Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних 10 лет проблема подбора эффективной антиаритмической терапии для профилактики повторных пароксизмов у пациентов с мерцательной аритмией по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в практической кардиологии [Обухова, 1985; Недоступ, 1998]. Выбор антиаритмического препарата, как правило, проводится в стационарных условиях на основании динамики результатов лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов (стандартной ЭКГ, УЗИ сердца, суточного мониторирования ЭКГ по Holter, определения уровня тирео-идных гормонов, нагрузочного теста др.). К сожалению, на сегодняшний день не существует четких критериев эффективности проводимой антиаритмической терапии. Обычно перед выпиской на фоне подобранной терапии пациентам проводится контрольное холтеровское мониторирование ЭКГ. Отсутствие «пробежек мерцания» в течение суток, значительное уменьшение количества изолированных суправентрикулярных экстрасистол, суправентрикулярных куплетов и триплетов - это те основные признаки, на основании которых, как правило, делается вывод об эффекте выбранного антиаритмического препарата. Тем не менее, нередко приходится сталкиваться с возникновением рецидивов мерцания предсердий у этих пациентов после выписки из стационара, несмотря на наличие положительной динамики при проведении контрольного холтеровского мониторирования. Подобные ситуации связаны, во-первых, с тем, что образ жизни больного с ПМА в стационарных условиях значительно отличается от его активного образа жизни после выписки. С другой стороны, учитывая различия клинико-патогенетических вариантов ПМА [Кушаковский, 1998], мы не всегда имеем возможность оценить вегетативный статус таких пациентов и скорректировать часто имеющийся у них вегетативный дисбаланс. За последние 5-7 лет имеется значительное количество публикаций, подтверждающих возможности метода вариабельности сердечного ритма (ВСР) как метода количественной и качественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Большинство исследователей опирается на «Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» вариабельности сердечного ритма, рекомендованные Рабочей группой Европей-
з ского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии в марте 1996 года. Наибольшее количество разногласий вызывают вопросы интерпретации коротких (5-минутных) съемов ВСР, в частности, показателей спектрального анализа - Total power, HF, LF, VLF, LF/HF - при их использовании в покое. При этом в настоящее время по-прежнему остается неясным, имеет ли метод вариабельности сердечного ритма самостоятельное прогностическое значение у пациентов с ПМА.
Для определения риска развития повторных пароксизмов мерцания предсердий в течение последних 10 лет все шире используется метод ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) [Abe Y., Fukunami М., Yamada Т., 1993-1997; Иванов Г.Г., 1996-1998]. Регистрация поздних потенциалов предсердий (ППП) является не-инвазивным методом для выявления больных с высоким риском развития ПМА и их динамического наблюдения при проведении антиаритмической терапии [Иванов Г.Г., 1996; Ad N.. Shir Е et al, 1999.].
Таким образом, оценка адаптации пациентов с ПМА на фоне подобранной терапии к пребыванию во внебольничных условиях на сегодняшний день остается сложной задачей. Помимо контрольного холтеровского мониторирования для этих пациентов важно еще в условиях стационара определить дополнительные критерии эффективности подобранной терапии с учетом их более активного образа жизни после выписки. В данном исследовании в качестве нагрузочного теста были использованы функциональные пробы. Динамика показателей ППП, которые показывают готовность к рецидиву мерцания предсердий, и показателей спектрального анализа ВСР, отражающих вегетативную дисрегуляцию у этих пациентов, на фоне функциональных проб использовалась для оценки адаптации этой категории больных к пребыванию во внебольничных условиях.
Цель исследования: Изучить возможность комплексного использования показателей ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб для оценки эффекта антиаритмической терапии в условиях стационара.
Задачи исследования:
-
Проанализировать особенности показателей ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое до назначения терапии антиаритмическими препаратами у больных с ПМА.
-
Определить диагностическую значимость длительности фильтрованного сигнала зубца Р (FiP) для оценки
эффекта антиаритмической терапии в условиях стационара;
риска перехода ПМА в постоянную форму.
-
Определить вегетативный статус пациентов с ПМА до проведения антиаритмической терапии для решения вопроса о необходимости назначения р-адреноблокаторов.
-
Проанализировать динамику показателей спектрального анализа ВСР на фоне терапии антиаритмическими препаратами различных классов в зависимости от динамики суточного мониторирования ЭКГ по Holler.
-
Оценить возможность использования показателей ЭКГ ВР и ВСР при проведении функциональных проб
в качестве дополнительного критерия эффекта антиаритмической терапии в условиях стационара^
для оценки адаптации пациентов к пребыванию во внебольничных условиях.
Научная новизна: Впервые предложено использовать динамику показателей ППП и спектрального анализа ВСР на фоне функциональных проб в качестве дополнительного критерия для оценки первого полученного в стационаре эффекта антиаритмической терапии. Предложена оценка динамики длительности фильтрованного сигнала зубца Р (FiP) на фоне функциональных проб как показателя целесообразности дальнейшей профилактической антиаритмической терапии. Впервые предложена оценка динамики частотного отношения (LF/HF) как показателя, который может помочь при выборе класса антиаритмического препарата.
5 Практическая значимость: Разработана и используется в Клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова методика оценки первого полученного в стационаре эффекта антиаритмической терапии с помощью комплексного использования показателей ППП и ВСР при проведении функциональных проб (активной ортостатической и дыхательной).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на ЛЛЄ страницах машинописного текста, содержит j& таблицы и -*о рисунок. Указатель литературы включает 45 отечественных и 113 зарубежных источников.