Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение боли и ее распространенность 10
1.2. Методы оценки боли 13
1.3. Клиническая фармакология ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов 17
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Материал исследования 33
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Результаты исследования 38
3.1. Эффективность обезболивающих средств при болевом синдроме различного генеза 38
3.2. Эффективность ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов при внутримышечном введении по поводу скелетно-мышечной боли 42
3.3. Эффективность ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов при травме 46
3.4. Эффективность обезболивающих средств при почечной колике 50
3.5. Сравнительная оценка безопасности парентерального применения ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов на догоспитальном этапе 55
3.6. Фармакоэкономический анализ применения различных обезболивающих средств на догоспитальном этапе 57
3.7. Сравнительная характеристика обезболивающих средств 58
3.8. Клинические примеры 59
Глава 4. Обсуждение результатов 66
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
- Клиническая фармакология ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов
- Эффективность обезболивающих средств при болевом синдроме различного генеза
- Эффективность обезболивающих средств при почечной колике
- Клинические примеры
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боль представляет собой сложный субъективный феномен, включающий неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Болевой синдром при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, травме и других состояниях, в том числе требующий проведения обезболивания, остается наиболее частой причиной обращения больных за неотложной медицинской помощью. Так, по данным McLean SA и соавт. (2002), среди 14,5 млн. экстренных обращений умеренный болевой синдром был выявлен у 2-х млн. пациентов (14% случаев), выраженный - в 2,9 млн. (20%). Cordell W.H. и соавт. (2002) считают, что именно боль является причиной обращения пациентов за неотложной медицинской помощью в 52% случаев. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) в России за последние 3 года количество вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов возросло почти на 25%. (Верткин А.Л. и соавт., 2003).
В то же время, согласно литературным данным, обезболивание получают не все пациенты, которые в нем нуждаются. Wilson J.E. и Pendleton J.M. (1989), проведя ретроспективное исследование, обнаружили, что из 198 пациентов, обратившихся за помощью в связи с острой болью, только 44% получили аналгезию в отделении неотложной терапии. Из них 62% ждали обезболивания больше 1 ч и в 32% случаев анальгетики применялись в недостаточных дозах. По данным McLean SA. и соавт. (2002), адекватное лечение проводилось только 21% пациентов, нуждавшихся в экстренном обезболивании. Но даже в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках неотложной терапии, оно далеко не всегда оказывается эффективным. Причинами этого могут быть использование малоэффективных лекарственных средств, стандартные, либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность пациентов, особенно часто использующих анальгетики, побочные эффекты и др. (Жуков А.Е. и соавт., 2002).
В России обезболивание на догоспитальном этапе традиционно проводят метамизолом натрия (анальгином). По статистике на 1000 вызовов бригад СМП расходуется 3-5 литров этого препарата. В то же время, во всем мире ведется дискуссия по поводу безопасности применения метамизола натрия, так в ряде стран ограничена его продажа или запрещено применение в связи с высоким риском развития побочных эффектов (Marquez J.A. et al., 1998, Prieto Alvarez M.P. et al., 1998, van der Klauw M.M. et al., 1998). Помимо метамизола натрия, на российском рынке нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представлены 570 наименованиями (Формулярная система Федерального руководства по использованию лекарственных средств, выпуск 5,2004).
Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких как обезболивающая активность, возможность и доступность различных путей введения, быстрота достижения эффекта и управляемость действия.
В то же время единого сравнительного анализа эффективности и безопасности парентерального применения различных НПВП на догоспитальном этапе не проводилось. Широкая потребность в эффективных и безопасных обезболивающих препаратах, применимых на этапе СМП, позволило в рамках открытого контролируемого многоцентрового клинического исследования выполнить настоящую работу.
Цель исследования
Определить сравнительную эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с болевыми синдромами различного происхождения на догоспитальном этапе.
Задачи исследования
Оценить сравнительную обезболивающую способность метамизола натрия, комбинированного препарата ревалгина, диклофенака натрия, лорноксикама и кеторолака при купировании болевого синдрома на догоспитальном этапе.
Изучить безопасность этих препаратов при их применении на догоспитальном этапе в качестве обезболивающих средств.
