Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Особенности ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию 14
1.1.1 Место коронарного шунтирования в оптимизации прогноза и качества жизни пациентов. Проблема периоперационных осложнений при открытой реваскуляризации миокарда 14
1.1.2 Роль ацетилсалициловой кислоты в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 15
1.1.3 Вопрос о целесообразности отмены антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях 17
1.2 Пролонгированная антиагрегантная терапия в предоперационном периоде. Риск или польза 19
1.2.1 Частота развития геморрагических и ишемических осложнений на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях 19
1.2.2 Периоперационные геморрагические осложнения на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях 22
1.2.3 Периоперационные ишемические осложнения на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях 24
1.2.4 Крупные кровотечения на фоне двойной антитромбоцитарной терапии при проведении срочного коронарного шунтирования 25
1.2.5 Вопросы, освещаемые в различных рекомендациях по особенностям применения антитромбоцитарных препаратов у пациентов перед проведением оперативных вмешательств 28
1.2.6 Рекомендации по особенностям применения антитромбоцитарных препаратов у пациентов перед проведением коронарного шунтирования 29
1.3 Возможность прогнозирования геморрагических и ишемических осложнений у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии 31
1.3.1 Методы оценки функции тромбоцитов 31
1.3.2 Применение методов оценки функции тромбоцитов в предоперационном периоде коронарного шунтирования на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии для прогнозирования риска развития геморрагических и ишемических осложнений 33
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследований 36
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 36
2.2 Лабораторные методы 46
2.3 Инструментальные методы 49
2.4 Статистические методы 50
ГЛАВА 3 Результаты исследования и обсуждение 52
3.1 Оценка эффективности и безопасности пролонгированной антиагрегантной терапии у пациентов перед проведением открытой реваскуляризации миокарда 52
3.1.1 Общая характеристика изучаемой выборки. Ишемические события в предоперационном периоде 53
3.1.2 Общая характеристика пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию на фоне пролонгированной аспиринотерапии, и с отменой аспирина, вошедших в окончательный анализ исследования 57
3.1.3 Ишемические события, произошедшие в периоперационном периоде коронарного шунтирования в группах сравнения 59
3.1.4 Показатели кровопотери и потребности в проведении трансфузий компонентов крови при проведении открытой реваскуляризации миокарда в группах сравнения 61
3.1.5 Осложнения и исходы хирургического вмешательства в группах сравнения. Годовой прогноз 64
3.2 Безопасность проведения операций коронарного шунтирования на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии в сопоставимыхгруппах сравнения 67
3.2.1 Особенности формирования сопоставимых групп сравнения и их предоперационная характеристика 67
3.2.2 Показатели послеоперационной кровопотери сопоставимых групп сравнения и потребность в проведении трансфузий компонентов крови 71
3.2.3 Осложнения и исходы хирургического вмешательства в сопоставимых группах сравнения 73
3.3 Оценка риска периоперационных осложнений с помощью системы VerifyNow ARU у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированиюна фоне пролонгированной аспиринотерапии 76
3.3.1 Необходимость стратификации пациентов в группы риска на фоне приема антитромбоцитарных препаратов перед проведением коронарного шунтирования 76
3.3.2 Общая характеристика пациентов и особенности формирования групп в подысследовании 78
3.3.3 Послеоперационная кровопотеря и потребность в проведении трансфузий компонентов крови у пациентов, вошедших в подысследование 83
3.3.4 Ишемические события и осложнения в изучаемой популяции 84
3.3.5 Особенности разделения изучаемой выборки пациентов, прооперированных на фоне пролонгированной аспиринотерапии, в зависимости от объема отделяемого по дренажам. Общая характеристика изучаемой выборки пациентов 86 3.3.6 Послеоперационная кровопотеря и потребность в проведении трансфузий компонентов крови в изучаемой выборке пациентов 90
3.3.7 Прогностическая модель вероятности развития геморрагических событий в интра- и раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию на фоне пролонгированной аспиринотерапии 92
3.3.8 Осложнения и исходы хирургического вмешательства в изучаемой выборке пациентов 94
3.3.9 Использование VerifyNow-теста в реальной клинической практике 96
Заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы
- Вопрос о целесообразности отмены антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях
- Вопросы, освещаемые в различных рекомендациях по особенностям применения антитромбоцитарных препаратов у пациентов перед проведением оперативных вмешательств
- Общая характеристика изучаемой выборки. Ишемические события в предоперационном периоде
- Прогностическая модель вероятности развития геморрагических событий в интра- и раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию на фоне пролонгированной аспиринотерапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) неуклонно растёт, благодаря этому увеличивается потребность в проведении инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, в том числе операций коронарного шунтирования (КШ) [Бокерия Л.А., 2016]. В то же время периоперационные ишемические и геморрагические осложнения остаются важнейшей причиной высокой смертности в сердечно-сосудистой хирургии.
