Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Клиническая эпидемиология ишемической болезни сердца 12
1.2 Возможности лечения ишемической болезни сердца 12
1.3 Определение понятия реабилитации. Средства и формы лечебной физической культуры на разных этапах 14
1.4 Болезни сердца и физические нагрузки. Эволюция представлений 21
1.5 Клинические и анатомо-физиологические эффекты тренировок 24
1.6 Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 30
1.7 Низкая физическая активность как глобальный фактор риска 31
1.8 Актуальные задачи кардиореабилитации 33
1.9 Приверженность к медикаментозной терапии и здоровому образу жизни 35
1.10 Связь физических тренировок и психологической реабилитации 38
Глава 2 Материал и методы исследования 43
2.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов 43
2.2 Методы исследования пациентов 50
2.2.1 Клинические и инструментальные методы исследования 50
2.2.2 Лабораторные методы исследования 54
2.2.3 Определение психологического статуса 55
2.3 Методики физических тренировок 56
2.3.1 Велотренировки 56
2.3.2 Дозированная ходьба 57
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение 60
3.1 Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, при использовании различных методик физических тренировок на амбулаторном этапе 61
3.2 Динамика показателей качества жизни, уровня тревожности и депрессии 74
3.3 Динамика показателей вариабельности сердечного ритма 86
3.4 Влияние различных методов физических тренировок амбулаторного этапа реабилитации на приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению 93
Заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы 115
- Определение понятия реабилитации. Средства и формы лечебной физической культуры на разных этапах
- Связь физических тренировок и психологической реабилитации
- Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, при использовании различных методик физических тренировок на амбулаторном этапе
- Влияние различных методов физических тренировок амбулаторного этапа реабилитации на приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению
Определение понятия реабилитации. Средства и формы лечебной физической культуры на разных этапах
Расширение показаний и рост количества проведенных в последние годы операций на сердце привлекли внимание к проблемам реабилитации больных после хирургического лечения ИБС. Не только продолжительность и характер течения ИБС, анатомические особенности сосудов, техника оперативного вмешательства оказывают влияние на результат проведенной реваскуляризации миокарда. Итоговая эффективность лечения, вероятность возникновения осложнений и рецидивов, отдаленный прогноз в значительной степени определяются тактикой ведения больного в послеоперационном периоде, выбором оптимального комплекса реабилитационных мероприятий, в число которых входит методика длительных ФТ [22].
Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую реабилитацию как «комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество» [126].
Комитет экспертов по медицинской реабилитации Всемирной организации здравоохранения (1993) сформулировал понятие кардиологической реабилитации: «это комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями благодаря собственным усилиям сохранить или восстановить свое место в обществе и вести активный образ жизни» [119].
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 1705н, «медицинская реабилитация включает в себя: а) оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса; б) формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов) терапии, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования; в) оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.» [125]. В частности, обязательными компонентами комплекса кардиологической реабилитации \вторичной профилактики являются: оценка клинического состояния больного; оптимальное медикаментозное лечение; индивидуально подобранная контролируемая физическая реабилитация; психологическая и социальная адаптация; изменение образа жизни путем коррекции факторов риска ИБС; планомерное обучение больных и их родственников. Выбор методов воздействия должен основываться на индивидуальных особенностях больного и осуществляться способом, приемлемым для самого пациента и его близких [174]. Своевременность, последовательность, непрерывное мониторирование процесса составляют основные предпосылки успешного результата. Только при указанных условиях применение комплексных реабилитационных программ позволяет добиться наилучшего результата хирургического лечения больных ИБС, а также предотвратить повторные эпизоды коронарной недостаточности в будущем.
Кардиореабилитация состоит из трех этапов: стационарного, стационарного реабилитационного (в специализированном отделении реабилитационного центра), амбулаторно-поликлинического [119].
