Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (обзор литературы)
1.1 Эпидемиология, факторы риска, медико-социальная значимость артериальной гипертонии
1.2 Острое нарушение мозгового кровообращения как осложнение артериальной гипертонии: распространенность, особенности течения, прогноз, профилактика
1.3 Значимость суточного мониторирования артериального давления у пациентов, страдающих артериальной гипертонией
1.4 Влияние повышенного артериального давления на состояние сонных артерий у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
1.5 Оценка функционального состояния почек у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
1.6 Оценка состояния когнитивных функций у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
1.7 Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
1.8 Лечение пациентов, страдающих артериальной гипертонией, после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения
Глава 2. Обследуемый контингент и методы исследования 47
2.1 Клиническая характеристика пациентов 47
2.2 Методы клинического исследования 50
2.3 Дизайн исследования 68
2.4 Статистическая обработка данных 69
Глава 3. Особенности течения артериальной гипертонии у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения Данные общеклинического обследования
Глава 4. Оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения Динамика общеклинических данных
Глава 5. Обсуждение результатов 158
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Список литературы
- Влияние повышенного артериального давления на состояние сонных артерий у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
- Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
- Дизайн исследования
- Оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность артериальной
гипертонии (АГ) высока в большинстве развитых стран мира. Известно, что от 1/3 до 1/4 населения планеты, как мужчин, так и женщин, имеют повышенное артериальное давление (АД), и за последнее десятилетие это количество остается неизменным [Kerney P. et al., 2004; Бойцов С. А. и соавт., 2014].
Артериальная гипертония является одним из важнейших факторов риска развития инсульта. Повышение артериального давления может приводить к развитию ишемического или геморрагического инсультов, и оно же может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии [Парфенов В. А. и соавт., 2011].
Анализ атрибутивного риска смертности в зависимости от значения артериального давления показал, что смертность от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) более чем на 60% может объясняться уровнем систолического артериального давления (САД) [Шальнова С. А. и соавт., 2008].
Необходимость длительной, по существу, пожизненной терапии АГ, независимо от ее стадии и степени, в настоящее время не вызывает сомнений, так как даже при небольшом снижении артериального давления можно достигнуть весьма значительного снижения риска развития сердечнососудистых осложнений [Амиров Н. Б., 2008].
Данные современной доказательной медицины однозначно
свидетельствуют о том, что главным условием успешного влияния на исходы АГ является достижение так называемых «целевых уровней» артериального давления [Chobanian A. V. et al., 2003; Кобалава Ж. Д., 2009; Vega C.P. еt al., 2013].
Однако, на сегодняшний день абсолютный «целевой» уровень артериального давления для больных артериальной гипертонией, перенесших
острое нарушение мозгового кровообращения, окончательно не определен [Чазова Е. И. и соавт., 2011; Mancia G. еt al., 2013].
В настоящее время наиболее актуальным остается вопрос об
оптимальном уровне артериального давления, который следует
поддерживать у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, так как существует реальная опасность ухудшения церебральной гемодинамики и нарастания неврологического дефекта при чрезмерном снижении артериального давления [Беленков Ю. Н. и соавт., 2013].
Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы:
Оценить эффективность и безопасность гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, при достижении различных «целевых» уровней систолического артериального давления.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели суточного профиля артериального давления (по данным амбулаторного мониторирования артериального давления) у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от достижения «целевых» уровней систолического артериального давления
-
Оценить состояние сосудистой стенки и кровотока сонных артерий у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от достижения «целевых» уровней систолического артериального давления
-
Изучить состояние функции почек у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от достижения «целевых» уровней систолического артериального давления
-
Оценить состояние когнитивных функций у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от достижения «целевых» уровней систолического артериального давления
-
Определить уровни депрессии, функциональной независимости и способности к самообслуживанию у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от достижения «целевых» уровней систолического артериального давления
Научная новизна
В ходе исследования получены новые данные о состоянии органов-мишеней у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от достижения «целевого» уровня систолического артериального давления.
Доказано, что при стабилизации систолического артериального давления в диапазоне 125-134 мм рт. ст. отмечается достоверное улучшение состояния кровотока по сонным артериям, нормализация суточного профиля артериального давления, улучшение состояния когнитивных функций и функции почек, а также снижение уровня депрессивного расстройства у больных артериальной гипертонией в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения.