Современные рекомендации с уровнем доказательности IA утверждают, что пациенты с ИБС должны принимать аспирин для снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014]. Проведение КШ является поводом для отмены аспирина в большинстве клиник в связи с повышением геморрагического риска. Вопрос о необходимости прекращения приема антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов, подвергающихся открытой реваскуляризации миокарда с целью снижения геморрагического риска, до сих пор не решен. Тем не менее в большинстве кардиохирургических клиник России существует практика отмены ацетилсалициловой кислоты (АСК) за 5–7 дней до выполнения планового КШ.
Геморрагические события при проведении КШ могут развиваться на фоне не только длительной дооперационной аспириноте-рапии, но и негативного воздействия таких операционных факторов, как: обширная хирургическая травма, большие дозы использованного гепарина, гипотермия, длительный контакт крови с чужеродной поверхностью аппарата искусственного кровообращения (ИК), снижение концентрации факторов свертывания из-за их разведения вследствие инфузионной и трансфузионной терапии. В связи с высокой опасностью развития геморрагических событий большинству пациентов в периоперационном периоде КШ проводят трансфузии различных компонентов крови [Hamm C.W., 2011].
Помимо геморрагических событий, важной проблемой остается развитие церебро- и кардиоваскулярных периоперационных ишемических осложнений, в основе которых лежат атрибуты пе-риоперационного стресса и развитие тромбозов. Развитию тромбозов способствует не только обширное оперативное вмешательство как травматизирующий и стрессовый агент, но и активное переливание таким пациентам различных компонентов крови, в том числе тромбоконцентрата (ТК) [Груздева О.В., 2016]. Еще
одним важным фактором в развитии ишемических событий является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде КШ. В основе ранних тромбозов шунтов лежит повреждение эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к активации тромбоцитов, факторов свертывания и к повышенному тромбо образованию.
В связи с этим появилась необходимость стратификации пациентов в группы риска в зависимости от выраженности ингибирования функции тромбоцитов на фоне приема антитромбоцитарных препаратов, что позволит индивидуализировать тактику реваскуляризиру-ющих и трансфузионных процедур [Ranucci M., 2014; Reed G. W., 2015]. До сих пор не было выработано консенсусного мнения относительно того, когда, как и с какой целью применять методы оценки функции тромбоцитов перед инвазивными вмешательствами у пациентов с ИБС [Kolh P., 2014].
Решение данных вопросов может значительно снизить частоту периоперационных ишемических и геморрагических событий, а также снизить 30-дневную летальность у пациентов, страдающих ИБС и подвергающихся операции КШ, и индивидуализировать трансфу-зионный подход.
Степень разработанности темы исследования
На сегодняшний день проведено большое количество исследований, в которых сравнивается периоперационный риск кровотечений на фоне терапии аспирином и без приема аспирина, а также оценивается эффективность таких подходов, однако результаты исследований разнятся. Так, в ряде исследований пришли к выводу о том, что пролонгированная антиагрегантная терапия приводит к увеличению частоты развития кровотечений и потребности в проведении гемотрансфузий [Becker R.C., 2011; Xiaochun Ma, 2014]. В других работах отмечается отсутствие повышенного риска кровотечений и/или потребности в гемотрансфузиях в группе пациентов с пролонгированной аспиринотерапией перед КШ [Hamm C.W., 2011]. Результаты нескольких рандомизированных клинических исследований доказали, что прерывание либо нерегулярный прием аспирина сопровождается увеличением риска развития кардиоваскулярных событий (р<0,001), особенно в группе пациентов со стентированием коронарных артерий в анамнезе [Albaladejo P., 2011], а также повышают риск 30-дневной смертности [Longhui Cao., 2012]. В связи с противоречивостью данных, полученных в многочисленных исследованиях до сих пор нет единого мнения в отношении применения
пролонгированной аспиринотерапии перед операциями КШ, в связи с чем в большинстве клиник руководствуются старыми стандартами. При этом одной из важных проблем в области открытой реваскуля-ризации миокарда остается вопрос о возможности прогнозирования геморрагического риска с помощью прикроватных методов оценки функции тромбоцитов.
