Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология, патогенез, методы лечения искривления перегородки носа и вазомоторного ринита .11
1.2. Методы послеоперационной терапии ринохирургических пациентов 15
1.3. Кавитационная ультразвуковая терапия 20
1.4. Фотохромотерапия .24
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика пациентов 28
2.2. Характеристика и критерии формирования групп .30
2.3. Характеристика методов исследования пациентов .34
2.4. Аппаратура и методы проводимой специальной физиотерапии .44
2.5. Статистическая обработка материала 47
Глава 3. Результаты исследования состояния слизистой оболочки полости носа 49
3.1.Результаты исследования состояния слизистой оболочки полости носа до операции 49
3.2. Динамика послеоперационных показателей состояния слизистой оболочки полости носа 54
3.3. Результаты катамнестического наблюдения .70
3.4. Обобщение результатов исследования слизистой оболочки полости носа 71
Глава 4. Обсуждение результатов применения 0,9% раствора хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ, и фотохромотерапии (- 450 нм) у ринохирургических пациентов 74
Глава 5. Клинические примеры 77
Заключение .87
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Перечень сокращений 96
Список литературы 97
Приложение 115
- Методы послеоперационной терапии ринохирургических пациентов
- Динамика послеоперационных показателей состояния слизистой оболочки полости носа
- Обсуждение результатов применения 0,9% раствора хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ, и фотохромотерапии (- 450 нм) у ринохирургических пациентов
- Клинические примеры
Методы послеоперационной терапии ринохирургических пациентов
Послеоперационная терапия является не менее важным компонентом в достижении максимально высоких результатов в лечении искривления ПН и ВР. После хирургического вмешательства слизистая оболочка полости носа не может в полном объеме противостоять агрессивным агентам окружающей среды и должным образом «подготавливать» вдыхаемый воздух для нижних отделов дыхательной системы. Скорость восстановления целостности и функционирования слизистой оболочки полости носа зависит от ее репаративных процессов [9]. Репарация слизистой оболочки начинается сразу после ее травматизации [148]. Репаративная регенерация – процесс ликвидации структурных повреждений после действия патогенных факторов. Она сопровождается сменой фаз воспаления, пролиферации и дифференциации.
Длительность и интенсивность репарации зависит как от общего состояния организма, так и от местных факторов: размеров раны, уровня е кровоснабжения и обеспечения кислородом, степени повреждения окружающих тканей; количества некротизированных элементов, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов [150]. Учитывая вышесказанное, для ускорения процессов восстановления слизистой оболочки после эндоназальных хирургических вмешательств используют разнообразные медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.
Широкое применение в послеоперационной фармакотерапии нашли антибактериальные препараты [37, 76, 101, 157]. Несмотря на то, что роль антибиотиков переоценить трудно, с каждым годом отношение к их использованию становится все более сдержанным. Причин тому несколько. Во первых, постоянно изменяется микробный пейзаж полости носа и ОНП, появляются антибиотикорезистентные штаммы. Во-вторых, всем антибактериальным препаратам свойственен целый ряд побочных действий и все эти лекарственные средства имеют ограничения по применению у детей, беременных, пожилых людей, пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. В-третьих, ряд авторов утверждает, что при выполнении «чистых» ринохирургических вмешательств (таких как септопластика) назначение длительной послеоперационной системной антибиотикотерапии не обоснованно, так как кратковременная послеоперационная передняя тампонада полости носа не вызывает клинически значимого повышения уровня бактериальной обсемененности слизистой оболочки полости носа и ОНП [40, 74, 134, 149].
В послеоперационной терапии для орошения полости носа широко используют препараты на основе морской воды. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, способствуют восстановлению функций мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и ОНП. При этом использование растворов морской воды в качестве монотерапии недостаточно для достижения хороших результатов [6, 7,17, 20, 21, 25, 30, 53, 91].