Установлено, что достижение уровня систолического артериального давления в 135-154 мм рт. ст. не оказывает достоверного влияния на состояние показателей суточного мониторирования артериального давления и функцию почек. Отмечено ухудшение когнитивных способностей и утяжеление степени депрессивного расстройства.
Выявлено, что при снижении систолического артериального давления
ниже 124 мм рт. ст. статистически значимого изменения состояния кровотока
по сонным артериям не отмечается. При данном уровне систолического
артериального давления, по данным суточного мониторирования
артериального давления, отмечается рост числа пациентов с недостаточным
снижением систолического артериального давления в ночные часы, ухудшается функциональное состояние почек и усугубляется степень депрессивного расстройства.
На основании вышеизложенного обоснован выбор «целевого» уровня систолического артериального давления для пациентов, страдающих артериальной гипертонией, в восстановительном периоде мозгового инсульта.
Практическая значимость
Практически значимой является доказанная в исследовании
разнонаправленная динамика в состоянии органов-мишеней в зависимости от достигнутых уровней систолического артериального давления.
У пациентов с систолическим артериальным давлением в диапазоне 125-134 мм рт. ст. преобладает положительная направленность в изменении суточного профиля артериального давления, состояния сосудистой стенки и кровотока сонных артерий, функции почек и состояния когнитивных функций, а также в уровне депрессивного расстройства. При снижении систолического артериального давления ниже 124 мм рт. ст. отмечается отрицательная динамика в суточном профиле артериального давления, отсутствуют изменения структурно-функционального состояния сосудистой стенки и кровотока сонных артерий, отмечается ухудшение состояния функции почек и когнитивных способностей, а также усугубляется степень депрессивного расстройства. При сохранении уровня систолического артериального давления в диапазоне 135-154 мм рт. ст. выявлено улучшение состояния сосудистой стенки и кровотока сонных артерий. Однако, суточный профиль артериального давления, уровень когнитивных нарушений, степень депрессии ухудшаются; функциональная активность почек значимо не изменяется.
Для данной категории пациентов обоснован «целевой» уровень
систолического артериального давления в диапазоне 125-134 мм рт. ст., что
определяет практическую значимость результатов исследования.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей-терапевтов, кардиологов, неврологов, в учебном процессе на кафедрах терапии и неврологии до- и последипломной подготовки медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, кровоток и структурно-функциональное состояние сосудистой стенки сонных артерий изменяются разнонаправленно в зависимости от достигнутого «целевого» уровня систолического артериального давления
-
У пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достижение различных «целевых» уровней систолического артериального давления приводит к разнонаправленному изменению функции почек
-
У пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достижение различных «целевых» уровней систолического артериального давления сопровождается разнонаправленным изменением уровня когнитивных нарушений, степени выраженности депрессии и функциональной независимости
-
У пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достижение «целевого» уровня систолического артериального давления в диапазоне 125-134 мм рт. ст. является оптимальным с точки зрения улучшения показателей суточного мониторирования артериального давления, состояния сосудистой стенки и кровотока сонных артерий, функции почек, когнитивных способностей и выраженности депрессивного расстройства
Апробация
Материалы диссертации были представлены на Российском
национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки к практике»
(Санкт-Петербург, 2013); на 2-м международном образовательном форуме
«Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014); на Российском
национальном конгрессе кардиологов «Инновации и прогресс в
кардиологии» (Казань, 2014); на VII всероссийском форуме «Вопросы неотложной кардиологии 2014: от науки к практике» (Москва, 2014); на 3-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2015); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015); на конференции «Молодые ученые Оренбуржья – науке XXI века» (Оренбург, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение результатов работы
Полученные данные используются в практической работе врачей
терапевтов и кардиологов в поликлиниках ГАУЗ «ГКБ им. Н. И. Пирогова»,
ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Оренбурга, в клинике ГБОУ
ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет», в
санатории-профилактории «Чайка» АО «ПО «Стрела», в учебном процессе
на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургского
государственного медицинского университета. Подготовлено
информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Объем и структура работы
Влияние повышенного артериального давления на состояние сонных артерий у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
АГ является одним из важнейших факторов риска развития инсульта [Парфенов В. А. и соавт., 2011].
Повышение АД может приводить к развитию ишемического или геморрагического инсультов, и оно же может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии [Парфенов В. А. и соавт., 2011].
