммоль/л (в среднем 3,1±0,71 ммоль/л); ХСЛПНП - 1,9-6,1 ммоль/л (М±а); 4,4±1,1 ммоль/л (М±а); ХСЛПВП - 0,7-1,4 ммоль/л, 1±0,2 ммоль/л (М±а).

В 3-ю группу включены 105 пациентов с ИСАГ в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст 63,6±8,5 (М±а) лет. Из них 63 (60%) женщин, в возрасте от 47 до 75 лет, 65,1±8,0 (М±а) лет и 42 (40%) мужчин, в возрасте от 45 до 75 лет, 61,4±8,8(М±а)лет. Критерии включения пациентов в исследование: - больные со стойким повышением АД, верифицированным данными анамнеза, клинического обследования лабораторных и инструментальных мето 65 дов исследования, консультации специалистов; - отсутствие регулярного приема гипотензивных средств длительного действия в течение последних двух недель. Критерии исключения: артериальная гипертония иного симптоматического генеза; перенесенный инфаркт миокарда; наличие зон гипо-акинезии миокарда при эхокардиографическом исследовании; фибрилляция предсердий и трепетание предсердий; блокада левой ножки пучка Гиса; АВ блокады П-Ш степени; имплантированный электрокардиостимулятор; заболевания щитовидной железы; выраженная сердечная недостаточность; тяжелые почечная и печеночная недостаточности; стеноз почечных артерий; заболевания крови; тяжелое сопутствующее заболевание. Продолжительность АГ в данной группе составляла от 4 до 25 лет в среднем 8,0±4,1 лет (М±а). В исследование были включены больные АГ 1, 2, 3 степени. САД у этой категории больных составляло 150-180 мм рт.ст. (в среднем 157±9,5 мм рт.ст.), ДАД - 70-85 мм рт.ст. (в среднем 79±4,5 мм рт.ст.). Показатели тиреоидных гормонов находились в пределах нормы: ТТГ 0,9-3,8 мкМЕ/мл, 2,4±0,8 мкМЕ/мл (М±а); Т4св. - 12,0-18,7 мкМЕ/мл, 17,4±2,5 мкМЕ/мл (М±а); Тзсв. - 4,1-6,2 мкМЕ/мл, 5,1±0,8 мкМЕ/мл (М±а). Показатели липидограммы в данной группе были изменены: уровень холестерина находился в пределах 5,6-10,7 ммоль/л, 6,8±0,7 ммоль/л (М±а); уровень триглицеридов - 2,1-4,3 ммоль/л (в среднем 3,6±0,7 ммоль/л); ХСЛПНП - 2,2-6,0 ммоль/л (М±а); 4,5±1,1 ммоль/л (М±а); ХСЛПВП - 0,8-1,5 ммоль/л, 1±0,3 ммоль/л (М±а).

Оценка дифференцированных типов гемодинамики

Учитывая тот факт, что интегральные параметры гемодинамики определяют уровень АД, мы провели анализ полученных данных в зависимости от уровня нормального САД (таблицы 3.5 и 3.6).

Все здоровые пациенты разделены на подгруппы по уровню САД: 90-99 мм рт.ст., 100-109, 110-119, 120-129 мм рт.ст. Пациенты в подгруппе с САД от 90 до 99 мм рт.ст. имели низкое систолическое давление, в подгруппах с САД от 100 до 129 мм рт.ст. - нормальное систолическое АД.

Возрастных различий пациентов в изучаемых подгруппах не найдено. У пациентов с более высокими цифрами САД наблюдалось увеличение антропометрических показателей: рост, вес, ИМТ и S.

Пациенты с низким и нормальным САД статистически не отличались по параметрам сердечного выброса, но здоровые лица с низким САД достоверно имели более низкие значение ОПСС и КОУ, при отсутствии статистических различий по соотношению КОУ/ОПСС.

