Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 12
1.1. Распространенность, клиническое и социальное значение артериальной гипертонии 12
1.2. Роль факторов риска в развитии артериальной гипертонии 13
1.3. Влияние популяционных профилактических программ в лечении и профилактике артериальной гипертонии 18
1.4. Применение терапевтического обучения в лечении артериальной гипертонии 20
1.5. Современные подходы к разработке программ обучения для больных с артериальной гипертонией 27
1.5.1. Факторы, влияющие на эффективность обучения 30
1.6. Комплайнс к лечению артериальной гипертонии как критерий эффективности работы «Школы артериальной гипертонии» 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследуемых больных 40
2.1.1. Дизайн исследования, группы больных... 41
2.2. Методы исследования 51
2.3. Статистическая обработка материала 61
2.4. Традиционная программа обучения 62
2.5. Обоснование разработки программы терапевтического обучения, формирующей у больных устойчивую мотивацию к изменению образа жизни и лечению 65
Глава 3. Программа обучения в «школе артериальной гипертонии», основанная на методике информационного мотивирования больных к изме нению образа жизни и лечению
3.1. Этапы программы обучения 68
3.2. Обеспечение пациентов информацией, необходимой для изменения образа жизни 68
3.3. Формирование индивидуальных мотиваций по коррекции факторов риска 69
3.4. Разработка и реализация индивидуальной программы изменения образа жизни, отработка и закрепление навыков по коррекции факторов риска во время обучения 71
3.5. Длительное мониторное наблюдение пациентов у врача «Школы артериальной гипертонии» 74
Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение 76
4.1. Динамика уровня знаний больных об артериальной гипертонии 76
4.2. Динамика пищевых привычек и корригируемых факторов риска артериальной гипертонии 86
4.3. Динамика приверженности больных к лечению артериальной гипертонии 98
4.4. Динамика офисного артериального давления 108
4.5. Динамика показателей суточного профиля артериального давления
4.5.1. Динамика суточных показателей САД и ДАД 109
4.5.2. Динамика числа пациентов с целевыми значениями САД 111 и ДАД в дневной и ночной период времени
4 5 3 Динамика индекса времени и индекса площади гипертен зии в дневной и ночной период времени 112
4.5.4. Динамика суточного ритма артериального давления 116
4.6. Психологическая характеристика больных изучаемых групп в течение года наблюдения 121
4.6.1. Психологическая характеристика больных группы экспе риментального обучения 121
4.6.2. Психологическая характеристика больных группы традиционного обучения 125
4.6.3. Психологическая характеристика больных группы контроля 129
4 7 Динамика типа отношения к болезни 136
4.7.1. Тип реакции на болезнь у больных до наблюдения 137
4.7.2. Динамика типа отношения к болезни в изучаемых группах в течение года исследования 138
4.8. Психологическая характеристика и тип отношения к болезни у больных с наличием и отсутствием комплайнса к лечению артериальной гипертонии 150
4.9. Динамика показателей качества жизни 159
4 10. Динамика медико-социальных показателей здоровья 165
4.11. Риск развития сердечно - сосудистых осложнений в изучаемых группах через год наблюдения 167
Заключение. Обсуждение полученных результатов 170
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список литературы
- Современные подходы к разработке программ обучения для больных с артериальной гипертонией
- Традиционная программа обучения
- Разработка и реализация индивидуальной программы изменения образа жизни, отработка и закрепление навыков по коррекции факторов риска во время обучения
- Динамика показателей суточного профиля артериального давления
Современные подходы к разработке программ обучения для больных с артериальной гипертонией
Индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывался по формуле ИМТ= масса тела (кг) / [рост (м)]2. Оценка избыточной массы тела по ИМТ проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997). Окружность талии определяли с помощью сантиметровой ленты. Офисное АД определяли как среднее 3-х измерений, выполненных с 2 - х минутными интервалами в положении сидя после 15 минутного отдыха непрямым аускультативным методом НС. Короткова. За конечное значение принимали среднее из двух последних измерений. Степень АГ оценивали в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004).