Цель исследования
Оценить эффективность и безопасность предоперационной пролонгированной антиагрегантной терапии (АСК) у пациентов с ИБС при выполнении планового КШ, а также изучить возможность прогнозирования риска развития геморрагических и ишемических событий.
Задачи исследования
-
По данным регистрового наблюдательного исследования 2013–2015 гг. оценить характер проводимой периоперационной терапии антиагрегантами у пациентов перед плановым КШ.
-
У пациентов высокого сердечно-сосудистого риска оценить эффективность (частоту развития периоперационных эпизодов острого коронарного и цереброваскулярного синдромов) и безопасность (факт развития жизнеугрожающих кровотечений, избыточного поступления отделяемого из раны по дренажам, частоту выполнения ремедиастенотомии по поводу кровотечений) пролонгированной ан-тиагрегантной терапии.
-
Оценить лабораторные маркеры эффективности и безопасности аспиринотерапии у пациентов, подвергшихся КШ (световую агрегометрию и тест агрегации тромбоцитов системой агрегометрии VerifyNow).
Научная новизна исследования
По данным регистрового наблюдательного исследования, у половины пациентов (44 %) со стабильной ИБС перед проведением КШ высок риск развития ишемических событий (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на коронарных артериях в анамнезе, острые ишемические события, перенесенные за 12 месяцев до операции, поражения ствола левой коронарной артерии более 50 % и трехсосудистое поражение коронарных артерий). Сохранение у данной категории пациентов терапии аспирином в дозе 75 мг в сутки перед операцией ассоциируется с профилактикой ишемических событий в предоперационом периоде. В то же время отмена аспири-
на за 5–7 дней до операции даже у пациентов менее высокого сердечно-сосудистого риска сопровождается развитием ишемических коронарных и церебральных событий (у 2,7 %).
Продолжение терапии аспирином перед КШ в послеоперационном периоде не увеличивает риск развития жизнеугрожающих кровотечений, ремедиастинотомий по поводу кровотечений, а также объем отделяемого по дренажам в течение первых суток после операции. Вместе с тем сохранение терапии аспирином в предоперационном периоде в реальной клинической практике ассоциируется с большим объемом вводимых после операции кровезаменителей, использование которых не всегда основано на объективных показаниях, а выполняется также и с профилактической целью.
Впервые разработана математическая модель, основанная на предоперационной оценке теста агрегации тромбоцитов с помощью световой агрегатометрии и экспресс-теста VerifyNow, для прогнозирования риска развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде КШ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость заключается в обосновании эффективности и безопасности применения пролонгированной анти-агрегантной терапии у пациентов с открытыми плановыми вмешательствами, а также в обосновании использования теста агрегации тромбоцитов с помощью системы агрегометрии VerifyNow для прогнозирования риска развития геморрагических осложнений в перио-перационном периоде КШ.
Практическая значимость заключается в представлении доказательств целесообразности применения пролонгированной антиагре-гантной терапии у пациентов перед КШ для снижения риска развития ишемических событий в периоперационном периоде, а также стратификаций пациентов в группы по возможности развития геморрагических событий в раннем послеоперационном периоде с помощью системы агрегометрии VerifyNow для формирования профилактических мероприятий.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явились научные работы зарубежных и российских авторов по оценке эффективности и безопасности пролонгированной антиагрегантной терапии у пациентов, подвергшихся КШ, а также работы по изучению возможностей прогнозирования риска развития геморрагических событий
в раннем послеоперационном периоде. Для решения поставленных задач проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования у 380 пациентов, подвергшихся проведению операций КШ, на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».
Изучаемое в данной работе явление – это ишемические и геморрагические события в периоперационном периоде, а также коагуля-ционное состояние крови на фоне пролонгированной антиагрегант-ной терапии.