В подгруппах пациентов с нормальным САД абсолютные значение сердечного выброса (УО и МОК) увеличивались с ростом уровня САД. Однако выявлено отсутствие статистически значимых различий по ЧСС, КОУ и нормализованным параметрам сердечного выброса (СИ, УИ) у пациентов с различным уровнем АД. В то же время они различались по значениям периферического сопротивления (ОПСС, УПСС), соотношению КОУ/ОПСС. При более высоких цифрах САД увеличивались значения ОПСС и преобладание периферического сопротивления на жесткостью артериальной системы [87].

Методом корреляционного анализа изучены взаимозависимости антропометрических данных и параметров гемодинамики (таблица 3.7). В анализ были включены только абсолютные параметры гемодинамики. Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между САД и возрастом (г=0,15, р 0,001), ростом (i=0,23, р 0,001), весом (г=0,35, р 0,001), ИМТ (r=0,35, р 0,001), S (1=0,35, р 0,001), УО (1=0,18, р 0,001), МОК (г=0,14, р 0,001), ОПСС (г=0,18, р 0,001), КОУ (i=0,13, р 0,001).

Примечание: р - вероятность различий показателей гемодинамики между группами пациентов с низким и нормальным уровнем систолического артериального давления; р - вероятность различий показателей гемодинамики между группами пациентов с нормальным уровнем систолического артериального давления на основе однофакторного дисперсионного анализа. Таблица 3.7 - Корреляционная матрица антропометрических данных и параметров гемодинамики здоровых лиц

ДАД имело достоверную положительную корреляцию с возрастом, ростом, весом, ИМТ, УО, МОК, ОПСС и имела отрицательную корреляцию с КОУ. Показатели сердечного выброса (УО и МОК) имели достоверную положительную корреляцию с антропометрическими данными (возраст, рост, вес, ИМТ), и достоверную сильную отрицательную зависимость с ОПСС и КОУ. ОПСС имело положительную корреляцию с САД, ДАД, КОУ, имело отрицательную корреляцию с ростом, весом, ИМТ, ЧСС, УО, МОК. Жесткость артериальной системы (КОУ) имело достоверную положительную связь с САД, ПАД, ЧСС, ОПСС и отрицательную с ростом, весом, ИМТ, ДАД, УО, МОК.

Определены дифференцированные гемодинамические типы здоровых лиц молодого возраста на основе анализа сердечного выброса, ЧСС и соотношения КОУ/ОПСС. ГиперКТ тип гемодинамики выявлен у 14,6% пациентов, эуКТ - у 68%, гипоКТ - в 17,4% случаев. При гиперКТ типе наблюдалось 40% пациентов с тахиСТ подтипом, 56,8% - с нормоСТ и 3,2% - с брадиСТ подтипами гемодинамики (таблица 3.8). При тахиСТ подтипе доминировали пациенты с преобладанием ОПСС (57,9%), преобладание жесткости артериальной системы наблюдалось у 42,1% лиц.НормоСТ подтип характеризовался существенным превышением пациентов с преобладанием ОПСС (85,2%) над жесткостью артериальной системы (14,8%).

При брадиСТ подтипе наблюдались пациенты только с преобладанием ОПСС. В целом у лиц с гиперКТ типом распределение долей пациентов с преобладанием ОПСС и жесткости составляло 74,8% и 25,3% соответственно.

При эуКТ типе кровообращения наблюдалось 10,2% пациентов с тахиСТ подтипом, 82,6% - с нормоСТ и 7,2% - с брадиСТ подтипами гемодинамики (таблица 3.8). При тахиСТ подтипе доля пациентов с преобладанием ОПСС составляла 55,6%, с преобладанием жесткости - 44,4%.

При нормоСТ типе соотношение доле пациентов с преобладанием ОПСС и жесткости составляла 93,7% и 6,3% соответственно, а при брадиаритмическом подтипе выявлялись пациенты только с преобладанием ОПСС. В целом у лиц с эуКТ типом распределение долей пациентов с преобладанием ОПСС и жесткости составляло 90,3% и 9,7% соответственно При гипоКТ типе кровообращения было выявлено 2,7% пациентов с тахисистолическим подтипом, 70,8% - с нормоСТ и 26,5% - с брадиситолическим подтипами гемодинамики (таблица 3.8). При та-хиСТ подтипе в 33,3% (в 1 из 3-х) случаев наблюдалось преобладание ОПСС и в 66,7% - преобладание жесткости артериальной системы. НормоСТ подтип характеризовался доминированием пациентов с преобладание ОПСС (97,5%), преобладание жесткости артериальной системы наблюдалась только в 2,5% случаев. При брадиСТ подтипе наблюдались пациенты только с преобладанием ОПСС. В целом у лиц с гипоКТ типом распределение долей пациентов с преобладанием ОПСС и жесткости составляло 96,5% и 3,5% соответственно [87].