Определение уровня общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов в сыворотке крови определяли натощак после 14 - часового голодания ферментативным колориметрическим методом с помощью реагентов фирмы «Human» (Германия) на полуатоматическом анализаторе «EPOLL - 20» (Австрия) Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда и соавт. (1972): ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛПВП - триглице-риды /2,2. 2) Суточное мониторирование АД Исследование выполнялось на амбулаторной системе суточного мониторирования АД ТМ -2421/ ТМ -2021 (А & D, Япония) Измерения АД проводились смешанным (аускультативно - осциллометрическим) способом Прибор соответствовал «А» классу точности по протоколу BHS.
Мониторирование проводилось в течение 26 часов с 900 утра до 1000 утра следующего дня Режим мониторирования: 30 минут - в дневное время, 60 минут - в ночное. Дневные часы: 07 - 23 часа, ночные часы -23.01 - 06 59 При анализе результатов исследования исключались данные первого часа мониторирования, в связи с адаптацией больного к прибору в это время Перед началом мониторирования выполнялось 3 контрольных измерения АД по Короткову с использованием ртутного сфигмоманометра с интервалом 2 минуты с последующим сравнением экспертного и приборного значений АД.
Регистрация АД производилась на «нерабочей» руке пациента при отсутствии асимметрии АД. При асимметрии АД более 5 мм. рт. ст. исследование проводилось на руке с более высокими показателями.
Данные суточного мониторирования АД анализировались при наличии не менее 85% достоверных измерений,
Целью суточного мониторирования являлась оценка профиля АД в привычных для больного условиях жизнедеятельности.
Перед проведением исследования каждому больному проводили инструктаж Во время исследования пациенты вели дневник, в котором отражали основные моменты жизненной активности: физическую, эмоциональную, умственную активность, время приема пищи, курения, продолжительность ночного сна, прием лекарств и самочувствие.
При анализе суточного профиля АД оценивались следующие показатели: 1) Средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за сутки, день, ночь, 2) «Нагрузка давлением» по индексу времени гипертензии (ИВ) и индексу площади гипертензии (ИП) систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, 3) Суточный индекс (степень ночного снижения АД).
Нагрузку давлением оценивали по ИВ гипертензии (%), отражающим время, в течение которого АД в дневные часы не превышало 140/90 мм.рт.ст, в ночные - 120 /80 мм.рт.ст. и ИП гипертензии (мм.рт.ст), отражающему площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД. Выраженность двухфазного ритма АД определяли по суточному индексу САД и ДАД, который рассчитывали по формуле: (АД день - АД ночь) х 100% / АД день. В зависимости от величины суточного индекса различали следующие типы суточного ритма: "dipper" (су 54 точный индекс 10 - 20%), "поп - dipper" (суточный индекс 10%), "night -peaker" (суточный индекс 0), "over - dipper" (суточный индекс 20%).
В качестве целевого АД принимали уровень 135/85 мм.рт.ст для дневных и 120/70 мм.рт.ст для ночных часов (ВНОК, 2004). Программирование прибора и расшифровку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных компьютерных программ. 3) Оценка уровня знаний больных об АГ
Уровень знаний больных об АГ оценивали с помощью модифицированного нами «Вопросника по оценке знаний пациентов с АГ», предложенного в организационно - методическом письме МЗ РФ «Организация Школ Здоровья для пациентов с АГ в первичном звене здравоохранения» (2002) [92] Вопросник включал вопросы по следующим разделам: 1) Факторы риска развития АГ и способы их коррекции, 2) Осложнения АГ, 3) Самоконтроль АД, 4) Пищевые привычки, 5) Медикаментозная терапия АГ, 6) Общие сведения.
Большинство вопросов были составлены по типу «множественного выбора правильных ответов». В литературе описано применение опросников такого рода, для оценки знаний пациентов о заболевании в образовательных реабилитационных программах для пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца (Дедов ИИ., 1999; Белевский АС , 2000).
Традиционная программа обучения
До наблюдения у пациентов во всех группах был выявлен низкий уровень знаний об АГ по всем разделам анкеты.
Самый низкий уровень знаний определялся по разделу «Факторы риска развития АГ и способы их коррекции» Результаты опроса больных представлены в таблице 10. Как видно из данных таблицы, не более 24 % больных до наблюдения могли выбрать из ответов анкеты 4 - 5 основных факторов риска АГ {курение, гиподинамия, ожирение, наследственность, дислипидемия). Остальные пациенты указывали 1 - 3 фактора риска, среди которых чаще всего встречались неуправляемые факторы риска: возраст, наследственность, стресс.
