Введение к работе
Актуальность исследования.
Артериальная гипертония (АГ) — социально значимое заболевание, занимающее одно из лидирующих мест среди сердечно-сосудистых заболеваний по смертности и причинам инвалидизации населения[Чазова И.Е.2014, Mourad J.J. 2015, Hasberg M. 2015].Одним из независимых факторов риска развития инсульта и инфаркта миокарда рассматривают вариабельность артериального давления(ВАД). Высокая ВАД связана с более частым развитием поражения органов-мишеней у больных АГ.[Остроумова О.Д. 2014].
Изменения эндотелия сосудов, которое происходит при АГ, приводит к
пролиферации гладкомышечных клеток и изменению структуры коллагена,
следствием чего является ремоделирование сосудов. [TriantafyllidiH.
2015,RescaldaniM. 2015].Одним из методов для диагностики поражения
сосудов, является определение скорости распространения пульсовой волны
(СРПВ), как показатель, отражающий жесткость стенки
артерий.Микроциркуляторное русло – это основная структурно-
функциональная единица системы кровообращения, одно из звеньев
патогенеза АГ и поражения органов –мишеней.Изменения
микроциркуляциивыявляются у всех пациентов АГ при сравнении со
здоровыми людьми. [Подзолков В.И. 2012, Гурфинкель Ю.И. 2010, Bruno R.
2015.] Эндотелиальная дисфункция и ремоделирование сосудов приводит к
поражению органов-мишеней, в том числе головного мозга(ГМ).Частые
гипертонические кризы, высокая лабильность и вариабельность
артериального давления (АД),его чрезмерное или недостаточное снижение в ночное время, высокое пульсовое АД (ПАД) у пациентов с АГ способствует развитию когнитивных нарушений (КН). При этом поражение ткани ГМ более выражено при большей вариабельности систолического АД во время ночного сна[Гусев Е.И.2014, Masi S. 2015]. Поражение белого вещества ГМ
приводит к разобщению связей коры ГМ и подкорковых ганглиев, играющих
важную роль в обеспечении когнитивных функций (КФ), ускоряя
дегенеративные процессы в коре ГМ.[Остроумова О.Д.2012, Mahinrad S.
2015].
Учитывая, что основная причина возникновения сосудистых когнитивных
нарушений является АГ, актуален правильный выбор антигипертензивного
препарата, который способен эффективно контролировать АД, улучшать
прогноз заболевания и положительно влиять наКФ. Существуют группы
антигипертензивных препаратов с доказанным эффектом влияния на КФ. Это
блокаторы рецепторов к ангиотензину II, иАПФ и блокаторы кальциевых
каналов. Согласно данным исследования ЭССЕ РФ-2012 самым часто
назначаемым антигипертензивным препаратом являются представители
иАПФ[Чазова И.Е. 2014]. Согласно рекомендациям ВНОК для повышения
приверженности к терапии оправдано назначение пролонгированных форм
лекарственных препаратов. Периндоприл отвечает всем выше изложенным
требованиям. Терапевтическая эффективность периндоприла была изучена в
сравнительных исследованиях как с различными гипотензивными
препаратами (бета-блокаторы, диуретики), так и с другими иАПФ.
Результаты международных клинических исследований PROGRESS, HYVET,
ADVANCE,ASCOT-BPLA, а также результаты отечественного исследования
ДОМИНАНТА свидетельствуют не только о высокой гипотензивной
эффективности периндоприла, но и о влиянии этого препарата на
отдаленный прогноз заболевания и КФ. В исследованиях пациенты
дополнительно получали гипотензивные препараты других групп
(антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретик), а также имели ряд
заболеваний, способных влиять на ВАД, КФ.Остается открытым вопрос о
взаимодействии факторов, приводящих к когнитивным нарушениям у
пациентов АГи влиянии периндоприла на КФ и показатели периферического
кровообращения у таких пациентов.
Цель исследования: Изучить взаимосвязь вариабельности АД, структуры
микроциркуляторного русла и когнитивных нарушений у пациентов
артериальной гипертонией 1-2 степени. Оценить влияние периндоприла на вариабельность артериального давления, микроциркуляцию и когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени.