В экономически развитых странах заболеваемость инсультом как осложнение артериальной гипертонии составляет 2900 случаев на 1 млн. населения в год, среди которых 500 преходящих нарушений мозгового кровообращения [Верещагина Н. В. и соавт., 2003].
В России ежегодно регистрируют более 450 000 случаев инсультов, то есть каждые 1,5 минуты у одного из россиян впервые развивается инсульт. Частота инсультов составляет от 1,5 до 7,4 на 1 000 населения в различных возрастных группах, в частности в возрастной группе 50-59 лет – 7,4 на 1000 населения, в группе 70-75 лет – 20 на 1000 населения [Бакунц Г. О. и соавт., 2011].
В настоящее время не вызывает сомнений факт высокой эффективности АГТ в качестве первичной и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения [International Stroke Trial Collaborative Group, 1997].
Роль АГ подтверждается тем, что в последние два года, предшествовавшие развитию первичного инсульта, АГТ совсем не получали 33,8% больных АГ. Эпизодически принимали АГП 45,4%. Лечились постоянно только 20,8% больных АГ [Улимбашева Э. С. и соавт., 2007]. Связь частоты развития и уровня смертности от инсульта с систолическим и диастолическим артериальным давлением была продемонстрирована в наблюдательных исследованиях с участием более миллиона пациентов [Lewington S. et al., 2002]. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, 1/3 перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности [Остроумова О. Д. и соавт., 2014].
Из выживших после острого нарушения мозгового кровообращения, 75-80% теряют трудоспособность. Из них 15-20% – инвалиды первой группы [Парфенов В. А. и соавт., 2000].
Анализ атрибутивного риска смертности у мужчин в зависимости от АД показал, что смертность от ОНМК более чем на 60% может объясняться уровнем САД. У женщин, как и у мужчин, САД также более существенно определяет смертность от мозгового инсульта (84,6%). Общая смертность определяется уровнем САД на 31,5% у мужчин и на 36,4% у женщин. При эффективном лечении АГ можно было бы теоретически сохранить примерно треть жизней мужчин и женщин [Шальнова С. А. и соавт., 2008].
Смертность от церебро-васкулярных болезней за 2008-2010 гг. составила в РФ – 262,5 на 100 тыс. населения [Бокерия Л. А. и соавт., 2011] и на сегодняшний день они занимают 2-е место в структуре общей смертности населения (23,4%) [Остроумова О. Д. и соавт., 2014].
Большинство пациентов после первичного инсульта имеют высокий риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения и других сердечно-сосудистых событий, например инфаркта миокарда [Touz E. et al., 2005].
Результаты рандомизированных контролируемых исследований (PATS, PROGRESS, MOSES, ACCESS) выявили значимое снижение частоты повторных инсультов у пациентов, страдающих АГ, регулярно принимавших антигипертензивную терапию [Post-stroke Antihypertensive Treatment Study, 1995; Schrader J., 2005; Schrader J. et al., 2003]. Начиная с уровня 115/70 мм рт. ст., при повышении САД на каждые 20 мм рт. ст. и ДАД на каждые 10 мм рт. ст. риск сосудистых событий удваивается. Увеличение АД на 10 мм рт. ст. приводит к повышению риска инсульта на 20-30% [Lewington S. et al., 2002; Collins R. et al., 1994].
Между степенью повышения как систолического, так и диастолического АД и риском инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах. Метаанализ 45 исследований, включавший около 450 000 пациентов с артериальной гипертонией, показал, что повышение диастолического АД на каждые 10 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта почти в 2 раза [Prospective Studies Collaboration.Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450 000 people in 45 prospective cohorts., 1995].
Данные, полученные во многих плацебо-контролируемых исследованиях (INVEST, ONTARGET), показали, что снижение АД у пациентов с АГ сопровождается уменьшением сердечно – сосудистой смертности, что привело к утверждению, что чем ниже снижается АД, тем меньше наблюдается сердечно – сосудистых исходов – концепция «чем меньше, тем лучше» [Bangalore S. et al., 2010].
Исследование HOT продемонстрировало отсутствие J-кривой между уровнем АД и сердечно – сосудистыми исходами. В данном исследовании изучалось влияние ДАД на степень риска развития осложнений АГ. Удалось с помощью фелодипина снизить диастолическое давление крови до 83 мм рт. ст., при этом риск сердечно-сосудистых заболеваний снижался максимально, а при дальнейшем снижении давления он не изменялся [Hansson L. et al., 1998].