Объект исследования – пациенты, подвергшиеся КШ на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Пролонгированная антиагрегантная терапия перед плановой открытой реваскуляризацией миокарда является более эффективной с позиции профилактики ишемических событий альтернативой предоперационной подготовки пациентов, предполагающей отмену аспирина при стабильной ИБС.
-
Пролонгированная антиагрегантная терапия перед плановой открытой реваскуляризацией миокарда не менее безопасна, чем стандартное ведение пациентов со стабильной ИБС, поскольку она не сопровождается увеличением риска развития жизнеугрожающих геморрагических событий.
-
С помощью показателя адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов по данным световой агрегатометрии и теста VerifyNow, выполненных в предоперационном периоде КШ, пациентов необходимо стратифицировать в группы риска развития геморрагических и ишемических событий в раннем послеоперационном периоде.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность диссертационной работы подтверждается достаточной выборкой больных (380 пациентов), широким спектром проведенных клинических, лабораторных и инструментальных обследований, а также непосредственным участием соискателя в получении, анализе и обработке представленных данных. Статистический анализ результатов произведен с помощью программ Statistica 8.0; IBM SPSS Statistics версии 17.0.0.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XIX Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и Всероссийской конференции моло-7
дых ученых (Москва, 17–19 мая 2015 года), V Всероссийской научно-практической конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 20–21 октября 2016 года), Пятой ежегодной научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука – практике» (Кемерово, 10 июня 2015 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 6 являются материалами конференций и 1 – методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Вопрос о целесообразности отмены антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях
В XXI веке основной причиной смерти во всем мире являются сердечнососудистые заболевания, показатели смертности от которых превосходят прогнозы десятилетней давности. При этом заболеваемость ИБС неуклонно растет, что способствует увеличению потребности в инвазивных диагностических и лечебных мероприятиях, в том числе операциях коронарного шунтирования КШ. В России за 2014 г. данный вид операции был выполнен более чем 36 тысячам пациентов [1].
Известно, что КШ предназначено для снижения кратко- и долгосрочного риска ИМ и смерти, а также направлено на улучшение качества жизни пациентов. Однако, несмотря на значительное улучшение результатов КШ за последние годы, по-прежнему существует риск периоперационных осложнений, в том числе с развитием летального исхода. В проведенных ранее исследованиях было доказано, что КШ ассоциируется с наличием собственного риска развития тромбоишемических периоперационных событий, таких как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), тромбоэмболия легочной артерии, острая ишемия кишечника, основными механизмами которых являются микро- и макроэмболии и системная гипоперфузия, а также свойственные любому оперативному вмешательству стресс-индуцированные нарушения в системе гемостаза. Около 50–60 % кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде проводятся трансфузии аллогенных компонентов крови в связи с развитием геморрагических осложнений [21, 131], и используется до 20 % всех запасов консервированных продуктов крови. Не менее острой является проблема развития церебро- и кардиоваскулярных периоперационных осложнений, в основе которых лежат периоперационные тромбозы. Как правило, пациенты, ожидающие КШ, находятся в провоспалительном, гиперкоагуляционном и гипоксическом состоянии, что приводит к нестабильности бляшки и высокому риску развития тромбозов. В свою очередь коронарная дизрегуляция в ответ на выброс стрессовых гормонов приводит к активации тромбоцитов, внося дополнительный вклад в риск развития коронарного тромбоза [111]. Еще одним не менее важным фактором, определяющим исходы КШ, является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде. Выявлено, что от 3 до 12 % венозных шунтов окклюзируются в течение первого месяца после КШ [86], что ассоциируется с 9 %-ным летальным исходом [51]. Важную роль в развитии ранних тромбозов шунтов играют тромботические механизмы, индуцированные повреждением эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к локальной активации тромбоцитов, факторов свертывания и, как следствие, тромбообразованию [86]. Использование ИК в свою очередь активирует тканевой фактор, калликреин-кининовую систему и систему комплемента, приводя к развитию протромботического состояния [79].
До сих пор остается дискутабельным вопрос о целесообразности отмены антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях. До конца не выяснены аспекты возможности прогнозирования риска периоперационных геморрагических и ишемических событий в предоперационном периоде хирургических вмешательств.