Научная новизна1. Впервые у пациентов артериальной гипертонией 1-2
степени изучена взаимосвязь выявленных когнитивных нарушений с
вариабельностью АД и изменениями микроциркуляции: диаметрами
артериального, венозного и переходного отделов капилляров, размером
периваскулярной зоны. Выявлена сильная корреляционная связь
когнитивных нарушений и диаметров артериального и переходного отделов капилляров.
2. Впервые у пациентов артериальной гипертонией 1-2 степенивыявлено
положительное влияние гипотензивной терапии на изменения
микроциркуляции при проведении компьютерной капилляроскопии.
3. Впервые у пациентов артериальной гипертонией 1-2 степени сопоставлены
позитивные изменения когнитивных функций на фоне гипотензивной
терапии с динамикой изменений вариабельности АД и параметрами
микроциркуляции. Выявлена взаимосвязь улучшения когнитивных функций
с изменениями диаметров артериального, венозного, переходного отделов
капилляров и степенью извитости капилляров.
Задачи:
-
Изучить вариабельность АД, скорость распространения пульсовой волны, структуру микроциркуляции по результатам компьютерной капилляроскопии и когнитивные нарушения у больных АГ 1-2 степени.
-
Изучить взаимосвязь вариабельности АД, скорости распространения пульсовой волны, нарушения микроциркуляции с когнитивными нарушениями у больных АГ 1-2 степени.
3. Оценить влияние гипотензивной монотерапии иАПФ (периндоприлом)
на вариабельность АД,скорость распространения пульсовой волны,
структуру микроциркуляции и когнитивные функции у пациентов
артериальной гипертонией 1-2 степени.
4. Оценить взаимосвязь изменений когнитивных функций на фоне гипотензивной терапии периндоприлом с изменениями вариабельности АД и микроциркуляции.
Практическая значимость
Внедрение в практическое здравоохранение скринингового обследования пациентов АГ 1-2 степени с использованием субтестов Векслера №5 и №7 для оценки когнитивных нарушений является эффективным и мало затратным способом выявления сосудистого поражения головного мозга.
При оценке гипотензивной терапии наряду с измерением АД, дополнительное изучение когнитивных функций и микроциркуляции позволит оценить необходимость коррекции гипотензивной терапии.
Проведение субтестов Векслера и компьютерной капилляроскопии с информированием пациентов о положительном влиянии гипотензивной терапии позволит повысить приверженность к лечению.
Положения, выносимые на защиту
-
Повышение АД у пациентов АГ приводит к нарушениям микроциркуляции.
-
С повышением степени АГ, выявляются более выраженные изменения микроциркуляции и СРПВ.
-
Развитие когнитивных нарушений у больных АГ тесно взаимосвязано с нарушениями микроциркуляции.
-
Лечение периндоприлом положительно влияет на когнитивные функции, вследствие уменьшения вариабельности АД, жесткости сосудистой стенки и улучшения структуры микроциркуляции.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенных
исследований внедрены в работу консультативно-диагностического
отделения НУЗ «НКЦ» ОАО «РЖД»[НУЗ «НКЦ» ОАО «РЖД»],
терапевтического и кардиологического отделений ЗАО КДМЦ
«Медстайлэффект», а также в учебный процесс кафедры поликлинической
терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ
РФ.
Апробация работы состоялась на заседании коллектива сотрудников
кафедры поликлинической терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры факультетской терапии
педиатрического факультета, сотрудников ГКБ №13 г. Москвы и
«Люберецкой районной больницы №1» от 12 мая2015 г. Основные
положения работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (2012 г.), на VIII Всероссийскомконгрессе "Артериальная гипертония" (2012г.), на IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (2013 г.), на X Российскойнаучной конференции (2013г.), на 1-ом Международном образовательном форуме «Дни сердца» (2013г.),на IV Международном конгрессе «Кардиология наперекресте наук» (2013г.), на 5-ой и 6-ой конференции молодых врачей-исследователей«Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (2014,2015гг.), на конференции «Профилактика 2015».
Публикации По теме диссертации опубликовано 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 103 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, клинического примера, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 126 источников, из них отечественных 53 и 73 иностранных. Личный вклад Автор самостоятельно проводил отбор пациентов в соответствии с задачами исследования, проводил обследования, осуществлял наблюдение тематических больных в контрольные сроки. Весь материал,