Проведен анализ распределения долей дифференцированных подтипов гемодинамики у здоровых лиц. Выявлено, что при всех типах гемодинамики - ги-перКТ, эуКТ и гипоКТ при уменьшении ЧСС (тахи-, нормо- и брадисистоличе-ский подтипы) уменьшается доля пациентов с преобладанием жесткости артериальной системы (рисунок 3.1). Рисунок 3.1 - График долей пациентов в процентах с преобладанием жесткости артериальной системы в зависимости от ЧСС

Изучены показатели гемодинамики у здоровых лиц при различных типах и подтипах гемодинамики. Данные представлены в таблице 3.9. Пациенты в подгруппах не отличались по возрасту. При гиперКТ, эуКТ и гипоКТ типах пациенты закономерно различались по сердечному выбросу. Показатели АД (САД, ДАД, СрАД) достоверно отличались в этой подгруппе пациентов: наибольшие значения наблюдались при гипоКТ типе и наименьшие при гиперКТ. В то же время, ПАД не имел отличия в этих подгруппах (р=0,141). Значения ОПСС и КОУ были достоверно выше у здоровых лиц с гипоКТ типом гемодинамики, чем с эуКТ и гиперКТ. Наблюдалось достоверное снижение соотношения КОУ/ОПСС с уменьшением МОК, что свидетельствует об увеличении преобладания периферического сопротивления над жесткостью (рисунок 3.2).

Ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью

Констатировано достоверное увеличение жесткости артериальной (КОУ) системы и увеличение преобладания жесткости над ОПСС (КОУ/ОПСС) с увеличением степени АГ.

Проведено изучение данных больных ИСАГ при различных клинических типах течения заболевания. Выявлено, что пациенты I и II типов ИСАГ не различались по возрасту (р=0,723) и по составу мужчин и женщин (/2 =0,081, р=0,776) (таблица 5.5). Тогда как стаж АГ у пациентов II типа был достоверно больше, чем у I типа (9,8±4,2 и 6,0±3,1 соответственно, р 0,001).

Проведен анализ показателей гемодинамики у больных ИСАГ в зависимости от клинического типа течения заболевания (таблица 5.6). Показано, что по показателям АД (САД, ДАД и СрАД) пациенты I и II типов не имели статистически значимых различий. В то время как ЧСС и ПАД у больных с I типом было достоверно выше, чем у пациентов с II типом. По всем показателям сердечного-выброса, ОПСС и КОУ больные I и II типов ИСАГ статистически не отличались. В тоже время по соотношению КОУ/ОПСС выявлено достоверное различие -при I типе значения были 1, а при II типе 1 (р 0,001) [93]. Таблица 5.5 - Данные о пациентах в зависимости от клинических типов

Примечание р - вероятность различий показателей у больных ИСАГ при различных клинических типах, определенной методом Стьюдента; 2 - вероятность различия долей у больных с разными типами ИСАГ, определенной методом %

Проведен сравнительный анлиз показателей гемодинамики больных ИСАГ с группой здоровых лиц (таблица 5.7). Показано, что у больных ИСАГ были достоверно выше показатели жесткости артериальной системы (КОУ), ОПСС и сердечный выброс. "аблица 5.6 - Показатели гемодинамики пациентов с ИСАГ в зависимости от клинического типа ИСАГ Группы пациентов Показатели гемодинамики (М±с) чес(УД-в мин.) САД(мм рт.ст.) ДАД(мм рт.ст.) СрАД(мм рт.ст.) ПАД(мм рт.ст.) УО(мл) УИ(мл/м ) МОК(л/ мин.) СИ(л/мин. М ) опсс(дин сек./мл) УПСС(дин сек./мл м2) КОУ(дин/ Мл) КОУ/ ОПСС