Основой для лечения пациентов с ИБС являются антитромбоцитарные препараты, такие как АСК и клопидогрел, так как они высокоэффективны в снижении риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений [14, 15, 29]. Проведение антитромбоцитарной терапии пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском снижает частоту сердечно-сосудистых событий на четверть, нефатального ИМ – на треть, нефатального ОНМК – на четверть, сердечно-сосудистую смертность – на одну шестую [23].
Наиболее изученным антитромбоцитарным средством, используемым в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, является АСК, антитромботическое действие которой было продемонстрировано в многочисленных клинических испытаниях с участием в общей сложности уже более чем 115 тыс. пациентов. АСК необратимо блокирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), предотвращая образование тромбоксана А2, мощного вазоконстрикторного и проагрегантного агента [32]. Антитромбоцитарный эффект АСК, хотя и необратимый для тромбоцитов, длится до тех пор, пока не образуется достаточное количество «новых» клеток. Несмотря на то что срок жизни тромбоцитов составляет 7–10 суток, восстановление агрегационной способности тромбоцитов может происходить гораздо раньше: так, в популяции здоровых мужчин полное восстановление агрегационной способности тромбоцитов отмечалось к третьим суткам отмены аспирина [104], что является частично следствием «рикошетного феномена» [132]. После прекращения аспиринотерапии восстановление активности ЦОГ-1 происходит очень быстрыми темпами и сопровождается высокой скоростью синтеза тромбоксана А2 «свежими» тромбоцитами [83], что может быть потенциально опасным у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями вследствие его способности к активации тромбоцитов, а высокие концентрации тромбоксана А2 могут провоцировать развитие атеротромботических событий [13]. Ингибиция ЦОГ-1 высокоэффективна даже при применении низких доз АСК. Высокодозовые режимы аспиринотерапии не продемонстрировали большую эффективность в сравнении с низкими дозами относительно степени ингибирования ЦОГ-1, при этом риск кровотечений при применении аспирина в дозах 325 мг в сутки значительно повышен. В настоящее время оптимальными считаются дозировки препарата от 75 до 162 мг в сутки. Несмотря на применение АСК в низких дозировках, проведение аспиринотерапии нередко сопровождается развитием нежелательных явлений. Большая часть из них проявляется геморрагическими осложнениями, что связано с ингибированием синтеза тромбоксана и простагландина [10, 11, 38, 101].
Вопросы, освещаемые в различных рекомендациях по особенностям применения антитромбоцитарных препаратов у пациентов перед проведением оперативных вмешательств
Все пациенты подверглись операции КШ с использованием ИК согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении. Забор внутренних грудных артерий (ВГА) и венозных шунтов осуществлялся по стандартным методикам. После пережатия аорты производилась антеградная либо ретроградная кардиоплегия. Для реваскуляризации передней нисходящей артерии (ПНА) методом выбора являлось наложение анастомоза между левой ВГА и ПНА, реваскуляризация других коронарных артерий в основном проводилась с использованием аутовенозных шунтов. При использовании ИК поддерживался уровень гематокрита более 20 %. Экстубация всех пациентов проводилась в отделении интенсивной терапии при достижении стабильности гемодинамических показателей (таблица 3).
До 2012 г. стандарт ведения пациентов перед КШ предполагал отмену аспирина за 5–7 дней до оперативного вмешательства и переход на гепарин. Однако высокая частота ишемических событий на фоне отмены аспирина заставила пересмотреть такой подход. С 2013 г. в клинике был принят алгоритм индивидуальной стратегии по сохранению аспиринотерапии в предоперационном периоде. При этом пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском (пациенты с клиникой стенокардии III–IV ФК, стенозом ствола ЛКА более 50 %, трехсосудистым поражением коронарных артерий со стенозами более 70 %, а также с ОНМК по ишемическому типу или ЧКВ со стентированием либо без него в течение предыдущих 12 месяцев) сохраняли прием аспирина. Пациентам с отсутствием таких показаний аспирин отменяли и переходили на терапию эноксапарином в дозе 0,8 мл в сутки. Именно этот период явился поводом для анализа адекватности выбранной стратегии. В настоящее время нет четко сформулированных шкал по оценке ишемического и геморрагического риска у пациентов, подвергающихся КШ.