Существует наследие от старой концепции в медицине, что повышенное АД является компенсаторным механизмом для поддержания функции органов [Zanchetti A. et al., 2010]. Исследования, изучающие J-кривую, свидетельствуют о необходимости определения «целевого» уровня САД/ДАД для максимальной пользы у пациентов, страдающих АГ, без опасной гипоперфузии мозга, особенно у перенесших инсульт, которые могут иметь как высокую пользу, так и высокий риск от получаемой антигипертензивной терапии [Zanchetti A. et al., 2011]. В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%. Общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет 4-14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год у 10-16%, затем около 5% ежегодно [Гусев Е. И. и соавт., 2009].
Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30%. В целом экономические затраты на профилактику инсульта значительно меньше затрат, требующихся для лечения и медико-социальной реабилитации больных, перенесших инсульт [Гусев Е. И. и соавт., 2009].
Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Проспективное наблюдение пациентов продолжалось 8-12 месяцев. Общеклиническое обследование пациентов проводилось в начале и в конце периода наблюдения и включало: сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, физикальный осмотр с оценкой антропометрических данных, включающих измерение роста, веса, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) с расчетом отношения ОТ/ОБ, которое в норме составляет 0,8/0,9 для женщин/мужчин соответственно (ВОЗ, 1998) и расчет индекса массы тела ИМТ. Индекс массы тела (ИМТ, Индекс Кетле) рассчитывали по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2).
Критерием ожирения 1 степени считался ИМТ равный, 30-35; 2 степени 35-40, 3 степени 40 и выше (согласно рекомендациям Европейского общества по атеросклерозу и Европейского общества по гипертонии, 1994).
У всех пациентов определяли показатели липидного спектра: ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТАГ, с расчетом индекса (коэффициента) атерогенности (ИА) по следующей формуле: ИА=(ОХС-ЛПВП)/ЛПВП. Норма ИА – не больше 3. В качестве косвенной оценки инсулинорезистентности (ИР) использовали соотношение ТАГ/ЛПВП (ммоль/л). Данный показатель является одним из наиболее чувствительных тестов для выявления ИР. Величины, превышающие пороговое значение данного соотношения 1,32 ммоль/л, являются патологическими [McLaughin, 2005; Супрядкина Т. В., 2009]. У всех пациентов оценивались уровни мочевины и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI [Levey A. S., 2009]. Определялось соотношение уровня альбумина к креатинину в утренней порции мочи. Микроальбуминурия диагносцировалась при соотношении альбумина к креатинину 3 мг/ммоль.
Клиническое измерение АД проводилось автоматическим осциллометрическим аппаратом Watch BP O3, Microlife. Измерение АД проводилось в положении сидя после нескольких минут отдыха и воздержания от курения, физических нагрузок и кофеинсодержащих напитков и продуктов. При измерении АД использовалась стандартная манжета длиной 35 см, шириной 12 см. На визите скрининга проводилось измерение АД на обеих руках для выявления руки с наибольшим значением САД, которая использовалась для дальнейшего обследования. Выполнялось трехкратное измерение АД с интервалом в 1 минуту, после чего рассчитывался средний показатель. Дополнительное измерение АД проводилось после 1 минуты нахождения в положении стоя. Амбулаторное мониторирование АД проводили с помощью аппарата BPLab (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия) с расчетом общепринятых показателей: среднее САД и ДАД днем и ночью, сренесуточные показатели САД и ДАД. Помимо средних величин АД рассчитывались вариабельность АД днем и ночью, величина и скорость утреннего подъема АД, степень ночного снижения АД, ПАД.