Смогли правильно, в полном объеме, перечислить свои факторы риска АГ 17.6% больных в группе I, 15.8% в группе II. 18.4% в группе III. Остальные пациенты или указывали 1 - 2 фактора риска (чаще всего неуправляемые) или не находили у себя факторов риска. Из тех больных, которые правильно указали свои факторы риска, только 11,8% пациентов в группе I, 13,2% в группе II, и 10,5% пациентов в группе III описали способы устранения имеющихся у них факторов риска. Остальные пациенты отвечали, что или не знают методов коррекции своих факторов риска, или не верят, что устранение факторов риска приведет к положительным результатам в лечении АГ.
Динамика уровня знаний больных о факторах риска АГ в течение года наблюдения представлена в таблице 11.
Сразу после обучения мы наблюдали достоверное повышение знаний у больных о факторах риска АГ в группе экспериментального и традиционного обучения Так, в группе экспериментального обучения увеличилось число пациентов знаюших основные факторы риска АГ на 61,8% (р=0,0001), в группе традиционного обучения на 52,6% (р=0,0001). 97% пациентов группы экспериментального обучения после занятий в «Школе АГ» правильно перечислили свои факторы риска АГ, из них 91,1 % больных описали возможные способы коррекции данных факторов риска (р=0,0001) В группе традиционного обучения 63,1 % больных правильно указали свои факторы риска и 52,6 % пациентов описали способы устранения факторов риска (рЮ,0001 по сравнению с показателями до обучения)
В группе контроля достоверного изменения знаний пациентов о факторах риска во второй контрольный срок наблюдения не произошло.
Таким образом, после обучения в «Школе АГ» в группе I достоверно больше пациентов смогли указать свои факторы риска и описать способы их коррекции, чем в группе II (р=0,0001).
Через полгода наблюдения выявлено статистически недостоверное снижение уровня знаний больных по разделу «факторы риска АГ и способы их коррекции» во всех исследуемых группах по сравнению с показателями второго контрольного срока наблюдения. Таблица 11
Примечание: р - достоверность различий; нд. - различия недостоверны, р 0,05; - различия достоверны между соответствующим показателем и показателем Мо, р 0,05; # - различия достоверны между показателями М2 и МІ2, р 0,05; ФР - факторы риска.
Через год наблюдения тенденция к снижению знаний больных по разделу факторы риска АГ сохранялась и, в большей степени, у пациентов группы традиционного обучения, чем у пациентов группы экспериментального обучения. Так, через год исследования достоверно меньше больных в группе традиционного обучения смогли правильно, в полном объеме, перечислить свои факторы риска АГ и описать пути их коррекции по сравнению с показателем сразу после обучения в «Школе АГ», в то время как в группе экспериментального обучения уровень знаний по разделу факторы риска АГ уменьшился недостоверно
Знания больных по разделу анкеты «Самоконтроль АД» до наблюдения представлены в таблице 12 В данный раздел анкеты были включены вопросы о принципах лечения АГ, о наличии навыков самостоятельного измерения АД и купирования гипертонического криза (ГК), о соблюдении рекомендаций по приему лекарственной терапии, и др
Таблица 12 Уровень знаний больных по разделу «Самоконтроль АД» до наблюдения, Р±т,
Как видно из данных таблицы, большая часть больных в исследуемых группах до наблюдения знали нормальное и свое целевое АД, отрицали возможность курсового лечения АГ, имели дома тонометр. Но умели измерять АД самостоятельно не более 73% больных. Считали, что для оптимального контроля своего АД необходимо измерять АД регулярно только 32,5% пациентов в группе I, 34,2% в группе II, 26,3% в группе III, остальные больные измеряли АД при ухудшении самочувствия 80
Необходимо отметить, что только около 21 % больных в каждой группе до обучения знали способы профилактики и купирования ГК. Остальные пациенты могли указать лишь препараты для быстрого снижения АД (чаще клофелин), затрудняясь объяснить тактику самопомощи при ГК.