Провести клинико-фармакоэкономический анализ применения различных анальгетиков на догоспитальном этапе.
6 Научная новизна
Впервые в условиях многоцентрового контролируемого клинического исследования проведено сравнение традиционной практики обезболивания пациентов на догоспитальном этапе метамизолом натрия и применения более современных анальгетиков. Согласно результатам оценки динамики боли с помощью визуально-аналоговой шкалы, наиболее выраженное обезболивающее действие продемонстрировали лорноксикам и кеторолак, достоверно меньшее — ревалгин и диклофенак натрия, наименьшее - метамизол натрия. При оценке безопасности применения различных обезболивающих средств установлено, что наибольшее количество побочных эффектов отмечено после использования метамизола натрия, наименьшее - при применении лорноксикама. При сравнительном клинико-фармакоэкономическом анализе различных способов обезболивания на догоспитальном этапе показано, что однократное обезболивание метамизолом наиболее дешево, однако, значительное количество повторных вызовов и побочных эффектов после его применения приводит к увеличению затрат на лечение.
Практическая значимость работы
Проведенное сравнение клинической эффективности и безопасности применения различных НПВП на догоспитальном этапе продемонстрировало низкую эффективность и безопасность традиционно применяемого метамизола натрия. Наилучшее соотношение эффективности и безопасности продемонстрировал лорноксикам, которому несколько уступает кеторолак. Показано, что эффективность НПВП неодинакова при болевом синдроме различного генеза. В частности, при травме наибольшая обезболивающая активность выявлена у кеторолака, при почечной колике - у диклофенака, лорноксикама и ревалгина. Отчетливое обезболивающее действие быстрее развивается после применения лорноксикама и кеторолака, медленнее - после применения ревалгина, диклофенака натрия и метамизола натрия. Наибольшее количество повторных вызовов отмечено при использовании метамизола натрия, наименьшее - после применения лорноксикама. Нежелательные явления чаще возникают после применения метамизола натрия и ревалгина, реже - при использовании лорноксикама и кеторолака.
7 Основные положения, выносимые на защиту
Эффективность, безопасность и фармакоэкономическая целесообразность применения различных НПВП на догоспитальном этапе.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности СМП городов (Братск, Петродворец, Тверь, Норильск, Усть-Илимск, Пермь, Саратов, Иваново, Нальчик, Курск, Копейск, Пятигорск), атакже в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации
Результаты исследования были доложены на 4-ом Российском научном форуме «Скорая помощь 2003», на XXVI итоговой конференции молодых ученых (2004) и на совместной конференции сотрудников кафедр внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета и кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, врачей городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения города Москвы 28 мая 2004 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Клиническая фармакология ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов
Во всем мире каждый день нестероидные противовоспалительные средства потребляют примерно 30, а ежегодно - более 300 млн. человек. Их используют при ревматических заболеваниях, для купирования острой и хронической боли, а также в качестве компонента пред- и послеоперационной аналгезии [6].
Метамизол натрия (анальгин, дипирон) традиционно остается основным средством для обезболивания в России. Метамизол относится к группе ненаркотических анальгетиков и представляет собой эффективное болеутоляющее средство, используемое в практической медицине с 1922 года. Предполагается, что метамизол обладает не только периферическим обезболивающим действием, но и влияет на уровень эндогенных опиатов. Показано, что при регулярном приеме препарата его обезболивающее действие может быть уменьшено налоксоном; кроме того, при повторном использовании препарата развивается толерантность к анальгетическому действию метамизола, перекрестная с морфином [112]. Препарат не оказывает воздействия на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, функцию почек и метаболизм, и, в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, не обладает противовоспалительной активностью, однако влияет на агрегацию тромбоцитов подобно аспирину. Помимо обезболивающего действия, он обладает жаропонижающим и спазмолитическим эффектами.
