Введение к работе
Актуальность томи. Терапия острых расстройств коронарного кровообращения является одной из наиболее важних проблем современной кардиологии. Несмотря на значнталыше успехи, достигнутые в последние годи при лечении большее инфарктом .миокарда (ИМ), летальность при этом заболевании Остается высокой (А.П.Голиков, 1988; ...Е.Ганелпна, 1939 ja. jubuf. et al., 1990). Лидирующее положение в структуро летальности занимает острая сердечная недостаточность, степень гшраненности которой определяется размером очага некротического поражения сердечной мииш. .
Исследования последних лат показали, что наиболее аффек
тивным методом лечения, направленном на уменьшение размеров
ИМ, является восстановление антогчрадного кровотока в коронар
ной артерии, снабжающей кровью зону ИМ (Е.И.Чазов и 1,1.Я.Руда,
19В9;Н.Schroder et al., 1987 \ A.ii.Lew et al., 1988). 06-
щепризнаннш.і является тот іГакт, что ведущей пришшой развития
круппоочагового ИМ служит тромбоз коронарной артерии, обеспе
чивающей кровоснабжение большого участка сердечной мцщци (Е.
И.Чазов и соавт., 1976 ; Л.О.Зннгерман н соавт., 1985 ; И.Н.Жа
ров и соавт., 1986 ; В.С.ЗЦцанов, 1937 ;ІЛ.А. De ,/ood et al.,
1980; J.L.Anderson еіаЦ933 ;H.H.Leiboff е.а. 1984), Тромболи-
тическая терапия (ТЛТ), примененная в первие часы заболевания
являемся патогенетически обоснованным методом лечения бальних
ИМ (Е.И.Чазов и соавт:, 1976; Б.А.Люсбв и соаат., 1980 ;М.Я.
Руда, 1985 ;U.Ver.4traete, 1Э35).
' Современная кардиология располагает достаточно большим арсеналом тршболитичоских препаратов, которые применяются
как для ннтракоронарного, так и системного тромболизиса. По
следний, в силу своей простоти и возможности применения в
самые ранние сроки, занимает ведущее место в перечне ургент
них мероприятии у больных ИМ. Вместе с этим в отдельных ис
следованиях! показано, что системная ТЛТ стрептокшіазой, а
также использование тромболитических препаратов нового поко
ления (тканевой активатор плазминогеиа, ацилировашый плаз-
миногенстрептоюшаза активаторный комплекс, проуроюиіаза) по
своей эффективности мало уступают интракоронарному способу
введения фибринолитических средств (Б.Н.Дорогун и соавт.,
Jt987 ; В.А.Марков и соавт., 1990 ; j.L.Ueft et al., 1383 ; k.L.
/лаЪоггааз, 1987 ; K.A.Hackworthy,I987).
Оценка эффективности системной ТЛТ у больных М являет-ся одной из важных проблем клинической кардиологии. Известно, что наиболее благоприятные результаты TIT наблюдаются среди . больных с восстановленным-кровотокам в коронарной артерии, снабжающей кровью зону ИМ. С уютом этого обстоятельства чрезвычайно-важным является изучение клинических признаков рвваскуляризации миокарда при проведении системной ТЛТ. '
Несмотря на то, что ТЛТ при Ш приїленяетея на. протяжении вот ужа более 35 лет, многие тактические и методологические аспекты проблемы остаются не решенными. Не в полной мере изучены вопросы, связанные с определением оптимальной дозы и продолжительности инфузии различных тромболитических средств. В литературе тлеются противоречивые сведения отно- сительно преимуществ тромболитических препаратов нового поколения - тканево о активатора плазминогеиа перед стрептоки-
_ з -
назой. Это относится не только к клинической эффективности кавдого из них, но и к частото геморрагических осложнении, возникающих поело тропболитической терапии.
В отечественной литературе ми не нашли работ, посвящен-ннх ког,аілексному изучению клиникс-лабораторних и инструментальных признаков реперфузии (далее клинические признаки) миокарда для оценки эффективности ТЛТ стрептокиназой в сравнении с тканевым активатором плазминогена у бальних Ш,
Цель и .задачи исследования. Цель работа оостошіа в изучении влияния стрептокинази и тканевого актішітора нлаэмичс— гена на течение крушюочагового Ш н зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков реперфузии миокарда и оценке влияния тромболптических препаратов на систему гемо- . стаза. Для достижения указанной цели били поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту клинических признаков реперфузии миокарда при лечении стрептокиназой и ткановім активатором плазмшогена.