В группе III в течение года наблюдения более 90 % больных знали нормальные показатели АД, 71 % пациентов отрицали возможность проведение прерывистого лечения АГ. То есть, в течение года наблюдения практически все больные имели правильное представление о целевом АД и принципах лечения АГ В то же время приверженность пациентов к гипотензивной терапии в изучаемых группах значительно различалась
На рисунке 3 представлена динамика приверженности больных к гипотензивной терапии в изучаемых группах по результатам опроса по анкете. Как видно на рисунке, до наблюдения более 80 % пациентов с офисным целевым АД во всех группах указали на регулярный прием гипотензивной терапии. После обучения в «Школе АГ» в группе экспериментального и традиционного обучения увеличилось число пациентов, регулярно принимающих гипотензивную терапию, вследствие чего, на данном сроке наблюдения указанные группы больных по приверженности к медикаментозной терапии не различались.
Динамика приверженности к гипотензивной терапии у пациентов изучаемых групп в течение года наблюдения, % Примечание: - различия статистически достоверны между группами I и И, р 0,01; - различия статистически достоверны между группами II и III, р 0,05, А -различия статистически достоверны между группами I и III, р 0,001 Через полгода и год наблюдения в группе традиционного обучения определялась динамика уменьшения приверженности больных к лечению. В результате, через год исследования, число пациентов, указавших на ре 82 гулярный прием лекарственных препаратов в группе I, было достоверно выше, чем в группе II (р=0,0001) и группе III (р=0,0001). В группе III через год исследования определялось статистически значимое уменьшение числа пациентов, регулярно принимающих медикаментозную терапию по сравнению с данными до наблюдения (р=0,001).
Разработка и реализация индивидуальной программы изменения образа жизни, отработка и закрепление навыков по коррекции факторов риска во время обучения
Известно, что внутренняя картина болезни формируется у пациента как адаптационная реакция на течение заболевания На отношение к болезни оказывают влияние знания пациента о заболевании, ее осознание личностью, влияние болезни на жизненное функционирование и др. На основе своей концепции о заболевании человек определенным образом изменяет привычный образ жизни и трудовую деятельность
В литературе описаны работы, в которых показано, что общий успех лечения зависит от типа реакции личности на болезнь [28,40], в связи с чем подчеркивается необходимость учитывать тип реакции на болезнь при проведении реабилитационных программ больным с хроническими забо 137 леваниями. Поэтому одной из задач нашего исследования стало изучение типов отношения к болезни у больных с АГ. а также влияния реабилитационной профилактической программы «Школа АГ» на изменение у пациентов типа отношения к болезни
Как видно на рисунке, чаще всего до наблюдения у больных во всех группах определялся смешанный тип отношения к болезни Самой частой составляющей смешанного типа отношения к болезни в группе I и II являлись сенситивный и эргопатический типы реакции на болезнь, в группе Ш - сенситивный, гармоничный и эргопатический
Гармоничный тип отношения к болезни до наблюдения определялся у 14,7% больных в группе I, у 15,7% в группе II и у 18,4% больных в группе III. При сравнительном анализе профилей шкальных оценок по блокам в изучаемых группах больных выявлено, что до наблюдения в группе II и III самые высокие значения принимал общий показатель третьего блока (включающий шкалы сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического типов реагирования), а в группе I - общий показатель второго блока (включающий тревожный, ипохондричский, неврастенический и меланхолический типы реагирования), что свидетельствовало о наличии у пациентов в группе II и III до наблюдения дезадаптивного поведения на заболевание с интерпсихической направленностью, а в группе I - с ин-трапсихической направленностью (рисунок 23).
Распределение типов отношения к болезни у больных изучаемых групп во второй контрольный срок наблюдения (Г - гармоничный, Э - эргопатический, 3 - анозогнозический, С - сенситивный, Смеш - смешанный, Диф - диффузный), %.
Чаще всего в данный срок наблюдения у больных группы I наблюдался гармоничный (50%) и смешанный (29,4%) типы отношения к болезни, в группе II - смешанный (44,9%) и гармоничный (31,5%), в группе III -эргопатический (23,6%) и смешанный (23,6%) типы отношения к болезни Самой частой составляющей смешанного типа отношения к болезни после обучения у больных в группе I являлись гармоничный и сенситивный типы отношения к болезни, в группе II - гармоничный и эргопатический, в группе III - эргопатический и сенситивный типы реакции на болезнь.