Препарат хорошо зарекомендовал себя в качестве средства для обезболивания в послеоперационном периоде [63,99], при инвазивных диагностических вмешательствах [104], при почечной колике [102,78], в онкологии, при посттравматической, головной боли и др. В эквипотенциальной дозе обезболивающее действие метамизола сопоставимо с эффектами наркотических анальгетиков, таких как трамадол, пентазоцин, петидин [37]. В рандомизированном двойном-слепом многоцентровом исследовании Torres L.M. и соавт. (2001), [109] сравнили обезболивающую активность метамизола (8 г в сутки внутривенно, 73 пациентки) и трамадола (500 мг в сутки, 78 пациенток) при абдоминальной гистерэктомии. Оба препарата продемонстрировали одинаковую анальгетическую активность, но в группе трамадола чаще отмечались тошнота и рвота.
У больных после пластической операции в первые 18 ч препарат оказался более эффективен, чем диклофенак, в большей степени снижая интенсивность боли и потребность в дополнительных назначениях [99]. В рандомизированном, двойном-слепом исследовании, проведенном Marin-Bertolin S. и соавт. (1997), [63], включавшем 100 пациентов после пластической хирургии, оценивалась эффективность обезболивания с применением каждые 8 ч метамизола (2 г внутримышечно) или кеторолака (30 мг внутримышечно). Эффект обезболивания, оцененный с помощью визуальной аналоговой шкалы, оказался одинаковым; 52% пациентов из группы кеторолака и 48% из группы метамизола оценили обезболивание как очень хорошее. Переносимость лечения также была одинаковой, однако на фоне терапии кеторолаком у двух пациентов отмечено образование послеоперационных гематом. В кардиохирургии Avellaneda С. и соавт. (2000), [14] внутривенное введение метамизола натрия в дозе 2 г и кеторолака в дозе 30 мг облегчало боль в одинаковой степени.
Edwards J.E. и соавт. (2001), [34] провели анализ 15 исследований (8-плацебо-контролируемых и 7 с активным контролем), посвященных изучения анальгетической активности метамизола при послеоперационной боли. В пяти исследованиях (288 пациентов) однократный прием внутрь препарата в дозе 500 мг уменьшало ощущение боли, по меньшей мере, наполовину у 73 % больных (в группе плацебо - у 32 %). В двух исследованиях (113 пациентов) после приема 1 г метамизола процент больных с уменьшением боли наполовину и более составил 69 % (при приеме плацебо - 20%); в одном исследовании (70 пациентов) после внутримышечного введения 2 г метамизола уменьшение боли наполовину и более отметили 74% пациентов (в группе плацебо - 46%). Однократное введение метамизола было эквивалентно по обезболивающей активности приему 400 мг ибупрофена и других болеутоляющих средств, часто используемых при лечении умеренной и выраженной послеоперационной боли. Из нежелательных явлений наиболее часто отмечались сонливость, желудочный дискомфорт и тошнота.
Спазмолитические свойства метамизола могут играть роль при лечении спастической боли. Так, в многоцентровом слепом исследовании с параллельными группами, проведенном Stankov G. и соавт (1994), [102], внутривенное введение 2,5 г метамизола было сопоставимо по обезболивающему действию с эффектом трамадола в дозе 100 мг и бутилскополамина в дозе 20 мг. В дополнительных назначениях нуждались только 5 пациентов из группы метамизола по сравнению с 13 больными, получавшими трамадол и 11 из группы бутилскополамина. Muriel-Villoria С. и соавт. (1995), [78] провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 293 пациента с почечной коликой. Конечные точки включали динамику интенсивности боли, процент пациентов с уменьшением боли наполовину и более. По данным Miralles R. и соавт. (1987), [77] метамизол (1-2 г внутривенно или внутримышечно) оказывал обезболивающее действие, сопоставимое с эффектом диклофенака (75 мг внутривенно или внутримышечно). Edwards J.E. и соавт. (2002), [33] провели анализ 11 исследований (1053 пациента, из них 550 получали метамизол) и пришли к выводу, что однократное введение препарата было в целом эквивалентно по обезболивающей активности другим болеутоляющим средствам, используемым при лечении почечной колики, хотя при внутримышечном введении метамизол был менее эффективен, чем диклофенак в дозе 75 мг. При внутривенном введении препарат оказывал более выраженное действие, чем при внутримышечном; добавление спазмолитиков не повышало эффективность препарата.