-
Оценить клинические особенности острого периода ИМ в зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков реперфузии.
-
Изучить кинетику стенок левого желудочка сердца при помощи, динамического ЭХОКГ исследования.
-
Изучить динамику сократительной функции левого желудочка сердца при.помещн радионуглидной вечтрикулографии.
ногена.
6. Проанализировать характер и частоту геморрагических осложнении и побочных реакций после применения стрептокинааы и тканевого активатора плазминогена.
Научная новизна работы. Впервые проведено изучение клинической эффективности тканевого активатора плазминогена в сравнении со стрептоклшазой у" больных крупноочаговым ИМ и установлено, что после применения тклневого, активатора плазминогена паблвдается большая частота клинических признаков реперфузии. Впервые изучены особенности изменений гемостаза /под влиянием тканевого активатора илазминогена у больных ИМ и показана меньшая степень активации системного фибринолиза после его применения в сравнении со стрептокиназой. Впервш установлено, что при лечении тканевым активатором плазмино-гена и строптокина'зой ітаюррагические осложнения наблюдаются с одинаковой частотой. Впервые показано, что характерные изменения кинетики стенок левого желудочка сердца у больлых ИМ с клиническими признаками реперфузии могут служить допол-нителышм маркером эффективности ТЛТ. Показано, что наиболее благоприятное течение острого периода Ш наблюдается после TIT у больных с клиническими признаками реперфузии миокарда. При помощи радионуклидной вентрикулографии установлено улучшение сократительной функции левого ікєлудочка сердца, более значимое у больных Ш с клиническими признаками реперфузии после ТЛТ.
Практическая ценность работы. Дтяа-енкч эффективности ТЛГ у больных Ш могут бить иеггользогани безопасные клини-
чесгаю, инструментальные и лабораторний штодн диагностики репартузнонного синдрома, пршкшяемш в повседневной работе отделения интенсивной терапии н реанимации. Динамическое ЭХОКГ исследование служит одшіг.і из методов, объективизирующих эффективность ТЛТ. При появлении ностшиЬарктнои стенокардии, особенно у , ЫЫШХ.С клиническими признаками репер-фузии после ТЛТ целесообразно проведение коронарогра^пчоско— го исследования с целью определения показаний" к хирургической реваскуляризации миокарда. Продлагасііая методика системного тромболизиса стрептоииназой коротки.! купи;*і ц лечение ТАП но вызывают тяжелых геморрагичсіниис ослола-іениїі и побочных реак ;mi. При лечении ирадисистолических расстройств сердечного ритма, возникающих в период реперірузіш Ънокарда, с успехом молсет применяться чрестіиіиііидная электрокардиоепшу-ляция.
Поло.жешы, i.tnipciirnio іш защиту. Безопасные іиішпіко-ішс-трупвпталышэ и лабораторные' признаки реперфуэии позволяют оценить Э'Ййктпвность ТЛТ у больных в остром периоде Ш. Тронболптичзская терапия стрептоииназой и тканешл активатором плазг.шногена, выполненная в первые 6 часов от начала развитая крупноочагового Ш, оказывает благоприятное влишше на течение болезни, особенно у бальних о клиническими признаками восстановления кровотока в коронарной артерии,
Кпєдроні'д. Разработанная схема системного тромболизиса стрептоииназой и клиническая оценка эффективности ТЛТ у больных ИЛ применяются в Главном поенной клиническом госпитале им.Н, И. Бурденко и в 25 ЦЖГ.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании ученого совета научно-методического центра ГВКГ игл,Н.Н.Бурденко и кафедры терапии ВМФ при ЦИУВ. Основные материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГЕКГ іш,Н.Н.Бурденко, на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых.хирургов в 1990 году, на Московском городском научном обществе терапевтов в 1990 году.
Структура' и объем диссертации.. Диссертация изложена на /S2. страницах машинописного текста, состоит из вводеніш, 9 'Глав, выводов, практических рекомендации, указателя литера-/ туры. Работа содержит 19 таблиц, }!> рисунков. Указатель литературы содержит 273 источников, из них 102 отечественных и 171 зарубеллшх авторов.