Выявлено, что во второй контрольный срок исследования увеличилось число больных с гармоничной реакцией на болезнь во всех исследуемых группах по сравнению с данньши до наблюдения (рисунок 25). Но только в группе экспериментального обучения количество пациентов с гармоничным типом отношения к болезни после обучения возросло статистически значимо (р=0,001). В данной группе число пациентов с гармоничным типом реакции на болезнь определялось достоверно выше, чем в группе контроля (р=0,01). Между группами традиционного обучения и контроля статистически значимых межгрупповых различий во второй контрольный срок исследования не отмечалось.
Через год исследования в группе экспериментального обучения количество пациентов с гармоничным типом отношения к болезни продолжало увеличиваться, в то время как в группе II и III не изменилось и определялось достоверно меньше, чем в группе I (р 0,05).
Рисунок 25. Динамика числа больных с гармоничным типом отношения к болезни в исследуемых группах в течение года наблюдения.
Примечание: - различия достоверны между группами 1 и III (р 0,05), Л - различия достоверны между группами I и II (р 0,05).
При анализе динамики усредненного профиля теста отношения к болезни у больных группы экспериментального обучения до и после занятий в «Школе АГ» выявлено достоверное повышение по шкале гармоничного типа реакции на болезнь и снижение по шкалам тревожного, меланхолического, апатического типа отношения к болезни, что указывало на уменьшение у больных после обучения беспокойства, мнительности в отношении течения и прогноза заболевания, наличие оптимистического взгляда на исход болезни, активной позиции в лечении заболевания (рисунок 26)
Как видно на рисунке, после обучения у пациентов группы П наблюдалось достоверное повышение по шкале гармоничного и эргопатического типов реакции на болезнь, и снижение по шкалам меланхолического и апа тического типов отношения к болезни, что с одной стороны свидетельствовало о формировании у больных после обучения активной позиции в отношении лечения своего заболевания, а с другой стороны указывало на их «уход от болезни в работу».
В группе контроля через два месяца наблюдения произошло достоверное повышение по шкале эргопатического. анозогнозического типов отношения к болезни, и снижение по шкалам тревожного и ипохондрического типов реакции на болезнь, что указывало на уменьшение у больных через два месяца наблюдения тревоги, ипохондрической фиксации на состоянии своего здоровья за счет активного отбрасывания мысли о болезни или «ухода от болезни в работу», что на наш взгляд было связано с наличием у большинства пациентов в данный срок наблюдения офисного целевого АД.
Рисунок 28. Усредненные профили теста отношения к болезни в группе III в первый и второй контрольные сроки наблюдения Примечание: - различия достоверны (р 0.05)
При сравнительном анализе профилей шкальных оценок по блокам в изучаемых группах во второй контрольный срок наблюдения выявлено, что самые высокие значения во всех группах принимал общий показатель
первого блока (включающий гармоничный, эргопатический и анозогнози-ческий типы реагирования на болезнь), рисунок 29.
Это свидетельствовало о меньшей социальной и личностной дезадаптации, связанной с заболеванием у больных в изучаемых группах во второй контрольный срок наблюдения по сравнению с первым контрольным сроком Учитывая данные, полученные при оценке динамики усредненных профилей теста отношения к болезни в изучаемых группах, можно думать, что уменьшение дезадаптации пациентов в группе I через два месяца наблюдения произошло за счет формирования у них гармоничного типа отношения к болезни, в группе II - за счет формирования гармоничной реакции на болезнь и «ухода от болезни в работу», в группе III - за счет «бегства от болезни в работу» и отрицания заболевания.
Динамика показателей суточного профиля артериального давления
Таким образом, у больных группы І в течение года исследования наблюдалось достоверно меньше гипертонических кризов и обращений за медицинской помощью по поводу ухудшения течения АГ. чем у пациентов групп II и III Частота госпитализаций и длительность ВУТ определялись также достоверно меньше в группе I, чем в группах II и III. Больные группы II статистически достоверно реже, чем пациенты группы III вызывали скорую помощь и обращались в амбулаторную сеть по поводу ухудшения течения АГ.
Для вычисления риска развития сердечно- сосудистых осложнений у больных изучаемых групп до наблюдения и через год исследования мы ис 168 пользовали Фрамингемскую шкалу и таблицу высокого суммарного риска шкалы CSORE [41].
