Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогноз жизни больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) остается неблагоприятным. По данным ВОЗ (1986) летальность среди лиц, перенесших ИМ, в течение первого года в среднем составляет 10. а в последующем - 5Ж ежегодно. Основными факторами, влияющими на прогноз этих больных, считаются функция левого желудочка (ЛЖ), степень поражения коронарного русла, наличие ишемии миокардв и желудочковые нарушения ритма (Pasternak R.C. et al, 1992, Heine S.E., Gottlieb S.0.,1992). Наличие ишемии миокарда и степень ее выраженности по мнению Gibson R.S. с соавторами (1986) в большей степени определяют прогноз, чем коронарная анатомия. В настоящее время ишемия миокарда диагностируется не только на основе клинических симптомов (приступа стенокардии или ее эквивалентов), но и при регистрации ее проявлений с помощью различных инструментальных методов. С широким внедрением холтеровского мониторирования ЭКГ стала довольно часто диагностироваться безболевая или "немая" ишемия. Это породило целый круг вопросов в отношении клинического и прогностического значения "немой" ишемии у больных ИБС. Результаты исследований последних лет показали, что "немые" апизоды ишемии миокарда возникают чаща, чем сопровоадаюшдеся оолью и частота их выявления зависит от группы пациентов, в которой проводилось исследование. По результатам веловргометрическои пробы и тредмил-теста частота выявления "немой" ишемии в группе больных после перенесенного ИМ колеблется от І8Ж до 76» {Theroux P. et al, 1979, Starling M.R., et al 1980, Krone R.J. et el, 1985 ). По данным холтеровского мониторирования ЭКГ в этой же группе от 27S
до 93J всех ишемическкх эпизодов, регистрируемых в течение суток, не сопровождаются Солью или ее вквивалентами. .(Gottlieb s.o. at al, 1988, Tzivoni D. et al, 1988). Среди исследователей нет единства и в оценке прогностической значимости эпизодов "немой" ишемии миокарда у больных ИБС. Так, по данным Gottlieb et ai(I988) в течение первого года после перенесенного ИМ риск развития неблагоприятных исходов был вше в группе с эпизодами ишемии миокарда (как болевой, так и безболевой). А по данным Moss с соавт. (1993) наличие эпизодов ишемии, выявленной при холтеровском монигорировании ЭКГ, не влияло на вероятность, возникновения ослокненяй в постинфарктном периоде. Неоднородность имеющихся данных явилась причиной интереса к оценке диагностического и прогностического значения ишемии миокарда (как болевой, так и безболевой формы) у больных после ИМ.
Для выявления ишемии миокарда и оценки прогноза' после перенесенного ИМ широко используют велоэргометрическую пробу (ВЭМ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), ехокардиографию, сцинтиграфию миокарда с талливм-201 с нагрузкой, коронарную ангиографию. Однако последние два метода, несмотря на высокую достоверность результатов, не находят широкого применения в амбулаторых условиях из-за высокой стоимости исследования, наличия ионизирующего излучения и инвазивного характере коронароангиографии. Поэтому все большее применение для этой цели в последнее время находит метод стресс-эхокардиографии
(стресс-ЭхоКГ) -' эхокардиография в сочетании с различными нагрузочными пробами, где в качестве нагрузки используют пробу с физической нагрузкой, фармакологические пробы или чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПЭС) (Ryan т., Armstrong W., O'Donnell J.,
1987,Pioano E., Severy S., Miohelassi С , 1989, Ilioeto S., Caiati 0., Riooi A., l990,Bolognese i., 1993, Чиквашвили Д.И., Блохин А.Б.. Радо Ю... 1991.)
Стресс-ЭхоКГ дает возможность в ходе одного исследования оценить функцию ЛЖ в покое и при нагрузке, выявить ишемию миокарда и порог ее возникновения, а такжа предположить степень поражения коронарного русла у больных ИБО. Кроме того, этот метод безопасен, Шйнвазибен, является достаточно простым и недорогим. Это делает етрэео-дхоКГ одним из наиболее информативных и перспективных методов ДЛЯ определения прогноза у постинфарктних больных. Число работ, в которых сравнивается прогностическая значимость этого и других методов, широко применяемых для определения прогноза у постинфарктных больных, относительно невелико (Jaarsma S.et al, 1986, Ryan Ї. et al, 1987, Ilioeto S. et al, 1990.). Кроме того, остаются недостаточно разработанными вопросы диагностической и прогностической ценности отдельных показателей, получаемых в ходе стресс-эхоКГ,
Большинство работ, посвященных оценке прогноза у больных после перенесенного инфаркта миокарда, проведено в ранние сроки заболевания (на 10-30 день), т.е. до выписки из стационара. Довольно часто, однако, вопросы тактики ведения постинфарктных больных приходится решать на амбулаторном этапе их реабилитации, т.е. на 2-4 месяце заболевания. Лишь единичные исследования посвящена оценке прогноза у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (їова A.J. et al, 1993).