У больных ИБС еще в период подготовки к оперативному лечению нередко имеются такие проблемы, как ограничение трудоспособности и продолжительная гиподинамия, вследствие чего наблюдается астенизация личности с утратой живого интереса к труду и социальной активности. Поэтому важную роль в раннем послеоперационном периоде приобретает физическая реабилитация, которая одновременно оказывает мощное психологическое воздействие. Физический аспект восстановления больных, оперированных по поводу коронарной недостаточности, составляет адекватная активизация больных, раннее назначение индивидуальной, затем групповой лечебной гимнастики, ДХ и ФТ.
Формы ЛФК на этапе реабилитационного отделения включают в себя лечебную и дыхательную гимнастику, массаж, тренировки на выносливость с использованием тренажеров, лечебное плавание, ДХ. Лечебная гимнастика проводится 1 раз в день, продолжительность процедуры 20-25 минут. В комплекс упражнений включаются изотонические движения и изометрические напряжения мышц конечностей и туловища (продолжительность 4-8 секунд), упражнения на координацию и расслабление. Дыхательная гимнастика представлена статическими и динамическими упражнениями с углублением фаз вдоха и выдоха при отсутствии симптомов хронической СН, с акцентом на удлиненный выдох при ее наличии.
В комплексе лечебной гимнастики рекомендуются элементы миотерапии.
Таковыми являются упражнения, направленные на устранение дисбаланса в мышцах шеи, плечевого пояса и грудной клетки. Эти мышцы получают импульсы из сегментов спинного мозга С3-С8, Тh1h6, т.е. имеют общую сегментарную иннервацию с сердцем. Благодаря сомато-висцеральным взаимоотношениям происходит проецирование висцеральной боли на поверхность тела. У больных ИБС часто наблюдаются функциональные изменения в поверхностных и глубоких слоях кожи, соединительнотканных структурах, мышцах. Такие изменения, в свою очередь, могут оказывать рефлекторное влияние на нейротрофические процессы в миокарде. В таких ситуациях наиболее реактивной оказывается мышечная система, которая на всякое раздражающее воздействие отвечает нарушением тонуса. При этом изменяется состояние всей мышцы или ее фрагмента, в ней появляются триггерные точки. При обследовании таких пациентов можно выявить миофасциальные изменения в трапециевидных мышцах, в косых мышцах головы, в средних и нижних фиксаторах лопаток, разгибателях позвоночника, в прямых и косых мышцах живота, в большой и малой грудных мышцах. У больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечаются напряжение и болезненность преимущественно левых грудных мышц. Миофасциальные триггерные точки выявляются как в напряженных, так и в ослабленных мышцах, анатомически ассоциированных с сердцем, а также в мышцах, связанных с ними общими двигательными актами. Появившийся мышечный дисбаланс, а также патологический двигательный стереотип могут стать причиной дальнейших дисфункций в организме. Устранение очагов патологического напряжения в мышцах, коже и соединительной ткани нередко способствует уменьшению боли и восстановлению нормального функционирования внутренних органов. С указанной целью используются глубокий рефлекторный массаж в сочетании с приемами миофасциального расслабления и специальные упражнения для расслабления и растяжения напряженных и укрепления ослабленных мышц [21]. Комбинирование ФН и мануальной терапии с воздействием на мышцы шеи и плечевого пояса позволяет уменьшить проявления психовегетативной дисфункции, купировать проявления тревожности, улучшить когнитивные функции пациентов. Особенно успешно такое сочетание лечебных факторов зарекомендовало себя у больных молодого возраста с выраженной гиперсимпатикотонией и хорошими показателями ТФН [48].
Аэробные контролируемые тренировки на тренажерах проводятся с использованием беговых дорожек, велотренажеров, велоэргометра для рук, кросстренера. Их продолжительность в условиях стационара составляет 10-30 минут. Характер нагрузок интервальный, т.е. предусматривающий чередование «фоновых» (достигающих 50 % пороговой мощности по данным нагрузочной пробы), и 2-3-минутных «пиковых» (70-75 % пороговой мощности) нагрузок [22].