С целью симптоматической терапии после эндоназальных хирургических вмешательств назначаются деконгестанты, которые на некоторое время вызывают спазм микрососудистого русла, что способствует уменьшению отека и восстановлению аэродинамики полости носа и ОНП [17]. Витамины группы В, обладающие регенерирующим и противовоспалительным свойствами, так же нашили свое местное применение в послеоперационной терапии у ринохирургических пациентов. По данным клинического исследования Г. Н. Никифоровой [71] применение комбинированного препарата, содержащего ксилометазолин и декспантенол после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, способствовало усилению репаративных процессов слизистой оболочке полости носа и более быстрому восстановлению носового дыхания [71]. Однако, есть данные, что применение деконгестантов в послеоперационном периоде может отрицательно сказаться на скорости восстановления слизистой оболочки полости носа из-за неблагоприятного действия на мукоцилиарный клиренс [17, 19, 121].
В последнее время широко применяются в ЛОР-практике назальные кортикостероиды. Они обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действиями. Вместе с тем, их применение в раннем послеоперационном периоде невозможно ввиду развития кровотечений, перфораций ПН, местных аллергических реакций, обильного образование корок [22, 26, 69, 116, 141].
Антицитокиновая терапия - одно из современных направлений лечения посттравматического воспаления слизистой оболочки полости носа. По данным клинического исследования О. О. Машинецева, [65] применение в раннем послеоперационном периоде гидрогелевого покрытия «Хитоксин-гель», содержащего рецепторные антагонисты интерлейкина-1, позволило добиться более быстрого восстановления носового дыхания, снизить выраженность реактивных явлений в полости носа и сократить сроки госпитализации пациентов [65].
В зарубежной практике с целью стимуляции регенеративного процесса в первые дни после внутриносовой хирургии применяют метод орошения слизистой оболочки полости носа и ОНП высококонцентрированным гиалуронатом натрия. Этот метод позволяет восстановить целостность и функции слизистой оболочки носа уже спустя две недели после операции, что в два раза быстрее по сравнению со стандартной медикаментозной терапией [115].
Широкое применение в послеоперационном лечении раневых процессов слизистой оболочки полости носа и ОНП получили разнообразные физиотерапевтические методы. Давно применяют длинноволновое и коротковолновое ультрафиолетовое облучение (УФО, КУФ), сверхвысокочастотную и ультравысокочастотную терапии (СВЧ, УВЧ); тепло-влажные ингаляции с ромашкой, шалфеем, танином; ингаляции с соляно-щелочными растворами, минеральной водой; масляные ингаляции; парафиновые аппликации; дарсонвализацию и другие [1]. Несмотря на разнообразие этих методов, они не нашли широкого применения в клинической практике из-за большого количества противопоказаний, таких как сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, системные заболевания крови, эпилепсия, черепно-мозговые травмы в анамнезе, наличие новообразований, тиреотоксикоз, беременность, сахарный диабет и др. [1].
Более безопасными являются современные физиотерапевтические методы. Так для стимуляции репаративных процессов слизистой оболочки полости носа после эндоназальных операций применяется озонотерапия. Этот метод имеет хорошие результаты у пациентов старших возрастных групп с низкой регенераторной способностью слизистой оболочки верхних дыхательных путей [103].
Новым методом лечения послеоперационного воспаления слизистой оболочки носа является использование стента с интегрированным активным электродом, который осуществляет физиотерапевтическое воздействие в виде эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция (константно) на ткани ННР. Его применение после внутриносовых хирургических вмешательств, в сравнении с общепринятой терапией, позволяет укоротить время восстановления мукоцилиарного транспорта на 12,4 % (17,21 мин), уменьшить болевой синдром на 52,2%, снизить воспаление в тканях на 60%, сократить сроки реабилитации пациентов на 10 дней [86].