Вариабельность АД рассчитывали как стандартное отклонение от средних величин САД и ДАД, превышающее физиологическую норму. Вариабельность составляет 10-20% от среднего АД по данным СМАД [Mancia G., 1997]. Вариабельность АД считают повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы в один из периодов времени [Лямина С.В., 2009]. За нормальные показатели вариабельности АД были приняты следующие значения для САД : день – =15 мм рт. ст., ночь – 15 мм рт. ст., для ДАД: день – 14 мм рт. ст., ночь – 12 мм рт. ст. [Рогоза А.Н., 2005]. Величину и скорость утреннего подъема АД рассчитывают по формулам (ВУП; СУП): ВУП=АД макс – АД мин СУП=(АД макс – АД мин)/(t АД макс – t АД мин) Норма ВУП систолического и диастолического АД составляет менее 56 и 36 мм рт. ст. cоответственно, СУП для систолического АД менее 10 мм рт. ст./ч., для диастоличекого АД – менее 6 мм рт. ст./ч [Ольбинская Л. И. и соавт., 1998]. Выраженность суточного ритма АД характеризуют степенью ночного снижения, которая рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе — «дипперы») — 10% степень ночного снижения АД 20%. Недостаточная степень ночного снижения АД ("нондипперы") - 0 степень ночного снижения АД 10%. Повышенная степень ночного снижения АД ("овердипперы") — 20% степень ночного снижения АД. Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры») — степень ночного снижения АД 0.
Пульсовое артериальное давление определялось как разница между средними значениями САД и ДАД.
Всем пациентам в начале и в конце периода наблюдения выполнялось УЗДC сонных артерий на аппарате SonoScape S40 датчиком 10 МГЦ. Во время исследования определялись толщина комплекса интима-медиа на задней стенке общих сонных артерий на 2 см ниже места бифуркации, индекс резистивности и скорость кровотока по сонным артериям [Bots D.W., 1997]. ТКИМ превышающая 0,9 мм считалась патологической.
Для оценки неврологического статуса использовалась Шкала Национального Института Здоровья США (NIHSS, T.Brot et.al., 1989). Данная шкала позволяет объективно оценить состояние пациента и ориентировочно определить прогноз заболевания. При суммарном балле менее 10 вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60-70%, при суммарном результате более 20 баллов – 4-16%.
Дизайн исследования
При анализе полученных данных достоверных различий между группами не обнаружено (р=0,5 и 0,7 соответственно). Пациенты всех групп имели легкие нарушения функциональных способностей.
Для более детального изучения связи САД с факторами риска, поражением органов-мишеней, состоянием высшей нервной деятельности мы провели корреляционный анализ.
Была проведена оценка взаимосвязи между офисным САД и показателями амбулаторного мониторирования АД. Обнаружена статистически значимая связь средней силы между офисным САД и вариабельностью САД днем (r=0,4 p=0,04).
Статистически значимая корреляционная связь прослеживается между средним уровнем офисного САД и уровнями альбумина и креатинина в моче (r=0,25 p=0,04; r=0,38 p=0,01 соответственно).
Проводилась оценка взаимосвязи клинического САД с состоянием сосудистой стенки сонных артерий. Сильная прямая корреляционная связь обнаружена между уровнем АД и диаметром левой и правой ОСА (r=0,6 p=0,004; r=0,4 p=0,04 соответственно). Наблюдалась обратная связь средней силы между уровнем офисного САД и со скоростью кровотока по левой ОСА и левой ВСА (r=-0,4 p=0,04; r=-0,5 p=0,03 соответственно). Была продемонстрирована слабая положительная связь офисного САД и способности пациентов к абстракции (r=0,2 p=0,04). Таблица 3.17 Коэффициенты корреляции среднего уровня офисного САД и когнитивных функций Показатель Коэффициент r р Общий балл -0,02 0,8 Навыки ОД 0,3 Название -0,002 0,97 Отсроченное воспроизведение -0,2 0,09 Внимание 0,09 0,4 Речь 0,05 0,7 Абстракция 0,2 0,04 Ориентация -0,2 0,2
Взаимосвязь между САД, измеренным в ЛПУ, уровнем депрессии, функциональной независимостью и способностью к самообслуживанию пациентов была не значима (r=0,05, p=0,6; r=0,1, p=0,3; r=0,1, p=0,3 соответственно).
При поведении корреляционного анализа выяснилось, что показатели СМАД взаимосвязаны с состоянием органов-мишеней. Так, получена прямая связь средней силы между среднесуточным САД, ИВСАД днем и уровнем мочевины в крови (r=0,4, p=0,01; r=0,3, p=0,04 соответственно). ИВСАД днем и ночью, среднее САД ночью имеют статистически значимую корреляционную связь с уровнем креатинина в сыворотке крови. Величина утреннего подъема САД связана с уровнем креатинина в моче, а уровень среднего САД ночью со СКФ, определенной по формуле CKD-EPI (r=0,4, p=0,0027; r=-0,38, p=0,013 соответственно). Выявлена положительная корреляционная связь между среднесуточным САД, средним ПАД и уровнем ЛПНП (r=0,5, p=0,0047; r=0,4, p=0,029 соответственно).