Связь физических тренировок и психологической реабилитации
Важную составную часть кардиологической реабилитации составляет ее психологический компонент. Под психологической реабилитацией понимают комплекс лечебных и профилактических воздействий, направленных на коррекцию и предупреждение симптомов психологической дезадаптации, связанных с воздействием острого и хронического стресса, в том числе у пациентов с психопатологическими особенностями личности. У кардиологических больных такими особенностями являются тревожность, эмоциональная лабильность и склонность к депрессивным реакциям [151].
Ряд исследований свидетельствует, что почти каждый пятый больной ИБС имеет какую-либо степень депрессивных расстройств. Это позволяет рассматривать депрессию как независимый ФР ССЗ. По результатам американского исследования ECA, симптомы тревожности выявляются у 14,6 % взрослого населения США, а по данным европейского исследования DEPRES, большие депрессивные расстройства распространены у 6,9 % населения [48]. У больных после ИМ, страдающих депрессией, смертность в 3-6 раз выше, чем при отсутствии депрессии [220]. У мужчин старше 70 лет с впервые диагностированной депрессией риск развития ОКС возрастает вдвое по сравнению с пациентами без сопутствующих депрессивных симптомов. Наличие депрессии повышает риск коронарной смерти у больных ИБС и даже у лиц без коронарной патологии. При малой выраженности депрессивных расстройств риск увеличивается в 1,6 раза, а при значительной степени – в 3 раза [263]. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, распространенность ИБС и депрессии к 2020 году займет лидирующие места во всем мире. По результатам отечественного проспективного многоцентрового исследования КООРДИНАТА 38 % больных ИБС имеют клинически значимые проявления тревоги и депрессии. Наличие признаков депрессии увеличивало риск коронарной смерти в 1,8 раза [129]. По данным проведенной кардиологами 35 городов России программы «КОМПАС», распространенность расстройств депрессивного спектра составила 46,1 %. Почти половина общего числа пациентов с депрессиями (22,7 % обследованных лиц) имели выраженные депрессивные расстройства [167].
К наиболее частым проявлениям депрессивных расстройств относятся резкое снижение настроения, когнитивная и моторная заторможенность, ослабление мотивации, истощение эмоционально-волевой сферы, страх перед будущим, сомнения в результативности лечения и необходимости возвращения к активной жизни [52, 113]. Пациенты резко ограничивают физическую активность: большую часть времени проводят в постели, проявляют безразличие к рекомендациям врачей, отказываются от реабилитационных мероприятий. В качестве когнитивной составляющей депрессии выявляются нарушения концентрации внимания, ограничение осмысления, запоминания новой информации [218].
Взаимосвязь между депрессией и ИБС реализуется через физиологические и поведенческие механизмы. У пациентов с депрессией отмечается повышение уровней маркеров атеросклероза, СРБ, интерлейкина-6, фибриногена, а также симптомы перенапряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижение показателей ВРС [278]. В качестве общих ключевых звеньев патогенеза выступают активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышение концентрации факторов воспаления, нарушения свертывающей системы крови и липидного обмена [277].
Различают внешние и индивидуальные психологические ФР. К внешним ФР относят тяжелые или трагические события в жизни, такие, как несчастные случаи, неизлечимые болезни или смерть близких людей, потеря денег или имущества, постоянные неприятности на работе. К индивидуальным причисляют нездоровые особенности восприятия стрессовых ситуаций («близко к сердцу», т.е. слишком остро), а также неблагоприятные свойства личности – подозрительность, враждебность, вспыльчивость, излишнюю тревожность [206].
Психологические ФР сложнее оценить объективно и охарактеризовать количественно, нежели традиционные ФР ИБС (курение, гиперлипидемию, артериальную гипертензию). Они редко встречаются изолированно, «в чистом виде», гораздо чаще сопровождаясь рядом поведенческих ФР, действие которых не просто суммируется, но и взаимно потенцируется. Например, депрессия часто сопровождается нерациональным питанием, курением, низким уровнем физической активности, неумеренным употреблением алкоголя [206].
