Введение к работе
Актуальность проблемы. В конце 80-х, начале 90-х годов проблема реваскуляризации миокарда поставила перед исследователями ряд качественно новых задач. С одной стороны, широкое внедрение в клинику баллонной коронарной ангиопластики и ее аналогов привело к ограничению популяции хирургических больных преимущественно пациентами с распространенным, окклюзиру-ющим атеросклерозом коронарных артерий. С другой стороны, совершенствование хирургической техники, методов искусственного и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда позволило значительно расширить показания к операциям и существенно увеличить количество оперируемых больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, диабетом. Подобные тенденции развития коронарной хирургии определяют необходимость поиска новых методов повышения качества реконструкции коронарных артерий, адекватной оценки техники и тактики операций, так как условия функционирования коронарных шунтов у указанного контингента больных неблагоприятны.
Несмотря на общую оптимистическую оценку результатов шунтирования коронарных артерий, в хирургическом лечении ИБС остается ряд нерешенных проблем. До 20% аутовенозных коронарных шунтов окклюзируется в течение 1 года после операции, а к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем, более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы (Baurassa M.G. et al.,1982; Grondin CM. et al., 1984; Lytle B.W. et al.,I985). При реваскуляризации артерий диаметром менее 1.5 мм до 30-40% шунтов закрываются в раннем послеоперационном периоде (Chesebro J.H. et al., 1984 ). В течение 1 года после операций состоятельность аутовенозных шунтов, в основном, зависит от особенностей поражения коронарных артерий и техники операций. Причем, значение правильной подготовки трансплантатов и дезагрегантной терапии к настоящему времени выяснено, а большинство вопросов
влияния других технических и морфологических факторов на проходимость аутовенозных шунтов остаются открытыми (Б.В.Ша-балкин и соавт., 1984; Goldman S., 1988; LawrieG.M. etal., 1990).
Во многих исследованиях доказана лучшая проходимость ВГА-коронарных шунтов по сравнению с аутовенозными в отдаленном послеоперационном периоде. Однако, достоверных сравнительных данных по функциональным результатам операций в раннем послеоперационном периоде в литературе не приведено, хотя встречается много сообщений о неадекватном кровоснабжении при использовании ВГА для реваскуляризации крупных объемов миокарда (Stone. G.M., 1989; Granke К.,1990). Проблема изучения особенностей кровотока по ВГА-коронарным шунтам и их спазма занимает в последние годы одно из центральных мест в исследовательских работах по реваскуляризации миокарда. Тем не менее, данные по применению лекарственных препаратов во многом спорны и единой тактики по профилактике спазма и фармакотерапии, направленной на увеличение кровотока по ВГА-коронарным шунтам, не выработано.
Пути улучшения результатов коронарного шунтирования -использование микрохирургической техники и внутренних грудных артерий в качестве шунтов - обоснованы еще в начале 70-х годов, однако, до настоящего времени в коронарной хирургии методы микрохирургии применяют крайне редко, а множественное шунтирование внутренними грудными артериями не считается рутинным вмешательством (В.И. Колесов, 1962; Р.С.Акчурин и соавт. 1991; Green G.E., 1989; FiereA.C. etal., 1990).
Цель исследования. Разработка тактики реваскуляризации миокарда с применением микрохирургической техники у больных ИБС, направленной на совершенствование оперативных вмешательств, оптимальный выбор и адекватное использование трансплантатов для реконструкции коронарных артерий.
Задачи исследования.
1. В клинических исследованиях оценить эффективность применения микрохирургаческои техники при аутовенозном и ВГА-коронарном шунтировании у больных ИБС в зависимости от тактики и техники операций.
-
Разработать тактику множественного ВГА-коронарного шунтирования с применением микрохирургической техники, исследовать характеристики и возможности операций, оценить методы неинвазивной диагностики состоятельности шунтов и адекватности реваскуляризации миокарда.
-
В экспериментальных и клинических исследованиях изучить гемодинамические особенности аутоартериального коронарного шунтирования, оценить характеристики кровотока, фармакологические реакции шунтов.
-
Изучить проходимость коронарных шунтов в зависимости от выбора трансплантатов, техники операций, характера поражения и морфологических особенностей коронарных артерий.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов различной хирупгческой тактики при реконструкции коронарных артерий с достоверной оценкой данных методами современной клинической кардиологии. Выявлены преимущества использования внутренних грудных артерий в коронар-чой хирургии уже через 1 год после операций.
Разработаны операции множественного коронарного шунтирования обеими внутренними грудными артериями с использованием микрохирургической техники и сложносоставных аутоартериальных лунтов. Объективизированы функциональные возможности реваску-іярішции крупных объемов миокарда с использованием внутренних грудных артерий. Изучено влияние широко применяемых в коронарной хирургии фармакологических препаратов (адреномимети-сов, Цитратов, антагонистов кальция) на кровоток по ВГА-коро-
нарным шунтам и обоснована медикаментозная терапия, направленная на профилактику спазма шунтов и улучшение кровоснабжения миокарда в послеоперационном периоде. Проанализированы возможности неинвазивной визуализации ВГАКШ методами ультразвуковой допплерографии и разработаны алгоритмы диагностики несостоятельности шунтов.
Впервые проведена оценка использования микрохирургической техники при аутовенозном коронарном шунтировании. Выявлено, что при технически правильном выполнении анастомозов, процесс окклюзии шунтов после операции в основном определяется характером поражения, локализацией и диаметром КА, особенностями дистального русла и тактикой операции, в частности, особенностями применения секвенциального шунтирования.
В целом, обоснована современная тактика реваскуляризации микарда с широким использованием внутренних грудных артерий и прецизионной хирургической техники.
Практическая значимость. Впервые детально разработаны микрохирургическая техника и инструментарий в коронарной хирургии, обоснована безопасность использования тонкого микрохирургического шовного материала.
Широкое внедрение в клиническую практику множественного ВГА-коронарного шунтирования, адекватный выбор кондуитов для шунтов и тактики операций обеспечивают высокую эффективность коронарной хирургии. Обоснованные в работе методы профилактики спазма ВГА-коронарных шунтов, а также ультразвуковые методы неинвазивной диагностики найдут широкое применение при хирургическом лечении ИБС. Выявленные в процессе полифакторногс анализа проходимости шунтов особенности различных хирургических методов реваскуляризации миокарда позволят в значительной мере избежать тактических ошибок при оперативных вмешательствах:
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику коронарной хирурга» в КНЦ РАМН.
Апробация диссертации .Основные положения работы доложены и обсуждены на:
-
X конгрессе Европейского общества кардиологов. Австрия, Вена,1988.
-
XIX конгрессе Латиноамериканского общества сердечно-сосудистой хирургии. Куба, Гавана, 1988.
-
Всемирном конгрессе по ишемической болезни сердца. Индия, Бомбей, 1990.
-
5 Европейском конгрессе Международного общества ангиологии. Испания, Барселона, 1990
-
1 Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990
-
7 Европейском конгрессе Международного общества ангиологии. Греция, Родос, 1991.
-
IX конгрессе международного общества хирургов им.Де Бекки. Германия, Франкфурт, 1992.
-
2 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. С.-Петербург, 1993.
Апробация диссертации состоялась на Специализированном Ученом совете института клинической кардиологии КНЦ РАМН 25 января 1994 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе -15 в зарубежной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 366 источников (89 отечественных и 277 зарубежных). Работа содержит 22 таблицы и .54 рисунка, включая графики.