Большинство показателей СМАД связаны с изменением состояния сосудистой стенки сонных артерий. Вариабельность САД днем, ИВСАД днем и ночью имеют прямую связь средней силы с диаметром ОСА справа и слева (r=0,44, p=0,02; r=0,4, p=0,02; r=0,35, p=0,034, r=0,34, p=0,044; r=0,34, p=0,037; r=0,34, p=0,044 соответственно). Обратная связь найдена между средним САД днем, ИВСАД днем и ночью, вариабельностью САД днем и скоростью кровотока по ОСА справа и слева (r=-0,4, p=0,0096; r=-0,4, p=0,014; r=-0,43, p=0,0078, r=-0,34, p=0,04; r=-0,48, p=0,0029; r=-0,34, p=0,044, r=-0,67, p=0,0001; r=-0,49, p=0,008 соответственно). Помимо этого, скорость утреннего подъема САД имеет связь с диаметром ОСА слева (r=-0,4, p=0,01).
При проведении корреляционного анализа определена взаимосвязь между средним ПАД и индексом резистивности ОСА справа, НСА справа, ВСА слева, а также скоростью кровотока по ОСА справа (r=0,4, p=0,013; r=0,47, p=0,016;r=0,48, p=0,013, r=-0,39, p=0,017 соответственно).
С целью оценки зависимости между факторами проводился множественный регрессионный анализ. Независимой переменной было среднее офисное САД, которое оказывало влияние на следующие биохимические показатели: уровень мочевины в сыворотке крови (в=0,27, р=0,01), уровень креатинина в сыворотке крови (в=0,32, р=0,02), СКФ (в=-0,34, р=0,00001), уровень альбумина в моче (в=0,27, р=0,03), уровень ОХС в крови (в=-0,16, р=0,00001).
Средний уровень офисного САД оказывал непосредственное влияние и на состояние сосудистой стенки сонных артерий: на индекс резистивности правой и левой ВСА (в=0,521, р=0,0004; в=0,399, р=0,0011 соответственно), скорость кровотока по правой и левой ОСА (в=-0,31, р=0,00001; в=-0,30, р=0,00001 соответственно). Таким образом, у пациентов, перенесших ОНМК, течение АГ сопровождается как клиническими проявлениями: головная боль и головокружение, так и неврологической симптоматикой, расстройством памяти и внимания, нарушением когнитивных функций, депрессией. Несмотря на различия достигнутого «целевого» уровня САД в 3-х группах, статистически значимых и существенных различий в степени неврологического дефицита, нарушений высшей нервной деятельности, степени изменения кровотока по сонным артериям, функциональном состоянии почек не отмечалось.
Оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Похожая ситуация наблюдается и у пациентов 3-й группы. Уровень функциональной независимости статистически значимо вырос в данной группе (р=0,002). Уровень самообслуживания остался, как и прежде, максимальным.
Проводимое исследование позволило прийти к выводу, что во всех трех группах у пациентов повысился уровень функциональной независимости в течение первого года после ОНМК без изменения уровня способности к самообслуживанию.
При проведении дисперсионного анализа обнаружены значимые различия между группами по уровню функциональной независимости (р=0,002). При проведении апостериорного сравнения группа 1 достоверно отличается от группы 2 (р=0,005), группа 2 отличается от группы 3 (р=0,001).
В ходе исследования мы попытались оценить взаимосвязь между уровнем офисного САД и имеющимися изменениями со стороны органов-мишеней, использовав для этой цели корреляционный анализ.
Средний уровень офисного САД достоверно коррелировал с ИА (r=0,4 р=0,046), ИР (r=0,44 р=0,028).
Проводя анализ взаимосвязи офисных значений САД и показателей СМАД, мы выявили следующие корреляции: с ИВСАДд (r=0,66 р=0,0000001), ИВДАДд (r=0,3 р=0,02), ИВСАДн (r=0,65 р=0,0000001), ИВДАДн (r=0,3 р=0,03) и с ПАД (r=0,56 р=0,00001).