Метамизол используют в качестве анальгетика в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швейцарии, Южной Африке, Латинской Америке, Израиле и Индии. В России метамизол натрия включен в Список лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению приложением к Приказу МИНЗДРАВА СССР № 155 от 28.02.72, в 2000 году его применение ограничено у детей и подростков до 18 лет. В то же время, 34 страны мира полностью или частично ограничили продажу этого препарата, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще в середине 70-х годов. Причиной этого является высокий риск развития побочных эффектов, среди которых наиболее значимый - агранулоцитоз [64,92,111]. С другой стороны, по заключению экспертов ВОЗ, «кратковременное применение метамизола у больного без аллергии к нему вряд ли приведет к развитию значимых токсических эффектов, для появления которых нужны либо большие разовые дозы, либо неоднократный повторный его прием в течение определенного промежутка времени». Так, согласно результатам анализа 11 исследований (550 пациентов, получавших метамизол натрия по поводу почечной колики), наиболее частые побочные эффекты препарата при кратковременном его применении - сухость во рту и сонливость, а развитие агранулоцитоза не было отмечено ни в одном случае [33].
При боли спастического генеза анальгезию часто проводят с помощью комбинации анальгетика и спазмолитика. Необходимость применения различных фармакологических методов лечения обусловливает целесообразность применения комбинированных препаратов, содержащих несколько активных компонентов. Это не только упрощает лечение, но и повышает эффективность обезболивания, а безопасность терапии обеспечивается тем, что каждый из компонентов ослабляет побочные эффекты друг друга или же побочные эффекты каждого из компонентов зависят от его дозы. Примером такого комбинированного средства может служить ревалгин: каждый мл раствора для инъекций содержит 500 мг метамизола, 2 мг гидрохлорида питофенона, 0,02 мг бромида фенпивериния. Питофенон, подобно папаверину, оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вызывает ее расслабление, а фенпивериний за счет М-холиноблокирующего действия оказывает дополнительное расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру.
Таким образом, сочетание 3-х составляющих этого препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия, выражающегося в облегчении боли, расслаблении гладких мышц, снижении температуры тела, противовоспалительном эффекте. Показаниями к применению ревалгина служат спазмы гладкой мускулатуры: почечная, желчная колика и т.д. [25]. По данным Sanahuja J. и соавт. (1990), [98], проведших сравнительное двойное-слепое исследование, включавшее 57 пациентов с почечной коликой, комбинация метамизола и двух спазмолитиков (Баралгин, 5,0 внутривенно) оказывала такой же эффект, как и диклофенак (75 мг внутримышечно). Следует отметить, что, как и другие лекарственные средства с атропиноподобной активностью, препарат противопоказан при глаукоме и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Эффективность обезболивающих средств при болевом синдроме различного генеза
Из принявших участие в исследовании 1011 больных 553 пациента (54,7%) обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 244 (24,1%) - по поводу травмы, 214 (21,2%) - с почечной коликой.
Таким образом, наиболее частой причиной болевого синдрома, по поводу которого пациенты обращались за неотложной медицинской помощью, была скелетно-мышечная боль.
Как видно из представленных данных в таблицах 3 и 4 по сравнительной оценке эффективности обезболивающих средств, средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью визуально -аналоговой шкалы - ВАШ, в группе метамизола составила 54,6+1,4, ревалгина - 67,1+1,6, диклофенака - 61,0+2,0, кеторолака - 70,3+1,3, лорноксикама 72,2+2,2. По этому показателю метамизол достоверно уступал ревалгину (р 0,01), диклофенаку (р 0,05), кеторолаку (р 0,01) и лорноксикаму (р 0,01); ревалгин превосходил диклофенак (р 0,05), но значимо не отличался от кеторолака и лорноксикама; диклофенак достоверно (р 0,01) уступал кеторолаку и лорноксикаму, кеторолак и лорноксикам значимо между собой по этому показателю не различались. Снижению интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в группе метамизола, 85% - ревалгина, 69,9% - диклофенака, 82,4% - кеторолака, и 87% - в группе лорноксикама.