Низкоинтенсивная лазерная терапия также применяется для стимуляции репарации слизистой оболочки полости носа после эндоназальных хирургических вмешательств. По данным исследования М. В. Батрака [12] применение лазеротерапии у ринохирургических пациентов позволило в более короткие сроки восстановить носовое дыхание, улучшить обоняние, уменьшить отек слизистой оболочки полости носа, в сравнении с традиционной послеоперационной терапией [12]. Хорошие результаты показало применение эндоназальных аппликаций с серебросодержащим гелем (Silsos гель) после хирургических вмешательств в полости носа и ОНП. Его использование позволило уменьшить бактериальную обсемененность слизистой оболочки полости носа и ОНП, что способствовало быстрому заживлению раневой поверхности и сокращению сроков реабилитации [145].
Еще одним методом, заслуживающим внимания, является использование наночастиц ферригидрита, производимых бактериями Klebsiella oxytoca. Наночастицы выступают в качестве носителей лекарственных веществ, а внешнее магнитное поле позволяет осуществлять их направленный транспорт в ткани носа и ОНП. По данным клинического исследования К. Г. Добрецова [11], пациенты пролеченные после эндоназальных хирургических вмешательств с помощью магнитных наночастиц, ассоциированных с антибиотиком «Амоксиклав», реже, чем пациенты, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия, отмечали жалобы в послеоперационном периоде на выделения из носа, заложенность носа, ухудшение обоняния, слабость. Автор доказал, что адресная доставка антибиотика в очаг поражения с помощью магнитных наночастиц привела к выраженному обеднению микробного пейзажа, а также, по данным цитологического исследования, способствовала стимуляции регенеративных процессов слизистой оболочки полости носа [11].
Динамика послеоперационных показателей состояния слизистой оболочки полости носа
Результаты эндоскопического осмотра полости носа больных на вторые, четырнадцатые и двадцать первые сутки после операции были сведены в визуально-аналоговую шкалу состояния полости носа и представлены в таблице8.
Как видно из таблицы 8, на вторые сутки после операции все пациенты набрали 15-18 баллов по визуально-аналоговой шкале состояния полости носа, что соответствует следующей эндоскопической картине: перегородка носа по средней линии, слизистая оболочка полости носа значительно гиперемирована и отечна, нижние носовые раковины увеличены в размерах, в полости носа большое количество слизисто-геморрагического отделяемого и обильный налет фибрина. Подобная эндоскопическая картина полости носа представлена на рисунке 19.
К четырнадцатым суткам после операции у всех пациентов наблюдали положительную динамику со стороны стихания воспалительных реактивных явлений. Однако у 26,67% больных подгруппы А, 30,0% пациентов подгруппы В и у 56,67% пациентов группы контроля сохранялись умеренный отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, умеренное количество слизистого отделяемого и геморрагических корок, что соответствует 11-14 баллам по визуально-аналоговой шкале состояния полости носа (рисунок 20). В подгруппе С этот показатель составил лишь 6,67%.
В то же время у 93,33% пациентов подгруппы С через две недели после операции эндоскопическая картина полости носа полностью пришла в норму: отек слизистой оболочки полости носа нивелировался, она стала розовой и влажной, в носовых ходах отсутствовало патологическое отделяемое, что соответствует 7-10 баллам по визуально-аналоговой шкале состояния полости носа (рисунок 21). В подгруппах А, В и группе контроля к четырнадцатым суткам после операции аналогичную эндоскопическую картину полости носа наблюдали у 73,3%, 70,0% и 43,33% больных соответственно.
К двадцать первым суткам после операции в подгруппе А и В у 96,67% больных и у 100% пациентов подгруппы С наблюдали эндоскопическую картину полости носа без признаков реактивного воспаления, а в группе контроля к этим же срокам после операции эндоскопическая картина пришла в норму только у 76,67%.
Функциональное исследование слизистой оболочки полости носа показало следующие результаты. Показатели транспортной функции слизистой оболочки полости носа на вторые, четырнадцатые и двадцать первые сутки после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин сведены в таблице 9 и на рисунке 22.