Хроническое стрессовое воздействие является одним из наиболее распространенных ФР заболеваний сердца [153]. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем запускает в организме целый каскад патологических изменений. К ним относятся тахикардия и рост артериального давления, снижение показателей ВРС. Нарушаются защитные свойства эндотелия, что приводит к развитию реакции воспаления в сосудистой стенке и прогрессированию атеросклероза. Одновременно происходит повышение активности систем тромбообразования, что увеличивает риск развития коронарных осложнений [205]. Отчетливая взаимосвязь патогенеза стрессовых воздействий и механизмов прогрессирования ИБС позволяет предположить, что применение антистрессовых психотерапевтических методик поможет снизить риск развития ИБС и ее осложнений.
Психологическая реабилитация является важной составной частью современных практических рекомендаций по кардиореабилитации и вторичной профилактике [200]. Метаанализ 2007 года, обобщивший данные 43 рандомизированных исследований с участием 9856 больных, засвидетельствовал, что с помощью психологической реабилитации удалось на 27 % снизить смертность после коронарного осложнения (ИМ) или вмешательства (КШ, ЧКВ). Результат был получен в течение 2 лет наблюдения. При более длительном наблюдении и лечении риск повторных событий снижается на 43 %. Снижение смертности происходит только при условии успешности психологического вмешательства, т.е. купировании индивидуального стресса или психического напряжения [251].
Невозможно полностью исключить стрессовые воздействия из жизни любого человека. Но можно научить пациента максимально эффективной и контролируемой реакции при минимальном эмоциональном и физическом напряжении [266]. В психологии задачи подобного рода решает поведенческая терапия. Также к области применения поведенческой терапии относят воспитание у пациента зрелой позиции сотрудничества с врачом в процессе лечения, ответственности в приеме лекарств, соблюдении режима. Наиболее эффективной является партнерская модель отношений между врачом и больным – «пациент становится равным с тем, кто его лечит» [62].
Доказана необходимость физической реабилитации для достижения оптимального результата оперативного лечения ИБС. Детально исследована и многократно подтверждена важная роль ФТ в комплексе мер вторичной профилактики. Это позволяет рекомендовать их абсолютно всем больным ИБС. Рост доступности диагностики и хирургического лечения дает возможность оперировать молодых трудоспособных пациентов на ранних стадиях болезни, оказывать помощь людям, проживающим в отдаленных от центра районов. Однако организационная, техническая и методическая база восстановительного лечения значительно отстает от потребностей сегодняшнего дня. До настоящего времени не создана целостная и эффективная система важнейшего этапа – амбулаторной реабилитации и не решены вопросы информационного обеспечения такого рода системы [194]. В этих условиях самостоятельные тренировки в домашних условиях под наблюдением врача на расстоянии могут стать средством выбора, создавая живой контакт и постоянную поддержку в сложный для больного период жизни. Количество таких больных будет увеличиваться, а вместе с тем возрастет потребность в адекватных, доступных и безопасных методических рекомендациях для их реабилитации.
Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, при использовании различных методик физических тренировок на амбулаторном этапе
Одной из основных задач амбулаторного этапа реабилитации является достижение и поддержание у пациентов наилучшей физической формы и оптимальных клинико-функциональных показателей. Для этого необходимы регулярные ФН с индивидуально подобранной тренирующей интенсивностью. По этой причине объектом наблюдения и воздействия была выбрана группа пациентов трудоспособного возраста, не имевших противопоказаний к проведению нагрузочных проб и последующих активных тренировок. Клиническая характеристика пациентов всех групп на этапе подготовки к операции позволяет сделать вывод, что значимых различий между указанными группами не отмечалось (таблица 5).
Также группы были сопоставимы по наличию сопутствующих заболеваний, выраженности основных ФР, тяжести осложнений основного заболевания, характеру течения послеоперационного периода и ранних этапов реабилитации.