Таким образом, согласно оценке динамики боли с помощью визуально-аналоговой шкалы, по силе обезболивающего действия исследуемые препараты можно расположить так: лорноксикам=кеторолак ревалгин диклофенак метамизол.
При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии метамизолом отмечен наибольший процент случаев неэффективного лечения (8,8%); и не выявлено ни одного случая полного купирования боли. Ревалгин чаще других препаратов вызывал уменьшение боли (41,9%). На фоне терапии диклофенаком в большинстве случаев отмечалось уменьшение боли, этот препарат чаще других позволял добиться полного купирования боли (в 17,6% случаев); кеторолак и лорноксикам в большинстве случаев вызывали сильное уменьшение боли.
Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8+0,05, для ревалгина - 2,5+0,06, для диклофенака - 2,5+0,46, для кеторолака - 2,6+0,05, для лорноксикама - 2,67+0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р 0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга.
Таким образом, по выраженности обезболивающего действия, оцененной с помощью шкалы облегчения боли, препараты расположились так: лорноксикам кеторолак=ревалгин=диклофенак метамизол.
Метамизол приносил заметное уменьшение боли через 26,9+0,47 мин., ревалгин - 16,0+0,4 мин., диклофенак - 20,0+0,5 мин., кеторолак - 12,4+0,33 мин., лорноксикам - 12,3+0,6 мин. По этому показателю метамизол достоверно (р 0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин превосходил диклофенак, но уступал кеторолаку и лорноксикаму; диклофенак уступал кеторолаку и лорноксикаму; последние два препарата значимо друг от друга не отличались.
Таким образом, по скорости наступления отчетливого обезболивающего действия препараты распределились так: лорноксикам = кеторолак ревалгин диклофенак метамизол.
Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе метамизола, в 13,8% после использования ревалгина, в 9,4% - диклофенака, в 6,2% - кеторолака и лорноксикама (рис.4) По количеству повторных вызовов препараты расположились следующим образом: метамизол ревалгин диклофенак кеторолак=лорноксикам.
Эффективность обезболивающих средств при почечной колике
Полученные результаты представлены в табл. 9 и 10. Как видно из приведенных данных, после внутримышечного введения метамизола разница интенсивности боли при почечной колике до и после лечения, оцененная с помощью визуально-аналоговой шкалы, составила 59,6+3,5. По этому показателю метамизол достоверно (р 0,01) уступал ревалгину, диклофенаку и лорноксикаму, значимо не отличаясь от кеторолака. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии метамизолом отсутствие эффекта отмечено в 15,4%, боль немного уменьшилась в 13,5%, уменьшилась в 50%, сильно уменьшилась в 21,1% случаев. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8+0,13, достоверно (р 0,01) уступая соответствующим показателям всех остальных препаратов. Пациенты отмечали заметное уменьшение боли через 26,0+4,82 мин. -достоверно позже, чем на фоне лечения кеторолаком (р 0,05) и лорноксикамом (p 0,01), но без значимых отличий от времени обезболивания ревалгином и диклофенаком.
После внутримышечного введения ревалгина разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью визуально-аналоговой шкалы, составила 79,3+2,9. По этому показателю ревалгин достоверно (р 0,01) опережал метамизол и кеторолак, но не отличался значимо от диклофенака и лорноксикама. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии ревалгином боль немного уменьшилась в 1,6%, уменьшилась в 36,1%, сильно уменьшилась в 21,3%, купировалась в 41%. Средний балл по шкале облегчения боли составил 3,0+0,11, по этому показателю ревалгин достоверно (р 0,01) опережал метамизол и кеторолак, но не отличался значимо от диклофенака и лорноксикама. Пациенты отмечали заметное уменьшение боли через 17,6+0,68 мин., по этому показателю ревалгин значимо не отличался от метамизола и диклофенака, достоверно (р 0,01) уступал лорноксикаму и кеторолаку (р 0,05).