Офисное САД имеет прямую корреляционную связь с уровнем креатинина сыворотки крови (r=0,5 р=0,01), уровнем альбумина в моче (r=0,4 р=0,003) и уровнем креатинина в утренней порции мочи (r=0,5 р=0,0001), обнаруживая свою взаимосвязь с функциональным состоянием почек. Прямая корреляционная связь средней силы выявлена между уровнем среднего офисного САД на визите окончания наблюдения и толщиной КИМ (r=0,47 р=0,004), индексом резистивности ОСА справа (r=0,47 р=0,006), индексом резистивности ОСА слева (r=0,5 р=0,002), индексом резистивности ВСА слева (r=0,4 р=0,02), диаметром ОСА справа (r=0,47 р=0,006) и слева (r=0,43 р=0,01), диаметром НСА справа (r=0,36 р=0,04) и слева (r=0,43 р=0,011).
Уровень офисного САД во многом определяет количество получаемых пациентом препаратов (r=0,3 р=0,019).
СМАД более четко отражает изменчивость и колебания АД в условиях повседневной жизни человека. В результате многофакторного анализа мы получили данные, согласно которым пациенты значимо отличались друг от друга по ряду показателей. Многие литературные источники утверждают, что именно показатели СМАД являются маркерами ССО при артериальной гипертонии. Нами был проведен корреляционный анализ между среднесуточным САД, которое наиболее четко отражает разность уровней достигнутого АД в исследуемых группах, и показателями, отражающими функциональное состояние органов-мишеней.
Среднесуточное САД имеет тесную связь с функциональным состоянием почек: сильную связь с уровнем креатинина в крови (r=0,6 р=0,001), обратную связь средней силы со СКФ, определенной по формуле CKD-EPI (r=-0,5 р=0,02), сильную связь с уровнем альбумина и креатинина в моче (r=0,6 р=0,000032, r=0,6 р=0,000028 соответственно) и альбумин-креатининовым соотношением (r=0,4 р=0,03).
Как оказалось, среднесуточное САД имеет взаимосвязь с показателями липидного обмена. Так, уровень САД коррелирует с ИА (r=0,7 р=0,0003) и ИР (r=0,6 р=0,006) и с ЛПВП (r=-0,6 р=0,003).
Наибольшее количество связей было выявлено между среднесуточным САД и показателями, отражающими состояние сонных артерий: с ТКИМ (r=0,4 р=0,01), индексом резистивости ОСА справа и слева(r=0,5 р=0,007, r=0,6 р=0,0005 соответственно), НСА слева (r=0,4 р=0,03) и ВСА справа и слева (r=0,4 р=0,03, r=0,5 р=0,006 соответственно). Прямая связь средней силы прослеживается между уровнем среднего САД за сутки и диаметром ОСА справа и слева (r=0,4 р=0,03, r=0,4 р=0,03 соответственно), НСА справа (r=0,4 р=0,02) и ВСА справа (r=0,4 р=0,03). Среднесуточное САД также коррелирует с уровнем неврологического дефицита, оцененного по шкале NIHSS (r=0,3 р=0,01). Нами не получено данных о взаимосвязи офисных цифр САД с уровнем депрессии и функциональной активностью пациентов. Однако, в ходе анализа полученных данных, мы обнаружили корреляционную связь среднего уровня САД днем, определенного в ходе суточного мониторирования, с уровнем внимания и концентрации (r=0,4 р=0,03). Отдельные показатели СМАД также коррелируют с состоянием органов-мишеней: ИВСАД ночью имеет прямую связь с общим уровнем когнитивных функций (r=0,4 р=0,04), в частности, с уровнем внимания и концентрации (r=0,4 р=0,04). Величина утреннего подъема САД имеет отрицательную связь с уровнем депрессии (r= -0,48 р=0,02). Среднее ПАД имеет обратную связь со зрительно-конструктивными навыками (r=-0,39 р=0,047). С целью оценки влияния факторов друг на друга проводился множественный регрессионный анализ. Среднее офисное САД оказывает влияние на следующие показатели: уровень ИР (в=0,47, р=0,02), уровень креатинина в крови (в=0,43, р=0,04), уровень альбумина в моче (в=0,33, р=0,02), уровень креатинина в моче (в=0,39, р=0,005), оказывая непосредственное влияние на функциональное состояние почек. Кроме того, офисное САД имеет прямое влияние на толщину КИМ ОСА (в=0,36, р=0,03).