Согласно новому алгоритму, пациенты без отмены аспирина профилактически получали трансфузии тромбоцитарной массы непосредственно во время операции в связи с высокой вероятностью геморрагических событий. В последующем, при более тщательном изучении данных световой оптической агрегометрии и развившихся осложнений хирургического вмешательства, переливание тромбоконцентрата (ТК) осуществлялось только по показаниям. А именно при наличии у пациента гипоагрегации с двумя индукторами по данным световой оптической агрегометрии, проведенной за 1-2 дня до КШ, проводилась трансфузия ТК в интра- и раннем послеоперационном периоде. Наиболее чувствительными индукторами стали адреналин и коллаген. Трансфузии других компонентов крови проводятся при наличии показаний. Абсолютными показаниями к гемотрансфузии эритроцитарной массы (ЭМ) являются: Ht 26 % и Hb 70 мг/л, а также объем кровопотери 30–40 % от объема циркулирующей крови (ОЦК), в среднем составляет 1500–2000 мл [3, 4]. Абсолютными показаниями для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП) является удлинение ПТВ и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более чем в 1,5 раза, а также увеличение международного нормализованного отношения в 1,5 раза [131, 132]. Согласно Общим показаниям для переливания ТК, при снижении уровня тромбоцитов до 100109/л необходимо экстренное переливание ТК [131, 132].
Согласно алгоритму, принятому в НИИ КПССЗ на основании мнения экспертов, показаниями для проведения рестернотомий следует считать: – явления тампонады; – более 300 мл в первый час после операции; – более 700 мл за первые 6 часов после операции; – повышенный темп отделяемого по дренажам: а) более 4 мл/кг веса за первый час после операции; б) более 3 мл/кг веса за первые 2–3 часа после операции; в) более 2 мл/кг веса за первые 4 часа после операции. В окончательный анализ работы вошел «переломный» период времени, когда формировался алгоритм ведения пациентов в периоперационном периоде на фоне пролонгированной антиагрегантной терапии. К сожалению, нельзя говорить о его совершенстве, до сих пор сотрудниками НИИ КПССЗ проводится его оптимизация.
Оценка риска геморрагических осложнений проводилась согласно алгоритму, принятому в нашем учреждении и описанному ранее. В раннем послеоперационном периоде тщательно отслеживался объем отделяемого по дренажам в течение первых 6, 12 и 24 часов после открытой реваскуляризации миокарда. С учетом существующего алгоритма, а также среднего индекса массы тела (ИМТ) изучаемой выборки пороговым значением, требующим принятия решений по необходимости ремедиастинотомии, считалось отделяемое по дренажам 700 мл и более в сутки. Тщательно отслеживались случаи ремедиастинотомии по поводу кровотечений, макрогематурия, желудочно-кишечные кровотечения и развитие ОНМК по геморрагическому типу в интра- и раннем послеоперационном периодах КШ независимо от вызвавшей их причины. Проведение гемотрансфузий отслеживалось по гемотрансфузионной карте, которая сопровождает каждую историю болезни кардиохирургического больного. Продолжительность наблюдения составила 1 год, включая госпитальный и амбулаторный этапы ведения пациентов. Оценка «конечных точек» проводилась через 1 год после выписки из стационара. «Конечные точки» включали в себя: смерть, повторный ИМ, развитие ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА), повторные госпитализации по поводу декомпенсации ХСН и нестабильной стенокардии, проведение реваскуляризации коронарного русла путем ЧКВ. На годовом этапе наблюдения оценивалась приверженность к медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Общая характеристика изучаемой выборки. Ишемические события в предоперационном периоде
При анализе полученных показателей послеоперационной кровопотери было выявлено, что объем отделяемого по дренажам в течение первых 6 и 12 часов после операции был значимо выше в группе аспиринотерапии (табл. 16). Тем не менее суммарная кровопотеря за 24 часа послеоперационного периода значимо не различалась в целевых группах (средняя разница составила 63,9 мл, 95 % ДИ от 0,7 до 128,5 мл, p=0,13).