После внутримышечного введения диклофенака разница интенсивности боли, оцененная с помощью визуально-аналоговой шкалы, составила 72,4+4,7. По этому показателю диклофенак достоверно (р 0,01) превышал метамизол и кеторолак, значимо не отличаясь от ревалгина и лорноксикама. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии диклофенаком боль уменьшилась в 24,1%, сильно уменьшилась в 51,8% случаев, купировалась в 24,1%. Средний балл по шкале облегчения боли составил для диклофенака 2,8+0,17, что достоверно превышало соответствующие показатели метамизола (р 0,01), кеторолака (р 0,01), значимо не отличалось от показателей ревалгина и лорноксикама. После инъекции диклофенака пациенты отмечали заметное уменьшение боли через 18,6+0,9 мин., по скорости наступления отчетливого обезболивающего эффекта диклофенак достоверно не отличался от метамизола и ревалгина, но уступал (р 0,01) кеторолаку и лорноксикаму.
После внутримышечного введения кеторолака разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью визуально-аналоговой шкалы, составила 57,8+3,6. По этому показателю препарат значимо не отличался от метамизола, достоверно (р 0,01) уступал ревалгину, диклофенаку и лорноксикаму. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии кеторолаком боль немного уменьшилась в 22,2%, уменьшилась в 46,7%, сильно уменьшилась в 31,1% случаев. Средний балл по шкале облегчения боли составил для кеторолака 2,2+0,06, что достоверно (р 0,01) превышало активность метамизола, и уступало соответствующим показателям ревалгина, диклофенака и лорноксикама. Заметное уменьшение боли наступало в среднем через 12,9+1,24 мин., по скорости наступления отчетливого обезболивающего эффекта кеторолак достоверно опережал метамизол (р 0,05), ревалгин (р 0,01), диклофенак (р 0,01), но не отличался от лорноксикама.
После внутримышечного введения лорноксикама разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью визуально-аналоговой шкалы, составила 77,8+4,0. По этому показателю лорноксикам достоверно (р 0,01) превосходил метамизол и кеторолак, достоверно не отличался от ревалгина и диклофенака. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии лорноксикамом боль уменьшилась в 29,7%, сильно уменьшилась в 51,9%, полностью купировалась в 18,5% случаев. Средний балл по шкале облегчения боли составил 2,8+0,16, по этому показателю лорноксикам достоверно (р 0,01) превосходил метамизол и кеторолак, но значимо не отличался от ревалгина и диклофенака. Пациенты отмечали заметное уменьшение боли через 10,6+1,55 мин. По скорости развития отчетливого обезболивающего эффекта лорноксикам достоверно (р 0,01) превосходил метамизол, ревалгин, диклофенак, но значимо не отличался от кеторолака.
Таким образом, согласно оценке динамики боли с помощью визуально-аналоговой шкалы, по силе обезболивающего действия исследуемые препараты можно расположить следующим образом: лорноксикам=ревалгин=диклофенак кеторолак=метамизол.
По выраженности обезболивающего действия, оцененной с помощью шкалы облегчения боли: ревалгин =лорноксикам = диклофенак кеторолак метамизол.
По скорости наступления отчетливого обезболивающего действия: лорноксикам кеторолак ревалгин диклофенак метамизол.
Клинические примеры
№ 1. Пациентка Т. 5 лет, номер карты 27 (г. Норильск).
Обратилась с жалобами на сильную боль в поясничной области, возникшую после физической нагрузки. Боль резко усиливалась при повороте туловища. При осмотре: пальпация поясничного отдела позвоночника по паравертебральным точкам резко болезненна. Положительные симптомы натяжения, больше справа.
Диагноз врача СМП: острая люмбалгия.
До лечения больной предложено отметить уровень выраженности болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
С целью купирования болевого синдрома врачом СМП внутримышечно ксефокам 8 мг.
Через 20 минут после введения препарата больная отметила уровень болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
Результаты анкетирования с использованием шкалы облегчения боли через 20 мин: интенсивность боли
0. боль нисколько не уменьшилась
1. немного уменьшилась
2. уменьшилась
3. сильно уменьшилась
4. боль исчезла полностью V
Отчетливый обезболивающий эффект отмечен больной через 6 мин, через 12 мин боль купирована полностью, ограничения двигательной активности нет (ходит по комнате). Показаний к госпитализации не выявлено, повторных вызовов не было. Нежелательных явлений не отмечено. № 2. Пациентка P. 68 лет, номер карты 163 (г. Пятигорск).