Учитывая все выше сказанное, нами были поставлены следующие ЦЕЛИ работы;
1. Определить прогностическую ценность стресс-эхоКГ по сравнению
с общепринятыми методами исследования в амбулаторных условиях (клинико-лаборагоряым исследованием, холгеровскнм мониторированием ЭКГ, ВЭМ, эхо-КГ) у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда.
2. Изучить влияние болевой и "немой" форм ишемии на прогноз у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда.
Задачи исследования:
-
Определить чувствительность, специфичность, предсказательную" ценность различных методов исследования, используемых в амбулаторных условиях, в отношении предсказания неблагоприятного прогноза у Сольных в поздние сроки после ИМ.
-
Оценить значение различных показателей стресс-эхоКГ с точки зрения их чувствительности, специфичности, предсказательной ценности и относительного риска развития тяжелого исхода у больных в поздние сроки после ИМ.
-
Определить частоту выявления болевой и "немой" форм ишемии у больных в поздние сроки после перенесенного ИМ при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ.
-
Оценить влияние ишемии миокарда на прогноз у этой группы больных.
-
Разработать и внедрить в амбулаторно-поликлинических условиях алгоритм инструментального обследования больных после перенесенного Им для предсказания прогноза в поздние сроки заболевания.
Научная новизна заключается в том, что
- впервые проводилась сравнительная оценка прогностической значимости стресс-эхоКГ и общепринятых методов, используемых для
обследования постинфарктшх больных в амбулаторных условиях;
- впервые проводилось определение прогностической значимости
отдельных показателей стресс-эхоКГ у больных в поздние сроки после
ИМ.
впервые проводилась комплексная оценка частоты выявления "немой" и болевой ишемии с помощью различных методов исследования и ее влияния на прогноз у больных в поздние сроки после ИМ в амбулаторных условиях;
впервые определены наиболее ценные с точки зрения прогноза показатели, полученные в ходе холтеровского мояиторирования ЭКГ;
впервые разработана схема последовательного инструментального обследования больных после перенесенного ИМ с целью определения прогноза и тактики ведения в амОулаторно-поликлинических условиях.
Практическая значимость - Обосновано использование в 8«булаторно-голщшшических условиях стресс-эхоКГ в качестве методе, пригодного для определения прогноза у больных в поздние сроки после ИМ и выявления группы больных с наиболее высоким риском развития неблагоприятного исхода.
- Разработаны критерии прогностической значимости отдельных
показателей, полученных при стресс-эхоКГ у постинфарктшпс больных.
Показана целесообразность проведения холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления и оценки общей продолхительнсти и выракенности ишемической активности миокарда, а также низкого порога возникновения ишемии, определящих неблагоприятный прогноз у больных после перенесенного ИМ.
Показана ' нецелесообразность проведения холтеровского мониторирования ЭКГ только на предмет выявления апизодов "немой"
ишемии, как признака, не имеющего значимого влияния на прогноз у сольных в поздние сроки после ИМ.
- Разработан алгоритм инструментального обследования больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда .в амбулаторно-поликлинических условиях с целью определения риска развития неблагоприятного исхода и тактики ведения.
внвдгаш:
Катод стресс-эхоКГ у больных после перенесенного ИМ внедрен в практику работы отделения функциональных методов исследования Клинического Диагностического Центра JH г.Москвы и используется у больных ИБС для выявления ишемии миокарда и оценки ее прогностического значения. Метод холтеровского мониторирования ЭКГ у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда внедрен в практику работы Клинического диагностического Центра *1 для оценки общей ишемичечской активности миокарда и определения прогноза и тактики ведения этой группы больных. Алгоритм инструментального обследования больных с постинфарктным кардиосклерозом внедрен в практику работы отделения функциональной диагностики Клинического Диагностического Центра JII.
Апробация диссертации состоялась 30 июня 1994 г. на научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РГМУ при участии сотрудников Клинического Диагностического центра JH г.Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из "Введения", обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, раздела собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы. Работа изложена на листах машинописного текста, содержит II таблиц, 2 рисунка, 3 схемы. Указатель литературы содержит 137 работ, из них 23 отечествеїшнх и 114 зарубежных.