Все больные в стационарных и санаторных условиях получали коронароактивную терапию в полном объеме.
В течение года наблюдения ни у кого из пациентов не развились ИМ или ОНМК, не отмечалось увеличения ФК СН, не было смертельных исходов. В сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий по количеству госпитализаций в связи с прогрессированием ИБС. В группе организованных ВТ один пациент был госпитализирован по поводу болевого синдрома в грудной клетке, однако по результатам ВЭМ, ХМ ЭКГ ишемических изменений у данного пациента выявлено не было, что позволило исключить диагноз прогрессирующей стенокардии. В группе пациентов с ДХ была отмечена одна госпитализация в связи с прогрессирующей стенокардией, и одна – по поводу впервые возникшей фибрилляции предсердий. Из группы пациентов без ФТ у двоих развилась прогрессирующая стенокардия, у одного из них проведена коронаро-шунтография с последующим стентированием коронарной артерии. За период наблюдения в сравниваемых группах других конечных точек не отмечалось. Таким образом, по возникновению основных сердечно-сосудистых осложнений больные всех групп значимо не различались.
В таблицах 6 и 7 представлена динамика основных клинико-функциональных параметров пациентов трех наблюдаемых групп в течение процесса реабилитации.
По данным эхокардиографии у больных сравниваемых групп на этапе начала амбулаторной реабилитации гемодинамические показатели статистически значимо не различались. По окончании периода тренирующих нагрузок во всех группах отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ: с 55,7 до 62,2 % в группе ФТ, с 55 до 61 % в группе ДХ и с 54,5 до 58,9 % в группе контроля. Таким образом, прирост составил 11,7 % в группе ВТ (p=0,01), 10,9 % в группе домашней ДХ (p=0,03) и только 8 % в контрольной группе (p=0,04) (таблица 6).
То есть, у пациентов с организованными ВТ положительная динамика была более значимой. На протяжении времени наблюдения во всех группах не произошло значимых изменений показателей конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ (КСР, КДР), а также конечного систолического и диастолического объемов (КСО, КДО). Спустя год после операции реваскуляризации миокарда статистически значимых различий показателей внутрисердечной гемодинамики между группами не отмечено (рисунок 2).
Перед операцией реваскуляризации миокарда для оценки переносимости ФН всем пациентам проводился только ТШХ. Через 1 месяц после КШ во всех группах наблюдался значимый прирост указанного параметра, что характеризует успешность операции. Перед началом этапа амбулаторных тренировок в качестве нагрузочной пробы была добавлена ВЭМ, необходимая для подбора индивидуальной интенсивности нагрузки. При сравнении результатов нагрузочных тестов (ТШХ, ВЭМ) на данном этапе у больных трех групп статистически значимых различий не отмечалось.
В течение первого месяца после операции КШ наблюдался значимый прирост показателя ТШХ во всех исследуемых группах (p 0,01). К моменту начала амбулаторной реабилитации по показателю ТШХ все группы были сопоставимы (p=0,14). За период 3-месячных контролируемых тренировок переносимость физической нагрузки по ТШХ возросла у пациентов с ВТ на 9 %, в группе с ДХ – на 6 %, а в группе без ФТ – на 1 %. Только в группах ВТ (p=0,02) и ДХ (p=0,04) положительная динамика была значимой. На этапе окончания 3-месячного курса тренировок отмечалась статистически значимая разница между группой ВТ и контрольной группой (p=0,01). У пациентов с ДХ в этот период отмечалась только тенденция к более высокой переносимости нагрузки в сравнении с пациентами без ФТ.
В течение года наблюдения в группах ВТ и ДХ продолжился рост толерантности к нагрузке (p 0,01), а в контрольной группе наметилась тенденция к снижению исследуемого показателя (p=0,06). Через год после КШ абсолютные значения ТШХ у пациентов с ВТ были выше на 17 %, а у пациентов с ДХ - на 15 %, чем у пациентов, не занимавшихся ФТ. Различие между обеими группами физических тренировок и группой без ФТ стало статистически значимым (p=0,01) (рисунок 3).