Как видно из таблицы 9 и рисунка 22, на вторые сутки после операции реснитчатый эпителий слизистой оболочки полости носа находился в состоянии выраженного угнетения, показатели транспортной функции у всех пациентов были хуже дооперационных значений, соответствовали второй и третей степеням нарушения и не имели статистически значимых различий между группами (р 0,05). К четырнадцатым суткам после операции мы наблюдали положительную динамику по восстановлению функций мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у пациентов подгрупп А, В, и С (относительно 2-х суток после операции). Однако, интенсивность этого процесса отличалась в группах.
Так в подгруппах А и С средние показатели транспортной функции составили 27,95±5,21 минут и 27,88±4,92 минут соответственно, а в подгруппе В лишь 29,34±3,98 минут. В контрольной группе к этим же срокам после операции статистически значимых изменений со стороны транспортной функции слизистой оболочки полости носа не зафиксировала (р 0,05). К двадцать первым суткам после операции средние показатели транспортной функции слизистой оболочки полости носа в подгруппах А и С значительно улучшились относительно дооперационных значений (p 0,0001) и составили 19,7±3,48 минут и 18,62±4,36минут соответственно, однако еще не достигли нормы (норма 14,79± 3,17 минут ). В подгруппе В этот показатель равнялся 25,52± 3,89 минут, что также лучше дооперационных значений (р = 0,021). В группе контроля к двадцать первым суткам после операции средний показатель транспортной функции слизистой оболочки полости носа существенно не претерпел изменений относительно дооперационных показателей (р 0,05).
Результаты исследования выделительной функции слизистой оболочки носа к вторым, четырнадцатым и двадцать первым суткам после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин коррелируют с показателями транспортной функции и представлены в таблице 10 и на рисунке 23.
Как видно из таблицы 10 и рисунка 23, на вторые сутки после операции наблюдали укорочение времени растворения диагностической пленки, показатели выделительной функции слизистой оболочки полости носа были ниже дооперационных значений у всех пациентов без статистически значимых различий между группами (р 0,05). К четырнадцатым суткам после операции у всех пациентов отметили положительную динамику по восстановлению данной функции в сравнении со вторые сутками после операции, однако, эти показатели не имели существенных различий с дооперационными значениями и были значительно ниже нормы во всех группах. К двадцать первым суткам после операции средние показатели выделительной функция слизистой оболочки полости носа в подгруппах А, В и С были, достоверно, выше дооперационных значений (р 0,0001) и приблизились к нормальным показателям. В подгруппе А этот показатель составил 5,02± 0,51минут, в подгруппе В - 4,46± 0,41 минут, в подгруппе С- 5,13± 0,32 минут (норма 5,46 ± 0,2 минут 5,). В контрольной группе к двадцать первым суткам после операции достоверно значимых различий относительно дооперационных показателей выявлено не было (р 0,05).
В таблице 11 и на рисунке 24 представлены результаты исследования всасывательной функции слизистой оболочки носа на вторые, четырнадцатые и двадцать первые сутки после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин.
Как видно из выше представленной таблицы 11 и рисунка 24, на вторые и четырнадцатые сутки после операции всасывательная функция слизистой оболочки полости носа была угнетена практически у всех пациентов и не имела достоверно значимых различий с дооперационными показателями (р 0,05). К двадцать первым суткам после операции мы наблюдали умеренное окрашивание слизистой оболочки полости носа метиленовым синим у 30% пациентов подгруппы А и у 33,33% больных в подгруппе С, что свидетельствует о восстановлении всасывательной функции. В подгруппе В и контрольной группе к этим срокам после операции статистически значимых изменений не выявили (р 0,05).
Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков пациентов, перенесших септопластику и подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, представлены в таблице 12.
Из таблицы 12 следует, что на вторые сутки после операции у 100% больных во всех группах был первый тип риноцитограмм, свидетельствующий о высокой степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочки полости носа. К четырнадцатым суткам после операции третий тип риноцитограмм (минимальная степень активности воспалительного процесса) приобрели 73,33%, 66,67%и 46,67% пациентов подгрупп А, В и группы контроля соответственно. В подгруппе С в эти же сроки послеоперационного периода третий тип риноцитограмм наблюдали у 96,67% больных (рисунок 25).