Выявлено, что до наблюдения изучаемые группы между собой по риску развития сердечно - сосудистых осложнений достоверных различий не имели
Через год наблюдения наибольший риск развития ИБС по Фрамин-гемским критериям определялся у пациентов в группе контроля. Пациенты данной группы имели достоверно больший риск развития ИБС по сравнению с группой экспериментального обучения, в то время как между группой контроля и традиционного обучения достоверной разницы в риске развития сердечно - сосудистых осложнений выявлено не было (рисунок 43. таблица 46).
Рисунок 43 Десятилетний риск развития ИБС у пациентов изучаемых групп через год наблюдения по оценочным критериям Фрамингемской шкалы, %
По критериям шкалы SCORE наибольший риск развития смертельных сердечно - сосудистых осложнений через год исследования определялся также в группе контроля В группе экспериментального обучения индивидуальный риск развития осложнения был достоверно ниже, чем в группе контроля и традиционного обучения. Группы II и III по сердечно - сосуди 169 стому риску фатальных осложнений в ближайшие десять лет статистически значимо не различались (рисунок 44).
Положительные эффекты терапевтического обучения пациентов с АГ доказаны в многочисленных исследованиях. Далеко не всегда эти эффекты удается получить у реальных пациентов в полном объеме и в течение длительного срока.
Основной проблемой существующих программ обучения для пациентов с АГ, на наш взгляд и по мнению ряда авторов (Обухова А. А, Смирнова Н.Б., 1997; Cuspidi С, 2000; Конради О А , 2002, Двойнишникова ОМ., 2003; Бакшеев ВИ., 2004), является их недостаточная эффективность в отношении формирования у больных приверженности к коррекции ФР и постепенное ускользание эффекта обучения после окончания занятий.
На рисунке 45 мы представили процесс обучения & «Школе АГ» в виде последовательности событий, отражающих этапы изменения поведения пациента во время занятий, указали ролевые взаимоотношения врача и пациента на различных этапах обучения.
На рисунке видно, что для достижения основных целей обучения, необходимо сформировать у больного во время занятий мотивацию к коррекции факторов риска, постоянному самоконтролю АД, регулярному приему гипотензивной терапии. В основе формирования мотивации лежит потребность как внутренний побудитель активности человека к изменениям. Доказано, что у пациентов, начинающих обучение, еще не сформирована потребность к изменению образа жизни, коррекции факторов риска, то есть больные находятся на стадии изменения поведения - безразличие или размышление [40]. Нельзя пытаться заставить больного изменить свой образ жизни, если он не готов или не способен это сделать. Больной должен осознать необходимость изменения своего поведения. В связи с этим важно, чтобы во время обучения у пациента сформировалась и стала актуальной для него потребность к модификации факторов риска, поведенческих привычек, контролю АД. Поэтому одной из главных задач врача во время обучения является формирование у больных потребности и мотивации к медикаментозному и немедикаментозному лечению АГ, что достигается путем применения на занятиях информационно - мотивацион-ных технологий обучения.
Следующей, не менее важной задачей врача во время обучения в «Школе АГ» является оценка индивидуальных намерений пациента по модификации образа жизни, что позволяет в дальнейшем правильно разработать для каждого больного индивидуальную программу по коррекции факторов риска.
Процесс изменения поведения - сложный и продолжительный во времени Зачастую, начав вносить изменения в свой привычный образ жизни, пациент сталкивается с рядом трудностей и вновь возвращается к прежнему поведению. Поэтому на этапе действия необходимо длительное мониторирование больных с применением эффективных методик обратной связи: поддержка, напоминание, поощрение, совместное решение возникших проблем.
Таким образом, становится ясно, почему при применении традиционной программы терапевтического обучения мы сталкиваемся с постепенным ускользанием положительного эффекта занятий через полгода и год обучения На наш взгляд, существующая программа обучения больных с АГ не формирует в достаточной степени у пациентов мотивацию к изменению образа жизни и лечению, так как не включает в себя методик информационного мотивирования, не учитывает психологические подходы к формированию мотивации. Кроме того, после традиционного обучения отсутствует этап длительного наблюдения больных с мониторированием факторов риска и приверженности к медикаментозной терапии, что приводит к ускользанию сформированной во время обучения у больных мотивации к изменению образа жизни и лечению.