Обратилась с жалобами на боль в правом плече, усиливающуюся при движении; боль возникла после падения.
При осмотре: припухлость, деформация, резкая болезненность, ограничение движений в плечевом суставе
Диагноз врача СМП: вывих плечевого сустава
До лечения больной предложено отметить уровень выраженности болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
С целью купирования болевого синдрома врачом СМП внутримышечно кетанов 1 мл - 30 мг, произведена иммобилизация конечности.
Через 20 минут после введения препарата больная отметила уровень болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
Результаты анкетирования с использованием шкалы облегчения боли через 20 мин: интенсивность боли
0. боль нисколько не уменьшилась
1. немного уменьшилась
2. уменьшилась
3. сильно уменьшилась V
4. боль исчезла полностью
Отчетливый обезболивающий эффект отмечен больной через 15 мин. Госпитализирована в травматологическое отделение больницы. Нежелательных явлений не отмечено.
№ 3. Пациент Д. 52 лет, номер карты 490 (г. Усть-Илимск).
Обратился с жалобами на сильные боли в пояснице, с иррадиацией в паховую область, тошноту.
В анамнезе мочекаменная болезнь.
Диагноз врача СМП: почечная колика.
До лечения больному предложено отметить уровень выраженности болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
С целью купирования болевого синдрома врачом СМП внутримышечно ревалгин 5 мл.
Через 20 минут после введения препарата больной отметил уровень болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
Результаты анкетирования с использованием шкалы облегчения боли через 20 мин: интенсивность боли
0. боль нисколько не уменьшилась
1. немного уменьшилась
2. уменьшилась 3. сильно уменьшилась V
4. боль исчезла полностью
Отчетливый обезболивающий эффект отмечен больным через 17 мин. Пациент госпитализирован. Нежелательных явлений не отмечено.
№ 4. Пациент В. 48 лет, номер карты 132 (г. Тверь).
Обратился с жалобами на сильные боли в области большого пальца левой ноги, боли возникли ночью и очень быстро наросли.
При осмотре: кожа над 1 плюснефаланговым суставом левой ноги гиперемирована, движение в суставе резко болезненно.
Диагноз врача СМП: подагрический артрит.
До лечения больному предложено отметить уровень выраженности болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
С целью купирования болевого синдрома врачом СМП внутримышечно вольтарен 3 мл - 75 мг.
Через 20 минут после введения препарата больной отметил уровень болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
Результаты анкетирования с использованием шкалы облегчения боли через 20 мин: интенсивность боли
0. боль нисколько не уменьшилась
1. немного уменьшилась
2. уменьшилась V
3. сильно уменьшилась
4. боль исчезла полностью
Отчетливый обезболивающий эффект отмечен больным через 20 мин. Показаний к госпитализации не выявлено, повторных вызовов не было. Нежелательных явлений не отмечено.
№ 5. Пациент П. 64 года, номер карты 2043 (г. Саратов).
Обратился с жалобами на боль в области правой ключицы, усиливающуюся при движении руки. Боль возникла после падения.
При осмотре: отек мягких тканей, деформация в области ключицы, болезненная пальпация, крепитация.
Диагноз врача СМП: перелом ключицы справа.
До лечения больному предложено отметить уровень выраженности болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
С целью купирования болевого синдрома врачом СМП внутримышечно анальгин 2 мл 50%; произведена иммобилизация области перелома путем фиксации руки косыночной повязкой.
Через 20 минут после введения препарата больной отметил уровень болевого синдрома 0 нет боли 100 самая сильная боль
Результаты анкетирования с использованием шкалы облегчения боли через 20 мин: интенсивность боли
0. боль нисколько не уменьшилась
1. немного уменьшилась V
2. уменьшилась
3. сильно уменьшилась
4. боль исчезла полностью
Отчетливый обезболивающий эффект отмечен больным через 26 мин. Пациент госпитализирован. Нежелательных явлений не отмечено.