Как видно из таблицы 13 и 14 на вторые сутки после операции отмечалось выраженное затруднение носового дыхания у всех исследуемых. Средние показатели СС и СОП не имел статистически значимых различий между группами, но достоверно были ниже нормы (р 0,0001). Через две недели после операции отметили частичное восстановление носового дыхания у пациентов подгрупп А, В и группы контроля, их средние показатели СОП и СС составил 479±89,7см3/с, 453±58,4см3/с, 350±54,1см3/с и 0,33±0,09Па/см3/с, 0,33±0,040Па/см3/с, 0,43±0,07Па/см3/с соответственно, но они по-прежнему отставали от нормальных значений (р 0,0001). У пациентов подгруппы С к четырнадцатым суткам после операции носовое дыхание восстанавливалось полностью (р 0,05), средние показатели СОП и СС равнялись 610±70,9см3/с и СС -0,24±0,03Па/см3/с соответственно. К двадцать первым суткам после хирургического вмешательства средние показатели СОП и СС у пациентов в подгруппах А и В соответствовали норме (р 0,05), чего нельзя сказать о группе контроля, где СОП = 497±37,8 см3/с, СС = 0,31±0,02Па/см3/с.
Обсуждение результатов применения 0,9% раствора хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ, и фотохромотерапии (- 450 нм) у ринохирургических пациентов
Анализируя результаты проведенных исследований, мы обнаружили, что реабилитация слизистой оболочки полости носа у пациентов подгрупп А и В протекает быстрее относительно группы контроля по следующим позициям: восстановление эндоскопической картины полости носа (без признаков воспаления): к 14 суткам после операции наблюдали в подгруппах А и В у 73,3% и 70% больных соответственно, в группе контроля у 43,33% пациентов; к 21 суткам после операции практически у всех пациентов (96,67%) подгрупп А и В против 76,67% больных в контрольной группе; стихание активности воспалительного процесса в слизистой оболочке полости по данным цитологического исследования: к 14 суткам после операции третий тип риноцитограмм (минимальная степень активности воспалительного процесса) имели 73,33% и 66,67% больных подгрупп А и В соответственно, в контрольной группе - 46,67%; к 21 суткам после операции все ( 100%) пациенты подгрупп А и В имели третий тип риноцитограмм, а в контрольной группе лишь 70%; восстановление носового дыхания по данным ПАРМ: к 14 суткам после операции в подгруппах А и В средние показатели СОП и СС составили 479±89,7см3/с, 0,33±0,09Па/см3/с, и 453±58,4 см3/с, 0,33±0,04 Па/см3/с соответственно, в группе контроля - 350±54,1 см3/с ,0,43±0,07Па/см3/с; к 21 суткам после операции в подгруппах А и В носовое дыхание советовало норме (р 0,05), в группе контроля к этим срокам носовое дыхание полностью не восстановилось. Однако интересен тот факт, что скорость функционального восстановления слизистой оболочки полости носа в подгруппе В была ниже чем в подгруппе А, но выше чем в контрольной группе. Достоверное улучшение средних показателей транспортной и выделительной функций слизистой оболочки полости носа относительно дооперационных значений зафиксировали в подгруппе А и В к 21 суткам после операции, они равнялись соответственно 19,7±3,48 и 5,02±0,51 минут в подгруппе А и 25,52±3,89 минут и 4,46±0,41 минут в подгруппе В. В группе контроля к 21 суткам после операции статистически значимых изменений (относительно дооперационных значений) по этим показателем не выявили (р 0,05). Улучшение всасывательной функции слизистой оболочки полости носа к 21 суткам после операции в подгруппе В и группе контроля наблюдали лишь у 6,67% пациентов и 3,33% больных соответственно, а в подгруппе А данная функция пришла в норму у 30% больных.