Таким образом, при детальном изучении показателей послеоперационной кровопотери, а также частоты проведения гемотрансфузий и объема перелитых компонентов крови выявлено, что объем отделяемого по дренажам в течение первых 6 и 12 часов после операции был значимо выше в группе аспиринотерапии (средняя разница 35,3 мл (95 % ДИ от 6,7 до 63,9 мл) и 66,2 мл (95 % ДИ от 19,7 до 112,7 мл) соответственно). Суммарная же кровопотеря за 24 часа послеоперационного периода значимо не различалась в целевых группах (средняя разница 63,9 мл, 95 % ДИ от 0,7 до 128,5 мл). Выявленное увеличение объема послеоперационной кровопотери при этом не сопровождалось значимыми различиями в периоперационной динамике уровня гемоглобина и тромбоцитов. Значимых различий в периоперационной динамике эритроцитов и лейкоцитов также не выявлено.
Вместе с тем частота проведения гемотрансфузий была значимо более высокой в группе аспиринотерапии (91,9 % против 16,2 % в группе сравнения, p=0,001), что отразилось и в частоте проведения трансфузий ЭМ (25,7 % против 6,8 % соответственно, p=0,002) и ТК (90,5 % против 4,1 % соответственно, p=0,001), в то же время трансфузии СЗП проводились с сопоставимой частотой в группах сравнения (20,3 % против 10,8 % соответственно, p=0,11). Частота проведения рестернотомии по поводу кровотечений была сопоставимой в группах сравнения (1,4 % в группе аспирина против 2,7 % в группе сравнения, p=1,0). Несмотря на это, в случаях проведения гемотрансфузий средний объем использованных компонентов крови на одного пациента значимо не различался в группах пролонгированной аспиринотерапии и с отменой аспирина (таблица 16).
Так как трансфузии ТК в группе аспиринотерапии и в интраоперационном, и в раннем послеоперационном периоде могли иметь профилактический характер или проводились при наличии гипоагрегации с двумя индукторами по данным световой оптической агрегометрии в предоперационном (за 1–2 дня), интра-, раннем послеоперационном периоде, а также по усмотрению реаниматолога, частота проведения гемотрансфузий была значимо более высокой в группе аспиринотерапии.
Частота проведения рестернотомии по поводу кровотечений была сопоставимой в группах сравнения. Ни в одной из групп сравнения не было зафиксировано развития ишемических церебро- и кардиоваскулярных событий в раннем послеоперационном периоде КШ. Также не было выявлено значимых различий по частоте развития других осложнений, за исключением более частого развития гидроторакса в группе аспиринотерапии (75,6 % против 56,8 % в группе с отменой аспирина, р=0,02), что тем не менее не сопровождалось увеличением потребности в проведении пункций плевральной полости (табл. 17).
Таким образом, полученные при сравнении двух сопоставимых групп результаты подтверждают безопасность проведения операций КШ на фоне продолжающейся аспиринотерапии. Продолжение приема аспирина перед КШ сопровождается увеличением объема отделяемого по дренажам в первые 6 и 12 часов после операции, однако 24-часовой объем дренажных потерь достоверно не различается. Отсутствуют различия и в частоте ремедиастинотомий, а также других геморрагических событий. Следует обратить внимание на то, что сохранение в предоперационном периоде терапии аспирином ассоциируется с большей частотой инфузии компонентов крови, поводом для которых явились не только объективные показатели (объем отделяемого по дренажам, значения агрегатограмм), но и субъективное мнение врача о высоком геморрагическом риске пациента на фоне терапии аспирином.
Прогностическая модель вероятности развития геморрагических событий в интра- и раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию на фоне пролонгированной аспиринотерапии
Потребность в проведении КШ высока [1]. Несмотря на то что КШ проводится для снижения риска развития ИМ и смерти, данное хирургическое вмешательство ассоциируется с рядом периоперационных рисков развития ишемических и геморрагических событий [51]. При этом пациент с ИБС имеет исходно высокий риск ишемических событий. Медикаментозной основой управления ишемическим риском у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС являются антитромбоцитарные препараты, прежде всего АСК [14, 15, 29]. Ранее доказано, что проведение антитромбоцитарной терапии пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском снижает частоту сердечно-сосудистых событий на четверть, нефатального ИМ – на треть, нефатального ОНМК – на четверть, сердечно-сосудистую смертность – на одну шестую [23].
