Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на прогресс в профилактике, диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смертности в большинстве развитых стран у лиц старше 40 лет. Этот факт делает данную проблему актуальной не только с медицинской точки зрения, но и социально значимой.
Общепризнанные факторы риска ИБС: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично позволяют объяснить механизмы атерогенеза. Известно, что заболевание может развиваться и при отсутствии указанных факторов. Следовательно, существуют дополнительные, до конца неизвестные сегодня причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют воспаление.
Антиангиналъная терапия нитратами и р-адреноблокаторами является по сути симптоматической и направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствие больного уже после свершившегося коронарного события. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов при НС способно несколько уменьшить частоту развития острого ИМ. К сожалению, даже несмотря на появление ряда новых вмешательств, количество инфарктов миокарда и связанная с ним летальность у больных с НС остается достаточно высокой (Грацианский Н.А., 1996, Cohen М. Et al.,1997).
Так в США из 651000 человек, госпитализированных за год с нестабильной стенокардией, у 2-10% развивается ИМ до выписки и до 5% погибает, несмотря на активную терапию (Landau С. et al. 1994), у 20% развивается ИМ в ближайшие 30 дней (Klootwijk P. Et al 1999).
Вот почему в последнее время все большее внимание уделяют поиску новых средств, способных предупредить обострения ИБС или остановить его на самых ранних этапах. Так как общепризнанным пусковым механизмом обострения ИБС является повреждение нестабильной бляшки (Davies М. J.,1985) оправданным становится поиск средств, направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки. Не так давно с этой целью стали применять статины.
Кроме хорошо известного гипохолестеринемического действия статины обладают и рядом плеотропных эффектов. Наибольший интерес в последнее время вызывают их противовоспалительные свойства.
Так как повышение уровня маркера воспаления СРБ в ультра чувствительной зоне может указывать на наличие "нестабильных" бляшек, высказывается предположение, что именно повышенный уровень СРБ может быть использован в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о применении стагинов, ведь известно, что коронарные осложнения могут развиваться у пациентов и без гиперхолестеринемии. (Ridker P. Et al 2001).
В литературе все чаще обсуждается вопрос о роли гомоцистеина (ГЦ) и связанном с ним риске развития ИБС и ее осложнений (Сидоренко Г. И. 2001). Известно, что повышенная концентрация ГЦ в крови оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, вызывая локальное воспаление. Однако, в настоящее время неизвестно, изменяется ли уровень ГЦ при обострении ИБС и оказывает ли это какое-либо влияние на течение НС.
Многие известные на сегодняшний день плеотропные эффекты статинов точно определены лишь в отношении симвастатина и правастатина. В то время как о подобных свойствах ловастатина литературные данные весьма малочисленны. Неизвестно так же обладают ли этими свойствами генерические формы лекарственных средств.
В связи с этим, представляется перспективным в научном и практическом плане исследовать изменения показателей воспаления, в частности СРБ, ГЦ, а так же показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией, изучить влияние на них ловастатина (Медостатина компании Медокеми Кипр). Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы стало:
Изучить изменение липидного обмена, уровня С-реактивного белка и гомоцистеина, оценить их прогностическую значимость в развитии нестабильной стенокардии (НС), связь с клиническим течением заболевания, риском развития осложнений и влиянием на них ловастатина (Медостатина).
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Изучить изменение уровня СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией в первые сутки от момента госпитализации и через 3 месяца на фоне приема ловастатина (Медостатина).
-
Сравнить уровень СРБ и ГЦ у пациентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и здоровыми добровольцами.
-
Оценить динамику показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией на фоне приема ловастатина (Медостатина).
-
Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС и начала приёма ловастатина у больных с нестабильной стенокардией.
-
Определить связь между клиническим течением нестабильной стенокардии и динамикой СРБ и ГЦ.
-
Оценить частоту и длительность эпизодов ишемии у больных с НС на ранних этапах лечения ловастатином (Медостатином) и через 3 месяца.
-
Выявить связь между частотой и длительностью ишемии при повторном суточном мониторировании ЭКГ и динамикой СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией.
Положения, выносимые на защиту:
І.При обострении ИБС, у больных с НС, наблюдается повышение уровня СРБ, ГЦ, которое является достоверным при сравнении этих показателей как, со здоровыми добровольцами, так и с больными стабильными формами ИБС. 2.Увеличение концентрации СРБ более 3 мл/л, ГЦ более 30 мкмоль/л у больных с НС без сопутствующих воспалительных заболеваний может явиться предиктором развития возможных сердечно-сосудистых осложнений.
З.Добавление на ранних сроках госпитализации по поводу НС к стандартной антиангинальной терапии ловастатина (Медостатина) достоверно улучшает через 3 месяца не только показатели липидного обмена, но и происходит достоверное снижение уровней СРБ и ГЦ, улучшение клинической картины, проявляющееся в достоверном уменьшение частоты болевых приступов стенокардитического характера, потребности в дополнительном приеме нитроглицерина, уменьшении длительности эпизодов депрессии сегмента ST ишемического характера при суточном ЭКГ мониторировании. 4. Комплексное изучение данных липидного обмена, СРБ, ГЦ более точно позволяет оценивать течение нестабильной стенокардии и риск развития сердечно-сосудистых событий у данной категории больных. Научная новизна. 1) Изучено влияние СРБ и ГЦ на клиническое течение нестабильной стенокардии. 2) Впервые оценено влияние применения ловастатина (Медостатина) в "острую" фазу нестабильной стенокардии на динамику СРБ и ГЦ. Показано достоверное уменьшение этих показателей к 3 месяцу. 3) Дана оценка влияния ловастатина (Медостатина) на ишемию миокарда в "острую" фазу нестабильной стенокардии и в динамике через 3 месяца по данным суточного мониторирования ЭКГ. Практическая значимость.
Показана гиполипидемическая эффективность и безопасность раннего назначения ловастатина (Медостатина) в первые дни обострения ИБС при НС. Вместе с этим необходимо строгое наблюдение за возможными
5 осложнениями, связанными с применением статинов, в частности четкий и регулярный контроль за изменениями в крови уровня ACT, АЛТ, КФК.
Продемонстрировано, что определение уровня СРБ и ГЦ в качестве маркера прогноза при НС возможно лишь при применении высокочувствительных иммуноферментных тестов.
Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2004 г. на совместной конференции кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры клинической лабораторной диагностики, кафедры нефрологии РМАПО.
Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе отделения кардиореанимации, 4-го и 5-го кардиологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, а также в педагогическом процессе кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 10 апреля 2003 года на симпозиуме компании «Медокеми».
Объём и структура работы. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы.
Работа иллюстрирована 11 рисунками, 7 таблицами. Список литературы содержит 19 отечественных и 136 иностранных источников.