Таким образом, интенсивность протекания репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа у пациентов подгрупп А и В выше, чем в группе контроля, однако функциональное восстановление слизистой оболочки полости носа в подгруппе В было, достоверно, ниже, чем в подгруппе А, но выше относительно контрольной группы. Мы полагаем, что наличие у пациентов геморрагических корок и налета фибрина в раннем послеоперационном периоде, препятствовали в полном объеме прохождению синего света в освещаемые им ткани полости носа, что послужило снижению фототерапевтического эффекта. Кроме того, возможно, стимулирующие свойства 0,9% раствора хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ, реализуются непосредственно после сеанса орошения полости носа, а световое воздействие видимым синим светом, скорее всего, имеет накопительный характер и реализуется в более отдаленные сроки относительно времени его воздействия на организм.
Анализируя полученные результаты в подгруппе С, послеоперационная терапия которой сочетала применение 0,9% раствора хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ, и фотохромотерапию (- 450 нм), мы обнаружили, что к 14 суткам после операции практически у всех пациентов эндоскопическая картина полости носа была без признаков воспаления; 96,67% пациентов имели минимальную активность воспалительного процесса согласно цитологическому исследованию, а по данным ПАРМ средние показатели СС и СОП соответствовали норме (р 0,05). Интересны и результаты функционального восстановления слизистой оболочки полости носа в этой подгруппе. Средний показатель транспортной функции слизистой оболочки полости носа к 21 суткам после операции значительно улучшился относительно дооперационных значений (р 0,0001) и составил 27,88± 4,92 минут (норма 14,79± 3,17 минут). Средний показатель выделительной функции слизистой оболочки полости носа также значительно приблизился к норме на 21 сутки после операции и равнялся 5,13±0,32 минут (норма 5,46±0,2 мин). Всасывательная функция к этим же срокам после операции пришла в норму у 30% пациентов.
Таким образом, можно сделать вывод, что интенсивность репаративных процессов, а также функционального восстановления слизистой оболочки полости носа достоверно выше в подгруппах А и В, чем в группе контроля. Однако лучший результат был получен у пациентов подгруппы С, где в послеоперационном периоде применили сочетанное воздействие 0,9% раствора хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ, и фотохромотерапии (-450 нм).
Результаты катамнестического наблюдения показали, что пациенты всех групп имели хорошие отсроченные результаты лечения вне зависимости от проводимой послеоперационной терапии. Также мы не получили достоверно значимых различий между группами относительно развития осложнений после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин.
Клинические примеры
Пример 1.
Больной Б. 48 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания через обе половины носа, периодические слизистые выделения из носа. Вышеуказанные жалобы беспокоят более 10 лет. Не лечился. В анамнезе травма носа 13 лет назад. Пять лет назад болел острым левосторонним верхнечелюстным синуситом (лечился консервативно с положительным эффектом). Деконгестанты постоянно не использует. Операции на ЛОР-органах отрицает.
Передняя и задняя риноскопии: Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа искривлена вправо за счет гребня по дну полости носа в костном и хрящевом отделах, влево за счет шипа в костном отделе, соприкасающегося с нижней носовой раковиной. Отделяемое в полости носа на момент осмотра слизистого характера - умеренное количество. Нижние носовые раковины увеличены, больше слева, после анемизации сокращаются достаточно (на от первоначального объема).
Диагноз: Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит.
Дооперационное исследование состояния полости носа и ее слизистой оболочки показало следующие результаты:
данные эндоскопического осмотра полости носа были сведены в визуально-аналоговую шкалу, по которой пациент Б. набрал 16 баллов, что свидетельствовало о выраженном клиническом проявлении искривления перегородки носа и вазомоторного ринита.
исследование функционального состояния слизистой оболочки полости носа: показатель транспортной функции составил 25 минут, показатель выделительной функции - 3 минуты, окрашивание слизистой оболочки полости носа интенсивное.
риноцитограмма была представлена большим количеством клеток плоского и реснитчатого эпителия, а также единичными (5-10-15) в поле зрения лейкоцитами (нейтрофилы в 100% случаев), что соответствует норме.