При оценке влияния различных видов амбулаторной реабилитации на показатели ТФН по результатам ВЭМ оказалось, что указанный параметр за 3 месяца тренировок также увеличился во всех исследуемых группах.
У пациентов с ВТ он возрос на 24 % (с 82,7+16,3 до 108,8+19,2), в группе с ДХ - на 18 % (с 81,4+17,5 до 99+15,3), и в контрольной группе - на 19 % (с 83,1+16,3 до 96,3+12,7) (рисунок 4). Однако у пациентов с организованными ВТ в конце курса занятий показатель ТФН был значимо выше по сравнению с группой самостоятельной ДХ (р=0,03), а также с контрольной группой (р=0,04). Спустя год после операции КШ значимых изменений ТФН в соотношении с предыдущими показателями во всех группах не отмечалось. У пациентов с ВТ работоспособность снизилась со 108,8+19,2 до 100,8+19,6 Вт, в группе с ДХ выросла с 99,0+15,3 до 103,1+14,2 Вт и в группе сравнения - с 96,3+12,7 до 102,4+16,4 Вт. Таким образом, через год различия в показателях ТФН между группами нивелировались. Однако по сравнению с исходными данными достигнутые показатели оставались более высокими во всех группах.
Влияние различных методов физических тренировок амбулаторного этапа реабилитации на приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению
Доказано, что операция КШ эффективна в отношении восстановления достаточного коронарного кровотока и ликвидации коронарной недостаточности, что способствует предупреждению развития ИМ, улучшению сократительной функции сердечной мышцы. Результатом становится повышение продолжительности и КЖ оперированных больных [197, 212].
Но поскольку атеросклероз коронарных артерий является хроническим процессом, даже после успешно выполненной реваскуляризации пациентам необходимо соблюдение ряда условий с целью предотвращения дальнейшего повреждения сосудистой стенки и развития тромбоза. Неправильный образ жизни в дальнейшем может полностью уничтожить результаты дорогостоящей и успешно проведенной операции.
В связи с этим поликлинический этап реабилитации должен стать началом длительного и стабильного процесса вторичной профилактики. Продолжаясь всю оставшуюся жизнь пациента, он должен представлять собой сочетание современных методов медикаментозной терапии с регулярными тренирующими нагрузками, модификацией ФР, трудовой экспертизой и рациональным трудоустройством, и при необходимости – социальной помощью [11]. Следовательно, чрезвычайно важную роль в период амбулаторной реабилитации приобретает влияние оздоровительных мероприятий на приверженность к лечению, изменению образа жизни, сознательности, ответственности за свое здоровье как важнейшее общественное и личное достояние.
Всесторонняя кардиологическая реабилитация включает активный подход к модификации ФР. Курение – установленный ФР развития стенокардии и ИМ. По сравнению с некурящими или прекратившими курение после операции КШ, продолжающие курить пациенты имеют в 3 раза более высокий риск смерти [179]. При оценке влияния тренирующих нагрузок на изменение статуса курения установлено, что за год наблюдения число курящих значимо снизилось только в группе пациентов, занимавшихся ВТ в условиях амбулаторного реабилитационного центра - с 45 до 28 %, (p=0,02). В группе пациентов, занимавшихся ДХ, отмечалась лишь тенденция к снижению количества курильщиков - с 46 до 33 %, (p=0,05). В группе пациентов без ВТ только три человека отказались от курения после операции, снижение произошло с 48 до 41 %, (p=0,21).
Серьезным ФР атеросклероза и метаболического синдрома является избыточная масса тела. Снижение массы тела может служить важным критерием изменения образа жизни в сторону контроля питания и увеличения физической активности. Оценивали динамику ИМТ и ОТ у пациентов за длительный период, сравнивая данные, взятые до оперативного вмешательства и спустя год после него. Средний показатель ИМТ в течение года после КШ имел тенденцию к уменьшению только в группе пациентов с ВТ (P=0,05). А в группах с ДХ и без ФТ этот показатель даже увеличился, причем более существенно в группе контроля. Через год после КШ указанный показатель был значимо ниже в группе с ВТ в сравнении с группой пациентов без ФТ (рисунок 16).