У пациентов с ИСАГ проведено изучение дифференцированных типов гемодинамики (таблица 5.8). ГиперКТ тип выявлен у 26 пациентов (24,8%), эуКТ у 63 (60%), гипоКТ - у 16 (15,2%). ТахиСТ подтип встретился в 8 (7,6%) случаях, нормоСТ - в 85 (81%), брадиСТ - у 12 (11,4%) пациентов. Преобладание жесткости артериальной системы наблюдалось у 77 (73,3%) пациентов, а преобладание ОПСС в 28 (26,7%) случаев. Таблица 5.8 - Дифференцированные типы гемодинамики у пациентов с ИСАГ

Проведено изучение показателей гемодинамики в зависимости от типов кровообращения больных ИСАГ (таблицы 5.9). По параметрам АД (САД, ДАД, СрАД, ПАД) пациенты с разными типами гемодинамики достоверно не различались. Выявлено достоверное отличие по ЧСС - наиболее частый ритм наблюдался при гиперКТ типе. Показатели сердечного выброса (УО, МОК) также были достоверно выше у больных с гиперКТ типом кровообращения. КОУ и ОПСС достоверно увеличивались от гиперКТ к гипоКТ типам кровообращения, но соотношение КОУ/ОПСС наоборот было максимальным при гиперКТ и минимальным при гипоКТ типе гемодинамики.

Изучены параметры гемодинамики в зависимости от подтипов кровообращения: тахи, нормо и брадиСТ и подтипы с преобладанием жесткости или ОПСС (таблица 5.9). Показано, что у пациентов с тахиСТ, нормоСТ или брадиСТ подтипах достоверной разницы в возрасте не выявлено, показатели АД (САД, ДАД, СрАД и ПАД) также не различались. Сердечный выброс по УО и МОК имел статистически значимое различие: при урежении сердечного ритма УО нарастал, а МОК снижался.

В подгруппах пациентов с преобладанием жесткости или ОПСС не выявлено различий по возрасту. САД и ПАД у пациентов с преобладанием жесткости были достоверно выше при практически одинаковых значениях ДАД и СрАД. Сердечный выброс по данным МОК был достоверно выше у пациентов с преобладанием жесткости при близких значениях УО. Показатели КОУ закономерно достоверно выше у пациентов с преобладанием жесткости, а ОПСС у больных с преобладанием периферического сопротивления.

Приводим клинические примеры. Клинический пример 5. Пациент Д., 75 лет, проходил обследование в ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Диагноз: ГБ II стадии, ГЛЖ, АГ 3 степени, риск IV, (I клинический тип течения ИСАГ), НКI степени, ХСНІ ФК, ожирение 2 степени. Жалобы на периодическое повышение АД в течение последних 7 лет до 180/90 мм рт.ст. Антигипертензивную терапию систематически не получал. По ЭКГ данные за ГЛЖ. ЭхоКГ - геометрическая модель ЛЖ - «эксцентрическая гипертрофия», увеличение ЛП, диастолическая дисфункция обоих желудочков, умеренное увеличение левого предсердия, ФИ ЛЖ - 61%.

Антропометрические данные: рост - 167 см, вес - 87 кг, ИМТ - 31,2 кг/ м ,, S На момент осмотра САД - 180 мм рт.ст.; ДАД - 80 мм рт.ст.; ПАД - 100 мм рт.ст.; СрАД - 123 мм рт.ст.; ЧСС - 71 уд в мин.; УО - 103 мл; МОК - 7,31 л/ мин; ДМОК - 6,0 л/мин.; КОУ - 1737 дин/мл, ОПСС - 2378 дин сек/мл, КОУ/ОПСС -1,29. Заключение: тип гемодинамики нормокинетический, нормосистолический, с преобладанием жесткости артериальной системы. Электрофизиологическое и структурно-геометрическое ремоделирование ЛЖ - эксцентрическое ремодели-рование.