Передняя активная риноманометрия показала затруднение носового дыхания через обе половины носа. СОП и СС на цифрах давления 150 Па слева составили 328см3/с и 0,45 Па/см3 /с, справа - 396см3/с и 0,37 Па/см3/с (норма СОП -647± 18,3 см/с и СС- 0,22± 0,03Па/см3/с) (рисунок 27). Рисунок 27 - Риноманограмма пациента Б. до операции После стандартного предоперационного обследования пациенту Б. в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ была выполнена симультанная операция. Первым этапом - септопластика, далее инструментальная подслизистая вазотомия нижних носовых раковин (по описанной ранее технике выполнения в главе 3). Установлены пальцевые тампоны на сутки.
На 2-е сутки после операции пациент Б. предъявлял жалобы на выраженное затруднение носового дыхания через обе половины носа, умеренные болевые ощущения в послеоперационной области.
Исследование состояния полости носа и ее слизистой оболочки на 2-е сутки после операции:
по визуально-аналоговой шкале Пациент Б. набрал 18 баллов - это соответствует эндоскопической картине полости носа с выраженными признаками послеоперационного воспалительного процесса: перегородка носа по средней линии, слизистая оболочка носа значительно гиперемирована и отечна, нижние носовые раковины увеличены в размерах, после анемизации сокращаются на от первоначального объема, в полости носа большое количество слизисто-геморрагического отделяемого и обильный налет фибрина. исследование функционального состояния слизистой оболочки полости носа: показатель транспортной функции составил 30 минут, показатель выделительной функции – 2 минуты, окрашивание слизистой оболочки полости носа интенсивное. риноцитограмма представлена лейкоцитами 40-60-80 в п/з (нейтрофилы 92%, эозинофилы 3%, моноциты 5% (единичные макрофаги), что соответствует активной степени воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа.
Начиная со вторых суток после операции пациенту Б. на фоне стандартной терапии (орошение полости носа изотоническим р-ром хлорида натрия, туалет полости носа, антибиотикопрофилактика (цефтриаксон)) проводили орошение полости носа 0,9% раствором хлорида натрия, кавитированного низкочастотным УЗ. Оконечник УЗ излучателя направляли по дну общего носового хода, свободной рукой врач приподнимал кончик носа пациента. Во избежание УЗ ожога, исключали контакт оконечника дисперсора с тканями носа. Длительность процедуры - по 1 минуте в каждой половине носа прерывно. Сразу по окончанию описанной процедуры выполняли сеанс светового воздействия видимым синим светом (длиной волны 450 нм), реализуемый светоизлучающей головкой с оптической насадкой, которую вводили в общий носовой ход по дну полости носа на глубину ее светящейся части. Время сеанса фотохромотерапии составляло по 5 минут в каждой половине носа в непрерывном режиме свечения. Курс лечения составил 5 ежедневных процедур один раз в день.
К 14-ым стукам после операции пациент Б. отметил хорошее носовое дыхание через обе половины носа, жалоб не предъявлял.
Исследование состояния полости носа и ее слизистой оболочки на 14-е сутки после операции:
по визуально-аналоговой шкале Пациент Б. набрал 8 баллов - слизистая оболочка носа стала розовой и влажной, перегородка носа по средней лини, нижние носовые раковины не увеличены, в носовых ходах отсутствовало патологическое отделяемое.
исследование функционального состояния слизистой оболочки полости носа: показатель транспортной функции составил 19 минут, показатель выделительной функции - 4 минуты, окрашивание слизистой оболочки полости носа умеренное.
риноцитограмма представлена единичными эпителиальными клетки, лейкоциты 10-15-20 в п/з (нейтрофилы 99%,единичные эозинофилы и макрофаги), что соответствует минимальной степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа
Передняя активная риноманометрия определила следующие показатели СОП и СС на цифрах давления 150 Па: слева- 640 см3/с и 0,23 Па/см/с, справа - 712 см3/с и 0,21 Па/см/с, что соответствует норме (рисунок 29).