Аналогичные результаты наблюдались при анализе показателя ОТ. Среднее значение ОТ после КШ в группе с ВТ значимо не изменилось (с 98,5±11,3 до 98,0±10,9 см), а в группе с ДХ и без ВТ наметилась тенденция к его увеличению (c 97,0±10,2 до 99,0±11,6 см и с 97,5±11,1 до 11,0±11,7, соответственно).
Как до операции, так и перед началом амбулаторного этапа реабилитации все пациенты принимали -адреноблокаторы, ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина, антитромботическую терапию, статины. Высокая комплаентность к лечению была связана с воздействием двух мощных и угрожающих жизни факторов – самой болезни и операции на сердце. Немаловажное значение имели также постоянный контроль и наблюдение за процессом лечения, обеспеченные больным в условиях стационара. После выписки из больницы наступало время более самостоятельного подхода к восстановительному лечению. Это требовало от пациента сознательного и активного включения в данный процесс [96].
Через 3 месяца амбулаторных ФТ в группе с организованными ВТ уменьшилось количество пациентов, принимавших -адреноблокаторы (с 97 % до 82 %, p=0,005), антитромботическую терапию (со 100 % до 88 %, p=0,0004), статины (с 97 % до 82 %, p=0,0005). Количество пациентов, принимавших ИАПФ, осталось на прежнем уровне. В группе с ДХ также статистически значимо уменьшилось количество пациентов, принимавших -адреноблокаторы (с 97 % до 84 %, p=0,001), антитромботическую терапию (с 97 % до 88 %, p=0,01), статины (с 98 % до 80 % p=0,001). Количество пациентов, принимавших ИАПФ, уменьшилось лишь незначительно - с 77 % до 73 %. В группе без ФТ отмечалось еще более значимое снижение количества пациентов, принимавших адреноблокаторы (с 100 % до 70 %, p=0,00001), антитромботическую терапию (с 100 % до 71 %, p=0,00001), статины (с 98 % до 65 %, p=0,00001). Количество пациентов, принимавших ИАПФ, также имело тенденцию к снижению (с 75 % до 66 %, p=0,12). Следует отметить, что через 4 месяца после КШ в группе как с ВТ, так и с ДХ количество пациентов, принимавших статины (p=0,007 и p=0,02, соответственно), антитромботические препараты (p=0,003 и p=0,003, соответственно), -адреноблокаторы (p=0,01 и p=0,04, соответственно), было значимо больше, чем в группе пациентов без ФТ.
За последующие месяцы года наблюдения во всех группах количество пациентов, принимавших основные лекарственные препараты, статистически значимо не изменилось. Однако в группе без ФТ отмечалась тенденция к снижению количества пациентов, принимавших аспирин и статины. В группе с ДХ отмечалась тенденция к снижению количества пациентов, принимавших только аспирин. У пациентов с ВТ такой тенденции не отмечалось. Кроме того, в группах с ВТ и ДХ было значимо больше пациентов, принимавших аспирин и статины в сравнении с пациентами, не занимавшимися ФТ (рисунок 17).
Таким образом, обе группы пациентов, занимавшихся тренирующими дозированными ФН на этапе амбулаторной реабилитации, более аккуратно и ответственно принимали лекарственную терапию по сравнению с группой контроля, что также способствовало достижению лучших результатов реабилитации. По окончании курса организованных тренировок 28 % пациентов группы ВТ продолжали заниматься самостоятельно. В группе ДХ сохранивших полезную привычку к оздоровительным нагрузкам оказалась значительно меньше – только 9 %, а среди пациентов контрольной группы их совсем не было.