Введение к работе
Актуальность проблемы.
Диагноотика синдрома слабости синусового узла (СССУ) представляет достаточно сложную и иногда трудно разрешимую клиническую задачу. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего неоднородностью СССУ, отсутствием единых представлений о критериях нормальной функции и так называемой ваготонической дисфункции синусового узла, отсутствием верифицирующих методов диагностики СССУ.
Одним из перспективных методов диагностики СССУ является, на наш взгляд, математический анализ ритма сердца (МАРС), особенно проводимый в ходе нагрузочных и лекарственных тестов. Именно характер ритма, его частота и варнабидьность, их изменения при различных воздействиях должны отражать функцию синусового узла. Вместе с тем вопросы использования МАРС в диагностике СССУ недостаточно разработаны.
Улучшение диагностики СССУ, особенно на ранних стадиях его развития, может быть связано о разработкой алгоритмов, использующих весь спектр клинических и электрофизиологических данных. Целесообразность иопользования результатов ЫАРС в алгоритмическом распознавании СССУ требует изучения.
Цель исследования.
Разработать методы диагностики синдрома слабости синусового узла о помощью математического анализа ритма сердца, проводимого в ходе чреопищеводного эдектрофиэиологического исследования и фармакологических проб.
-4.-
Задачи исследования.
-
Научить структуру и характеристики сердечного ритма у больных с СССУ, ВДСУ и у лиц о нормальной функцией синусового узла методом интервалографии и гистографии в ходе чреспищеводно-го алектрофизиологического исследования и фармакологических проб.
-
Определить характерные особенности вариационных пудьсог-рамм н гистограмм у больных с СССУ, пациентов с нормальной функцией синусового узла и у больных о 1ЭДСУ и количественно определить информативность этих показателей при чреспищеводном злект-рофизиологическом исследовании и при проведении фармакологических проб.
-
Разработать алгоритмы распознавания СССУ, основанные на математическом анализе ритма сердца при отрессорных нагрузках и фармакологических пробах, а также определить их чувствительность и специфичность при сравнении с результатами обследования больных с ВДСУ и пациентов с нормальной функцией синусового узла.
-
Сравнить чувствительность и специфичность алгоритмической диагностики СССУ, ВДСУ и нормальной функции СУ при математическом анализе сердечного ритма о результатами клинического и инструментального обследования этих хе больных.
-
Определить надежность и устойчивость результатов алгоритмической диагностики больных о СССУ, ВДСУ и пациентов с нормальной функцией синусового узла при заданном уровне ошибок на основании обследования независимых контрольных групп.
Положения, выносимые на защиту.
Разработанная методика математического анализа ритма сердца, проводимого в ходе чреспищеводного электрофизиологического исследования и фармакологических проб, позволяет улучшить оценку функции СУ.
Информативность разработанной методики сопоставима с информативностью общепринятых методов оценки функции СУ - динамической ЭКГ и ЭФИ с медикаментозной "денервацией", что делает целесообразным ее использование в комплексной диагностике СССУ.
В алгоритмической оценке функции СУ целесообразно использовать максимально широкий спектр показателей, в том числе нормированных по исходной и текущей средней.
Разработанные алгоритмы, основанные на методе неоднородного последовательного анализа А.Вальда, использующие только данные математического анализа ритма сердца, позволяют правильно распознать СССУ в 63.5% случаев и нормальную функцию СУ - в 86. Z7. случаев.
Научная новизна.
Впервые показано, что у пациентов с нормальной функцией СУ и у больных ВДСУ и СССУ имеются существенные различия гистограмм и критериев вариационной пульсометрии при стрессорных воздействиях, при атропинизации и медикаментозной денервации, которые обусловлены снижением автоматической активности СУ и нарушением СА проводимости.
С помощью анализа гистограмм и интервалограмм у пациентов с нормальной функцией СУ и больных с СССУ на основании изучения структуры последовательностей RR-интервалов и особенностей гистограмм при стрессорных воздействиях и медикаментозных пробах,
- б -
впервые установлены критерии отличия нормального СР от сердечного ритма у больных СССУ.
Впервые в результате количественной оценки информативности критериев вариационной пульсометрии и характеристики гистограмм, установлены значимые отличия у больных с СССУ и у пациентов, с нормальной функцией водителя ритма.
Получены критерии, позволяющие с достаточной надежностью при заданном уровне вероятности (р < 0.1, 0.05 и 0.02) диагностировать СССУ и его отсутствие на основании математического анализа ритма сердца.
Разработаны алгоритмы диагностики СССУ по эффективности сопоставимые с результатами клинического обследования, позволяющие с достаточной надежностью при заданных уровнях ошибок пропуска и ложной тревоги распознавать нормальную функцию СУ и СССУ.
Впервые разработана и применена на практике новая методика диагностики СССУ на основании математического анализа ритма в условиях стрессорных нагрузок и функциональных проб, влияющих на тонус симпатической и парасимпатической системы, определение эффективности которой установлено на обучающей и проверено на контрольной выборках.
Практическая значимость.
Разработанная методика математического анализа сердечного ритма, проводимого в ходе чреспищеводного злектрофизиологическо-го исследования и медикаментозных проб с использованием общепринятых и отнесенных показателей является простым, неинвазивным методом получения дополнительной информации для комплексной оценки функции СУ.
Методика математического анализа сердечного ритма проста и
безопасна, требует лишь минимальных дополнительных затрат времени для записи электрокардиосигнала. По информативности предлагаемая методика сопоставима как с верифицирующими методами оценки функции СУ - Э*й с медикаментозной "денервациеи" и ДЭКГ, так и с рядом лекарственных тестов.
Сформированные диагностические таблицы для алгоритмической диагностики СССУ и нормальной функции СУ, основанные на данных вариационной пульсометрии, гистографии и неоднородного последовательного анализа А.Вальда в модификации А.А.Генкина и Е.В.Губ-лера, просты и удобны для использования при оценке функции СУ. Собранные в них данные могут быть легко использованы для автоматизированной оценки функции СУ с помощью ЭВМ.
Возможность использования предложенных алгоритмов для простой и надежной диагностики СССУ или его нормальной функции при заданных уровнях вероятности ошибок пропуска и ложной тревоги позволяет применять их при профессиональном отборе, диагностике и диспансерном наблюдении.
Разработаны рекомендации по использованию длительного математического анализа сердечного ритма для ДЭКГ, как дополнительной, безопасной, простой и эффективной методики.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на II Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, IY Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. (Санкт-Петербург, 1995) и научной конференции по проблемам внезапной смерти (С-Пе-тербург, 1996).
Пути реализации.
Результаты исследования внедрены в практику в НИИ кардиологии, ДКЦ N1(Санкт-Петербург) и в Ленинградском областном кардиологическом диспансере.
Публикации.
По теме диссертации опубликована 1 статья и 2 тезисов.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав одна из которых является обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 180 источника, и приложения. Работа содержит два рисунка и 21 таблицу.