До недавнего времени традиционной рекомендацией для проведения плановой КШ являлась отмена АСК за 7–10 дней до хирургического вмешательства [19, 77], что обусловлено возможным повышением риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. В последних рекомендациях появилось утверждение о том, что отмена АСК должна проводиться индивидуально (класс IIb, уровень доказательности B), так как к настоящему времени появился ряд результатов рандомизированных клинических исследований, подтверждающих отсутствие повышения геморрагического риска на фоне явного снижения риска ишемических осложнений у такого рода пациентов [26, 58, 105, 117]. Но в ряде рандомизированных контролируемых исследований все же наблюдалось значимое увеличение объема послеоперационной кровопотери, увеличение потребности в проведении гемотрансфузий и частоты реопераций по поводу кровотечений [108]. Поэтому до сих пор нет однозначного мнения в отношении целесообразности пролонгированной антиагрегантной терапии у пациентов, страдающих ИБС и нуждающихся в проведении КШ.
Основной целью настоящей работы стало изучение эффективности и безопасности пролонгированной антиагрегантной терапии у пациентов, подвергшихся КШ.
Дизайн исследования основан на результатах наблюдательного регистрового исследования, проводимого в ФГБНУ «НИИ КПССЗ». Необходимо отметить, что алгоритм периоперационного ведения пациентов в клинике с позиции управления ишемическими и геморрагическим рисками менялся. До 2012 года всем пациентам, направляемым на КШ, за 5–7 дней до операции отменяли антиагреганты. Однако высокая частота развития ОКС, развивающаяся на фоне отмены аспирина, заставила пересмотреть такой подход. С 2012 года пациентам с высоким риском ишемических событий отмена аспирина за 5–7 дней до КШ сочеталась с назначением эноксапарина. Однако и такой алгоритм не явился оптимальным, поскольку был ассоциирован с сохранением высокого ишемического риска. С 2013 года в клинике был принят алгоритм дифференцированного подхода к сохранению аспиринотерапии в предоперационном периоде. При этом пациентам с высоким сердечнососудистым риском (пациенты с клиникой стенокардии III–IV ФК, стенозом ствола ЛКА более 50 %, трехсосудистым поражением коронарных артерий со стенозами более 70 %, а также с ОНМК по ишемическому типу или ЧКВ со стентированием либо без него в течение предыдущих 12 месяцев) сохраняли прием аспирина. Пациентам с отсутствием таких показаний, аспирин отменяли и переходили на терапию эноксапарином в дозе 0,8 мл в сутки. Именно этот период явился поводом для анализа адекватности выбранной стратегии.
Всего в наблюдательном исследовании приняли участие 386 пациентов. В исследование не включали пациентов в возрасте менее 45 и старше 70 лет, а также если у них в анамнезе имелось КШ, ОКС; проведение сочетанных вмешательств на клапанном аппарате сердца/магистральных сосудах; декомпенсация ХСН на момент поступления в клинику, сочетание ИБС и клапанных пороков сердца даже при условии непроведения хирургической коррекции; неконтролируемая АГ; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, ухудшающих психический и соматический статус; необходимость применения двойной антитромбоцитарной терапии.
Средний возраст изучаемой популяции составил 61,0±7,7 года. Большинство пациентов были мужского пола (77,6 %), около половины не курили, в том числе в анамнезе (57,1 %). Более половины пациентов перенесли ранее ИМ – 252 (66,3 %). ЧКВ в анамнезе было выполнено только у 42 (11,1 %) пациентов. ОНМК ранее перенесли только 30 (7,9 %) пациентов. Практически все пациенты имели АГ – 347 (91,3 %).
У всех пациентов осуществлялось традиционное для пациентов с КШ обследование: сбор демографических, анамнестических и клинических данных. Анализу подверглись клинико-анамнестические и инструментальные показатели, результаты хирургического вмешательства, развития в периоперационном периоде осложнений. Продолжительность наблюдения составила 1 год, включая госпитальный и амбулаторный этапы ведения пациентов. Оценка «конечных точек» проводилась через 1 год после выписки из стационара. «Конечные точки» включали в себя: смерть, повторный ИМ, развитие ОНМК или ТИА, повторные госпитализации по поводу декомпенсации ХСН и нестабильной стенокардии, проведение реваскуляризации коронарного русла путем ЧКВ.
Сформированы группы: группа аспиринотерапии, n1=168 (44,2 %) и группа с отменой аспирина, n0=218 (55,8 %). При проведении сравнения двух групп по клинико-анамнестической характеристике было выявлено, что пациенты, которые вошли в группу аспиринотерапии, закономерно имели более высокий сердечнососудистый риск.